Slutrapport programområde psykisk ohälsa
2002-2003
Samverkansprojekt mellan divisionerna Vuxenpsykiatri, Primärvård, Medicinska specialiteter och förtroendevalda i programberedningen.
Divisionerna har deltagit i en verksamhetsgrupp som arbetat med att kartlägga för- utsättningarna utifrån verksamhetens perspektiv.
Förtroendevalda har träffat patienter och närstående i fokusgrupper. Dialogen i grupperna har utgått från ett fast frågeformulär. Ambitionen har varit att möta män- niskor med olika former av psykisk ohälsa och få en bild av individen i förhållande till familj, vänner, intresseorganisationer och grupper, stöd i samhället samt hälso- och sjukvården.
Verksamhet Förtroendevalda-
patient- och närståendes perspektiv
Förekomst i Norrbotten Livskvalitet
Kartläggning av vårdprocessen Närståendes upplevelser Tydliggörandet av prioriteringar Kontakter med vårdgivaren Förebyggande åtgärder Etiska problem som kan uppstå
Fördjupningsområden
Unga vuxna (16-25år)
Psykiskt funktionshindrade
Äldre med psykisk ohälsa
Bakgrund
Psykisk ohälsa används i programarbetet som ett samlingsbegrepp för allt från ett nedsatt psykiskt välbefinnande till allvarlig psykisk sjukdom.
Psykisk ohälsa anses av världshälsoorganisationen (WHO) vara den mest angeläg- na faktorn för utveckling av mänskliga rättigheter och hälsoarbete. Psykisk ohälsa anses enligt WHO också vara den faktor som har mest omfattande effekter för ohälsobördan. Psykisk ohälsa är mer kostnadskrävande än någon annan sjukdoms- grupp avseende vård, läkemedel, sjukskrivningar och förtidspensioner.
Periodvis nedsatt psykiskt välbefinnande är intimt förknippat med livet som sådant och något som alla människor upplever någon gång i livet. Det är ofta en reaktion på påfrestningar av olika slag och i allmänhet avtar problemen efterhand. Många klarar att hantera minskat psykiskt välbefinnande på egen hand, andra gör det med stöd i den närmaste omgivningen. Men ibland är nedsättningen så stark eller varak- tig att den enskilde varken på egen hand eller med stöd från närstående kan hantera situationen. Då kan insatser från hälso- och sjukvården krävas, oftast från primär- vården men ibland krävs även behandling inom psykiatrin. För ett lyckat resultat
krävs ofta samverkande insatser från olika håll som barnomsorg, skola och arbets- givare.
Medvetenheten om psykisk ohälsa och dess konsekvenser har fått ökad uppmärk- samhet under senare år. Nationella studier visar att en stor andel av befolkningen lider av psykisk ohälsa.
Av tradition ses den psykiskt sjuka patienten som en svårt sjuk patient med funk- tionsnedsättning. I modern psykiatrisk vård utgör majoriteten av patienterna män- niskor som själva söker hjälp.
Under de senaste decennierna har utvecklingen av olika behandlingsformer varit mycket dynamisk. Utvecklingen har karaktäriserats av att behandlingen anpassas till den sjukdom patienten har och till varje patients individuella behov. Utveck- lingen inom det terapeutiska fältet har varit likartad. Den psykiatriska vården har efter psykiatrireformens genomförande bedrivits alltmer i öppna former.
Förekomst av psykisk ohälsa
Drygt en miljon svenskar lider av psykiska problem. Patienten söker för de pro- blem man upplever, ofta av somatisk karaktär. Det krävs ofta en fast och varaktig kontakt med patienten för att upptäcka andra problem. Diagnosregistreringen base- ras på en huvuddiagnos, vanligtvis en somatisk diagnos. Mörkertalet blir därige- nom stort när det gäller problem av psykisk karaktär inom ex primärvården.
Inom vuxenpsykiatrin bedöms i genomsnitt varannan patient ha bestående eller långvarigt funktionshinder till följd av psykisk sjukdom. Var femte patient upp- skattas samtidigt ha missbruksproblematik.
Inom internmedicinen uppges enligt en enkät i kartläggningsstudien att kriser, ång- est/oro och depression vara vanligast.
Ca 26 % av långtidssjukskrivningarna och ca 24 % av förtidspensioneringarna be- rör den psykiska hälsan.
Barn- och ungdom
Efter spädbarnstiden är psykisk ohälsa, olycksfallskador, infektioner samt astma och allergier de främsta problemen som påverkar hälsan bland barn och ungdomar.
Den psykiska ohälsan bland barn tycks öka. Nära var fjärde barn i åldern 10-18 år uppger sig ha huvudvärk varje vecka, var tredje har sömnproblem och var femte ont i magen. Omkring 1,5 % av alla barn uppskattas ha svår DAMP (samlingsnamn för störningar med tal, motorik mm). De lite äldre ungdomarna framförallt unga kvinnor rapporterar idag mer besvär i form av ängslan, sömnsvårigheter osv än ti- digare. Av ”sjundeklassare” i Norrbotten uppger sig 38% av flickorna och 24% av pojkarna någon gång per vecka besväras av huvudvärk. Alkoholbruket kryper ner i åldrarna och i gruppen 16-29 år männen uppger att de dricker drygt 12 liter alkohol per år medan kvinnorna uppger sig dricka knappt hälften.
Vuxna
Detta är en bred åldersgrupp under en tid när många förändringar sker i livet. Häl- san kan naturligtvis variera under åren. Av tio vuxna norrbottningar tycker 6-7 per- soner att de har ett gott eller mycket gott hälsotillstånd. 7 % av kvinnorna och 3 % av männen anger sig ha dåligt hälsotillstånd. Otillfredsställelsen med det psykiska välbefinnandet i form av ängslan, oro och ångest har ökat under 1990-talet. Rörel- seorganens sjukdomar och psykisk ohälsa är de dominerande orsakerna till sjuk- skrivningar och förtidspensioneringar.
Äldre
I genomsnitt tycker 7 procent av de äldre norrbottningarna att de inte har så bra hälsotillstånd. Under en tioårsperiod har antalet dementa i landet ökat från 100 000 till 120 000. Det psykiatriska vårdbehovet hos äldre är svårt att kartlägga eftersom man sällan förmår skilja på vad som är psykisk ohälsa och naturligt åldrande.
Vårdfakta
Av totala antalet läkarbesök inom området psykisk ohälsa sker 60% i primärvår- den. Diagnosregistreringen baseras på en huvuddiagnos vilket gör att mörkertalet är stort.
Tidigare studier visar att cirka 3 % av befolkningen i genomsnitt sökte psykiatrisk vård under ett år. I början av 90-talet sökte ca 1-2 % av barnen hjälp i den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården - den siffran har numera fördubblats.
När det gäller unga vuxna finns idag inga särskilda sammanställningar angående gruppens vårdkonsumtion. Självmordsfrekvensen har ökat bland ungdomar och det är ofta i tonåren som sviktande socialt stöd under uppväxten visar sig i psykisk ohälsa.
Psykiskt funktionshindrade löper större risk att dö i förtid än andra, de har också en högre frekvens av odiagnostiserade somatiska sjukdomar och dessutom nyttjar de droger i större utsträckning än andra (Felker 1996).
Antalet vårdplatser inom psykiatrin i Norrbotten har de senaste 10 åren minskat med hälften och är nu 149 vårdplatser inklusive barnpsykiatrin och 25 platser för rättspsykiatrisk vård, vilket ligger i nivå med riksgenomsnittet. Vården regleras av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV).
Utskrivning kräver beslut av länsrätten. Vården sker mot patientens vilja och i LRV regleras också behovet av samhällsskydd.
Vårdprocessen
Aktörer i vårdprocessen är primärvården med distriktssköterskor och läkare. Ko- muner har socialsekreterare och sjuksköterskor. Inom slutenvården kan läkare, sjuksköterskor och kuratorer inom allmänmedicin, akutmottagning vara aktörer.
Psykiatrin har med sin specialistroll flera personalkategorier som agerar vårdgiva- re.
Primärvården har förstahandsansvaret och ca 30 % av de som söker Primärvården lider av psykisk ohälsa enligt Nationella folkhälsokommittén. Patienten uppsöker vanligtvis primärvården i första hand. Primärvården tar patientansvaret om man inte gör bedömningen att specialistvård erfordras då remitteras patienten till specia- list. Behandlingen sker i öppen eller sluten vård och kan pågå under lång tid. Där- efter vidtar rehabilitering som i huvudsak sker i öppen vård.
Landstinget är inte ensam vårdgivare kring framförallt långtidssjuka patienter.
Kommunerna har ansvar för social rehabilitering för alla långtidssjuka och därut- över ansvaret för psykiatrisk rehabilitering upp till läkarnivå för de i särskilt boen- de.
Samordning mellan vårdgivare
I vårdprocessen samverkar ofta flera vårdgivare. Mellan vårdgivarna krävs funge- rande samverkansrutiner, vårdprogram och behandlingsöverenskommelser. Peda- gogiska metoder, rådgivning och vårdplaner utgör viktiga instrument igenom hela processen.
Patienter och anhöriga i alla grupper påtalade behovet av att utveckla samverkan mellan olika aktörer i vård- och rehabiliteringskedjan.
När det gäller psykiska ohälsa sker ett omfattande samarbete genom lokala över- enskommelser, fasta samverkansformer och i individuella patientkontakter. Sam- verkan sker dels inom hälso- och sjukvården och dels i förhållande till externa ak- törer. Samarbete sker i förekommande fall med anhöriga.
Samarbete med intresseorganisationer är vanligast inom division vuxenpsykiatri och medicinska specialiteter.
Prioriteringar
Landstingets etiska plattform bygger på prioriteringsutredningens grundläggande principer. Prioriteringsprinciperna ska gälla vid fördelning av resurser och en me- dicinsk bedömning måste ske innan en patient kan placeras i en prioriteringsgrupp.
Inom Vuxenpsykiatrin har detta omsatts till följande prioriteringsordning, till stöd finns dessutom diagnosexempel.
1. Vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig död.
2. Vård av svåra kroniska sjukdomar, vård av sjukdomar som medfört nedsatt au- tonomi.
3. Habilitering, rehabilitering samt individinriktad prevention.
4. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar 5. Gränsfall
6. Vård av andra skäl än sjukdom
Förebyggande åtgärder
Eftersom psykisk ohälsa har sin grund i många skilda orsaker kan landstinget, i sina kontakter med enskilda individer ta upp frågor om totala livssituationen, för att på ett tidigt stadium förebygga, upptäcka och hänvisa till rätt vårdnivå.
Förtroendevalda
Metod
Totalt har 17 möten hållits med patient- och anhöriggrupper. Både patienter och anhöriga har delat med sig av erfarenheter när det gäller psykisk ohälsa och vilken effekt detta haft på livssituationen. Förutom lidande i form av olika symptom har man beskrivit påtagliga konsekvenser avseende relationer, utbildning, arbete, bo- ende, ekonomi och fritidsaktiviteter.
Sammanfattning från möten med patienter och anhöriga
Livskvalitet
Livssituationen påverkas och det innebär en svår påfrestning att lida av psykisk ohälsa. Symtom med ångest, depression, nedsatt initiativförmåga gör att man ser nedlåtande på sig själv och lider av skamkänsla. Självdestruktivt beteende kan ibland gå så långt som till självmordsförsök. Man förlorar det sociala nätverket ut- över den egna familjen och det dröjer ofta alltför länge innan man söker hjälp. I början har det varit svårt för patienterna att inse att man är sjuk och man har försökt
dölja hur man mår. Detta har medfört att omgivningen inte förstått problemet och dragit sig undan.
Närståendes upplevelser
Oftast finns bara familjen som stöd. Anhöriga har haft svårigheter att leva ett bra liv eftersom man varit belastad av oro och omsorg. Anhöriga upplever att gruppte- rapi har varit ett bra stöd för de sjuka. Önskemål finns om mer stöd av kommunal verksamhet när det gäller ekonomi, bostad, familjerätt och sysselsättning bl a ge- nom att utveckla kontakten med personliga ombud. Rehabilitering, vårdplaner, samordning mellan vårdgivare och beteendekompetensen i primärvården kan bli bättre.
Kontakter med vårdgivaren
Första kontakten sker på olika sätt men väntetiden borde vara kortare. Till en bör- jan fick många tvinga sig att ingå i behandling. Flera upplever att det är svårt att få snabb kontakt med primärvården. Alla har stora förhoppningar på närpsykiatrin och den anses fungera bra. Det upplevs lätt att komma i kontakt med slutenvården.
Behandlingen där upplevs som allt från mycket bra till bestraffning. Där är ett pro- blem med ständiga byten av vårdpersonal.
Etiskt förhållningssätt
Ett väl genomtänkt förhållningssätt är en förutsättning för vårdandet. Som etisk grund för det direkta vårdandet gäller patienternas lika värde och rätt till självbe- stämmande, integritet och information.
Särskilda grupper i Nationella handlingsplanen Unga vuxna 16-25 år
Patienter och anhöriga anser att förebyggande insatser är viktiga för att stärka den psykiska hälsan. I alla grupper framfördes att tidiga insatser samt attitydföränd- ringar är viktiga och särskilt viktigt anser man att det är med information till unga och lärare. Det är också av största vikt att ta tag i problem tidigt. Man önskar att kontakten mellan primärvård och psykiatri samt även mellan kommun och lands- ting förbättras. Sociala kontakter, meningsfull sysselsättning och fritidsaktiviteter är viktiga faktorer i förebyggandet av psykisk ohälsa.
Psykiskt funktionshindrade
För den som drabbas av psykisk funktionsnedsättning är det avgörande att samhäl- lets resurser samverkar för att minska effekten av den nedsatta förmågan. Handi- kapporganisationerna pekar på att ökad kunskap, tolerans och social gemenskap minskar isolering och krympande nätverk för psykiskt handikappade. Patienter och anhöriga har förtroende för vården men vill helst inte bli inlagda utan hellre få hjälp i hemmiljön. Viktigt att man tar in anhörigas erfarenheter/kunskaper i vård- planeringen. Arbetsträning och fritidsaktiviteter är viktiga för livskvaliteten. Mer- parten av patienterna hade målsättningen att lära sig hantera symtomen och ”leva med sjukdomen”.
Äldre med psykisk ohälsa
Risken finns att äldre människors psykiska besvär uppfattas som en naturlig del av åldrandet. Initial utredning och diagnostisering samt information om resultatet till patient och anhöriga är viktigt för den totala upplevelsen av hur vården fungerar.
När det gäller vårdplanering och delaktighet i behandlingen anser anhöriga gene- rellt att deras erfarenheter borde tas tillvara bättre. Behandlingen tycker man i stort är tillfredsställande men vägen in och mellan vårdnivåerna kan förbättras. Önske-
mål framfördes om att primärvården borde undersöka/följa upp anhörigas situation till drabbade av demens eller psykisk ohälsa. Anhöriggrupper är ett stöd som är bra för anhöriga/närstående.
Slutsatser
Följande områden har programberedningen funnit viktiga för landstingets verk- samheter att arbeta vidare med:
• Hur ett besked om svår sjukdom ges kan vara skillnad på hälsa och ohälsa.
• Diskutera preventiva åtgärder för att förhindra negativ utveckling till psykisk ohälsa, drogmissbruk och kriminalitet.
• Uppfatta och bemöta tidiga varningssignaler hos barn och ungdomar. I detta ingår även att ta fram rutiner för hur man tar hand om barn som är i riskzonen.
• Upprätthålla och utveckla kontakten med anhörig- och intresseföreningar.
• Tydliggöra distriktssköterskans roll att se patienten i hemmiljön och ha kontakt med anhöriga. Viktigt att ta tillvara anhörigas kompentens i vårdprocessen för stöd och hjälp till den sjuke.
• Informationen om förebyggande åtgärder, om vart man vänder sig när man blir sjuk och information för att öka kunskapen och förståelsen om psykisk ohälsa
• Samverkan mellan vårdgivare. Landstingsstyrelsen har fått i uppdrag att initiera diskussioner om utveckling av samverkan i SLAKO (samverkansorgan mellan kommuner och landsting)
• Psykisk ohälsa har sin grund i skilda problem därför bör sjukvården i sina kon- takter med enskilda individer ta upp frågor om den totala livssituationen i före- byggande syfte.
Positiva effekter
Förtroendevaldas kunskaper i inom området har ökat genom intervjuer med patien- ter och anhöriga samt presentation av ett antal verksamhetsgrenar.
Med anledning av programberedningens och hälso- och sjukvårdsberedningarnas arbete med psykisk ohälsa har Landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder vad gäller be- teendevetare i primärvården och utbildning i stresshantering med kognitiv behand- ling för primärvårdens personal.
Den omfattande kartläggningen har lyft fram delområden som man löpande kan arbeta vidare med i verksamheten. Samarbetet över divisionsgränserna har förbätt- rats.
Projektorganisation 2002 Uppdragsgivare Programberedningen
Projektledare Birgitta Johansson Projektsamordnare Kristina Wallón
Projektgrupp Harald Segerstedt Division Vuxenpsykiatri Lars Joelsson Division Medicinska specialiteter Kurt Hofgren Division Medicinska specialiteter Ola Schenström Division Primärvård
Jonas Thörnqvist Division Primärvård Kerstin Sandberg NLL folkhälsoarbete
Lars Tyskling NLL informationsavdelningen Förtroendemannagrupp Brage Ahlqvist (s)
Göran Hedberg (ns) Karin Westergren (s) Åsa Wikman (fp) Referensgrupp Annika Stenman
Jan-Erik Andersson/ Bo Westerlund Kjell Larsson/Gunnar Persson Programsamordnare Lena Lindgren
Prjektorganisation 2003 Uppdragsgivare / styrgrupp Programberedningen
Projektledare Lisbeth Markström
Projektgrupp Harald Segerstedt Division Vuxenpsykiatrin Kurt Hofgren Division Medicinska specialiteter Jonas Thörnqvist Division Primärvård Referensgrupp Annika Stenman division Vuxenpsykiatri
Gunnar Persson Division Medicinska specialiteter Bo Westerlund Division Primärvår
Anne Öhman Sekretariatet Förtroendemannagrupp Göran Hedberg (ns)
Karin Westergren (s) Els Jakobsson (fp) Stefan Norberg (s)
