ART Teknolojisi Döneminde Tubal Cerrahinin Rolü: Komite görüşü
Özet: Tubal faktör infertiliteli hastaların optimal tedavi metodlarının belirlenmesine ihtiyaç vardır. Bu doküman, tubal cerrahi veya IVF arasında karar verirken dikkate alınması gereken eldeki tedavi yöntemleri ve tartışmalı faktörleri yeniden gözden geçirmektedir. Aynı adlı 2008 dokümanının yerini almaktadır.
Giriş; Tubal hastalık, female faktörlü infertilitenin %25-30’unu oluşturur ve vakaların yarısı salpenjit nedeniyledir. Ek olarak geniş çalışmalarda tubal ligasyon nedeniyle kadınların %20- 30’unun yöntemden pişman oldukları bildirilmektedir. Bu nedenle tubal faktör infertiliteli hastalar için optimal tedavi metotlarının belirlenmesi gerekmektedir. Kapalı tüpler için blokajın lokalizasyonuna bağlı olarak çeşitli cerrahi seçenekler bulunmaktadır. Bu dokümanda cerrahi onarım ile IVF kararı verilirken göz önüne alınması gereken bu yöntemler ve faktörler gözden geçirilmektedir. İnfertilite ve tubal sterilizasyonun geri döndürülmesinde tubal cerrahinin etkinliği ve güvenilirliğini belirlemek için konu ile ilgili Aralık 2010 a dek yayınlanmış makaleler MEDLINE veritabanı, Cochrane Library, ve ASRM’nin internal araştırma ve dökümanları içinde taranmış. İncelemeye orijinal makaleler, reviewler alınmış, kongrelerde sunulan özetler alınmamış. Üreme tıbbında spesiyalize olmuş uzman görüşleri de kullanılmış.
Kanıt güçlülüğüne dayanılarak öneriler sağlanmış ve derecelendirilmiş.
Tanı: Ektopik gebelik, PID öyküsü, endometriosis, önceki pelvik cerrahi öyküsü tubal faktör infertilite şüphesini artırır. Risk faktörü olmayan hastalarda negatif klamidya Ab testi durumunda tubal patoloji olasılığı %15’in altındadır. Fakat klamidya Ab testi, klamidya pnömonisi IgG ile çapraz reaksiyon nedeniyle yanlış pozitiflik nedeniyle sınırlanmıştır ve indirek ve persistan enfeksiyonu ayırt etmez ve enfeksiyonun tubal hasara neden olduğunuda göstermez. Bu nedenle HSG, tubal geçirgenlik için standart ilk testtir. Fakat HSG de proximal tubal blokaj görülen hastaların %60 ında 1 ay sonraki HSG de tubal geçirgenlik gösterilmiştir (9). Benzer oranlarda tubal geçiş ardından yapılan laparoskopide de gösterilmiştir. Ek olarak blokaj nedeniyle çıkarılan 18 proximal tüpün 11’inde açıklık gösterilmiştir. Tubal geçirgenlik için altın standart kabul edilen L/S de mükemmel değildir; bir çalışmada bilateral tubal oklüzyon tanısı konmuş hastaların %3’ünün spontan gebe kaldığı gösterilmiştir. HSG nin ayrıca yöntemden sonraki aylar içinde daha yüksek fekundite oranları ile terapötik etkisi de vardır.
Sonohisterosalpingografi ve kromotubulasyon ile transvaginal hidrolaparoskopi tubal geçirgenliğin değerlendirilmesinde alternatif metodlardır.
Genel Değerlendirme:
Hastanın yaşı, ovaryan rezerv, önceki fertilite durumu, istediği çocuk sayısı, tubal hastalığın yeri ve genişliği, diğer infertilite faktörlerinin varlığı, cerrahın deneyimi, IVF programının başarı oranları; cerrahi ile IVF arasında karar verilirken düşünülmesi gereken başlıca önemli faktörlerdir. Hasta tercihi, dini inanışlar, maliyet ve sigorta kapsamıda rol oynar. Ek olarak semen analizide infertilite araştırmaları içinde erken yapılmalıdır ki sonuçları IVF ve tubal cerrahi kararına etki edebilir. Son ulusal ART verileri tubal faktörlü hastalarda %32.4 siklus
başına canlı doğum oranı göstermektedir, toplam veride oran %30.1 olup benzerdir. Çeşitli tubal cerrahi sonrası başarı oranları çoğunlukla eksiktir. Yayınların çoğu konuda deneyimli cerrahlar tarafından sunulmuştur ve sonuçları genellenemeyebilir. Cerrahi ile IVF sonucu gebelik oranlarını karşılaştıran yeterli çalışma bulunmamaktadır. IVF ve tubal cerrahinin avantaj ver dezavantajları hastanın kararına yardımcı olmak için gözden geçirilmelidir. IVF ‘in ana avantajı siklus başına gebelik oranlarının iyi olması ve daha az invaziv oluşudur.
Dezavantajları, maliyet (özellikle birden fazla siklus gerektiğinde), birkaç hafta süren gözlem, tekrarlayan enjeksiyonlar ve en önemlisi çoğuk gebelik ve OHSS riskleridir. IVF’in kendisi kötü perinatal sonuçlarla da ilişkilendirilmiştir. Tubal cerrahinin avantajı, bir kez yapılması, genellikle minimal invaziv prosedür oluşu, hastanın her ay ileri müdahaleye gereksinimi olmaksızın konsepsiyon şansı ve birden fazla gebeliğe ulaşabilmesidir. IVF risklerinden de uzak kalınır. Dezavantajları, kanama, enfeksiyon, organ yaralanması gibi cerrahi komplikasyonlar ve anestezi reaksiyonudur. Kısa iyileşme fazı boyunca postop rahatsızlık da vardır. Ektopik gebelik riski IVF de olduğu gibi tubal cerrahi sonrası daha fazladır. Gebelik oranlarını optimalize etmek ve riskleri azaltmak için tecrübeli şekilde uygulanmış laparoskopi ve/veya mikrocerrahi tekniklerine girişilmelidir.
Proksimal Tubal Tıkanıklık için Yöntemler:
Tubal hastalıkların %10-25’ini oluşturur. Mukus plağı, debris, spazm veya salpenjitis istmika nodosa (SIN), PID, endometriozis gibi gerçek anatomik blokaj sonucu olabilir. HSG de açıkça görülen SIN dışındaki proximal blokajlarda selektif salpingografi veya tubal kanülasyon denenebilir. Tubal kanülasyon, kateter sistemi kullanılarak fluoroskopi altında veya histeroskopi/laparoskopi yoluyla yapılmaktadır. Dış kateter uterotubal ostiuma yönlendirilir ve selektif salpingografi yapılır, eğer blokaj konfirme edilirse, daha dar iç kateter fleksibil guide ile birlikte proksimal tübe goğru ilerletilir. Bu yöntemden önce distal tubal anatominin normal olduğu konfirme edilmelidir. Obstrüksiyon nazik basınçla uygulanana tubal kanülasyonla giderilemezse, gerçek anatomik oklüzyon düşünülmeli ve işlem sonlandırılmalıdır. Başarısız tubal kanülasyon vakalarında proksimal tübün eksizyonu sonucu vakaların %93 ünde SIN, kronik salpenjit veya obliteratif fibrozis gösterilmiştir. Bu vakalarda IVF tercih edilmelidir. Ayrıca ileri yaş grubunda ve belirgin male faktörlü grubta da IVF tercih edilmelidir. Mikrocerrahi ancak hasta için IVF bir seçenek olmadığında denenebilir. Tubal implantasyonun sadece tarihi değeri var, düşük başarı oranları ve gebelikte kornual rüptür riski taşıyor. Bilateral tubal oklüzyonlu hastalarla ilgili çalışmaların metaanalizi, tubal kanülasyonla %85 inde düzelme ve yarısında gebelik olduğunu gösterdi. Yaklaşık açılan tubaların 1/3’ünün tekrar kapandığı gösterilmiş. İşlem sırasında tubal perforasyon %3-11 oranında rapor edilmiş. Optimal tedavi yöntemi henüz belirlenmemiştir. Bir çalışmada unilateral proximal tubal oklüzyonlu hastalarda COH+IUI sonucu, unexplained infertiliteli hastalarla benzer gebelik oranları bildirilmiştir. Fluroskopik ve histeroskopik tekniklerin tubal geçirgenliği sağlama oranları benzerse de bir metaanalizde histeroskopik kanülasyonla daha yüksek devam eden gebelik oranları bulundu. Bu bulgu, direkt visualizasyon altında daha az travmatik bir kanülasyonla veya laparoskopi sırasında bir başka pelvik patolojinin tanı ve
tedavi fırsatına bağlı olabilir. Tubal kanulasyon minör bir prosedur olması nedeniyle seçilecek tedavilerden olmalıdır. Başarısız tubal kanülasyondan sonra ancak IVF bir seçenek olamdığında mikrocerrahi düşünülebilir.
Distal tubal Hastalıkta Cerrahi-İyi prognoz:
Distal hastalık nedeniyle tüpün onarımı veya çıkarılma kararı genellikle intraoperatif verilir.
Distal tubal hastalık hidrosalpinks ve fimbrial fimozisi içerir. Her ikisi de PID sonucudur fakat peritonit veya önceki cerrahilere bağlı tubal hasar sonucu da olabilir. İyi prognoz; sınırlı adneksiyal filmi adezyonu dışında adezyonu olmayan, orta düzey dilate(<3 cm), ince ve pilili duvarları olan, mukozal foldların korunduğu endoserviksi olan hastalarla ilişkilidir. Peritubal adezyonlar veya endometriozis normal tüpün oositi yakalamasını, distal tuba over arası anatomik ilişkyi etkileyerek bozabilir. 147 hastayı içeren bir çalışmada laparotomik adezyolizis sonrası 12. ayda kümülatif gebelik oranları %40 iken, tedavi edilmemiş grupta %8 rapor edildi. Laparoskopik neosalpingostomi hidrosalpenksin açılması, fimbrioplasti fimbrial açıklığın genişletilmesidir. Fimbria everte edilerek tubal serozaya suturle veya elektrocerrahi ile (Bruhat tekniği) yapıştırılır. Gebelik oranları tubal hastalığın derecesine bağlıdır ve iyi prognozlu hastalarda daha uygundur. Hafif hidrosalpinkse neosalpingostomi sonrası bildirilen intrauterin ve ektopik gebelik oranları sırasıyla %58-77 ve %2-8 arasıdır. Ciddi hastalık için aynı oranlar %0-22 ve %0-17 dir. Salpenjit atağı sonrası endoserviksin geri dönüşümsüz silia kaybına uğraması neosalpingostomi sonrası gebelik sonuçları arasındaki tutarsızlıklardan sorumlu faktördür. Neosalpingostomi ve fimbriyoplasti laparoskopi ile yapılmalıdır. İleri yaş grubu veya diğer infertilite faktörleri varlığında IVF tercih olsa da öncesinde uygulanan salpingostomi gebelik oranlarını artırabilir ve spontan gebelik şansıda olabilir. Tuboplasti;
ciddi hastalığı olan veya proximal-distal hastalığın birlikte olduğu vakalarda uygun değildir.
Kötü prognozlu hastlarda salpenjektomi tercih edilmelidir. Hastalardan preoperatif hem salpingostomi hem de salpenjektomi için onam alınmalıdır. Postop reoklüzyon olabilir, bu durumda salpenjektomi vaya tubal oklüzyon ileride tartışılacaktır.
Distal tubal Hastalıkta Cerrahi-Kötü prognoz: Yaygın dens peritubal adezyonlu, kalın fibrotik duvarlı masif dilate tüpü olanlar ve veya luminal mukoza kayıplı olan hastalar kötü prognozludurlar. Onarımdan uzak şekilde hasarlanmış tubalarda laparoskopik salpenjeektomi endikedir. Birçok çalışmada hidrosalpenksin IVF üzerine olumsuz etkisi gösterilmiştir. Bu çalışmaların iki metaanalizinde hidrosalpink varlığında gebelik, implantasyon ve doğum oranları %50 daha düşük bulunmuş ve spontan abort oranları yüksek saptanmıştır.
Embriyonun mekanik flushingi, azalmış endometrial reseptivite veya direkt embryotoksik etkiden olabilir. Ultrasonografide görülebilen hidrosalpinksi olan hastalar daha belirgin etkilenirler. IVF öncesi salpenjektomi yapılıp yapılmayan hidrosalpenksli hastalarda gebelik oranları ve sonuçlarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalarda salpenjektominin gebelik ve canlı doğum oranlarını hidrosalpinksi olmayan hastalara benzer düzeylere getirdiği rapor edilmiştir. Cochrane analizinde, komunike hidrosalpenksi olan kadınlarda IVF öncesi L/S salpenjektomi veya oklüzyon önerilmektedir. Unilateral hidrosalpinks olması durumunda bile IVF ile daha düşük gebelik oranları gösterilmiştir, bunlarda unilateral salpinjektomi, IVF
gebelik oranlarında belirgin iyileşmeye neden olmuştur. Fakat bilateral hidrosalpinks nedeniyle yapılan salpinjektomiler, unilateral salpnjektomiye göre daha yüksek IVF gebelik oranları sağlamıştır. Unilateral salpinjektomi sonrası spontan gebelikle sonuçlanan olgu sunumları vardır. 25 hastalık en büyük seride, ortalama infertilite süresi 3 yıl idi ve postoperatif ortalama 5.6 ayda %88 vaka spontan gebe kaldı, ektopik gebelik gözlenmedi. L/S salpenjektomi (uygun tüplerde salpingostomi unilateral hidrosalpinksli hastalarda düşünülmelidir. L/S salpenjektomide cornual bölgeye yakın bölgeden proximal tuba koagüle edilerek ayrılır ardından mezosalpinks seri olarak koagüle edilip kesilir. Ovaryan kanlanamayı bozmamak için tupe yakın kalmak gereklidir. Salpenjektomi ve tubal ligasyon azalmış ovaryan rezervle ilişkilendirilmiştir. Bir düzey III çalışmasında, ektopik gebelik sonrası salpenjektomi yapılan taraftaki overde antral folikül sayısı ve ovaryan kan akımı azalmıştı. Başka bir IVF çalışmasında ise ektopik gebelik nedeniyle salpenjektomi öncesi ve sonrası IVF uygulamasında gonadotropin dozları, süresi, pik E2 düzeyleri arası fark bulunmadı. Toplanan oosit sayıları ve embryo kaliteleri arasında da sikluslar arası ve overler arasında fark gözlenmedi. Hidrosalpinks nedeniyle olan salpenjektomi sonrasında da IVF parametreleri açısından cerrahi öncesi ile farklılık görülmedi. İki randomize kontrollü çalışmada hidrosalpinkli hastalarda proximal tubal oklüzyonun da IVF gebelik oranlarını düzeltmede etkili olduğu rapor edildi. Hidrosalpinks nedeniyle proximal oklüzyonla salpenjektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada FSH düzeylerinin salpenjektomi sonrası yükseldiği fakat proximal oklüzyonda değişmediği bildirildi. Bu bulgulara rağmen, ovaryan stimülasyon veya IVF sonuçları açısından fark bulunmuyor. Birçok çalışmada L/S bipolar koter ile tubal ligasyon sonrası ovaryan rezervde bir etkilenme saptanmadı. Bir çalışmada bipolar koter ile tubal lig.sonrası ovaryan volüm ve antral folikül sayımında olumsuz etkilenme gösterilirken mekanik klips uygulamasında bunlar gözlenmedi. Mekanik klip proksimal oklüzyonda tercih edilebilecek bir yöntem olabilir. Proksimal oklüzyonun hidrosalpenksi daha da artırabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle hidrosalpenksin aynı zamanda genişçe fenestre edilmesi düşünülmelidir. Proximal oklüzyon histeroskopik yolla Essure uygulanması ile de yapılmaktadır. Endometrial kaviteye geri kaçış, embryo implantasyonunu engelleyebilir.
Adiana H/S tubal oklüzyon için yeni bir araçtır. Küçük bir silikon elastomer matriksin yerleştirilmesi sonrası skarlaşmayı sağlayabilmek için radyofrekans kullanılır. Ultrasonografik olarak oosit toplanması sırasında hidrosalpenks aspirasyonu iki küçük retrospektif çalışmada çelişkili sonuçlar vermiştir. Randomize bir çalışmada ultrasonografi ile aspirasyon kontrol grubuna göre belirgin yüksek gebelik oranalrı vermiştir.
Sterilizasyon düzeltimi için cerrahi;
Bu hastaların çoğu fertil olup cerrahi sonrası gebelik oranları tubal patoloji sonucu cerrahi olanlara göre daha yüksektir. IVF ile de daha iyi prognozları olabilir. Tubal lig. düzeltimi, proximal ve distal uçların oklüzyonlarının açılarak uygun, nonreaktif bir sütürle mikrocerrahi teknikle anastamoz edilmesidir. Geleneksel olarak laparotomi ile yapılmaktadır. Birkaç yayında L/S ile tubal anastamozda benzer gebelik oranları gösterildi, fakat operasyon süresi daha uzun idi. Laparoskopik sütür tekniğine yatkın olan ve klasik tubal mikrocerrahide
deneyimli cerrahlar bu prosedürü uygulamalıdır. L/S mikrocerrahi zahmetli bir tekniktir ve alıştırma ve tecrübe ile başarılabilir. Yakınlarda robotik teknoloji laparoskopik tubal anastamozda kullanılmaya başlandı, yöntemin riskleri ve yararlılığı ile ilgili ileri çalışmalara gereksinim vardır. Tek dikiş tekniği, titanyum klipsleri, fibrin glue kullanımı laparoskopideki zor sütür tekniğini aşmak için denenmektedirler. Laparoskopik tubal anastamozda kolaylaştırmada robotik yardım değerlendirilmektedir. Robotik ve açık tubal anastamozu karşılaştıran iki küçük çalışmada, da Vinci robot ile operasyon süresi belirgin olarak daha uzun ve daha maliyetli bulunmuş, benzer gebelik oranları izlenmiş, ancak iyileşme süresi daha kısa bulunmuş.
Tubal anastamoz düşünüldüğünde yaş önemli bir prognostik faktördür. 40 yaş altında 2 yılda kümülatif gebelik oranları %70 bulunmuş. Hatta 4045 yaş aralığında kümülatif intrauterin gebelik oranları %41.7-%70.6 olarak bildirilmiş. İstmik-istmik onarım ve uzun tubalar genellikle yüksek başarı oranlarını düşündürür. Yöntem sonrası ektopik gebelik oranları %2-
%10 iken IVF için ektopik gebelik oranı %2 dir. En son tubal uzunluk 4 cm. altında olduğunda, belirgin tubaovaryan adezyonlar varlığında, evre 3-4 endometrioziste ve/veya hafif erkek faktörden daha ileri bir durum varsa tubal anastamoz düşünülmemelidir. Bir retrospektif kohort çalışmada 37 yaş altında tubal anastamoz daha yüksek kümülatif gebelik oranları gösterirken 37 yaş ve üstü grupta IVF ile farklılık gösterilmemiş. Ek olarak, ortalama maliyeti IVF’inkinin yarısı kadardır. Tüm tedavi seçeneklerinin avantaj ve dezavantajları anlatıldıktan sonra karar hastaya bırakılmalıdır.
Özet:
*Tubal infertiliteli hastalara düzeltici cerrahi veya IVF hakkında danışmanlık verilirken hastanın yaşı ve ovaryan rezerv durumu, semen parametreleri, istenen çocuk sayısı, tubal hastalığın yeri ve genişliği, diğer infertilite faktörlerinin varlığı, ektopik gebelik ve diğer komplikasyon riskleri, cerrahın deneyimi, IVF programının başarı oranları, maliyet ve hasta tercihi gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
*Tubal cerrahi ile IVF sonucu gebelik oranlarını karşılaştıran yeterli araştırma bulunmamaktadır. Fakat, IVF’in siklus başına daha yüksek gebelik oranları vardır. Tubal sterilizasyon sonrası düzeltme cerrahisinde, hasta 40 yaş ve üzerinde olduğunda bile IVF’den daha yüksek kümülatif gebelik oranları vardır ve maliyet açısından daha uygundur.
* Düzeltici cerrahi için uygun aday olmayan hastalarda laparoskopik salpinjektomi veya proksimal tubal ligasyon, hidrosalpinksin IVF gebelik oranları üzerine olumsuz etkisini düzeltir.
Sonuç:
*HSG’nin tubal geçirgenliğin değerlendirilmesinde standart ilk test olması konusunda iyi veriler vardır ancak yanlış pozitif proksimal tubal blokaj tanısı testi sınırlar.
*Proksimal tubal obstrüksiyonlu genç hastalarda başka belirgin infertilite faktörü olmadığında tubal kanülasyon önerisi için kanıt açıktır.
*Hafif hidrosalpinksi genç kadınlarda başka belirgin infertilite faktörü olmadığında laparoskopik fimbriyoplasti veya neosalpingostomi önerisi için kanıt açıktır.
*IVF gebelik oranlarını iyileştirmede cerrahi olarak düzeltilemeyecek hidrosalpinks varlığında laparoskopik salpinjektomi veya proksimal tubal blokaj önermek için iyi veriler bulunmaktadır.
*Tubal ligasyon düzeltimi için mikrocerrahi ile anastomozu önermeyi destekleyen veriler yeterlidir.
