ANAFLAKSİ YÖNETİMİ
Prof. Dr. Selahattin KIYAN
Prof Fonksiyonel Tıp Online Danışmanlık http://www.proffonksiyoneltip.com/
Ege Üni. Acil Tıp AD
Anaflaksi
Ders Planı
• 2020 kılavuzunu gözden geçirilmesi
• Tanımlar
• Etiyoloji
• Klinik
• Riskli gruplar
• Tedavi algoritmi
Tanım
• Tıbbi bir acil, Hızla başlayan ve ölüme yol açabilen ciddi alerjik reaksiyon
• 1. Ani başlangıçlı (dakika-saatler) deri
ve/veya mukoza tutulumu (ürtiker, kaşıntı,
kızarıklık, dudaklarda, dilde vey auvula şişme) ile birlikte aşağıdakilerden en az biri
– Solunum etkilenmesi (hırıltı, stridor, dispne) veya – Kan basıncında azalma veya
– Organ disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar
• Hipotoni
• Senkop
• İnkontinans
Tanım 2
• 2. Dakikalar saatler içerisinde gelişen olası alerjene bağlı olduğu düşünülen en az iki bulgu
– Deri ve/veya mukoza tutulum varlığı – Solunum etkilenmesi
– Azalmış kan basıncı veya ilişkili semptom – Dirençli gastrointestinal semptom
• Kramp kusma ..
Tanım 3
3. Hasta bilinen alerjene maruz kalırsa ve hipotansiyon gelişirse anaflaksiden
şüphelenmek gerekir..
Epidemiyoloji
• Yiyecekler
• İlaçlar
• Böcek sokmaları
• İmmünoterapi enjeksiyonları
• Latex
• Egzersiz
• Radyokontrast maddeler,
• Nedeni bilinmeyen
Etiyoloji
Mediatör salınımı
• Vazodilatasyon:
– Hipotansiyon, perfüzyon bozukluğu
• Kapiller gecirgenlikte artma:
– Solunum yollarında ödem, hava yolu tıkanıklığı, hipotansiyon
• Düz kaslarda kasılma:
– Bronkokonstrüksiyon
• Koroner vazospazm:
– Myokardial depresyon, koroner yavaş akımda yavaşlama, MI, aritmi
Klinik
• Unifazik:
– 30 dak başlar → tedavi sonrası düzelir
• Bifazik: %20
– İlk faz düzeldikten sonra hastaların yaklaşık
%20’sinde ikinci bir dalga oluşur.
– İlk semptom veya bulgulardan sonraki 8 saat içerisinde ve daha şiddetli olabilir.
– Adrenalin verilmesinde gecikme,
– Yetersiz adrenalin veya glukokortikosteroid verilmesi bifazik reaksiyon riskini artırabilir.
Klinik
• Uzamış Reaksiyon:
– Şiddetli reaksiyon uzun sürer (örn 24-32 h) ve tedaviye rağmen uzamış şok ve respiratuar
distres gelişebilir.
Ölüm Zamanı !!
• Fatal anaflakside ortalama ölüm zamanı:
– İatrojenik olgularda ve ilaç alımlarında 5 dk – Böcek ısırıklarında 15 dk
– Yiyecek alerjisinde 30 dk
• Ölümler sıklıkla gecikmiş adrenalin uygulanmasına bağlanmaktadır.
Tedaviye geçmeden !!
Tedavi
Hastaları hızlı bir şekilde monitörize edin, bulgu ve semptomları gözden geçirin ve
epinefrin için hazırlanın
Tedavi
Hastaları dolaşım kollapsını engellemek için supin pozisyona getirin, gebeleri ise
sol yan pozisyonda izleyin
Tedavi
Solunum veya kardiyovaskuler
semptomları olan hastalara veya düşük oksijen saturasyonu olan hastalara
oksijen verin.
Tüm anafilaksi hastalarında oksijen desteği düşünün
Tedavi
Hastanın durumuna neden olabilecek anafilaksi dışındaki diğer nedenleri de
düşünün.
Bu durumun ayrımı için serum triptaz düzeyi görülebilir ama tedavi için sonuç beklenmez
Tedavi
Ciddi ve potansiyel ölümcül anafilaksi riski olan hastaları belirleyin;
Gecikmiş epinefrin uygulaması, astma,
bifazik reaksiyon öyküsü veya
kardiyovaskuler hastalık öyküsü gibi
Tedavi
Anafilaksi tanısı konulduktan sonra ilk yapılacak tedavi, anterolateral uyluktan
IM epinefrin uygulamasıdır
Önerilen doz 0.01 mg/kg (max 0.5 mg IM), her 5-15 dk bir tekrar, semptomlar
kontrol altına alınana kadar.
Tedavi
Otoenjektörler (Epipen)
(erişkin 0.3 mg, <30 kg: çocuk 0.15 mg)
Tedavi
Epinefrin enjeksiyonlarına yanıt
alınamayan hastalarda, epinefrin IV infüzyonu gerekli olabilir
• 10 mL SF içerisine 1 mg koyalım
• Her mL de 0,1 mg adrenalin ..
• Bunu 10 cc mL SF içerisine (0, 1 mg) koyalım ve 5-10 dakikada infüzyon (1-2 mL/dakika)
Tedavi
1:1,000,000 infüzyon solüsyonu hazırlamak için;
1:1,000 derişimli epinefrinden 1 mg (1 mL), 1000 ml %5 Dx veya Sf’e eklenmesi ile 1
µg/mL’lık solüsyon oluşturulur.
1-4 mcg/dakika
Tedavi
İnfüzyon hızı 1 µg/dakika ile başlayıp
yanıta göre erişkinlerde 10 µg/dk’ya kadar çıkarılabilir.
Çocuklarda başlangıç dozu dakikada 0.1 µg/kg’dır.
Tedavi
IV yol sağlanamayan hastalarda, IO yol ile epinefrin verilebilir.
Doz ve infüzyon hızları aynıdır.
Endotrakeal veya diğer alternatif yollarda tercih edilebilir
Tedavi
Hava yolu ödemi (stridor gibi) veya
solunum sıkıntısı varlığında, entübasyon dahil havayolu tedavisi için hazırlıklı
olunmalıdır.
Faringeal ve laringeal ödem varlığında laringoskopi zor olacaktır.
Tedavi
Bu durum kurtarıcı ventilasyona engel olacağı için; uyanık fiberoptik
entübasyonun etkinliği, hızlı seri
entübasyonun (RSI) yarar ve risklerine karşı değerlendirilmelidir
Geç kaldıysan !!
• https://www.acilci.net/bir-nefes-acil- krikotirotomi/
Geç kaldıysan !!
https://www.acilci.net/bir-nefes-acil-krikotirotomi/
Tedavi
Dolaşım kollapsı olan hastalarda IV veya IO geniş damar yolu açılarak büyük
miktarlarda sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır
Erişkinde 1000 mL veya çocukta 20mL/kg şeklinde
Tedavi
Parenteral epinefrin ve sıvı resüsitasyonu ile düzelmeyen hipotansiyon varlığında,
özellikle B-blokör nedenli ise, glukagon verilmelidir
Başlangıç dozu 1-5 mg IV, 5 dakikada ve yanıta göre 5-15 µg/dk infüzyon dozu.
Çocukta ise 20-30 µg/kg – max 1 mg
Tedavi
İnhale B-agonist, bronkospazm varlığında tercih edilmelidir
Tedavi
Standart tedaviye yanıtsız hastalarda extrakorporal membran oksijenizasyonu
düşünülebilir
Tedavi
H1 ve/veya H2 antihistaminikler ve
kortikosteroidler tamamlayıcı tedavi olarak kullanılmalıdırlar.
İlk tedavi daima epinefrindir
Tedavi
H1 antagonist difenhidramin dozu, erişkinde 25-50 mg IM veya yavaş IV
infüzyon,
Çocukta ise 1mg/kg
(kılavuzda geçmese de feniramin (yani Avil) 45.5 mg-1 ampul erişkin dozu,
1 mg/kg çocuk dozudur)
Tedavi
Metilprednizolon dozu 1-2 mg/kg olarak verilmelidir.
Oral prednizon taburculukta verilebilir (1 mg/kg, 50 mg kadar)
Tedavi
Anafilaksi tetikleyicilerini belirleyin.
Çocuklarda en sık yiyecek maruziyeti iken, erişkinde %25 sebebi
bilinmeyenlerdir.
Yaşlılarda ise ilaç kullanımı en sık sebeptir
Tedavi
Hastaları 4-8 saat gözleyin, risk faktörü olan hastalarda daha uzun süre izlemek
gerekebilir
Anafilaksi geçiren hastalara taburculukta kendi kendine enjekte edilebilen epinefrin reçete
edin ve hastalara ne zaman ve nasıl yapacaklarını anlatın
Tedavi
Taburcu olan hastaları alerji uzmanına yönlendirin
