Transözofajiyal ekokardiyografi yard›m› ile daha az invazifkapal› mitral komissürotomi olgusu

62

Transözofajiyal ekokardiyografi yard›m› ile daha az invazif

kapal› mitral komissürotomi olgusu

A case of less invasive closed mitral commissurotomy with aid of

transesophageal echocardiography

Dr. Soner Sanio¤lu, Dr. Onur Sokullu, Dr. Ali Tabakan, Dr. Günseli Abay, Dr. Oral Hastao¤lu, Dr. Fuat Bilgen

Girifl

Bat›l› ülkelerde insidans› gittikçe azalan romatizmal mitral dar-l›k, geliflmekte olan ülkelerde hala yayg›n olarak görülmektedir. Bu hastal›¤›n tedavisinde kapal› mitral komissurotomi (KMK) yöntemi uzun zaman baflar›yla uygulanm›fl; ancak, 80'li y›llarda gelifltirilen perkütan mitral balon valvulotomi prosedürü (PBMV), art›k KMK'n›n yerini alm›flt›r. Perkütan mitral balon valvulotomi prose-dürünün maliyetinin yüksekli¤i ve gebe hastalarda radyasyonla karfl›laflman›n getirece¤i riskler nedeniyle, KMK'n›n cerrahi pratik-te hala yeri vard›r. Son y›llarda prosedürün intraoperatif transözo-fajiyal ekokardiyografi (TEE) kullan›larak yap›lmas› sayesinde in-sizyon küçültülebilmifl ve operasyon daha az invazif hale getiril-mifltir. Belki de gelecekte KMK operasyonu tamamen endoskopik olarak yap›labilecektir.

Bu olgu sunumunda mitral darl›¤› nedeniyle PBMV planlanan, ancak o dönem cerrahiye yönlendirilen bir vaka anlat›lm›flt›r. Has-taya TEE yard›m›yla daha az invazif hale getirilen KMK prosedürü uygulanm›flt›r.

Olgu Sunumu

Yirmi dokuz yafl›nda kad›n hasta son iki ayd›r hafif eforla gelen çarp›nt› ve nefes darl›¤› yak›nmalar› ile klini¤imize baflvurdu. Has-tan›n flikayetleri NYHA Klas III’e uyuyordu. Yap›lan fizik muayene-de birinci kalp sesinin flidmuayene-detlenmesi ve apekste duyulan mid-di-yastolik üfürüm d›fl›nda tüm bulgular normaldi. Telekardiyografisi incelendi¤inde kalp gölgesinin sol s›n›r›nda sol atriyal büyümeyi iflaret eden düzleflme tespit edildi. Kardiyotorasik oran hafif art-m›flt›. Elektrokardiyografisinde sa¤ aks sapmas›n›n yan› s›ra sol at-riyal geniflleme bulgular› mevcuttu. Ritm sinüs idi. Hastan›n trans-torasik ekokardiyografisi de¤erlendirildi¤inde mitral kapak alan› (MKA), 1.3 cm2, transmitral gradiyenti (TMG) maximum 22 mmHg, ortalama 11 mmHg ve ekokardiyografik skoru 8 olarak bulundu. Sol atriyum boyutu 4.3 cm idi. Mitral yetersizli¤i 1 (+), aort yetersizli¤i 1 (+) idi. Sol atriyumunda trombüs yoktu. Di¤er kapak fonksiyonlar› normaldi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %55 olarak

bulun-du. Sol atriyum ve apendikste trombus olmad›¤› TEE ile do¤rulan-d›ktan sonra hastaya KMK operasyonu planland›.

Genel anestezinin uygulanmas›n›n ard›ndan hastaya TEE pro-bu yerlefltirildi. Daha sonra lateral dekubitis pozisyonu verilerek 5. interkostal aral›ktan (yaklafl›k 8 cm) s›n›rl› sol torakotomi yap›ld› (Resim 1). Perikard aç›larak ask›ya al›nd›. Sol ventrikül apeksine ulafl›larak alt›na konan gazlarla apeks yukar› kald›r›ld›. Buraya ple-jitli 3/0 polipropilenle U dikifl kondu. U dikifl içine yap›lan ufak vent-rikülostomi, bujiler yard›m› ile Tubbs dilatatörün geçebilece¤i ka-dar kademeli olarak dilate edildi. En kal›n buji, TEE yard›m› ile mit-ral orifisten sol atriyuma ilerletildi. Daha sonra ayn› manevmit-ralarla Tubbs dilatatör 3.5 cm'ye ayarlanarak yine TEE yard›m› ile mitral orifise yerlefltirildi ve komissurotomi yap›ld› (Resim 2). ‹fllem sonra-s› mitral kapak fonksiyonlar› TEE ile de¤erlendirildi¤inde MKA’n›n 1.8 cm 2, TMG’in ortalama 3 mmHg oldu¤u saptand› (Resim 3). Mit-ral kapa¤›n yetersizli¤inde art›fl olmad›. Sonuçlar yeterli görülerek iflleme son verildi. Apekse konan U dikifl ba¤land› ve TEE probu

ç›-Yaz›flma Adresi: Dr. Soner Sanio¤lu, Fenerbahçe mah. Fenerli Reis sok., fiuhi Hatun Apt. No:5 Daire:2, 81030-Kad›köy/‹stanbul

Tel:216 369 88 11, 532 715 15 33, Fax: 533 981 70 86, e-posta: sanioglu@hotmail.com

Resim 1. Operasyon sonu sol mini torakotomi insizyonunun görün-tüsü. ‹nsizyonun hemen alt›nda 7. interkostal aral›ktan yerlefltirilmifl toraks dreni görülüyor

kar›ld›. Hasta ekstübe edilerek yo¤un bak›ma al›nd›. Bir gün bura-da takip edildikten sonra post-operatif oluflabilecek kanama ve benzeri problemlerin takibi amac›yla yerlefltirilmifl olan toraks dre-ni çekildi ve hasta servise transfer edildi. Serviste de sorunu olma-yan hasta, post-operatif 5. gün taburcu edildi.

Bir ay sonra yap›lan kontrol transtorasik ekokardiyografisinde MKA 1.7 cm2, TMG max. 7 mmHg, ortalama gradiyenti de 4 mmHg bulundu; 1(+) mitral yetersizli¤i vard›.

Tart›flma

Perkütan mitral balon valvulotomi prosedürün daha az invazif oluflu, torakotomi ve anestezi riskleri tafl›mamas› ve k›sa süreli hospitalizasyon gerektirmesi gibi avantajlara sahiptir. Ancak gerek maliyetinin yüksekli¤i gerekse gebelerde önem kazanan radyas-yonla karfl›laflma riski tafl›mas› nedeni ile KMK yöntemi de halen uygulanmaktad›r. Kapal› mitral komissurotomi ile PBMV prosedü-rünün sonuçlar›n›n baflar›l› oldu¤u yap›lan pek çok çal›flmada is-patlanm›flt›r. Hatta Tokmako¤lu ve ark.lar› (1) KMK ile PBMV pro-sedürünü karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, KMK’nin daha büyük MKA ve daha düflük TMG sa¤land›¤›n› bildirmifllerdir. Bir baflka

çal›flmada ise fliddetli pulmoner hipertansiyonlu hastalarda KMK ile PBMV’ye k›yasla pulmoner arter bas›nçlar›nda daha fazla dü-flüfl sa¤land›¤› saptanm›flt›r (2). ‹ki yöntem aras›ndaki bu fark, ba-lona göre cerrahi valvutomun daha rijit olmas›na ba¤lanabilir (3). Transözofajiyal ekokardiyografi yard›m› ile KMK operasyonlar›nda torakotomi insizyonlar› küçültülebilmifl, hatta KMK “port-access” yöntemi ile yap›labilmifltir (4). Tafl›d›¤› avantajlar da göz önüne al›nd›¤›nda daha az invazif hale getirilen KMK, baz› hastalarda PBMV'ye güçlü bir alternatif olabilir.

Kaynaklar

1. Tokmako¤lu H, Vural KM, Özatik MA, Çehreli S, fiener E, Tafldemir O. Closed commissurotomy versus balloon valvuloplasty for rhe-umatic mitral stenosis. J Heart Valve Dis 2001; 10: 281-7.

2. Sajja LR, Mannam GC. Role of closed mitral commissurotomy in mitral stenosis with severe pulmonary hypertension. J Heart Valve Dis 2001; 10: 288-93.

3. Antunes MJ. Closed mitral commissurotomy: in defense of an 'old-fashioned' procedure. J Heart Valve Dis 2001; 10: 279-80. 4. Ak›nc› E, Degertekin M, Guler M, et al. Less invasive approaches

for closed mitral commissurotomy. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 274-8.

Resim 2. Transözofajiyal ekokardiyografi yard›m› ile Tubbs dilatatörün mitral orifisten geçirilmesi.

Resim 3. Komissürotomi sonras› mitral kapak

Anadolu Kardiyol Derg

2005;5: 62-3 Transözofajiyal eko yard›m› ile kapal› mitral komissürotomiSanio¤lu ve ark.

63

Geçmifl zaman olur ki hayali cihana de¤er. Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi. (Tahminen 1973)