Nedenleri :
– Vakaların yaklaşık % 40’ından motorlu araç kazaları sorumludur.
– Diğer nedenler: Şiddet olayları, düşmeler ve eğlence sporlarıdır
•Alkol, madde bağımlılığı, riskli davranışları (örneğin; ekstreme sporlar) olan 15 -30 yaş erkekler arasında insidans yüksektir.
Omurga ve spinal kordu kapsayan anormal anatomik hareketler şunlardır:
•Hiperektansiyon
•Hiperfleksiyon
•Lateral bükülme
•Overrotasyon
•Distraction (vertebra hizası dışına çekme)
•Kompresyon
•Aksiyal yüklenme
DÜZEY İNNERVASYON ALANLARI YARALANMA SONRASI
FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ C2-C4 Diyafragma, boyun kasları Solunum durması, gevşek paralizi,
quadripleji C5-C6 Biceps brachii, deltoid, triceps brachi,
bilek ekstansörleri Eforda solunum azalması, total bağımlılık, gevşek paralizi, quadripleji
C6-T1 Latissimus dorsi, el kasları Eforda solunum azalması, total
bağımlılık,ön kolun fonksiyonu için atel gerekli, quadripleji
T2-T7 İnterkostal kaslar Eforda solunum azalması, kısmi bağımlılık, parapleji
T6-L1 Karın kasları Eforda solunum azalması, kısmi bağımlılık,
parapleji
T12-L2 Quadrotus lumborum kısmi bağımlılık, parapleji
L1-L5 L4-L5 S1
Bacak kasları Ön tibia
Barsak ve mesane Tam bağımsızlık, ayak destekleri ile yürüme, hafif parapleji
• Bir değerlendirme yapılmadan önce hastanın omurgası stabilize edilmelidir.
Değerlendirme önlemleri aşağıdakileri kapsar:
• Hava yolu açıklığı kontrol edilir.
• Solunum hızı, derinliği ve ritmi değerlendirilir.
• Progressif solunum bozulması izlenir.
• Kan basıncı ve nabzına bakılır.
• Deri belirtileri (renk, sıcaklık, terleme) kontrol edilir.
• Hastanın bilinç düzeyini değerlendirilir.
• Beraberinde olan yaralanmalar; özellikle baş, göğüs, karın ve pelvis yaralanması olup olmadığı belirlenir.
• Omurga ve paraspinal alanda ekimoz, ödem, ağrı, hassasiyet, koruma pozisyonu ya da adım adım deformiteler
• Güçsüzlük, paralizi ya da yaralanma seviyesinin distalinde herhangi motor aktivitenin azalması.
• Uyuşukluk, karıncalanma veya duyu kaybı vardır (dokunma, ağrı, ısı)
• Sempatik sinir sistemi harabiyeti (T6 düzeyindeki
yaralanmalarda): Vazokonstriksiyon yetersizliği nedeniyle yaralanma seviyesinin altında vazodilatasyon meydana
getirir.
• Hipovolemi olmaksızın hipotansiyon (nörojenik şok)
• Priapizm
• Servikal spinal vertebrayı net olarak görebilmek için radyografik görüntüleme gereklidir.
• CT kullanılır.
• Hastanın durumu klinik olarak netleşene kadar boyunluk takılı kalmalıdır.
• Hava yolu açıklığı kontrol edilir. Ödemin olduğu servikal kord yaralanmalarında hava yolu her zaman risk altındadır.
• İlave oksijen verilir, satürasyonu monitorize edilir ve gerekirse ventilasyona yardım edilir.
• İki büyük intravenöz yol açılır ve izotonik kristaloidler infüze edilir. Hastanın hemodinamisi stabil olunca, sıvı hızı açık kalacak şekilde ayarlanır.
• Dolaşım yakından izlenir ve nörojenik şokun değerlendirilmesine devam edilir.
• Üriner kateter takılır ve saatlik idrar çıkışı izlenir.
• Orogastrik ya da nazogastrik tüp yerleştirilir.
• Erken beyin cerrahisi konsültasyon istenir.
• Traksiyonun ağırlığının her zaman asılı olduğundan emin olunur.
• Akut spinal kord yaralanmasının sekonder etkilerini minimize etmek için yüksek doz steroid infüzyonunu yapılır.
• Tetanoz profilaksisi ve uygun antibiyotik uygulanır.
• Hastalara doğru bilgi verilmeli ve psikolojik olarak desteklenmelidir.
GÖĞÜS TRAVMALARI
Göğüs Yaralanması Olan Hastanın Tedavisindeki Öncelikler
Yaralanmanın mekanizmasına bakılmaksızın torasik travması olan hastaların bakımındaki öncelikler
aynıdır.
Tedavi, belirlenen asıl problemlere dayanır.
• Havayolu
Değerlendirme
Havayolu açık mı?
Müdahale
Görünen obstrüksiyonlar: Kusmuk, diş, sekresyonlar, yabancı cisimler.
•
Solunum
Değerlendirme
Respiratuar efor: Hızı, derinliği, solunum örüntüsü, yardımcı kasların kullanımı.
Paradoksal ya da asimetrik göğüs hareketi (flail chest)
Yaralar (açık pnömotoraks)
Hiperekspansiyon (tansiyon pnömotoraks)
Sübkütan hava (trakeal ya da bronşial yırtılma)
Solunum sesleri
• Eşitsizlik (endotrakeal tüpün yanlış yerleştirilmesi, pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yarası, yabancı cisim obstrüksiyonu)
• Diğer : wheezing, stridor, çıtırtılar.
• Sirkülasyon Değerlendirme
• Kalp atımları/nabızlar : Var, yok, zayıf, güçlü, hızlı, yavaş.
• Cilt belirtileri : Rengi, sıcaklığı, nemi, kapiller dolumu.
• Kardiyak ritim
• Kalp sesleri
• Kan basıncı ve her iki üst ekstremitedeki nabızlar Müdahale
İki veya daha geniş çaplı (14-16 no) iv kateter.
Isıtılmış izotonik kristalize solüsyonların infüzyonu : (Laktat Ringer solüsyonu ya da normal salin)
• Kan transfüzyonu gereksinimi olanlar :
Tam kan, diğer kan ürünleri, göğüs kanı transfüzyonu.
• Perikardiyosentez yapmak (kardiyak tamponat)
• Kapalı göğüs kompresyonu yapmak (travmatik arrest)
• Acil torakotomi ve internal kardiyak kompresyon yapmak (penetrasyon travmatik arrest)
• Disabilite
Değerlendirme
• Bilinç düzeyi
• Şikayetler : Ağrı, dispne, uyuşukluk.
• Boyun travması
• Motor ya da duyusal fonksiyon.
Müdahale
• Spinal immobilizasyonu başlatılır ya da sürdürülür
• Spinal radyografi
TORAKS KEMİĞİ KIRIKLARI
KOSTA KIRIKLARI
• Kosta kırıkları en yaygın torasik yaralanmalardır.
• Kırıklara genelde göğse direkt darbeler neden olur, ancak kurşun ya da tahta parçası gibi delici nesneler de neden olabilir.
• İyatrojenik kosta kırıkları göğüsün arka arkaya kompresyonları ya da abdominal baskılar sonucu meydana gelir.
• Kostalar genellikle en zayıf noktaları olan kesişme açılarından kırılır.
• En sıklıkla 3. ve 9. kostalar arasında kırıklar görülür.
Komplike Olmayan-Basit Kosta Kırıkları
Belirtiler ve Semptomlar
Nefes almakla artan ağrı
Nokta duyarlılığı (hasta ağrılı alanı tam olarak belirleyebilir).
Göğüs kaslarının desteklenmesi (göğüs duvarının hareketliliğini azaltmak).
Yaralı bölgede ekimoz ya da abrazyon
Eğer kırık yerinden çıkmışsa, palpe edilebilen deformite
Kırık olan alanda kemik krepitusu (palpe edilebilir kemik hareketi).
Sübkütan amfizem (eğer yaralanmaya akciğer ya da trakeobronşiyal alalardaki yaralanmalar eşlik ediyorsa)
Tanılama
Göğüs radyografisi
Tüm kosta radyografisi
Yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirmek için CT yapılır.
Acil Müdahaleler
Basit Çatlaklar
Dinlenme
Şişliği azaltmak için ilk 24 saatte aralıklı
olarak soğuk uygulama ve sonra kan akımını ve iyileşmeyi hızlandırmak için sıcak
uygulama yapılır.
Düzenli analjezik ya da bölgesel anestezi uygulanır.
Yerinden Çıkan Kırıklar ya da Yaşlılardaki Herhangi Bir Kosta Kırığı
Hastaneye yatırılır
Şiddetli ağrılar için bölgesel anestezi
İnterkostal sinir blokları
Epidural analjezi
Spirometri kullanılır
Solunumu yakından izlenir.
Komplikasyonlar
Ağrılı hipoventilasyon nedeniyle atelektazi ve pnömoni oluşur.
Yaralanan organlar ya da büyük damarlar, iç kanama
Pnömotoraks, hemotoraks
Hasta Eğitimi ve Uygulama Yöntemleri
Nefes alma, öksürme ve gülmeyle birlikte ağrı artar.
Atelektazi ve pnömoniyi önlemek için derin solunum egzersizleri uygulanır.
Narkotik analjezik ilaçlar kullanılabilir.
İyileşme 3-6 hafta arasında gerçekleşir.
Atelektaziyi ilerleten ve solunumu kısıtlayan aletlerden, kemerlerden, kostayı sıkıştıran kemerlerden kaçınılır.
Flail chest (Yelken Göğüs):
Yaşamı tehtid eden bir durum olan Flail Chest, torasik travması olan hastaların %30'unda bulunur.
Aynı tarafta üç veya daha fazla kosta kırıklarında her kosta iki ve daha çok parçaya ayrıldıysa, bu kısım
ventilasyonda lokal olarak hareket eder. Bu alana serbest yüzen alanlar denir.
Ekspirasyonda göğüs kafesi bu segmentlerin olduğu kısımdan dışarı doğru çıkar, balonlaşır, inspirasyonda içe doğru çöker.
Bu harekete flail chest, solunuma paradoksal solunum denir. Bu solunumda gaz alışverişi bozulur.
Acil Terapotik Müdahale
1. Trakeal entübasyon, İlave oksijen
2. Flail'i içerden desteklemek için pozitif basınçlı mekanik ventilasyon
3. Pnömotoraks ya da hemotoraks için göğüs tüpü yerleştirilir.
4. Ağrı yönetimi : Sistemik narkotikler verilir, interkostal sinir blokları, epidural analjezi yapılır.
5. Hipovolemi düzeltilir düzeltilmez, IV kristalloidler prosedüre göre verilir (altta yatan pulmoner kontüzyon olduğu için)
6. Arteryal kan gazları için arteriyel kateter yerleştirilir.
7. Cerrahi müdahale için hazırlık yapılır: Bazen flail segmentin internal fiksasyonu gereklidir.
Komplikasyonlar
• Hipoksi, pulmoner kontüzyonlar, atelektazi, pnömoni.
Sternum Kırıkları
•Sternum kırığı tek başına nadiren izole edilir, bu
yüzden hastalarda sternum kırığına eşlik eden torasik ya da multisistem travma olup olmadığını anlamak
için dikkatlice değerlendirilmelidir.
•Sternum kırıklarının en yaygın nedeni, direksiyona hızlı bir şekilde çarpmadır.
•Sternum kırığı özellikle ileriki yaşlarda
kardiyopulmoner resüsitasyonun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.
Belirtiler ve Semptomlar
Özellikle soluk alma sırasında göğüs ağrısı
Yumuşak dokuda şişlik ve ezilme/çürük
Disritmi, elektrokardiyografik değişimler
Prematür ventriküler kontraksiyonlar, atriyal fibrilasyon
Sternum Kırıkları
Terapotik Müdahale
Yakından gözlem ve monitorizasyon
Analjezi
Disritmin tedavisi
Sternal fiksasyon için olası cerrahi işlem
Hastaneye yatırılır
Komplikasyonlar
Künt kardiyak yaralanma
Mediastinal hematom
Klavikula Kırıkları
• Klavikular kırıklar künt güçlerle olabilir ya da tipik olarak gerilmiş el üzerine düşmek veya lateral darbelerden
kaynaklanan atletik yaralanmalarda görülür.
• Bu kırıklar pediatrik çatlakların en yaygınıdır ve bu nedenle ciddi olarak düşünülmezler.
• Klavikular kırıklar genellikle kapalıdır ve kırığın yerine
göre tip 1 veya tip 2 olarak sınıflandırılır: distal, orta ya da medial.
• Medial kırıklar (sternumun yakınındaki) daha az görülür ve sıklıkla diğer travmalarla birlikte görülür (birinci kosta çatlakları, sternum çatlakları ve büyük damar
yaralanmaları)
Klavikula Kırıkları
Acil-Tedavi Edici Müdahale
Buz paketleri konur
Analjezi : Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ya da narkotikler
Yerinden çıkmış kırık uçlara kapalı
redüksiyon yapılır.
Açık kırıklarda açık redüksiyon yapılır.
Komplikasyonlar
Kırık kemikler
subklaviyan arter ya da damarı keserse
yoğun kanama oluşur.
Sinir zedelenmesi
Hemotoraks
Hemotoraks, intratorasik boşlukta kan toplanmasıdır.
•Genellikle künt veya penetran travma sonucu akciğer veya damarların zedelenmesi ile oluşur.
•Hemotoraksta meydana gelen kan toplanması hemorajik şoka neden olabilir, bu yüzden hasta yakından izlenmelidir.
•300 ml kandan az olan kanama belirti ve bulgu vermez ve kendiliğinden absorbe olur.
•300 ml’den fazla olan kan (hekim) iğne ile boşaltılır.
•Ağır hemotoraksta 400-1500 ml kan toplanır.
Acil müdahale
• Hastanın hava yolu açıklığı solunum ve dolaşımı sağlanır
• IV kristaloid ve kan ürünleri ile sıvı kaybı yerine konulur
• Gögüs tüpü yerleştirilir
• Ototransfüzyon yapılabilir
• Eş zamanlı yaralanmalar (kardiyak, abdominal, baş..) değerlendirilmelidir
• Drenaj 1000ml’den daha fazla ise, acil olarak torakotomi yapılmalıdır.
Komplikasyonlar
• Hipovolemi
• Hipoksi
AKCİĞER YARALANMALARI
Pulmoner kontüzyon
• Şiddetli künt göğüs yaralanmaları, yüksek hızlı mermiler ya da patlamadan oluşan belirgin barotravma ile olur.
• Pulmoner kontüzyonda kan akciğer parankimi içine girer.
Sonuç olarak etkilenen dokularda oksijen yetmezliğine bağlı iskemi ve ödem oluşur.
• Tüm çürükler gibi pulmoner kontüzyonlar yavaş yavaş gelişebildiği gibi saatler içinde de gelişebilir.
• Bu nedenle pulmoner kontüzyonlu hastalara kpr yapıldıktan sonra yoğun bakımda izlenir.
• Tanı genellikle klinik bulgular ve yaralanma mekanizmasına göre konur.
Belirti ve semptomlar
Oksijenlenasyon ve ventilasyonda ilerleyici bozulma
Dispne
Etkisiz öksürük
Huzursuzluk ve ajitasyon
Hemoptizi
Diğer göğüs yaralanmalarının varlığı
Acil müdahale
•Yüksek akımlı oksijen verilir
•Entübasyon yaparak solunum desteği sağlanır
•Akciğer ventilasyonu izlenir. İki yollu trakeal tüp iki ventilatöre bağlanır ve her bir akciğer spesifik olarak şişirilir.
•Resüsitasyon sırasında akciğerdeki sıvıyı minimize etmek için konservatif sıvı kullanılır (önce hipovolemi düzeltilir)
•Diüretikler dikkatle kullanılmalıdır
•Steroidler dikkatle kullanılmalıdır
•Ağrı kontrolü yapılmalıdır
Komplikasyonları
•Solunum yetmezliği
•Pnömoni
•Hipoksi
Akciğer parankiminin laserasyonu
• Akciğer parankim laserasyonları, penetran travma ve kosta kırıklarından kaynaklanır.
• Genellikle kendi kendine düzelir, nadir olarak cerrahi müdahale gerektirir.
• Ciddi pulmoner laserasyonlarında kanamayı durdurmak ve eşlik eden bronşiyal ve vasküler yırtıkların onarımı için torakotomi gereklidir.
Belirti ve bulgular
• Hemotoraks, pnömotoraks
• Hemoptizi
• Subkütan amfizem
Tanı
Klinik gözlem
Göğüs grafisi (hemotoraks pnömotoraks, subkütan amfizemi gösterir)
Arteriel kan gazları takibi ve Pulse oksimetri saturasyonunun azalması
Acil müdahale
Oksijen tedavisi
Hemotoraks ve pnömotoraks için göğüs tüpü yerleştirilir
Solunum desteği sağlanır
Ciddi laserasyonlarda ise cerrahi onarım yapılır.
Trakeabronşial Yaralanmalar
Bu yaralanmalar künt veya penetran yaralanmalar sonucu gelişir.
Travma sonucu oluşan yırtıkların mortalitesi ilk bir saat içinde %50 dir.
Yavaş ve sızıntı şeklinde ki belirtiler ilk 5 gün içinde görülmeyebilir.
Doğrudan alınmış darbeler boyun
yaralanmaları penetran servikal ve torasik
kırıklarla eşlik eden durumlarda trakeabronşial yaralanmalardan şüphelenilmelidir.
Trakeabronşial Yaralanmalar
Tanılama
Klinik bulgular
Göğüs radyografisinde mediastinumda hava görünür
Bronkoskopi
Acil müdahaleler
• Hava yol açıklığının sağlanır
• Yüksek-hızlı oksijen
• Göğüs tüpleri, mediastinal tüp
• Semi fowler’s pozisyonu
• Cerrahi onarım
