• Sonuç bulunamadı

Asit-Baz Bozuklukları Arter Kan Gazı

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Asit-Baz Bozuklukları Arter Kan Gazı"

Copied!
32
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Asit-Baz Bozuklukları Arter Kan Gazı

Dr. Tuba Cimilli Öztürk

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Fatih Sultan Mehmet EAH, Acil Tıp Kliniği

(2)

Kan Gazı Değerlendirme Metodları

• ‘Henderson-Hasselbalch Metodu’ (1916) Lawrence Joseph Henderson ve Karl Albert Hasselbalch

• Teorik olarak basit ve işe yarar görünmekle birlikte gerçek hastada hataya açık

• Nedene yönelik tanımlamalarda eksiklikler var

• Serbest su miktarındaki değişikliklerinin veya elektrolit bozukluklarının ve albümin düşüklüğünün asit-baz dengesine etkisini göstermez

• ‘Stewart Metodu

• Daha fizyolojik ve fizikokimyasal temeller üzerine kurulu bir analiz yöntemi

• Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol.

1983 Dec;61 (12):1444-61.

(3)

Sunum Planı

• Tanımlamalar

• Tampon sistemleri, kompanzasyon

• Asit baz dengesinin bağımlı-bağımsız değişkenleri

• Güçlü iyon farkı-SID nedir, nasıl hesaplanır?

• Güçlü iyon açığı-SIG nedir, nasıl hesaplanır?

• Basamaklı pratik kan gazı analizi yöntemi

• Vaka örnekleri

(4)

Asidoz - Alkaloz

• Asidoz: HCO

3

düşüren ya da PaCO

2

yükselten, dolayısıyla da serum

• pH <7.36 iken asidemi yaratan durumlar

• Alkaloz: HCO

3

yükselten ve/veya PaCO

2

düşüren dolayısıyla da serum

• pH >7.44 iken kanda alkalemi yaratan durumlar

(5)

Asidemi - Alkalemi

• Asidoz ve alkaloz süreç ve durumları ifade ederken

• Asidemi ve alkalemi sonuçta görülen serum pH’sını tanımlar

• Ör: Asidemik hastanın en az 1 asidozu vardır. Ama 2-3 farklı asidozu ve 1 ya da daha fazla da alkalozu olabilir

• Serum pH’sının normal olması asidoz ve alkaloz olmadığını gösterebileceği gibi, birbirine denk asidoz ve alkalozların olduğunu da gösterebilir

(6)

Nötr Durum-Denge

• Vücut, hemostazın bir gereği olarak, ne olursa olsun elektriksel olarak nötr kalmak zorundadır

• Bu sebeple ‘kan’ gibi vücut sıvıları sürekli olarak bu dengeyi sağlamaya çalışır

• Bu dengeyi koruyan bağımlı- bağımsız

değişkenler mevcuttur

(7)

Tampon Sistemleri

• Sanılanın aksine HCO

3

vücuttaki esas tampon sistemi değildir

• Hatta vücuttaki toplam H iyonlarının çok azını tamponlar

• ‘Serum proteinleri’ en önemli tampon sistemidir

• En fazla tamponlama ise kemiklerde yapılır

• Ancak ölçülebilen tek tampon sistemi HCO

3

’dür

• Tüm tamponlama sistemleri de ayrıca

birbirleriyle de dengededir

(8)

Asit-Baz Dengesinin Bağımlı Değişkenleri

• H

+

• Bilinenin aksine vücutta asit-baz dengesini belirleyen esas etmen H+ miktarı değildir

• H+ gerektiğinde ihtiyaç halinde üretilir

• HCO

-3

• Vücutta sınırsız HCO3 kaynağı mevcuttur, dengesi ise böbrekler tarafından sağlanır

Miktarlarında artma ve azalma asit baz dengesizliğinin nedeni değil

Asit-baz dengesizliğin sonucu olarak ortaya çıkarlar

(9)

Kompanzasyon

• Böbreklerin pH değişikliğine yanıtı saatler-günler içinde gelişir

• Devam eden asidemi renal H+ atılımını ve HCO3 tutulumunu tetikler

• Devam eden alkalemi renal HCO3 atılımını ve H+ tutulumunu tetikler

• Böbrek H+ iyonlarını K+ iyonlarıyla değiştirerek taşır

• Alkalemiyi düzeltmeye çalıştığımız bir hastada eğer hipo K+ varsa vücut K+ atıp H+ tutulumu gerçekleştirmez ve alkalemi düzeltilemez

• İdrar alkalinizasyonu için mutlaka yeterli K+ deposu sağlanmalıdır

(10)
(11)

Asit Baz Dengesinin Bağımsız Değişkenleri

• Asit baz dengesini belirleyen esas etmenler bu “bağımsız”

değişkenlerdir

• CO

2

arttığında asidemiye, azaldığında alkalemiye katkı sağlar (PaCO

2

)

• Zayıf asitler (albümin**, sülfat ve fosfat)

• Güçlü iyonlar (Na / Cl)

(12)

Albumin

• Henderson-Hesselbach denkleminde Albumin ölçülemeyen anyonlardan biri olarak geçer (ama artık ölçülebiliyor)

• Albümin zayıf asit olduğundan, arttığında asiditeye, azaldığında alkaliteye katkıda bulunur

• Eğer hesaba katılmazsa denk büyüklükte bir metabolik asidozu maskeler

• Albümin’in iyonik değerliliği 2,5 kabul edilir. Normal değeri 4.2g/dl.

• 4.2 - bulunan değer *2.5

• Ör: (4.2-2.2)*2.5= 5 kadar alkaloz yönünde katkı sağladığı söylenir

• Elinizde albümin değeri yoksa normal olduğunu kabul ediniz

(13)

Güçlü iyonlar

• Solüsyon içerisinde tamamen çözünen anyon ve katyonların tümü güçlü iyonlar olarak kabul edilir

• Asit baz dengesini belirleyen en önemli iki iyon sofra tuzunu da oluşturan sodyum (Na+) ve klordur (Cl-)

• Bu ikisi arasındaki farka Güçlü İyon Farkı (Strong Ion Difference – SID) adı verilir

• SID asit-baz dengesinin en önemli

belirleyicilerindendir

Na Cl

HCO3

(14)

Güçlü iyon farkı- SID

• Güçlü anyon ve katyonlar arasındaki farkın sabit tutulması asit-baz dengesine ulaşmanın en temel yoludur

• Yani sabit bir SID değerinde denge var iken bundan farklı her durumda SID dengesini korumak için vücut değiştirebildiği diğer değişkenlerle oynar

• En rahat değiştirebildikleri de H ve HCO3 olduğundan önce hızla pH değişir ardından da HCO3 atıp/tutarak pH’yı normale döndürüp yeni bir denge oluşturmaya çalışır

(15)

Güçlü iyon farkı- SID

• SID = güçlü katyonlar – güçlü anyonlar

• SID = [(Na+)+(K+)+(Ca+2)+(Mg+2)] – [(Cl- )+(diğer güçlü anyonlar)]

• Kabaca K

+

dışındaki diğer katyon ve anyonlar eşit miktarda olduğu kabul ediliyor

• Na 140 mEq/lt

• Cl 102 mEq/lt

Na + – Cl - = 38 normalde olması gereken fark

Laktat, keton…

(16)

NA + - Cl - =38

SID

• Metabolik Asidoz (hiperkloremik)

• SID daraldığında vücut HCO3 atamaya çalışır

• Renal tubuler asidoz

• Diyare

• Tedavi için verilen salin gibi klorlu sıvılar

SID

• Metabolik Alkaloz

• Pozitif yük fazla olacağı için negatif yüklü HC03 devreye girer

• Nazogastrik drenaj

• Diüretikler

• Hiperaldosteronizm

• Hipovolemi 1 lt %0.9 NaCl’nin SID değeri

154-154= 0

(17)
(18)

Base Excess (BE)

• Asit-baz, bozukluklarının metabolik konponentini PaCO

2

’den bağımsız (40mmHg kabul edilir) kantitatif olarak belirlemek amacıyla kullanılır

• BE, 37

o

C’de belli bir hemoglobin konsantrasyonunda kan pH’sını 7,40’a getirmek için gerekli olan asit ya da baz miktarıdır

• Hb: l5 gr/dl, pH: 7,40, PCO2: 4O mmHg iken BE değeri sıfırdır

• Pratikte normal aralığı +/- 2 olarak kabul edilir

(19)

Base Excess (BE)

• Ör: BE= -6 ise

• ‘’ -‘’ değerinin anlamı negatif anlamda baz fazlasını ifade eder

• Bu sayı 6 mmol/L ya da mEq/L büyüklüğünde bir ‘metabolik asidoz’

olduğunu bize söyler

• KG analizinde BE yerine BD (baz defisiti) olarak ifade edilmiş ise bunun

tam tersi olarak kabul edilmeli

(20)

Güçlü iyon açığı (strong ion gap) – SIG

• HH denkleminde kullandığımız ‘anyon gap’ ifadesinin yerine Stewart tekniğinde

‘SIG’ kullanıyoruz

• Anyon açıklığını oluşturan maddeler genel olarak albümin, HCO

3

, laktat, ketoasitler ve varsa toksik alkollerdir

• SIG = Baz defisit – (SID + albümin + laktat)

(21)

Anyon Gap/SIG

• Anyon GAP = NA- (HCO

3

+Cl)

• Fizyolojik Anyon Açıklığı = 9-15 mEq

• Geleneksel yöntemde anyon gap hesaplanırken albümin hesaba katılmaz

• Düzeltilmiş Anyon GAP= Anyon gap+ 2.5*(4.2-albümin)

(22)

Ölçülemeyen anyonlar +SID = BE

Anyon Gap/SIG

(Na+K+Br+Li)- Cl

(Albumin+laktat+keton+üremik asit+toksik alkol+toksin+…)

SID BE

SIG = (Baz defisiti) + (SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin (g/dL)) – Laktat

(23)

SIG = Baz defisiti - [(SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin (g/dL))+Laktat]

SIG >2 ise;

mevcut hesaplayabildiklerimizden fazla asit var demektir

Üremi, DKA, AKA, ASA, etilen glikol, metanol, propilen, demir, INH, Paraldehid, Kısa barsak sendromu, D laktik asidoz….

SIG negatif ise;

Hiperkalsemia, Hipermagnezemi, Hiperkalemi, immunoglobulin, Bromür, Nitrat, Lityum Overdozu

(24)

Kan Gazı Analizi

1. Kan gazı, elektrolitler, albümin, laktat için kan alalım 2. pH ya bakalım

• > 7.45 ise hastanın sorunu ‘alkalemi’

• <7.35 ise hastanın sorunu ‘asidemi’

3. PaCO

2

’ye bakalım

• > 45 ise respiratuvar asidoz

• <35 ise respiratuvar alkaloz

4. SID hesaplayalım

(25)

Kan Gazı Analizi

4. SID hesaplayalım

• >38 ise metabolik alkaloz

• Nazogastrik dekompresyon

• Volüm kaybı

• Hiperaldosteronizm

• Diüretik

• <38 ise metabolik asidoz

• SID <24 olan bir sıvı veriliyor olabilir (ör: NS, ½ NS, %5 Dex)

• Renal tubuler asidoz

• İshal

(26)

Kan Gazı Analizi

5. Laktat

• >2 ise hiperlaktatemi

• >4 ise genelde enfeksiyon lehinedir

• Enfeksiyon yok ise diğer nedenleri araştıralım (şok, nöbet, malignite, iskemi, toksikoloij nedenler…),

(27)

Kan Gazı Analizi

6. SIG hesaplayalım

• SIG = (Baz defisiti) + (SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin (g/dL)) – Laktat

• SIG >2 ise mevcut hesaplayabildiklerimizden fazla asit var demektir

• Anyon GAP bakalım; NAGMA veya HAGMA olabilir

• Üremi, DKA, AKA, ASA, etilen glikol, metanol, propilen, demir, INH, Paraldehid

• Kısa barsak sendromu

• D laktik asidoz

• SIG negatif ise

• Hiperkalsemia, Hipermagnezemi, Hiperkalemi, immunoglobulin, Bromür, Nitrat, Lityum Overdozu

(28)

Kan Gazı Analizi

7. Kompanzasyon var mı?

• Eğer primer neden solunumsal ve durum kronik ise

• Beklenen BE (ya da SID’de beklenen düşüş)= 0.4 x (CO2’de kronik değişiklik)

• Eğer primer sorun metabolik asidoz ise

• CO2’de beklenen düşme = Baz defisiti

• Eğer primer sorun metabolik alkaloz ise

• CO2’de beklenen artış = 0.6*BE

(29)

Kan Gazı Analizi

8. Ozmolar gap

• Eğer SIG de ki artış bir nedene bağlanamıyorsa toksik alkol varlığı için ozmolar açık hesaplanır

• Ozm Gap = Ölçülen Ozmalite – (2 Na + Gluc/18 + BUN/2.8 + ETOH/3.7)

• Ozm Gap >10 ise Metanol, Ethylene glikol, mannitol, isopropanol (isopropyl alkol), propilene glycol, lithium

• Ozm Gap > 50 ise toksik alkol nerdeyse kesin diyebiliriz

(30)

Örnek Vaka-1

• pH= 7.05

• PaCO2 = 14mmHg

• Pa O2 = 96 mmHg

• HCO3 = 5

• BE= -18

• Na= 122 mEq/l

• K= 5.3 mEq/l

• Cl= 88 mEq/l

• Albumin= 5.2 g/dl

• Laktat = 0.5 mEq/l

SID = 122-88 = 34 olması gereken SID 38 idi -4’lük bir SID asidozumuz var Laktat = 0.5 normal

Albumin= 2.5 * (4.2 – 5.2) = -5 ‘lik bir asidoza katkı sağlar SIG = (Base Defisiti) + (SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin) – Laktat

SIG= 18-(-4-5-0.5)= -9 (Hala -8.5’luk açıklamamız gereken bir asidozumuz var)

Anyon açığı (122-88-5= 29) artmış --- CAT MUD PILES, diyabetik-alkolik-açlık ketoz olabilir

Laktat + [(Na-Cl)-38] + [2.5*(4.2-Alb)] = BE

pH=7.05 ….asidemi

SID= -4

Albumin= -5 Laktat= -0,5 Toplam BE= -9.5 PaCO2= 14----respiratuar alkaloz

Beklenen pCO2 : (1,5 x HCO3) +8 = 15.5

(31)

Örnek Vaka-2

• pH= 7.30

• PaCO2 =30 mmHg

• Pa O2 = 68 mmHg

• HCO3 = 14

• BE= -10

• Na= 140 mEq/l

• K= 3.9 mEq/l

• Cl= 115 mEq/l

• Albumin= 1.5 g/dl

• Laktat = 1.3 mEq/l

SID = 140-115= 25 olması gereken SID 38 idi 25-38= -13 SID asidozu lehine Laktat = 1.3 (<2, laktik asidoz yok)

Albumin= 2.5 * (4.2 – 1.5) = + 6.75 ‘lik bir alkaloza katkı sağlar

Laktat + [(Na-Cl)-38] + [2.5*(4.2-Alb)] = BE

pH= 7.30 ----Asidemi

PCO2= 30 ---- Respiratuar alkaloz

SID= -13

Albumin= +6.75 Laktat= -1,3

Toplam BE= -7.55 Hala açıklamamız gereken (-10)-(-7.55)= -2.45’lik bir yerlerde asit var

Anyon Açığı= Na-Cl+HCO3= 140-115+14 = 11---- N (NAGMA)

Beklenen CO2= (1.5*HCO3) +8 = 29 tam kompanzasyon

İdrar anyon gap ‘–’ ise GIS kayıpları (NA+K)-Cl ‘+’ ise RTA

(32)

Acilci.net

Prof. Dr. Haldun Akoğlu Teşekkürler…

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu tür tuzların anyonları zayıf asit anyonu oldukları için kuvvetli bazik özellik gösterirler 32. Kuvvetli asit ve zayıf bazdan

Metabolik asidoz kadar sık görülen bir durum değildir. Metabolik alkaloza neden olan etkenleri 3 grupta toplayabiliriz... 1) NaHCO 3 gibi alkalilerin GI yolla fazla alınması

Siggaard-Andersen asit-baz, bozukluklarının metabolik konponentini PCO 2 ’den bağımsız, kantitatif olarak belirlemek amacıyla Base Excess (BE) tanımını ortaya

 Alkaloza yanıt olarak PaCO2é ancak asidoz yanıtı kadar şiddetli değildir Respiratuvar bozukluklar:b.  Böbreklerde, proksimal tübüllerde HCO3 absorbsiyonu ile

Volüm azlığı ile birlikte NaCl yanıtlı metabolik alkaloz Volüm azlığı ile birlikte NaCl yanıtlı metabolik alkaloz İdrar CL. İdrar CL - - 20 mmol / L üstünde 20 mmol /

• İshalde devamlı su ve elektrolit dehidrasyona neden olur (bu ishalin nedenine bakılmaksızın gelişir) Hayvan sıvı (ki plazmaya yakın- bu kısmen sodyum, potasyum ve

Acil kompanzasyon : solunum asidozu şeklinde bazı sorunlar.. • (Rutin

 Plazma proteini çözeltisi  Normal insan serum albümini  Steril plazma albümini (insan) Plazma yerini tutan maddeler Dekstran. – Dekstran