Asit-Baz Bozuklukları Arter Kan Gazı
Dr. Tuba Cimilli Öztürk
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Fatih Sultan Mehmet EAH, Acil Tıp Kliniği
Kan Gazı Değerlendirme Metodları
• ‘Henderson-Hasselbalch Metodu’ (1916) Lawrence Joseph Henderson ve Karl Albert Hasselbalch
• Teorik olarak basit ve işe yarar görünmekle birlikte gerçek hastada hataya açık
• Nedene yönelik tanımlamalarda eksiklikler var
• Serbest su miktarındaki değişikliklerinin veya elektrolit bozukluklarının ve albümin düşüklüğünün asit-baz dengesine etkisini göstermez
• ‘Stewart Metodu
’• Daha fizyolojik ve fizikokimyasal temeller üzerine kurulu bir analiz yöntemi
• Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol.
1983 Dec;61 (12):1444-61.
Sunum Planı
• Tanımlamalar
• Tampon sistemleri, kompanzasyon
• Asit baz dengesinin bağımlı-bağımsız değişkenleri
• Güçlü iyon farkı-SID nedir, nasıl hesaplanır?
• Güçlü iyon açığı-SIG nedir, nasıl hesaplanır?
• Basamaklı pratik kan gazı analizi yöntemi
• Vaka örnekleri
Asidoz - Alkaloz
• Asidoz: HCO
3−düşüren ya da PaCO
2yükselten, dolayısıyla da serum
• pH <7.36 iken asidemi yaratan durumlar
• Alkaloz: HCO
3−yükselten ve/veya PaCO
2düşüren dolayısıyla da serum
• pH >7.44 iken kanda alkalemi yaratan durumlar
Asidemi - Alkalemi
• Asidoz ve alkaloz süreç ve durumları ifade ederken
• Asidemi ve alkalemi sonuçta görülen serum pH’sını tanımlar
• Ör: Asidemik hastanın en az 1 asidozu vardır. Ama 2-3 farklı asidozu ve 1 ya da daha fazla da alkalozu olabilir
• Serum pH’sının normal olması asidoz ve alkaloz olmadığını gösterebileceği gibi, birbirine denk asidoz ve alkalozların olduğunu da gösterebilir
Nötr Durum-Denge
• Vücut, hemostazın bir gereği olarak, ne olursa olsun elektriksel olarak nötr kalmak zorundadır
• Bu sebeple ‘kan’ gibi vücut sıvıları sürekli olarak bu dengeyi sağlamaya çalışır
• Bu dengeyi koruyan bağımlı- bağımsız
değişkenler mevcuttur
Tampon Sistemleri
• Sanılanın aksine HCO
3vücuttaki esas tampon sistemi değildir
• Hatta vücuttaki toplam H iyonlarının çok azını tamponlar
• ‘Serum proteinleri’ en önemli tampon sistemidir
• En fazla tamponlama ise kemiklerde yapılır
• Ancak ölçülebilen tek tampon sistemi HCO
3’dür
• Tüm tamponlama sistemleri de ayrıca
birbirleriyle de dengededir
Asit-Baz Dengesinin Bağımlı Değişkenleri
• H
+• Bilinenin aksine vücutta asit-baz dengesini belirleyen esas etmen H+ miktarı değildir
• H+ gerektiğinde ihtiyaç halinde üretilir
• HCO
-3• Vücutta sınırsız HCO3 kaynağı mevcuttur, dengesi ise böbrekler tarafından sağlanır
Miktarlarında artma ve azalma asit baz dengesizliğinin nedeni değil
Asit-baz dengesizliğin sonucu olarak ortaya çıkarlar
Kompanzasyon
• Böbreklerin pH değişikliğine yanıtı saatler-günler içinde gelişir
• Devam eden asidemi renal H+ atılımını ve HCO3 tutulumunu tetikler
• Devam eden alkalemi renal HCO3 atılımını ve H+ tutulumunu tetikler
• Böbrek H+ iyonlarını K+ iyonlarıyla değiştirerek taşır
• Alkalemiyi düzeltmeye çalıştığımız bir hastada eğer hipo K+ varsa vücut K+ atıp H+ tutulumu gerçekleştirmez ve alkalemi düzeltilemez
• İdrar alkalinizasyonu için mutlaka yeterli K+ deposu sağlanmalıdır
Asit Baz Dengesinin Bağımsız Değişkenleri
• Asit baz dengesini belirleyen esas etmenler bu “bağımsız”
değişkenlerdir
• CO
2arttığında asidemiye, azaldığında alkalemiye katkı sağlar (PaCO
2)
• Zayıf asitler (albümin**, sülfat ve fosfat)
• Güçlü iyonlar (Na / Cl)
Albumin
• Henderson-Hesselbach denkleminde Albumin ölçülemeyen anyonlardan biri olarak geçer (ama artık ölçülebiliyor)
• Albümin zayıf asit olduğundan, arttığında asiditeye, azaldığında alkaliteye katkıda bulunur
• Eğer hesaba katılmazsa denk büyüklükte bir metabolik asidozu maskeler
• Albümin’in iyonik değerliliği 2,5 kabul edilir. Normal değeri 4.2g/dl.
• 4.2 - bulunan değer *2.5
• Ör: (4.2-2.2)*2.5= 5 kadar alkaloz yönünde katkı sağladığı söylenir
• Elinizde albümin değeri yoksa normal olduğunu kabul ediniz
Güçlü iyonlar
• Solüsyon içerisinde tamamen çözünen anyon ve katyonların tümü güçlü iyonlar olarak kabul edilir
• Asit baz dengesini belirleyen en önemli iki iyon sofra tuzunu da oluşturan sodyum (Na+) ve klordur (Cl-)
• Bu ikisi arasındaki farka Güçlü İyon Farkı (Strong Ion Difference – SID) adı verilir
• SID asit-baz dengesinin en önemli
belirleyicilerindendir
Na Cl
HCO3
Güçlü iyon farkı- SID
• Güçlü anyon ve katyonlar arasındaki farkın sabit tutulması asit-baz dengesine ulaşmanın en temel yoludur
• Yani sabit bir SID değerinde denge var iken bundan farklı her durumda SID dengesini korumak için vücut değiştirebildiği diğer değişkenlerle oynar
• En rahat değiştirebildikleri de H ve HCO3 olduğundan önce hızla pH değişir ardından da HCO3 atıp/tutarak pH’yı normale döndürüp yeni bir denge oluşturmaya çalışır
Güçlü iyon farkı- SID
• SID = güçlü katyonlar – güçlü anyonlar
• SID = [(Na+)+(K+)+(Ca+2)+(Mg+2)] – [(Cl- )+(diğer güçlü anyonlar)]
• Kabaca K
+dışındaki diğer katyon ve anyonlar eşit miktarda olduğu kabul ediliyor
• Na 140 mEq/lt
• Cl 102 mEq/lt
Na + – Cl - = 38 normalde olması gereken fark
Laktat, keton…
NA + - Cl - =38
SID
• Metabolik Asidoz (hiperkloremik)
• SID daraldığında vücut HCO3 atamaya çalışır
• Renal tubuler asidoz
• Diyare
• Tedavi için verilen salin gibi klorlu sıvılar
SID
• Metabolik Alkaloz
• Pozitif yük fazla olacağı için negatif yüklü HC03 devreye girer
• Nazogastrik drenaj
• Diüretikler
• Hiperaldosteronizm
• Hipovolemi 1 lt %0.9 NaCl’nin SID değeri
154-154= 0
Base Excess (BE)
• Asit-baz, bozukluklarının metabolik konponentini PaCO
2’den bağımsız (40mmHg kabul edilir) kantitatif olarak belirlemek amacıyla kullanılır
• BE, 37
oC’de belli bir hemoglobin konsantrasyonunda kan pH’sını 7,40’a getirmek için gerekli olan asit ya da baz miktarıdır
• Hb: l5 gr/dl, pH: 7,40, PCO2: 4O mmHg iken BE değeri sıfırdır
• Pratikte normal aralığı +/- 2 olarak kabul edilir
Base Excess (BE)
• Ör: BE= -6 ise
• ‘’ -‘’ değerinin anlamı negatif anlamda baz fazlasını ifade eder
• Bu sayı 6 mmol/L ya da mEq/L büyüklüğünde bir ‘metabolik asidoz’
olduğunu bize söyler
• KG analizinde BE yerine BD (baz defisiti) olarak ifade edilmiş ise bunun
tam tersi olarak kabul edilmeli
Güçlü iyon açığı (strong ion gap) – SIG
• HH denkleminde kullandığımız ‘anyon gap’ ifadesinin yerine Stewart tekniğinde
‘SIG’ kullanıyoruz
• Anyon açıklığını oluşturan maddeler genel olarak albümin, HCO
3, laktat, ketoasitler ve varsa toksik alkollerdir
• SIG = Baz defisit – (SID + albümin + laktat)
Anyon Gap/SIG
• Anyon GAP = NA- (HCO
3+Cl)
• Fizyolojik Anyon Açıklığı = 9-15 mEq
• Geleneksel yöntemde anyon gap hesaplanırken albümin hesaba katılmaz
• Düzeltilmiş Anyon GAP= Anyon gap+ 2.5*(4.2-albümin)
Ölçülemeyen anyonlar +SID = BE
Anyon Gap/SIG
(Na+K+Br+Li)- Cl
(Albumin+laktat+keton+üremik asit+toksik alkol+toksin+…)
SID BE
SIG = (Baz defisiti) + (SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin (g/dL)) – Laktat
SIG = Baz defisiti - [(SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin (g/dL))+Laktat]
SIG >2 ise;
mevcut hesaplayabildiklerimizden fazla asit var demektir
Üremi, DKA, AKA, ASA, etilen glikol, metanol, propilen, demir, INH, Paraldehid, Kısa barsak sendromu, D laktik asidoz….
SIG negatif ise;
Hiperkalsemia, Hipermagnezemi, Hiperkalemi, immunoglobulin, Bromür, Nitrat, Lityum Overdozu
Kan Gazı Analizi
1. Kan gazı, elektrolitler, albümin, laktat için kan alalım 2. pH ya bakalım
• > 7.45 ise hastanın sorunu ‘alkalemi’
• <7.35 ise hastanın sorunu ‘asidemi’
3. PaCO
2’ye bakalım
• > 45 ise respiratuvar asidoz
• <35 ise respiratuvar alkaloz
4. SID hesaplayalım
Kan Gazı Analizi
4. SID hesaplayalım
• >38 ise metabolik alkaloz
• Nazogastrik dekompresyon
• Volüm kaybı
• Hiperaldosteronizm
• Diüretik
• <38 ise metabolik asidoz
• SID <24 olan bir sıvı veriliyor olabilir (ör: NS, ½ NS, %5 Dex)
• Renal tubuler asidoz
• İshal
Kan Gazı Analizi
5. Laktat
• >2 ise hiperlaktatemi
• >4 ise genelde enfeksiyon lehinedir
• Enfeksiyon yok ise diğer nedenleri araştıralım (şok, nöbet, malignite, iskemi, toksikoloij nedenler…),
Kan Gazı Analizi
6. SIG hesaplayalım
• SIG = (Baz defisiti) + (SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin (g/dL)) – Laktat
• SIG >2 ise mevcut hesaplayabildiklerimizden fazla asit var demektir
• Anyon GAP bakalım; NAGMA veya HAGMA olabilir
• Üremi, DKA, AKA, ASA, etilen glikol, metanol, propilen, demir, INH, Paraldehid
• Kısa barsak sendromu
• D laktik asidoz
• SIG negatif ise
• Hiperkalsemia, Hipermagnezemi, Hiperkalemi, immunoglobulin, Bromür, Nitrat, Lityum Overdozu
Kan Gazı Analizi
7. Kompanzasyon var mı?
• Eğer primer neden solunumsal ve durum kronik ise
• Beklenen BE (ya da SID’de beklenen düşüş)= 0.4 x (CO2’de kronik değişiklik)
• Eğer primer sorun metabolik asidoz ise
• CO2’de beklenen düşme = Baz defisiti
• Eğer primer sorun metabolik alkaloz ise
• CO2’de beklenen artış = 0.6*BE
Kan Gazı Analizi
8. Ozmolar gap
• Eğer SIG de ki artış bir nedene bağlanamıyorsa toksik alkol varlığı için ozmolar açık hesaplanır
• Ozm Gap = Ölçülen Ozmalite – (2 Na + Gluc/18 + BUN/2.8 + ETOH/3.7)
• Ozm Gap >10 ise Metanol, Ethylene glikol, mannitol, isopropanol (isopropyl alkol), propilene glycol, lithium
• Ozm Gap > 50 ise toksik alkol nerdeyse kesin diyebiliriz
Örnek Vaka-1
• pH= 7.05
• PaCO2 = 14mmHg
• Pa O2 = 96 mmHg
• HCO3 = 5
• BE= -18
• Na= 122 mEq/l
• K= 5.3 mEq/l
• Cl= 88 mEq/l
• Albumin= 5.2 g/dl
• Laktat = 0.5 mEq/l
SID = 122-88 = 34 olması gereken SID 38 idi -4’lük bir SID asidozumuz var Laktat = 0.5 normal
Albumin= 2.5 * (4.2 – 5.2) = -5 ‘lik bir asidoza katkı sağlar SIG = (Base Defisiti) + (SID – 38) + 2.5 (4.2 ‐ Albumin) – Laktat
SIG= 18-(-4-5-0.5)= -9 (Hala -8.5’luk açıklamamız gereken bir asidozumuz var)
Anyon açığı (122-88-5= 29) artmış --- CAT MUD PILES, diyabetik-alkolik-açlık ketoz olabilir
Laktat + [(Na-Cl)-38] + [2.5*(4.2-Alb)] = BE
pH=7.05 ….asidemi
SID= -4
Albumin= -5 Laktat= -0,5 Toplam BE= -9.5 PaCO2= 14----respiratuar alkaloz
Beklenen pCO2 : (1,5 x HCO3) +8 = 15.5
Örnek Vaka-2
• pH= 7.30
• PaCO2 =30 mmHg
• Pa O2 = 68 mmHg
• HCO3 = 14
• BE= -10
• Na= 140 mEq/l
• K= 3.9 mEq/l
• Cl= 115 mEq/l
• Albumin= 1.5 g/dl
• Laktat = 1.3 mEq/l
SID = 140-115= 25 olması gereken SID 38 idi 25-38= -13 SID asidozu lehine Laktat = 1.3 (<2, laktik asidoz yok)
Albumin= 2.5 * (4.2 – 1.5) = + 6.75 ‘lik bir alkaloza katkı sağlar
Laktat + [(Na-Cl)-38] + [2.5*(4.2-Alb)] = BE
pH= 7.30 ----Asidemi
PCO2= 30 ---- Respiratuar alkaloz
SID= -13
Albumin= +6.75 Laktat= -1,3
Toplam BE= -7.55 Hala açıklamamız gereken (-10)-(-7.55)= -2.45’lik bir yerlerde asit var
Anyon Açığı= Na-Cl+HCO3= 140-115+14 = 11---- N (NAGMA)
Beklenen CO2= (1.5*HCO3) +8 = 29 tam kompanzasyon
İdrar anyon gap ‘–’ ise GIS kayıpları (NA+K)-Cl ‘+’ ise RTA
Acilci.net
Prof. Dr. Haldun Akoğlu Teşekkürler…