ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ
DĐZ OSTEOARTRĐTLĐ KADINLARDA, DENGE VE KUVVET ÇALIŞMASININ ETKĐLERĐ
Mustafa GÜLŞEN
BEDEN EĞĐTĐMĐ VE SPOR ANABĐLĐMDALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ
DANIŞMAN Prof. Dr. Mitat KOZ
2011-ANKARA
DĐZ OSTEOARTRĐTLĐ KADINLARDA, DENGE VE KUVVET ÇALIŞMASININ ETKĐLERĐ
Mustafa GÜLŞEN
BEDEN EĞĐTĐMĐ VE SPOR ANABĐLĐMDALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ
DANIŞMAN Prof. Dr. Mitat KOZ
2011-ANKARA
Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Beden Eğitimi ve Spor Sağlık Bilimleri Tezli Yüksek Lisans Programı Çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans
Tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi:
ĐÇĐNDEKĐLER
Kabul ve Onay ii
Đçindekiler iii
Önsöz vi
Simgeler ve Kısaltmalar vii
Şekiller viii
Çizelgeler ix
1.GĐRĐŞ 1
1.1. Osteoartrit 2
1.1.1. Patogenez 3
1.1.2. OA Sınıflandırması 3
1.1.3. Klinik Bulgular 4
1.1.4. Risk faktörleri 5
1.2. Diz Eklemi 8
1.2.1. Dizin Anatomisi ve Biyomekaniği 8
1.2.2. Diz Eklemi Đle Đlişkili Yapılar 9
1.2.2.1. Bağlar 9
1.2.2.2 Eklem kapsülü 10
1.2.2.3. Menisküsler 10
1.2.2.4. Bursalar 10
1.2.2.5. Kaslar 11
1.2.2.5.1. Diz Eklemine Ekstansiyon Yaptıran Kaslar 11 1.2.2.5.2. Diz Eklemine Fleksiyon Yaptıran Uyluk Kasları 11
1.2.2.5.3. Rotasyon ve Rotatuar Kaslar 12
1.2.3. Diz Ekleminin Đnnervasyonu 12
1.2.4. Diz Eklemi Biyomekaniği 12
1.3. Osteoartrit Tedavisi 14
1.3.1. Tedavi Yöntemleri 15
1.4. Kas Kuvveti ve Ölçümü 18
1.4.1. Đzokinetik Sistem Kullanımı 19
1.4.1.1. Đzokinetik ölçümün avantajları 19
1.4.1.2. Đzokinetik Ölçüm Parametreleri 20
1.5. Denge ve Değerlendirilmesi 22
2.GEREÇ VE YÖNTEM 24
2.1. Denekler 24
2.2. Yöntem 24
2.3. Ölçüm Yöntemleri 26
2.3.1. Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi 26
2.3.2. Denge Değerlendirilmesi 27
2.3.3. Yeti Yitiminin Değerlendirilmesi 29
2.4. Verilerin Analizi 29
3. BULGULAR 30
3.1. Deneklerin Fiziksel Özellikleri 30
3.2. Ölçüm Bulguları 30
3.2.1. Kas kuvveti bulguları 30
3.2.1.1. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası Cybex Kuvvet Ölçümlerinin
Karşılaştırılması 30
3.2.1.2. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası Cybex Ölçümlerinin Gruplar
Arası Karşılaştırılması 32
3.2.2. Denge Bulguları 39
3.2.2.1. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası Denge Ölçümlerinin
Karşılaştırılması 39
3.2.2.2. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası KAT Ölçümlerinin Gruplar
Arası Karşılaştırılması 40
3.2.3. Womac Bulguları 43
3.2.3.1. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası Womac Ölçümlerinin
Karşılaştırılması 43
3.2.3.2. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası Womac Ölçümlerinin Gruplar
Arası Karşılaştırılması 44
4. TARTIŞMA 48
5. SONUÇ VE ÖNERĐLER 53
5.1. Öneriler 55
ÖZET 56
ABSTRACT 57
KAYNAKLAR 58
EKLER 63
ÖZGEÇMĐŞ 72
ÖNSÖZ
Yazar bu çalışmanın gerçekleşmesine katkılarından dolayı, aşağıda adı geçen kişi ve kuruluşlara içtenlikle teşekkür eder.
Tezin planlanmasında, içeriğinin düzenlenmesinde, sonuçların yorumlanmasında ve tezin her aşamasında desteğini esirgemeyen danışman hocam Sayın Prof. Dr. Mitat Koz’a,
Tezin gerçekleşmesi için, hastanenin bütün imkanlarından yararlanmamı sağlayan ve bana öncülük yapan Sayın Prof. Dr. Metin Karataş’a,
Tezimin planlanmasında, uygulama aşamasında ve sonuca varmamda çok büyük emeği olan ve titizlikle bana yardım eden ablam Sayın Uzm.Dr.Pınar Öztop’a,
Tezimin yazım aşamasında, düzenlenmesinde, yorumlanmasında, sonuca varmamda hiçbir desteğini esirgemeyen, büyük sabır ve titizlik gösteren biricik arkadaşım Uzm.
Fzt. Nilay Çömük’e,
Đzokinetik ve denge ölçümlerini gerçekleştirmemde büyük sabırla bana yardım eden arkadaşlarım Uzm. Fzt. Nihan Özünlü ve Uzm .Fzt.Emine Mert’e,
Hiçbir sorumu yanıtsız bırakmayan ve her zaman bana destek olan Uzm.Fzt.Aydan Aytar’a,
Tez çalışmam esnasında bütün ayarlamalarda ve çalışmalarda yanımda olan Fzt.
Belde Çulhaoğlu’na, sekreterimiz Hale Yiğit’e ve personelimiz Safiye Çolak’a,
Tezimde emeği geçen bütün Başkent Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon öğrencisi stajyerlerime,
Maddi ve manevi desteklerini hiç esirgemeyen sevgili anneme ve babama,
Tez çalışmam sırasında yardımları ve büyük sabrı için eşim Merve Gülşen’e,
Tez çalışmama beni kırmayıp gönüllü olarak değerli vakitlerini ayırdıkları için bütün hastalarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
SĐMGELER VE KISALTMALAR
AÇB Arka Çapraz Bağ
ANOVA Tek yönlü varyans analizi BMI Vücut Kitle Đndeksi
CPPD Kalsiyum Pirofosfat Dihidrat
ÇB Çapraz Bağ
Dk dakika
DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
ft-lb Birimi foot-pound
Kg Kilogram
KL Kolaateral Bağ
LKL Lateral Kollateral Bağ
M Musculus
MKF Metakarpofalangeal
MKL Medial Kollateral Bağ
N Nervous
Nm Newton-metre
NSAI Nonsteroid anti inflamatuar
OA Osteoartrit
ÖÇB Ön Çapraz Bağ
P Đstatistiksel Anlamlılık Düzeyi (0,05)
Q Quadriseps
RA Romatoid Artrit
SD Standart Sapma
TAE Tork Acceleration Energy
TENS Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu
WOMAC Batı Ontario ve McMaster Üniversitesi Osteoartrit indeksi
X Aritmetik Ortalama
ŞEKĐLLER
Şekil 1.1. Diz ekleminin görünümü: A-Önden, B-Arkadan. 9
Şekil 2.1. Kuvvetlendirme Egzersizleri 26
Şekil 2.2. CYBEX Cihazı ile Kas Kuvvet Ölçümleri 27
Şekil 2.3. KAT Cihazı ile Denge Değerlendirilmesi 28
ÇĐZELGELER
Çizelge 3.1. Hasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri 30 Çizelge 3.2. Kuvvet Denge, Kuvvet, Denge ve Kontrol Gruplarının Tedavi Öncesi
ve Tedavi Sonrası Kuvvet Ölçüm Sonuçları 31
Çizelge 3.3. Kuvvet Denge ve Kuvvet Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Kas Kuvvet Ölçümleri 33
Çizelge 3.4. Kuvvet Denge ve Denge Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Kas Kuvvet Ölçümleri 34
Çizelge 3.5. Kuvvet Denge ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Kas Kuvvet Ölçümleri 35
Çizelge 3.6. Kuvvet ve Denge Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Kas
Kuvvet Ölçümleri 36
Çizelge 3.7. Kuvvet ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Kas
Kuvvet Ölçümleri 37
Çizelge 3.8. Denge ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Kas
Kuvvet Ölçümleri 38
Çizelge 3.9. Kuvvet Denge, Kuvvet, Denge ve Kontrol Gruplarının Tedavi Öncesi
ve Tedavi Sonrası Denge Ölçümleri 39
Çizelge 3.10. Kuvvet Denge ve Kuvvet Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Denge Ölçümleri 40
Çizelge 3.11. Kuvvet Denge ve Denge Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Denge Ölçümleri 41
Çizelge 3.12. Kuvvet Denge ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Denge Ölçümleri 41
Çizelge 3.13. Kuvvet ve Denge Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Denge
Ölçümleri 42
Çizelge 3.14. Kuvvet ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Denge
Ölçümleri 42
Çizelge 3.15. Denge ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Denge
Ölçümleri 43
Çizelge 3.16. Kuvvet Denge, Kuvvet, Denge ve Kontrol Gruplarının Tedavi Öncesi
ve Tedavi Sonrası Womac Ölçümleri 44
Çizelge 3.17. Kuvvet Denge ve Kuvvet Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Womac Ölçümleri 45
Çizelge 3.18. Kuvvet Denge ve Denge Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Womac Ölçümleri 45
Çizelge 3.19. Kuvvet Denge ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Womac Ölçümleri 46
Çizelge 3.20. Kuvvet ve Denge Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Womac
Ölçümleri 46
Çizelge 3.21. Kuvvet ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Womac Ölçümleri 47
Çizelge 3.22. Denge ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası
Womac Ölçümleri 47
1.GĐRĐŞ
Osteoartrit (OA), yavaş ilerleyen, yumuşak doku ve kemikleri etkileyen, kartilaj odaklı bir rahatsızlıktır. Bu durum, diz ve el gibi eklemlerde, yaşamın ileri evrelerinde belirti gösterir (Gür ve ark., 2002).
OA, en çok diz ekleminde görülen ve artritin en sık görülen şeklidir. 65 yaş civarı insanların yaklaşık %10’ununda OA semptomları ve bu yaş grubunun yarısından fazlasında radyografik ya da klinik olmayan OA görülebilir (Lane ve ark., 1997).
Gerek Türkiye’de gerekse dünyada yaşlı popülasyonu en fazla etkileyen ve büyük ekonomik kayıplara neden olan bir hastalıktır (Dinçer ve ark., 2008).
OA, kas iskelet sistemi hastalıklarında çok sık görülen bir rahatsızlıktır. Bu, önemli bir sosyo-ekonomik problem haline gelmiştir. Çünkü OA tedavisi büyük masraflar gerektiren bir durumdur (Dıracoğlu ve ark., 2005).
OA’in ana patolojisi, eklem kartilajının yıkımı ve dejenerasyonudur. Ağrı ve enflamasyon, motor ünite inhibisyonuna neden olan ortak semptomlardır. Kas aktivasyonundaki azalma, kas kuvveti ve hızının kaybına ve yorgunluk artışına neden olan mekanizmalardır. Bu faktörlerin toplamı, inaktiviteye ve dizin fonksiyon kaybına neden olur. Diz kaslarının zayıflamasıyla instabilite, diz eklemi dejenerasyonu meydana gelebilir (Fisher ve ark., 1996).
OA’li hastalar en sık ağrı, eklemlerde katılık, instabilite ve fonksiyon kaybından yakınmaktadırlar. Toplumsal sağlık taramalarında OA’in önemli bir sağlık sorunu olarak, uzun süreli özürlülük nedeni olduğu görülmektedir. Diz OA’i, sandalyeye oturup-kalkma, merdiven çıkma, çömelme, ayağa kalkma ve yürüme gibi aktivitelerde sorun yarattığı için kısmi engelliliğe yol açar (Bilgiç ve ark., 2007).
OA’li diz, yaşlı bireylerde düşme riski taşıyabilir. Bozulmuş kuvvet ve propriyosepsiyon sonucu artmış vücut salınımı ve denge bozukluğu görülebilir. Diz OA’li bireylerde alt ekstremitede azalmış esneklik sözkonusudur. Aynı zamanda yaşlı bireylerde ağrı olmasına bağlı olarak quadriceps kas zayıflığı ile salınımın artması ile aktivitelerin kısıtlanması sözkonusudur (Messier ve ark., 2000).
Bu çalışmanın amacı; 55-75 yaş diz OA’li kadın olgularda denge ve kuvvet eğitiminin etkilerini araştırmaktır. Bu amaç doğrultusunda, bu araştırmada aşağıdaki sorulara cevap aranacaktır:
Bilateral diz osteoartritli hastalarda;
*Kuvvet eğitiminin etkisi ne kadardır?
*Denge eğitiminin etkisi ne kadardır?
*Kuvvet eğitimi ile denge eğitimi beraber uygulandığında etkisi ne kadardır?
*Denge ve kuvvet eğitimi yapılıp kontrol hastalarıyla karşılaştırıldığında sonuç yine aynı mıdır?
1.1. Osteoartrit
Osteoartrit (OA) dünyada en yaygın görülen eklem hastalığıdır ve kronik kas-iskelet sistemi ağrısının en önemli sebebidir. Patolojik olarak fokal artiküler kıkırdak kaybı, marjinal ve santral yeni kemik oluşumu ile karakterizedir. Son yıllarda OA’in yaşlanmaya bağlı kıkırdak harabiyeti yanı sıra, başta kıkırdak ve kemik doku olmak üzere tüm eklem yapılarını etkileyen bir süreç olduğu anlaşılmıştır. En sık görüldüğü eklemler kalça ve diz gibi yük taşıyan eklemlerdir. Toplumda 65 yaş üstü bireylerde semptomatik diz ve kalça OA’i %40 oranında bildirilmektedir. Yaşlılarda OA’ya bağlı özür riski kardiyak hastalık ile benzerlik göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün son raporlarında diz OA’nın kadınlarda en sık dördüncü, erkeklerde ise en sık sekizinci özür nedeni olduğu bildirilmiştir. OA’in ikinci sıklıkta görüldüğü
eklem, kalçadır. Ortalama yaşam süresinin uzaması, obezitenin artması ve hareketsiz yaşam biçiminin yaygınlaşması toplumda OA sıklığını giderek arttırmaktadır (Çeliker, 2008).
1.1.1. Patogenez
En erken bulgulardan birisi kıkırdak yüzeyinin bozulması ve eklem kıkırdağının normal pürüzsüz görünümü yerine pürüzlü ve yıpranmış bir görünüm almasıdır.
Eklem kıkırdağındaki ilk değişiklik kollajen ağının zayıflaması, daha fazla su tutulması sonucu matriksin lokal olarak şişmesi ve yumuşamasıdır. Yumuşayan kıkırdak yüzeyde çatlamalar olur. Bu çatlamalar ile yüzeyel tabaka pul pul ayrılır (flaking). Dejenerasyon ilerleyerek çatlaklar radial tabakaya doğru uzanır (fibrilasyon). Fibrilasyonu takiben kıkırdak erozyonu ve yarık şeklinde çatlamalar (craking) meydana gelir. Bu çatlaklar vertikal olarak kıkırdağın derin tabakalarına kadar uzanır. Kıkırdak yüzeydeki bu bozukluklar nedeniyle hem düşük sürtünme ile harekete izin veren temas yüzeyi bozulur hem de yük absorbe edici stresin eklem içinde yoğunlaşmasını engelleyici etki azalır. (Akgün, 2007).
1.1.2. OA Sınıflandırması
1. Primer Osteoartrit: Sıklıkla kalıtsaldır. Heberden nodülleri ile birlikte seyreden primer generalize osteoartrit kadınlarda dominant, erkeklerde resessif olan otozomal bir gen ile taşınır. Bu nodüllerin eşlik etmediği generalize osteoartrit ise poligenik bir geçiş gösterir. Generalize osteoartritte HLA A1 ve HLA B8'in artmış sıklıkta görülmesi genetik predispozisyonun da rol oynadığını düşündürmektedir.
2. Sekonder Osteoartrit: Travma veya daha önce var olan eklem hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar.
* Metabolik sebepler (okronosis, akromegali, hemokromatoz, kalsiyum kristal birikimi)
* Anatomik sebepler (doğumsal kalça çıkığı, bacak boyu eşitsizliği, hipermobilite sendromları)
* Travmatik sebepler (büyük eklem travması, eklemde kırık ya da osteonekroz varlığı, mesleki kronik zedelenmeler)
* Enflamatuar sebepler (inflamatuvar artropati, septik artrit) ( Doral ve ark., 2007).
1.1.3.Klinik Bulgular
Osteoartrit başlangıçta yavaş ve sinsi seyirlidir. Çoğu kez patolojik ve radyolojik osteoartrit özellikleri gösteren birçok eklemde hiçbir klinik yakınma olmayabilir. Bu yüzden hasta, hastalığın ne zaman başladığını belirleyemez.
Hastalık semptom vermeye başladığında gözlenen yakınmalar ağrı, tutukluk, hareket kısıtlılığı, eklem genişlemesi, deformite, eklemin subluksasyonu, fonksiyonel kısıtlılıktır.
Ağrı: Osteoartritin en önemli bulgusudur. Genellikle eklem aktivitesinden hemen sonra ortaya çıkar. Tipik olarak hareketle artan, dinlenmekle azalan bir ağrıdır.
Eklemlerde sertlik: Osteoartritli olguların çoğunda eklemlerde sertlik hissi tanımlanır. Hastalar hareket başlangıcında çektikleri zorluğu veya ağrıyı bu şekilde tanımlayabilir. Osteoartritteki eklem sertliğinin en tipik özelliği hareketsizlik sonrası ortaya çıkan tutukluk hissidir.
Hareket kısıtlılığı: Etkilenen eklemlerde sıklıkla hareket kısıtlılığı gelişir.
Hareket kısıtlılığına katkıda bulunan faktörler: osteofitler, eklemlerdeki yeniden yapılanma ve eklem kapsülündeki kalınlaşma şeklinde özetlenebilir.
Đnstabilite: Osteoartritte gözlenen instabilitenin eklemlerdeki mekanik anormalliklerden çok eklem çevresi kaslardaki kuvvet kaybına bağlı olduğu düşünülmektedir.
Eklem şişliği ve krepitasyon: Eklem sınırlarında kemiksi şişlikler palpe edilebilir ve genelde ağrılıdır. Diğer yandan osteoartritli eklemin hareketi sırasında sıklıkla kaba krepitasyon duyulur. Bu seslerin etyolojisi eklem yüzeyindeki kabalaşmanın ve kenarlardaki kemiksi çıkıntıların eklem yüzleri arasındaki yumuşak hareketi bozması ile ilişkilidir.
Yumuşak doku şişliği: Kemiksi çıkıntılar dışında efüzyon veya sinovite bağlı yumuşak doku şişliği de görülebilir (Sarıdoğan, 2003).
1.1.4. Risk faktörleri
1. Yaş: Yaş OA ile güçlü korelasyon gösteren tek risk faktörüdür. OA 25-35 yaş arası % 0,1 oranında görülürken, 65 yaş sonrası bu oran %80’lerin üstüne çıkar. Orta ve ileri yaşta artiküler kartilajın perfizyonunun azalmasının yanı sıra eklem geometrisinde olan değişikliklerin de artması prevalansın artmasında etkendir.
2. Cinsiyet: Kadınlarda OA riski erkeklere kıyasla 2 kat fazladır. Kadınlarda 50 yaştan önce OA görülme sıklığı erkeklere göre daha azken, 50 yaşından sonra kadınlar belirgin olarak daha fazla etkilenirler.
3. Heredite: Özellikle Heberden nodulleriyle birlikte olan generalize OA’deki herediter temel, uzun yıllardan beri bilinmektedir. Tip II kollojen (COL2A1) genindeki mutasyonların hafif kondroplazi ile birlikte erken başlangıçlı poliartiküler
OA’e yol açtığı gösterilmiştir. Ancak kıkırdağın yapısal komponentlerindeki tek bir genin OA’deki genetik yapıyı bütünüyle izah edemeyeceği açıktır. OA genetik faktörlerle, çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklanan dinamik bir hastalık süreci olarak düşünülebilir.
4. Obezite: Obezite OA için değiştirilebilir risk faktörlerinden en sık görülenidir. Vücut kitle indeksi (BMI) artışı ile diz ekleminde OA görülme sıklığı arasında yakın ilişki saptanmıştır. Obezite yük taşıyan eklemlere binen yük artışı yanında eklem biyomekaniğinde de bozulmaya yol açarak postür, yürüyüş ve lokomotor aktivitede değişikliklere neden olur.
5. Travma: Travmalar OA gelişimini hızlandırdığı gibi yıllar içinde semptomatik hale gelen OA başlangıcına da neden olabilir. Tekrarlayan travmanın üstteki kartilajın zayıflamasını arttırarak subkondral kemiğin sertleşmesine sebep olduğu ileri sürülmektedir. Eklem kıkırdağı yırtıcı güçlerin oluşturduğu hasara dirençliyken tekrarlayıcı darbelere karşı hassastır. Bu durum havalı matkapla çalışanlarda omuz ve dirsek, baletlerde ayak bileği, boksörlerde metakarpofalangeal (MKF) eklemler ve basketbolcularda diz eklemi OA’inin daha yüksek oranda görülmesini açıklamaktadır. Ülkemizde de elle hamur açan kadınlarda omuzda ve örgü işi ile uğraşan ev kadınlarında el parmaklarında osteoartritik değişikliklere sıklıkla rastlanmaktadır. Kantitatif olarak eklem kartilajı üzerine binen yükler vücut ağırlığına ek olarak eklemi stabilize etmek veya hareket ettirmek için gereken kas kontraksiyonundan kaynaklanmaktadır.
6. Eklemlerdeki bozukluklar ve daha önceki hasarlar: Kalça ekleminde epifiz kayması ve Perthes hastalığı, OA için predispozisyon oluşturmaktadır. Kalça displazisinin hafif formlarının OA gelişimi riskini arttırdığı bildirilmiştir. Geçirilmiş ligaman veya menisküs hasarı ya da operasyonlarının diz OA riskini arttırdığı gösterilmiştir.
7. Kas güçsüzlüğü: Kuadriseps kasındaki zayıflığın OA başlaması ve hızlanmasında etkili olduğu saptanmıştır.
8. Fiziksel aktivite azlığı: Düzenli fiziksel aktivite, iş kapasitesini arttırır.
Đstirahat ve egzersiz kalp hızını, diastolik ve sistolik kan basıncını, submaksimal iş yükünde myokardial oksijen gereksinimini düşürür. Egzersiz ile kas kuvvetindeki ve kütlesindeki düşüşler azalır. Kemikler, kaslar, ligamentler ve tendonların kuvveti, eklem kıkırdak yoğunluğu artar. Kaslar hipertrofiye olur ve kasdaki kılcal damar yoğunluğu artar. Hareket sistemini güçlendirerek, boyun, sırt, bel bölgesi ve eklemlerin ağrılı hastalıklarının gelişmesini engeller, bireylerin hareket özgürlüğünü, günlük işlerini ve görevlerini yapabilme kapasitesini arttırır. Özelikle kadınlarda menopozla birlikte, ilerlemiş yaşlarda görülen kırık gibi ciddi sorunlara yol açabilen osteoporozu azaltır. Emeklilikten sonra, eğlence ve sağlık için yapılan egzersiz, kişiler için çalışma sorumluluğu yerine geçer ve kişilere verimli olduklarını hissettirir. Bunlar, anksiyete ve depresyonu azaltır, olumlu düşünmeyi ve stresle başa çıkmayı kolaylaştırır. Ayrıca, düzenli fiziksel aktivite; mortalite ve morbiditenin azalmasına, yaşam kalitesinin artmasına, sosyoekonomik açıdan işinin daha verimli olmasına ve bilişsel fonksiyonların korunmasına ve devamlılığının sağlanmasına katkıda bulunur. Uygun ve yeterli egzersiz yapılmadığında normal olan eklemlerde bile OA riski artarken nöroanatomik yapısı bozuk olan eklemlerde tekrarlayan hafif egzersizler bile OA gelişme riskini arttırır. (Soyuer, Soyuer. 2008).
9. Đnflamatuar eklem hastalığı: Bugün OA’in inflamasyona neden olabileceği bilinmektedir. Kartilajın enzimatik veya mekanik destrüksiyonunun bir sonucu olarak OA’li eklem sıvısında, eklem yüzeyinden kaynaklanan hasar görmüş partiküllere rastlanır. Bunlar sinoviyal hücre ve makrofajlardan hidrolitik enzimler ve kollegenaz salınımına neden olabilir. Osteoartritik eklem kartilajının yüzeyel zonunun kollagen ağı içinde kompleman ve Ig G depolanması bulunabilir. Bu immun kompleks depolanması muhtemelen antijenik olarak kartilaj yıkım ürünlerini içermekte ve eklemde inflamatuvar reaksiyonun kronikleşmesinde rol oynamaktadır.
Sekonder OA; RA, akut bakteriyel eklem inflamasyonu veya tüberküloz artriti gibi inflamatuar eklem hastalıklarının bir sekeli olarak gelişebilir.
10. Kartilaj matriksindeki primer değişimler: Kartilaj matriksinde değişiklik yaparak OA’e neden olan durumlar hemakramotozis, Wilson hastalığı,
okronotik artropati, gut artriti ve kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) kristal depo hastalığı olarak sayılabilir. Bu olgularda hemosiderin, bakır, homogentisik asit, monosodyum ürat veya CPPD kristalleri matriks içinde depolanarak direkt kondrosit hasarı yaparak veya indirekt yolla matrikste sertleşme yaparak kartilaj dejenerasyonuna yol açar.
11.Propriyosepsiyon bozukluğu: Yaş ilerledikçe kas kitlesi, kas kuvveti, görme keskinliği ve algılama değişmekte, bu da koruyucu kas reflekslerini etkilemektedir. Eklem içi veya çevresindeki mekanoreseptörlerdeki hasar sonucu propriyosepsiyon bozulmaktadır. (Önal, 2006).
1.2.Diz Eklemi
1.2.1.Dizin Anatomisi ve Biyomekaniği
Diz; femur, tibia, fibula ve patella kemiklerinden oluşur. Distal femurda medial ve lateral kondiller ve epikondiller, önde kondiller arasında patellar oluk ve faset yüzeyleri, arkada ise interkondiller fossa ya da çentik önemli kemik yapılardır.
Epikondiller, kondillerin üzerinde yer alan eklem kapsülü, ligaman ve kasların yapışma yeri olarak fonksiyon gören distal femura ait yapılardır.Proksimal tibiada medial ve lateral kondiller ve üst yüzeylerinde anterior ve posterior interkondiler alanlar,interkondiler eminansialar,artiküler yüzeyler ve tüberositaz tibia önemli yapılardır.Patella diz ekleminin ön yüzündedir.Sesomoid bir kemiktir. Apeksi aşağı dönük üçgen şeklindedir. Quadriceps tendonu için makara görevi görür (Tüzün ve ark., 2000).
Diz eklemi (art. genus) üç ayrı eklemden oluşmaktadır. Bunlar femur ve tibia arasındaki kondiler tipte medial ve lateral tibio femoral eklemler ve patella ile femur arasındaki selar eklemlerdir. Ek olarak proksimal tibio-fibular eklem de diz eklemi
kapsamında değerlendirilir. Eklem yüzlerini femur ve tibianın condylus medialis ve lateralis’leri ile patellanın arka yüzü oluşturur (Taner ve ark., 2003) (Şekil 1.1).
Şekil 1.1. Diz ekleminin görünümü: A-Önden, B-Arkadan.
1.2.2. Diz Eklemi Đle Đlişkili Yapılar
1.2.2.1. Bağlar
Diz eklem bağları; medial ve lateral kollateral ligaman, ön ve arka çapraz bağ, transvers bağ, popliteal bağ, koroner bağdan oluşmaktadır. Medial kollateral ligament, medial epikondile ve tibiaya tutunur. Lateral kollateral ligamana göre daha geniştir. Kapsüle ve medial menisküse sıkıca yapışır. Lateral kollateral ligament, femur lateral epikondiline ve caput fibulaya tutunur. Ön çapraz bağ femur lateral kondilinin iç yüzüne ve tibiada area interkondillaris anteriora yapışır. Arka çapraz bağ, femur medial kondilinin iç yüzüne ve tibiada area interkondillaris posteriora yapışır.
1.2.2.2 Eklem kapsülü
Eklem kapsülü femur distal ucu ve tibia proksimal ucuna tutunan, önde patellayı kuşatan fibröz kapsüldür. Arkada oblik popliteal ligaman ile kuvvetlendirilirken, önde quadriceps kas tendonu infrapatellar tendon ile bütünleşir. Eklem kapsülünün içyüzeyini döşeyen sinovial zar, menisküs dışındaki tüm intraartiküler yapıları örter (Tüzün ve ark., 2000).
1.2.2.3. Menisküsler
Kartilaj menisküsler, femur ve tibia eklem yüzleri arasındaki uyumsuzluğu en aza indiren ve şok absorban olarak rol oynarlar ve fibrokartilaj yapıdadırlar. Medial ve lateral olmak üzere iki komponent vardır. Đnterkondiler alanda devam etmezler ve ön arka boynuzlar oluşur. Medial menisküs hilal şeklinde, açıklığı laterale bakar. Lateral menisküs ovaldir, açıklığı mediale bakar (Taner ve ark., 2003).
1.2.2.4. Bursalar
Prepatellar, infrapatellar, suprapatellar, lateral gastroknemial, bisipital, popliteal, kolateral ligamentöz, iliotibial bant, pes anserine diz eklemi bursalarıdır. Đnfrapatellar bursa cilt ve patellar tendon arasında yer alır. Suprapatellar bursa, femur ile quadriceps kası arasında yer alır. Lateral gastroknemial bursa, eklem kapsülü ve gastroknemius kası lateral başı arasında yer alır. Popliteal bursa, popliteus kası ile femur lateral kondili arasında yer alır. Anserin bursası, tibial kollateral ligaman ile sartorius, gracilis ve semitendinosus tendonları arasında yer alır.
1.2.2.5. Kaslar
Dizin ekstansiyonunu yaptıran ekstansör kas grubu; quadriceps femoris(vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius ve rectus femoris) patellar ligamanla tibial tüberküle tutunur.
Diz fleksörleri; bicepsfemoris, semitendinozus, semimembranozus, gracilis, sartorius, popliteus, gastroknemius’dur. Fleksörler aynı zamanda rotatordur. (Tüzün ve ark.. 2000)
1.2.2.5.1. Diz Eklemine Ekstansiyon Yaptıran Kaslar
Uyluğun ön kısmında bulunan M.Quadriceps femorisin esas etkisi diz eklemi üzerinedir. M.Rectus Femoris, M.Vastus Medialis, M.Vastus Lateralis, M.Vastus Đntermedialis adı verilen dört kasın birleşmesinden oluşmuştur. En önemli görevi bacağa ekstansiyon yaptırmasıdır.
M.Vastus medialisin patella’yı tespit etmesi ve patellanın dış yana kaymasını önlemesi bakımından özel bir önemi vardır. Diz eklem zedelenmelerinde en çok etkilenen kastır.
1.2.2.5.2. Diz Eklemine Fleksiyon Yaptıran Uyluk Kasları
Dizin fleksör kasları; hamstringler, gracilis, sartorius ve popliteustur. Bicepsin kısa başı ve popliteus monoartiküler, diğerleri biartikülerdir.
Uyluğun ön yüzünde bulunmasına rağmen bacağa fleksiyon yaptıran tek kas M.Sartorius’tur. Diz eklemine fleksiyon yaptıran diğer uyluk kasları, uyluğun arka kısmına yerleşen hamstring kas grubudur (M.Biceps Femoris, M.Semitendinozus, M.Semimembranozus).
1.2.2.5.3. Rotasyon ve Rotatuar Kaslar
Ekstansiyonda bağlar gerilmiş olduğu için rotasyon yapılmaz. Dizin aksiyel rotasyonu sadece diz fleksiyondayken yapılabilir. Diz fleksörleri aynı zamanda rotatorlardır. Lateral rotatorlar; bicepsin kısa başı ve tensör fasia latadır. Dizin medial rotatorları sartorius, semimembranozus, semitendinozus, gracilis ve popliteus’tur (Oğuz, 1992).
1.2.3. Diz Ekleminin Đnnervasyonu
Diz eklemi; n.femoralis, n.obturatorius, n.tibialis ve fibularis communis’ten gelen dallar tarafından innerve edilir (Tüzün ve ark., 2000).
1.2.4. Diz Eklemi Biyomekaniği
Diz ekleminin 3 planda hareketi gözlenir. Sagital planda fleksiyon-ekstansiyon, frontal planda abduksiyon-adduksiyon, medial lateral planda ise iç-dış rotasyon yapar.
Q açısı; frontal düzlemde patellanın pozisyonunu ve alt ekstremitenin dizilimini belirler. Spina Đliaca Anterior Superior (SĐAS)’dan patellla orta noktasına çizilen çizgi arasındaki açıdır. Erkeklerde 100-140 iken kadınlarda 150-170’dir. Q açısının 170’den fazla olması genu valguma, az olması genu varuma neden olur.
Femurun uzun ekseniyle tibianın uzun ekseni arasında 1700-1750’lik bir açı oluşur. Buna valgite açısı denir. Bu açının normalden büyük olmasına genu varum, küçük olmasına ise genu valgum denir.
Kalça, diz, ayak bileği eklemlerinin merkezleri bir doğru üzerindedir.(alt ekstremite mekanik ekseni) Bu eksen inferomediale doğru hafif obliktir. Vertikal düzlemle 30, femur şaftı ile 60 açılaşma yapar.
Diz ekleminin aktif fleksiyonu; kalça fleksiyondayken 1400-1450, kalça ekstansiyondayken 1200’dir. Dizin tam ekstansiyonu anatomik, nötral ya da sagital düzlemde 00’dir.Dizde hiperekstansiyon izlenmesi genu rekurvatum olarak adlandırılır (Akman ve ark., 2003).
Femoral kondillerin çevresi, tibial kondillerin ön-arka çapından çok daha uzundur. Diz fleksiyonunda femoral kondillerin yuvarlanma ve kayma hareketleri eş zamanlı olarak gerçekleşir. Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmadan sadece yuvarlanma hareketi gözlenir. 200 fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır. Fleksiyon ilerledikçe yuvarlanma hareketi azalır, kayma hareketi olur, fleksiyon kayma hareketi ile tamamlanır. Medial kondilde fleksiyonun ilk 100- 150’de lateral kondilde 200’ye kadar kayma hareketi olur. Böylece lateral kondil medialden daha çok yuvarlanır.
Fleksiyon sırasında ön çapraz bağ (ÖÇB) aktiftir. Femoral kondiller arkaya doğru yuvarlanırken ÖÇB öne kaymayı sağlar. Ekstansiyon sırasında femoral kondiller öne doğru yuvarlanırken arka çapraz bağ (AÇB) arkaya kayma hareketini sağlar. Tam fleksiyonda ÖÇB gevşemiştir. Hiperekstansiyon pozisyonunda her iki çapraz bağ da gergindir.
Diz fleksiyondan ekstansiyona geçerken terminal fazda dizde otomatik bir eksternal rotasyon oluşur ve diz ekstansiyonda kilitlenir. Diz fleksiyonunun başlangıcında hareketle paralel olarak otomatik internal rotasyon oluşur.
Fleksiyon sırasında lateral femoral kondil medial femoral kondile göre 2 kat yer değiştirir. Kondillerin eşit olmayan yer değiştirmesinde 3 mekanizma katkısı vardır:
1) Femoral kondil uzunluklarının farklı olması: diz ekstansiyonunun son 200’sinde lateral kondil hareketini tamamlamış fakat medial kondil halen hareketini sürdürmektedir. Bu noktada quadriceps kası kontraksiyon yapmaya devam eder ve dizi kilitler.
2) Tibial kondillerinin birinin konkav birinin konveks olması femur kondillerinin daha rahat hareket etmesini sağlar.
3) Fleksiyon sırasında femoral kondiller arkaya yer değiştirirken MKL daha erken gerilir ve medial kondil için sınırlayıcı olur.
Normal yürüyüş sırasında diz eklemi hiç tam ekstansiyona ulaşmaz. Salınım fazında 700,destek fazında 200,her bir yürüme siklusunda 100 abd-add, 10-150 dış rotasyon görülür.
Dizin transvers stabilitesi birincil olarak medial kollateral bağ (MKL) ve lateral kollateral bağ (LKL) tarafından olmaktadır. Yardımcı olarak da iliotibial bant, quadriceps tendonu ve medial tibial kaslar ve tendonlarınca olur. Ön arka stabilitesi quadriceps, posterior eklem kapsülü ve ligamanlar, AÇB ve fleksör kaslardır.
Rotasyonel stabilite; tam ekstansiyonda kollateral ligaman ve çapraz bağlar gergin, rotasyon sıfırdır. Kollateral bağ ( KL)’lar saat yönünde, çapraz bağ (ÇB)’lar saat yönüne ters olarak dizilir. Lateral rotasyonda ÇB’lar gevşer, KL’lar gerilir.
Medial rotasyonda KL’lar gevşer, ÇB’lar gerilir. Ekstansiyonda çapraz bağlar iç rotasyon için, kollateraller dış rotasyon için engelleyicidir (Öztürk, 1997).
1.3.Osteoartrit Tedavisi
Osteoartrit dizde ağrı ve deformitenin yanı sıra, kuadriseps kasında atrofiye de neden olabilir. Tedavide amaç, öncelikle ağrıyı dindirmek, fonksiyonel durumu iyileştirmek ve oluşabilecek deformiteleri en aza indirmektir. Osteoartrit tedavisinde kullanılan
çeşitli tedavi seçenekleri, fizik tedavi yöntemleri, güçlendirici egzersizler, basit analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, eklem içi steroid ve hyaluronik asit enjeksiyonları ve çeşitli cerrahi metodlardır. Diz osteoartritinde fizik tedavi programları, ağrının azaltılması, eklem hareket açıklığının arttırılması, etkilenmiş kaslardaki spazmın çözülmesi ve ilgili kasların güçlendirilmesi gibi hedeflere yönelik olarak uygulanan en önemli ve etkin tedavi yöntemlerindendir (Erdem ve ark., 2007).
Osteoartritte tedavinin amacı; ağrı ve sabah tutukluğunu azaltmak, eklem hareket açıklığı ve kas gücünü korumak ya da yeniden kazandırmak, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımlılığı azaltmaktır. Bu amaçla hasta eğitimi, diyet, fizik tedavi ajanları, tedavi edici egzersizler, medikal ve cerrahi tedavi programları tek tek ya da kombine olarak uygulanabilmektedir (Nacitarhan ve ark., 2005).
1.3.1.Tedavi Yöntemleri
Eğitim ve Koruyucu Önlemler
Hasta eğitimi: Osteoartritli hastaların eğitiminde kitap, broşür, video gibi araçlardan yararlanılabilmektedir. Eğitimde hastaya osteoartritte neler olduğu, normal bir eklem ile osteoartritli bir eklem arasındaki farklar basit şekilde açıklanmaktadır.
Eklemin Korunması: Eklemlerin korunması prensipleri hakkında hastanın eğitilmesi sadece ağrıyı azaltmakla kalmaz ileride oluşabilecek hasarı da önler.
Tutulan ekleme aşırı yük bindiren aktiviteler ve bunlardan kaçınma yollar hakkında hastaya bilgi verilebilir. Mesleki veya mesleki olmayan işler sırasında eklemin kullanımı iyi değerlendirilmelidir. Kalça ve diz osteoartriti olan hastaların uzun süre ayakta durmamaları ve diz üstüne çökmemeleri için iş ortamlarında değişliklik yapılmalı ve günlük yaşam aktiviteleri uygun şekilde düzenlenmelidir. Günlük yaşamda, kısa süreli olarak ayakta durma-oturma şeklindeki aktiviteler tercih edilmelidir.
Đstirahat- Splintleme: Osteoartritli bir eklemin aşırı kullanılması semptomları arttırır ve dejeneratif değişiklikleri hızlandırır. Bu nedenle osteoartritli eklemlerin korunması önemlidir. Yük taşıyan eklemlere binen aşırı yük baston, yürüme cihazı veya koltuk değneği gibi yardımcı cihazlarla azaltılabilir (Özgürsoy, 2006).
Psikososyal Yaklaşımlar: OA'teki ağrı ve sakatlık sadece fiziksel ve mekanik yetersizliklere bağlanamaz. Psikososyal faktörlerin ağrının algılanmasında ve sakatlığın oluşumunda önemli rolleri vardır. Đleri yaş, düşük eğitim seviyesi, düşük gelir düzeyi ve evlenmemiş olma gibi etmenler sakatlık gelişimine katkıda bulunurlar. Hasta eğitimi, güven verme ve danışma bu gibi durumların negatif etkilerini azaltır. Hastalar hastalıkları konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir. Bu tedaviye uyum göstermelerini sağlar. Profesyonel sağlık çalışanları tarafından gerçekleştirilen periyodik telefon desteklerinin OA’li hastalarda ağrı seviyelerini azalttığı saptanmıştır. Hastaların OA'ten kaynaklanan cinsel problemleri olabilir ve sorulmadıkça bundan söz etmeyi istemeyebilirler. Psikososyal yaklaşım ve danışma bu konuda yardımcı olur (Kuru, 1998).
Fizik Tedavi
Osteoartrit tedavisinde sık kullanılan bir yöntemdir. Fizik tedavi ile ağrı ve sertlik azalmakta, kas spazmı hafiflemekte, paraartiküler yapılar güçlenmektedir. Böylece hastanın fonksiyonel kapasitesi artmakta ve yaşam kalitesi yükselmektedir (Beyazova, 2000).
Fizik Tedavi Modaliteleri: Dejeneratif eklem hastalığında, çeşitli yüzeyel ve derin ısı ajanları egzersiz öncesi yumuşak doku gerilebilirliğinin arttırılması, ağrının azaltılması, kas spazmının çözülmesi amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır.
Bunlar arasında sıcak paket, parafin banyosu, infrared, hidroterapi, fluidoterapi, buhar banyoları gibi yüzeyel ısı veya kısa dalga diatermi, mikrodalga diatermi ve ultrason gibi derin ısı ajanları bulunmaktadır. Bu ajanların seçimi ve tedavi planı,
fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı tarafından düzenlenmelidir. Örneğin, el eklemleri için parafın banyo veya hidroterapi, kalça eklemi için genellikle ultrason, lumbar veya servikal omurga dejeneratif eklem hastalığında ise bir yüzeyel ve derin ısı ajanı, traksiyon ve egzersiz uygulamaları ile kombine edilerek hastaya uygun bir tedavi programı oluşturulmaktadır. Dejeneratif eklem hastalığının akut dönemlerinde buz paketleri, buz masajı ya da lokal sprey şeklinde soğuk uygulamalar ile ağrı, şişlik ve kas spazmı azaltılmaya çalışılmaktadır.
Transkütanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), dejeneratif eklem hastalığında ağrıyı azaltmak amacıyla sıklıkla diğer modaliteler ile birlikte veya tek başına kullanılmaktadır. Taşınabilir TENS'in hasta tarafından evde de uygulanabilmesi bu cihazın önemli avantajlarındandır.
Egzersiz
Dejeneratif eklem hastalığı, ilgili eklemde hareket kısıtlılığı ile çevre kas gruplarında güçsüzlük ve birçok hastada aerobik kapasitede azalmaya yol açar. Tüm bunlar osteoartritli hastalardaki fiziksel kısıtlılığın en önemli sebepleridir. Ayrıca yaşlılarda egzersiz ile, inaktiviteye bağlı mortalite riskinde azalma ve yaşam kalitesinde de artma olmaktadır. Buna karşın, obezite, koroner kalp hastalıkları, pulmoner bozukluklar ve depresyon gibi durumlar egzersizin etkinliğini azaltmakta ve fiziksel kısıtlılığı arttırmaktadır. Eklem çevresindeki kas ve ligament güçlerinin korunması; eklemin stabilizasyonu, kontraktürlerin önlenmesi ve kıkırdak üzerine binen yük açısından büyük önem taşımaktadır. Kas gücünü arttırmak ve kontraktürleri önlemek amacıyla izometrik, izotonik ve germe egzersizleri sıklıkla uygulanmaktadır, Đyi bir şekilde planlanmış ve bu egzersiz gruplarını içeren tedavi programları ağrıyı azaltma, fiziksel fonksiyonu arttırma ve diz osteoartritli hastalarda yürüme parametrelerinde belirgin düzelme sağlamaktadır (Kozanoğlu, 1999).
1.4.Kas Kuvveti ve Ölçümü
Kuvvet, güç uygulayabilme yeteneği ya da bir dirençle karşı karşıya kalan kasların kasılabilme veya bu direnç karşısında belirli bir ölçüde dayanabilme yeteneğidir.
Kuvvetin ölçüm şekilleri şunlardır:
1-Đzotonik Kuvvet Testleri: Hareketin bütün derecesi süresince kuvvet ölçülür.
Vücut ağırlığı veya 1 kg, 2,5kg, 5kg ve 12,5 kg ağırlık levhaları kullanılarak yapılır.
Barfiks çekme (pull-ups), mekik (sit-ups), şınav çekme (push-ups) testleri izotonik kuvvet testleridir.
2-Đzometrik Kuvvet Testleri: Bu testlerde kasın dış uzunluğunda herhangi bir değişiklik yoktur, fakat gerimi artmıştır. Iso-Scale, tansiyometre ve dinamometre ile ölçülebilir.
3-Bir maksimum Tekrar: Kas kuvvetinin dinamik metodla ölçümüdür. 1 defa kaldırabildiği maksimum ağırlığın 1/3’ünden 1-2 kg fazlası (bu kişinin 10 maksimum tekrarına denk gelmektedir) ile uygun ağırlık programı hazırlanmaktadır.
4-Manuel Kas Testi: Yaygın olarak Dr. Lovett tarafından geliştirilen 0 ile 5 arasındaki değerlendirme kullanılmaktadır. Fizyoterapistin kendi gücü ile uygulanır.
5-Bilgisayar Yardımlı, Elektromekaniksel ve Đzokinetik Metodlar: Đzokinetik kasılma, bir kas grubunun değişmeyen hızda tüm hareket genişliği içinde maksimal kasılmasını açıklar. Bazı spor performanslarında, örneğin serbest yüzme sırasında kol vuruşu yaparken bu kontraksiyon yaygın olarak kullanılır. Đzokinetik kuvvet testleri için izokinetik dinamometre denilen elektromekanik aletler kullanılmaktadır (Özer, 2001).
1.4.1. Đzokinetik Sistem Kullanımı
Teknolojinin gelişmesiyle birçok alanda olduğu gibi insan kasının kuvvetlendirilmesi ve rehabilitasyonu konusunda gelişmeler meydana gelmiştir. Genellikle kas kuvvetlendirmek için izometrik ve izotonik (konsantrik - eksantrik) kasılma tipleri kullanılır ancak bu kasılma tiplerinde kasların eğitilmesi ve rehabilitasyonu konusunda yetersizlikler yaşanmaktadır. Đzometrik egzersizlerin etkilerinin ortaya çıkması uzun zaman alır ve egzersizleri çok tekrarlı yapmak gerekir.
Đzotonik egzersizler ise bazen kasın anormal yüklenmesi, sakatlanmanın oluşması veya ilerlemesine neden olmaktadır. Serbest ağırlıklarla yapılan izotonik egzersizlerde kas tüm eklem hareketi boyunca bu ağırlığı kaldırmak durumunda kalır. Yer çekimi de hesap edilecek olursa hareketin yerçekimine karşı yapılacağı durumlarda kas daha fazla kuvvet harcamak zorunda kalacaktır. Eğer kas bunu tolere edemezse sakatlık ortaya çıkacaktır. Ayrıca izotonik egzersizler esnasında kasın yükleneceği ağırlığın belirlenmesi ve bunun kademeli olarak arttırılması da zordur.
Bu nedenlerden dolayı araştırmacılar daha çok izokinetik kasılma tipini kullanmaya başlamışlardır. Dinamik kas kontraksiyonu süresince ortaya konan performansın belirlenebilmesi için belli bir açısal hızda üretilen güç ve kuvvetin ölçümü gereklidir.
Bu değerler izokinetik dinamometre ile sayısal olarak ortaya konmaktadır (Deans N, 2000).
1.4.1.1. Đzokinetik ölçümün avantajları
1. Đstenen kas ya da kas grupları izole olarak değerlendirilebilir.
2. Kapalı kinetik zincirde zayıf kaslar güçlü kaslar tarafından kompanze edidiği için fonksiyonel kapasite tam olarak değerlendirilebilir.
3. Ölçümler tekrarlanabilir ve karşılaştırılabilir.
4. Hareket hızı değiştirilebilir.
5.Kinematik analiz yapılabilir (Baltzopoulos ve ark., 1989).
1.4.1.2. Đzokinetik Ölçüm Parametreleri
Pik Tork: Kasın veya kas grubunun belirlenen hareket açıklığında oluşturduğu en yüksek tork değeridir. Başka bir deyişle tork eğrisindeki en yüksek değerdir. En sık kullanılan değişkendir. Birimi foot-pound (ft-lb) veya Newton-metre (Nm) dir.
Ortalama Pik Tork: Bir seri tekrar sonucunda yapılan pik tork değerlerinin ortalamasıdır. Tekrar edilen hareketlerde ortalama pik tork değeri pik tork değerinden daha değerli bir değişkendir.
Açıya Özgü Tork: Belli bir eklem hareket açısında ortaya çıkan tork değeridir.
Pik Tork/Vücut ağırlığı: En yüksek kuvvet değerinin vücut ağırlığına oranıdır. Verinin kişiye özgü (kg’a göre) hale getirilmesini sağlar. Pik Tork’un vücut ağırlığına göre değerlendirilmesi sonuçların yorumlanmasına yeni bir boyut getirir.
Pik tork, iş ve güç değişkenlerinin kişilerin vücut ağırlığına bölünmesi ile kişiler arasındaki bireysel farklılıklar değerlendirilebilir. Toplam Vücut ağırlığı oranı yağsız vücut ağırlığına göre daha çok kullanılır. Diğer test değişkenleri de vücut ağırlığına bölünerek normalize edilebilir.
Toplam Đş: Đzokinetik dinamometrelerde yapılan iş tork-ROM eğrisinin altında kalan alandır. Birimi ft-lb veya Nm’dir.
Ortalama Güç: Hesaplanan işin, işi gerçekleştirmek için gereken zamana bölünmesi ile elde edilir. Birimi watt’dır.
Pik Güç: Pik tork’un oluştuğu hız ve zamanda üretilen en yüksek güç değeridir.
Torkun Hızlanma Enerjisi (TAE – tork acceleration energy ) Kasın veya kas grubunun ilk 1/8 saniyedeki kasılması sonucu ortaya çıkan iş miktarıdır.
Đzokinetik verilerin değerlendirmelerinde önemli bir değişkendir. Yapılan çalışmalarda TAE de görülen sapmaların çeşitli patolojiler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Pik Tork Geliştirme Süresi: Pik tork’un hangi hızla geliştiğini gösteren değerdir. Normalde tork eğrisinin ilk 1/3’lük kısmında gelişir. Eğer tork eğrisinin orta veya son 1/3’lük kısmında gelişiyorsa bu bize kasılmanın başlangıcında pik tork’un gelişmesini engelleyen bir patolojiyi işaret eder. Böyle bir durumda ivme yeteneği kısıtlandığından hasta fonksiyonel aktivitelere dönüş için hazır olarak kabul edilmeyebilir.
Güç Kaybetme Hızı: Tork eğrisinin inen kısmını tanımlar. Normalde tork eğrisinin inen bölümü düz veya dışbükey olmalıdır.
Hıza Özgü Veri: Đzokinetik test esnasında bir kişinin ortaya çıkaracağı kuvvet hıza bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hız arttıkça kuvvet azalır (Hill denkliği).
Kuvvetin Azalma Oranı: Tork eğrisinin aşağı doğru eğildiği bölgeyi ifade eder. Kişinin hareketin sonuna kadar kuvvet oluşturabilme yeteneğini yansıtır.
Resiprokal inervasyon zamanı: Agonist kas aktivasyonu ile antagonist kas aktivasyonu zamanı arasındaki orandır. Önemli bir patoloji mevcutsa bu zamanda gecikme görülür.
Verilerin pencerelenmesi: Đzokinetik dinamometre ile yapılan ölçümlerde izokinetik aralığa ait veri grubunun yorumlanmasıdır. Đvmelenme ve yavaşlama evrelerine ait veri grubu, hareketin izokinetik olmamasından dolayı değerlendirmeye alınmamalıdır (Brown, 2000).
1.5. Denge ve Değerlendirilmesi
Denge, yerçekimine karşı destek tabanının üzerinde vücut ağırlık merkezini tutma yeteneğidir ve postural kontrol sisteminin fonksiyonunun iyi olmasına bağlıdır. Bu feedback sistemi afferent tarafta vizüel, vestibüler ve somatosensoriyel inputların ve efferent tarafta uygun nöromusküler olayların santral sinir sisteminde integrasyonu oluşturur. Hastalıklar, ilaçlar ve yaşlanma süreci denge ve postüral stabilitede bozulmaya yol açabilmektedir (N.Çetin ve ark., 2005).
Bir diğer deyişle denge gövdenin yerçekimi, internal ve eksternal kuvvetlerin etkisinde dizilimin korunabilmesi ve gövdeye etkiyen kuvvetler toplamının sıfırlanabilmesidir. Bunu sağlayan temel faktör ise istemli ya da refleks aktivite ile ortaya çıkan kas aktivitesidir. Vücuda destek olan iskelet sistemi koordine kas aktivitesi olmadan, vücut yerçekimine karşı dik duramaz. Bir diğer deyişle denge vücudun statik ya da dinamik pozisyonlarda en az kas aktivitesi ile kontrol edilebilme yeteneği, vücut kütlesini ya da ağırlık merkezini destek tabanın üzerinde tutma yeteneğidir.
Gövdenin ve destek tabanın sabit olması durumunda statik denge, destek tabanın ya da gövdenin hareketli olması durumunda ise dinamik denge sözkonusudur. Mobilite ise vücudun destek tabanının yer değiştirmesi anlamına gelir.
Stabilite ile mobilite arasında ters ilişki vardır. En kritik nokta stabilite pozisyonundan mobilite durumuna geçiş ve daha sonra tekrar stabilite pozisyonuna dönüştür. Stabilite dengenin dayanıklılığı, dengeyi bozacak kuvvetlere dayanma yeteneğidir. Bir diğer deyişle denge bozulmadan güvenle yapılabilen hareket miktarını ifade eder (Akman ve Karataş, 2003).
OA’lı hastalarda ön, arka ve yan planlarda vücut salınımının arttığı bilinmektedir. Bu durum da artmış düşme riski ve vertebral olmayan kırıkların önde gelen sebeplerinden biri olarak değerlendirilmektedir (Wegener, 1997). Diz OA’inde dengenin; proprioseptif duyu bozukluğu, sarkopeni, artmış vücut instabilitesi ve ağrının özellikle quadriceps kası üzerindeki inhibitör etkilerine bağlı olarak
bozulduğu kabul edilmektedir (Jones, 1995). Ağrının denge fonksiyonunun bileşenlerinden biri olabileceği ve diz OA’inde refleks kas yanıtlarının zamanında verilebilmesinin özellikle quadriceps olmak üzere diz çevresi kaslarının ve eklemlerin ağrısız olmasına bağlı olduğu ve dolayısıyla diz ağrısının diz OA’inde denge bozukluğuna neden olan etkenlerden biri olduğu düşünülmektedir (Hinman, 2002).
Klinik olarak denge değerlendirilirken hem statik hem dinamik değerlendirmeyi kapsamalı, tüm yöntemler gözler açık ve kapalı iken ayrı ayrı tekrarlanmalıdır.
2.GEREÇ VE YÖNTEM
2.1.Denekler
Bu çalışma, diz ekleminde OA olan kadın olgularda denge ve kuvvet eğitiminin etkilerini araştırmayı amaçlamıştır.
Bu çalışmaya; Başkent Üniversitesi Hastanesi Ümitköy Fizik Tedavi Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran, uzman doktor tarafından diz OA tanısı konan toplam 32 kadın olgu dahil edilmiştir. Olguların yaş ortalaması 62,70±7,29 yıl, vücut kitle indeksleri (BMĐ) 30,01±4,07 kg/cm2’dir.
2.2.Yöntem
Çalışmaya katılan olgular uzman hekim tarafından tibbi kontrolden geçirildikten sonra, çalışmaya alınmasında engel olmayan olgular; “Kellegren-Lawrence Evreleme Skalası’na göre derecelendirilmiştir. Çalışmaya Evre II ve III olan olgular dahil edilmiştir. Diz ekleminde akut inflamasyonu olanlar, herhangi bir nedenle diz ekleminde cerrahi operasyon geçirenler veya alt ekstremitesinde herhangi bir travma öyküsü olanlar, kontrol edilemeyen yüksek tansiyon hikayesi olanlar, herhangi bir nörolojik veya vestibüler problemi olanlar, son iki ay içerisinde steroid enjeksiyon kullanımı olan olgular ile herhangi bir neden ile çalışmayı etkileyecek sistemik hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır.
Kellegren-Lawrence Evreleme Skalası’na göre evreleme kriterleri şu şekildedir:
Evre 0: Normal
Evre 1: Osteofit olasılığı
Evre 2: Kesin osteofit, eklem aralığında şüpheli daralma
Evre 3: Orta derecede osteofit, kesin daralma
Evre 4: Geniş osteofit, belirgin daralma, skleroz (Kellegren ve Lawrence, 1957).
Olgular her grupta 8 kişi olacak şekilde kuvvet eğitimi, denge eğitimi, kuvvet- denge eğitimi ve kontrol olmak üzere 4 gruba ayrılmışlardır. Çalışmaya başlamadan önce tüm olguların hikayesi alınmış, sosyo-demografik özellikleri kaydedilmiştir.
Daha sonra kas kuvveti değerlendirmesi, denge değerlendirmesi ve yeti yitimi değerlendirmesi yapılmıştır. Kuvvet değerlendirmesi bilgisayar kontrollü, izokinetik dinamometre (Cybex 770 Norm Lumex Inc, Ronkonkoma, NY, USA) cihazı ile, denge değerlendirmesi, Kinestetic Ability Trainer SPORT KAT 3000 (LLC-Vista CA 92083) cihazı ile, yeti yitimi değerlendirmesi ise Batı Ontario ve McMaster Üniversitesi Osteoartrit indeksi (WOMAC) ile değerlendirilmiştir. Kuvvet grubundaki olgulara (yaş ortalaması=58,87±7,10yıl, BKĐ=28,75±3,87 kg/cm2) 4 hafta süre ile haftada 6 gün 30’ar tekrarlı, 45 dk fizyoterapist gözetiminde kuvvetlendirme egzersizleri verilmiştir. Bu egzersizler; düz bacak kaldırma, quadriseps izometrik, leg press ve mini squat olarak belirlenmiştir ve düz bacak kaldırma, mini squat, quadriseps izometrik egzersizlerinde herhangi bir ağırlık kullanılmazken, leg press egzersizinde ise bir maksimum tekrarlı ağırlık programı uygulanmıştır. Bu program, hastanın 1 defa kaldırabildiği maksimum ağırlığın 1/3’ünden 1-2 kg fazlası (bu kişinin 10 maksimum tekrarına denk gelmektedir) ile yapılmaktadır (Şekil 2.1). Denge grubundaki olgulara (yaş ortalaması=62,31±7,69yıl, BKĐ=30,51±2,96 kg/cm2) haftada 6 gün, 30 dk, fizyoterapist gözetiminde 4 hafta süre ile KAT cihazı ile denge eğitimi, kuvvet-denge grubundaki olgulara (yaş ortalaması=62,12±6,33 yıl, BKĐ=30,43±4,96 kg/cm2) 4 hafta süre ile haftada 6 gün 30’ar tekrarlı, 45 dk fizyoterapist gözetiminde kuvvetlendirme egzersizleri ve 4 hafta süre ile haftada 6 gün, 30 dk fizyoterapist gözetiminde KAT denge cihazı ile denge eğitimi verilmiştir. Kontrol grubundaki olgulara (yaş ortalaması=67,5±7,29 yıl, BKĐ=30,01±4,07 kg/cm2) ise herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. 4. haftanın sonunda değerlendirmeler tekrar edilmiştir.
Quadriseps Đzometrik Düz Bacak Kaldırma
Leg Press
Mini Squat
Şekil 2.1. Kuvvetlendirme Egzersizleri
2.3.Ölçüm Yöntemleri
2.3.1.Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi
Kas kuvveti, bilgisayarlı izokinetik dinamometre ile (Cybex 770 Norm Lumex Inc, Ronkonkoma, NY, USA) değerlendirilmiştir. Cihaz her ölçümden önce değerlendirmeci tarafından kalibre edilmiştir. Olgular kalça 900 fleksiyonda sırt
destekleri tam olacak şekilde oturtulmuştur. Pelvis ve gövde bantlar ile sabitlenmiştir. Malleol üzerinden bacak pedi bağlanmış, dinamometre kolunun rotasyon aksı lateral femoral epikondilin hemen dışında yer alması sağlanacak şekilde pozisyonlanmıştır. Testler quadriceps ve hamstring kasları için 600, 1200, 1800 derece/saniye hızlarda konsantrik olarak 10 tekrar ve setler arası 20 saniye dinlenme aralığı olarak belirlenmiştir. Olguların cihaza ve teste uyum sağlaması için testlerden önce 1 tekrar deneme olarak kaydedilmiş, teste sonrasında başlanmıştır.
Test esnasında olgulara sözel ve görsel uyarılar verilmiştir. (Şekil 2.2) (Gür ve ark., 2003).
Şekil 2.2. CYBEXCihazı ileKas Kuvvet Ölçümleri
2.3.2.Denge Değerlendirilmesi
Tüm bireylerin statik ve dinamik denge yetenekleri SPORTKAT3000 (LLC-Vista CA 92083) sisteminde değerlendirildi. Bu sistemde 6 PSI basınçta pnömotik sistem üzerinde duran bir platform üstünde bireyin ayakları omuz hizasında, eller yanda serbest ve gözler açık şekilde 30 sn süre ile sabit durarak statik denge ölçümü
yapıldı. Aynı şekilde monitörde görülen saat yönünde daire çizen hareketli hedef nokta üzerinde kalmayı amaçlayarak 30 sn süreyle sabit durarak statik denge ölçümü yapıldı. Aynı şekilde monitörde görülen saat yönünde daire çizen hareketli hedef nokta üzerinde kalmayı amaçlayarak 30 sn süreyle bireyin vücut ağırlığını sürekli olarak sola, öne, sağa ve arkaya kaydırmasıyla dinamik denge ölçümü yapıldı. Her iki test esnasında denekler sürekli monitörden platform alanı üzerinde kendi ağırlık merkezlerinin yer değişimini gösteren işaretin hedef noktaya göre pozisyonunu takip ederek feedback aldılar (Şekil 2.3).
Şekil 2.3.KAT Cihazı ile Denge Değerlendirilmesi
Platform üzerinde yer alan eğim algılayıcı aracılığı ile referans noktasından olan sapmalar bilgisayar ortamına aktarılmaktadır. Ölçüm esnasında değişik yönlerde hedef noktadan sapma miktarı sayısal değere dönüştürülerek statik ve dinamik denge indeks skoru elde edilmektedir. Tüm ölçümler birer dakika arayla üçer kez yapılıp ortalamaları alınarak ortalama statik ve dinamik denge indeks skorları hesaplandı.
Birinci ve ortalama statik ve dinamik denge indeks skorları analiz için kullanıldı.
Statik ve dinamik denge indeks skoru 0 ile 6000 arasında değişmektedir ve ne kadar
düşükse denge yeteneğinin o kadar iyi olduğu anlamına gelmektedir. Statik denge yeteneği için statik indeks skoru 0-500’ün arasındaysa iyi, 500’ün ne kadar üzerinde ise o kadar kötü olduğunu ifade etmektedir. Dinamik denge yeteneği açısından ise dinamik indeks skoru 750 ile 950 arasında ise çok iyi, 1500 ile 2000 arasında iyi, 2000’in ne kadar üzerine çıkarsa o kadar kötü olarak değerlendirilmektedir (Kılıç Atabek 2008).
2.3.3.Yeti Yitiminin Değerlendirilmesi
Olguların yeti yitimleri, Batı Ontario ve McMaster Üniversitesi Osteoartrit indeksinin (WOMAC) Türkçe versiyonu ile değerlendirilmiştir. Ağrı, Tutukluk ve Fiziksel Fonksiyon Değerlendirilmesini içeren indeks; ağrı (5 soru), tutukluk (2 soru), fiziksel fonksiyon (17 soru), sosyal fonksiyon (7 soru) ve emosyonel fonksiyon (10 soru) bölümlerinden oluşmaktadır. Bu bölümlere ilişkin sorular 1-5 arasında skorlanmaktadır (1: hiç, 2: hafif derecede, 3: orta derecede, 4: çok, 5: çok fazla), daha sonra her bölümün skorları kendi içinde toplanarak o bölüme ilişkin skor bulunmaktadır. Anketin geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır (Tüzün ve ark., 2005).
2.4. Verilerin Analizi
Araştırma grubundan elde edilen verilerin analizi, Windows işletim sistemi altında çalışan SPSS 11,5 istatistik paket programı yardımıyla yapılmıştır. Değerlendirme sonuçları aritmetik ortalama ve ± standart sapma (X ± SD) olarak verilmiş, 4 grubun tedavi öncesi ve tedavi sonrasının değerlendirilmesinde istatistiksel testlerden ANOVA (tek yönlü varyans analizi), her bir grubun tedavi öncesi ve tedavi sonrası kendi içindeki değerlendirmelerde de Wilcoxon analizi kullanılmıştır. Sosyo demografik özelliklerin karşılaştırılmasında Kruskal –Wallis varyans analizi kullanılmıştır.
3. BULGULAR
3.1. Deneklerin Fiziksel Özellikleri
Olguların fiziksel özellikleri, Çizelge 3.1’de sunulmuştur. Olguların yaş, boy, kilo ve bmi’leri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Olguların homojen bir dağılım gösterdiği görülmektedir.
Çizelge 3.1. Hasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri Fiziksel
Özellikler
Kuvvet+deng e X±sd
Kuvvet X ± sd
Denge X ± sd
Kontrol X ± sd
Kruskal wallis p Yaş(yıl) 62.12 ±6.33 58.87±7.1 62.31±7.69 67.5±6.50 7.032 0.071 Boy(cm) 162.75 ±4.49 164.5 ±6.45 163±3.70 159.62±6.98 4.26 0.235 Kilo(kg) 80.75±15.41 77.25±5.7 81±9.25 76.62±6.86 1.087 0.78 Vki(kg/m2) 30.43 ±4.96 28.75±3.87 30.512±2.96 30.35±4.76 1.493 0.684
3.2. Ölçüm Bulguları
3.2.1. Kas kuvveti bulguları
3.2.1.1. Grupların Tedavi Öncesi Ve Tedavi Sonrası Cybex Kuvvet Ölçümlerinin Karşılaştırılması
Cybex aleti ile yapılan kuvvet ölçümlerinde, grupların tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerleri karşılaştırıldığında, kuvvet denge grubunda 600/sn ve 1800/sn sağ ekstansörlerde, 600/sn, 1200/sn ve 1800/sn sağ fleksörlerde, kuvvet grubunda 600/sn sol ekstansörlerde, 1200/sn sol fleksörlerde, denge grubunda 600/sn sol fleksörlerde anlamlı artışlar bulunmuştur (p<0.05). Diğer kuvvet ölçümlerinde tedavi öncesi ve
tedavi sonrası ölçümler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Sonuçlar Çizelge 3.2’de sunulmuştur.
Çizelge 3.2. Kuvvet Denge, Kuvvet, Denge ve Kontrol Gruplarının Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Kuvvet Ölçüm Sonuçları
KUVVET ÖLÇÜMÜ SONUÇLARI
Kuvvet denge grubu X ± SD
Kuvvet grubu X ± SD
Denge grubu X ± SD
Kontrol grubu X ± SD Tö 24.500 ±2.725 27.625 ±0.916 25.500 ±2.563 27.250 ±3.845 Ts 29.375 ±2.065 38.625 ±0.916 28.250 ±2.815 28.87 ±.6.356 600 /sn sol
fleksörler (N/m)
P değeri 0.398 0.394 0.030* 1.000
Tö 23.375 ±3.543 28.500 ±3.338 25.000 ±2.618 27.000 ±5.580 Ts 26.500 ±3.703 37.500 ±3.338 27.125 ±3.870 26.625 ±7.520 1200 /sn sol
fleksörler (N/m)
P değeri 0.271 0.017* 0.121 0.916
Tö 22.875 ±2.695 26.875 ±3.642 25.125 ±2.850 29.250 ±4.773 Ts 34.250 ±2.964 33.000 ±3.464 24.750 ±5.338 28.375 ±6.116 1800/sn sol
fleksörler (N/m)
P değeri 0.092 0.066 0.798 0.892
Tö 26.250 ±1.581 31.500 ±6.233 30.250 ±5.119 28.250 ±3.150 Ts 41.875 ±4.223 76.125 ±0.991 34.625 ±3.852 32.375 ±6.738 600/sn sol
ekstansörler (N/m)
P değeri 0.123 0.017* 0.944 0.326
Tö 25.500 ±3.116 29.250 ±4.832 27.125 ±5.194 25.750 ±4.862 1200/sn sol
ekstansörler
(N/m) Ts 39.625 ±2.615 43.500 ±4.242 30.750 ±4.301 26.750 ±4.682
P değeri 0.233 0.027* 0.866 0.674
Tö 25.250 ±3.654 26.625 ±3.020 24.375 ±5.578 27.250 ±3.105 1800/sn sol
ekstansörler
(N/m) Ts 48.750 ±4.803 34.875 ±2.748 26.500 ±5.237 28.000 ±7.131
P değeri 0.263 0.497 0.610 0.779
Tö 23.125 ±2.031 27.875 ±3.943 24.625 ±2.772 29.875 ±4.120 Ts 39.375 ±6.696 41.875 ±3.943 26.250 ±0.497 24.500 ±7.171 600sağ
Fleksörler (N/m)
P değeri 0.012* 0.672 0.799 0.612
Tö 22.875 ±3.758 28.500 ±1.603 26.875 ±5.330 27.250 ±5.365 Ts 28.375 ±3.814 32.500 ±1.603 24.500 ±7.892 26.250 ±8.031 1200/sn sağ
fleksörler (N/m)
P değeri 0.018* 0.159 0.397 0.343
Tö 22.625 ±2.722 26.375 ±5.069 28.125 ±2.850 30.375 ±5.316 Ts 34.875 ±4.580 34.375 ±5.069 25.875 ±5.111 27.500 ±6.210 1800/sn sağ
fleksörler (N/m)
P değeri 0.012* 0.172 0.196 0.176
Tö 26.625 ±2.133 28.625 ±3.292 26.000 ±5.264 29.750 ±6.562 Ts 51.375 ±2.065 58.375 ±2.973 28.625 ±4.926 26.125 ±3.440 600/sn sağ
ekstansörler (N/m)
P değeri 0.028* 0.068 0.362 0.093
Tö 24.250 ±3.011 25.875 ±3.181 30.125 ±6.220 27.500 ±6.480 Ts 44.375 ±2.825 65.125 ±3.136 33.500 ±7.111 26.625 ±7.763 1200/sn sağ
ekstansörler (N/m)
P değeri 0.058 0.027* 0.528 0.672
Tö 23.500 ±3.380 24.000 ±1.927 26.500 ±4.276 29.750 ±5.970 1800/sn sağ
Ekstansörler
(N/m) Ts 48.375 ±3.248 59.000 ±1.927 29.875 ±3.833 28.500 ±5.682
P
değeri 0.036* 0.011* 0.528 0.623
