Cilt 16, Say› 2, Nisan 2002 159
ANT‹-S‹TOMEGALOV‹RUS (HCMV) IgM POZ‹T‹F OLGULARDA HCMV ANT‹JENEM‹S‹N‹N ARAfiTIRILMASI
INVESTIGATING CYTOMEGALOVIRUS (HCMV) ANTIGENEMIA IN ANTI-HCMV IgM POSITIVE CASES
Sedat KAYGUSUZ1 ‹ftihar KÖKSAL2
1K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, K›r›kkale
2Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Trabzon
Anahtar Sözcükler: Sitomegalovirus (HCMV), antijenemi, IgM, immünfloresans yöntemi Key Words: Cytomegalovirus (HCMV), antigenemia, IgM, immunfluorescence method
ÖZET
Sitomegalovirus (HCMV); gebelikte, yenido¤an döneminde ve immünsüpresif konakta önemli infeksiyonlara neden olan bir etkendir. Seroloji, kültür ve moleküler yöntemler erken ve pratik tan› için yetersiz kalmaktad›r. Anti-HCMV IgM pozitifli¤i antijenemi döneminden sonra görülmektedir. Ancak özellikle ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl bireylerde antijenemi ile anti-HCMV IgM pozitifli¤i eflzamanl› bulunabilmektedir. Bu çal›flman›n amaç›, anti-HCMV IgM ile antijeneminin birlikte oldu¤u durumlar› saptamak idi. Anti-HCMV IgM pozitifli¤i saptanan ve gebelik, böbrek yetmezli¤i, malignensi ve akut ateflli hastal›k gibi klinik tablolara sahip 56 de¤iflik olguda, immünfloresans yöntemiyle HCMV antijenemisi (HCMV pp65) araflt›r›ld›. Yaln›z lenfoma nedeniyle kemoterapi alan bir olguda pozitiflik saptand›. HCMV antijenemisinin araflt›r›lmas› anti-HCMV IgM pozitif olgular›n yerine, transplant al›c›s›, seronegatif gebe gibi risk alt›ndaki kiflilerde periyodik olarak yap›lmas› gerekti¤i sonucuna var›ld›.
SUMMARY
Cytomegalovirus HCMV) is an agent that can cause important infections at pregnancy, in newborn period and immunosuppressive cases. Serology, culture and molecular methods are insufficient for early and practice diagnosis.
Although the anti-HCMV IgM appears after antigenemia and anti-HCMV IgM, anti-HVMV IgM antigenemia can be present simultone ousley in certoin cases. The purpose of the study was to determine te presene of cytomegalovirus (HCMV) antigenemia in cases with anti-HCMV IgM. Antigenemic was investigated in 56 cases who had pregnancy, renal disease, malignancy or acute fever disease. In these cases HCMV antigenemia (HCMV pp65) was investigated by immunofluorescence method. Only one positive was determined in a patient who took chemotherapy because of lymphoma. It is concluded that the investigation of HCMV antigenemia should be made periodicallyin rather than anti-HCMV IgM in cases under risk.
G‹R‹fi
Sitomegalovirus (HCMV) tüm dünyada yayg›n olarak görülen ve genellikle asemptomatik infeksiyonlara yol açan Herpetoviridae grubuna ait bir virustur (1-3). Çeflitli ülkelerde yap›lan çal›flmalar HCMV infeksiyonunun sero- prevalans›n›n % 30-100 aras›nda de¤iflti¤ini, özellikle
sosyo-ekonomik durum ve hijyenik koflullar›n kötü oldu¤u bölgelerde oran›n önemli ölçüde artt›¤›n› göstermektedir (2, 4-7). Türkiye’de de¤iflik gruplarda ve zamanlarda bulunan seropozitiflik oranlar› (anti-HCMV IgG) % 40-100, anti-HCMV IgM pozitiflik oranlar› ise % 0-32 aras›nda
‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2002; 16 (2): 159-162
‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection)
160
HCMV IgM antikoruna sahip olgularda HCMV antijene- misi araflt›r›ld›. Yalanc› pozitifli¤i d›fllamak amac›yla romatoit faktör (RF) ile eliminasyon uyguland›. Yine tüm olgularda anti-HCMV IgG (Axsym, ref: 69-1027/R3) araflt›r›ld›.
Antijenemi araflt›r›lmas› amac›yla olgulardan 5 ml EDTA'l› tüpte kan örnekleri al›nd›. Kan örnekleri dekst- ran solüsyonu ile birlikte 10 ml'lik konik tipli Falkon tübünde bir pipet yard›m›yla nazikçe kar›flt›r›ld›ktan son- ra 37°C'de 20 dakika kadar inkübe edildi. ‹nkübasyon sonucu üstte kalan lökositten zengin k›s›m (buffy coat) eritrositlerle kar›flt›r›lmadan al›nd› ve baflka bir konik tübe aktar›ld›. Fosfatl› tampon solüsyonu (PBS) ile y›kand›ktan sonra santrifüj edildi. Eritrosit liziz solüs- yonuyla kalan eritrositler hemoliz edildi. Elde edilen lökosit fraksiyonundan mililitrede 2x106 hücre olarak flekilde süspansiyon haz›rland›. Bu süspansiyondan 100 µl (2x105 hücre) üç dakika süreyle 900 rpm'de sitospin- lendi. Biri kontrol olmak üzere iki slayt haz›rland›. Biri -80°C'de sakland›. Slaytlar kurutulup formaldehit fiksas- yonu ve membran permiabilizasyonu uyguland›ktan son- ra y›kand› ve kuruland›. Slaytlar 30 µl anti-HHCMV pp65 (1C3+AYM-1 klonu) monoklonal antikoru (CINAkit 19- 002, Argene-Biosoft, Fransa) ile 37°C'de nemli ortamda 30 dakika inkübe edildi. Fosfatl› tampon solüsyonu ile y›kan›p kuruland›ktan sonra 30 µl floresein izotiyosiyanat (FITC) iflaretli anti-mouse IgG+IgM F(ab')2 ve Evans ma- visi ile kar›flt›r›l›p 30 dakika 37°C'de nemli ve karanl›k or- tamda inkübe edildi. Önce PBS ile sonra distile su ile y›kand›ktan sonra lamelle kapat›l›p 40x veya 100x (im- mersiyon ile) büyütmede incelendi. Floresein izoltiyo- siyanat ile elma yeflili renginde nükleer boyanm›fl poli- morf çekirdekli lökositler say›ld›. Tüm alanda iki ve üzeri say›da yeflil floresans veren hücreler pozitif olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 56 olgunun 28'i (% 50) erkek, 28'i (%
50) kad›n hasta olup yafl ortalamalar› 36.89 ± 12.2 (2- 67) olarak saptand›. Çal›flmaya en fazla olgu ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i’nden (% 48.2) al›n›rken, di¤er olgular
‹ç Hastal›klar› (% 23.2), Kad›n-Hastal›klar› ve Do¤um (16.1), Çocuk Hastal›klar› (% 7.1) Kliniklerinden kat›ld›.
‹mmün sistemi de¤iflik derecelerde etkileyen altta yatan hastal›¤a göre bak›ld›¤›nda, olgular›n klinik tan› veya ön tan›lar›na göre en fazla klinik tablonun % 17.9 oran›yla gebe hastalar oldu¤u belirlendi. Atefl ve rutin takip nede- niyle de¤erlendirilen böbrek yetmezli¤i, gebelik, malig- nensi gibi klinik tablolar d›fl›nda atefl nedeniyle hastan- eye baflvuran ve yap›lan etyolojik araflt›rmalarda baflka bir etyoloji saptanmayan olgular, anti-CMV IgM saptan rapor edilmifltir (8-12). Seroprevalans› etkileyen faktörler
co¤rafik konum, sosyo-ekonomik durum, ›rk, cinsiyet, cinsel aktivite ve kan grubudur (2, 5-7, 13).
‹nfeksiyonun bafll›ca bulaflma yollar› plasental yol, cinsel iliflki, kan transfüzyonu ve organ transplantasyonu olup bulaflma kaynaklar› orofaringeal sekresyon, idrar, servik- al ve vajinal sekresyon, semen, anne sütü, ter, d›flk› ve kand›r (1, 2, 11, 14).
Sitomegalovirus infeksiyonu, virüsün kazan›lma yafl›yla ilgili olarak de¤iflmekle birlikte, infekte olgular›n ço¤un- lu¤unda asemptomatik geçirilmektedir. Sitomegaloviru- sun meydana getirdi¤i en önemli klinik tablolar; yeni- do¤anlarda sitomegalik inklüzyon hastal›¤›, ba¤›fl›kl›k sistemi normal kiflilerde heterofil negatif mononükleyoz ve ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kiflilerde interstisyel pnömonidir (2, 5, 13, 14). Tan› için s›k kan al›nan, ayn›
hemodiyaliz aletlerini kullanan ve s›k kan transfüzyonu uygulanan hemodiyaliz hastalar› ile tafl›d›¤› mortalite ve morbidite riskiyle gebe hastalar di¤er riskli gruplar›
oluflturmaktad›r (7, 8, 10).
Edinilme riski do¤umla bafllay›p seroprevalans› yaflla art›fl gösteren HCMV infeksiyonunun çeflitli hasta gru- plar›nda önemli mortalite ve morbidite nedeni olmas› ve konjenital infeksiyonlarda bafll›ca etken olarak bilinmesi hastal›¤›n h›zl› ve kesin tan›s›n› gündeme getirmifltir (7, 14).
Anti-HCMV IgM pozitifli¤i ya da IgG titresindeki art›fl infeksiyonu (primer ya da reaktivasyon) göstermektedir.
Antikor yan›t› antijenemiden sonra meydana gelmekte olup periferik lökositlerde virüsün iç matriks foproteini (protein kinaz) pp65 veya pk65'in (65-68 kD) boyanmas›
temeline dayanan antijeneminin saptanmas› ise aktif infeksiyonun erken tan›s› ve takibinde daha anlaml› bu- lunmaktad›r (3, 15-19).
Özellikle yetersiz veya gecikmifl ba¤›fl›kl›¤› olan birey- lerde antijenemi ile antikor pozitifli¤i beraber seyredebil- mektedir (17, 20). Anti-HCMV IgM pozitif olan çeflitli olgularda immünfloresan yöntem kullan›larak antijenemi (viremi) varl›¤›n›n araflt›r›lmas› amac›yla bu çal›flma planland›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flma; Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratu- ar›'nda saptanan anti-HCMV IgM (Axsym, ref: 69-1027/
R3) pozitif olgular üzerinde, Ocak 1999- Temmuz 2000 tarihleri aras›nda prospektif olarak yap›ld›. De¤iflik klinik- lerden çeflitli indikasyonlarla istenen ve mikropartikül en- zim immün assay (MEIA) (Axsym System Abbott, G655 Graphic Series, ABD) yöntemiyle pozitif bulunan anti-
Cilt 16, Say› 2, Nisan 2002 161
Sitomegalovirus hastal›¤›n›n tan›s›, kandan HCMV izo- lasyonuna alternatif olarak lökositlerde viral antijenlerin gösterilmesi (antijenemi testi) ile önem kazanm›flt›r (15, 18). Testin üç saat gibi k›sa bir sürede sonuç vermesi, ciddi seyreden bir tablonun tedavisi için önemlidir.
Deneyin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü % 80'nin üstünde (sempto- matik hastalarda % 100) bildirilmekte olup, viral izolas- yon, h›zl› kültür ve serolojiden daha duyarl›d›r (15-18).
Periferik kan lökositlerinden HCMV izolasyonu (viremi) ve/veya pp65 antijenemisinin saptanmas› aktif infeksiyo- nu göstermektedir. Pozitif pp65 antijenemisi asemptom- atik duran veya viseral bir atakla meydana gelen yayg›n infeksiyonu gösterir (2, 5, 13).
Düflük düzeydeki antijenemi asemptomatik infeksiyonla, fliddetli antijenemi semptomatik infeksiyonla iliflkili bulun- mufltur. Negatif sonuçlar infeksiyonu ekarte etmemekte ve düflük düzeyde antijenemide en uygun stratejinin belli aral›klarla deneyin tekrarlanmas› oldu¤u vurgulanmak- tad›r. Çünkü ciddi infeksiyonlarda antijeneminin kantitatif de¤erinin h›zla yükseldi¤i bilinmektedir (14, 16, 19). Anti- jeneminin kantitatif de¤erinin takibi; hastal›¤›n gidiflini de¤erlendirmek ve antiviral tedavinin süresini, ilaç diren- cini belirlemede kullan›labilmektedir (13, 18).
Virüs primer infeksiyonun d›fl›nda kona¤›n ba¤›fl›kl›k sis- teminin bask›lanmas›yla reaktive olur; ancak sadece immünsüpresyonla de¤il, kan transfüzyonu gibi de¤iflik nedenlerle de primer veya rekürren infeksiyonlar (re- infeksiyon veya reaktivasyon) geliflebilmektedir (2, 13).
Gebelikte özellikle üçüncü trimestirde viral eksresyon artmaktad›r. Buna karfl›l›k, seronegatif kad›nlarda gebe- likte infeksiyon insidans› % 2-2.5 oran›ndad›r (6). Gebe kad›nlar›n primer infeksiyonlar›nda bafll›ca kaynak sub- klinik infeksiyona sahip küçük bebek ve çocuklard›r. Yir- minci haftadan önce saptanan akut HCMV infeksiyonun- da gebeli¤in sonland›r›lmas›n› öneren yazarlar›n yan›nda, gebelikte görülen HCMV infeksiyonlar›n›n ço¤unun tek- rarlayan infeksiyon olmas›, fetal sekel olas›l›¤›n›n azal- mas›, gebeli¤in her döneminde fetal infeksiyon olabilme- si nedeniyle rutin olarak gebelerin araflt›r›lmas› ve gebe- li¤in sonland›r›lmas›n› önermeyen yazarlar da vard›r (7, 16). Gebelik öncesi veya bafllang›c›nda seropozitiflik araflt›r›larak seronegatif olgular›n ateflli hastal›k durum- lar›nda HCMV antijenemisi aç›s›ndan izlenmesi en uygun yaklafl›m olacakt›r.
Sitomegalovirus seropozitifli¤i; toplumun genelinde oldu¤u gibi, hemodiyaliz hastalar›nda da yayg›n olarak bulun- maktad›r. Hemodiyalize girifl say›s›n›n HCMV infeksiyo- nuna etki edip etmedi¤i saptanmam›flt›r (8), ancak infek- siyona yatk›n olan hemodiyaliz hastalar›nda serolojik kontrollerin yap›lmas› uygun olacakt›r.
mas›yla kuflkulu HCMV infeksiyonu olarak de¤erlen- dirildi (Tablo 1).
Tablo 1. Anti-sitomegalovirus IgM pozitif bulunan olgular›n klinik tan›/öntan›lar›
Klinik tan›/ön tan› Say› Yüzde
Gebelik 10 17.9
Böbrek yetmezli¤i 8 10.7
Transplante böbrek 2 3.6
Malignensi 8 14.3
Di¤er* 30 53.5
Toplam 56 100.0
* 20 nedeni bilinmeyen atefl etyolojisi ve sistemik infeksiyon;
befl organ infeksiyonu; befl kollajen doku hastal›¤›
Anti-HCMV IgM pozitifli¤i ortalama 1.412 MI (0.500- 9.960 MI) titresinde saptand› (cut-off 0.500-0.750 MI).
Tüm olgularda anti-HCMV IgG pozitif (> 250 AU/ml)) bu- lundu. Antijenemi, NHL tan›s›yla kemoterapi gören, teda- vi s›ras›nda atefli yükselen ve baflka bir etyolojik neden bulunamayan, anti-HCMV IgM titresi 0,600 MI olan bir olguda saptand›. Bu olguda 2x105 hücrede dokuz pozitif hücre say›ld›.
TARTIfiMA
Dünyan›n her bölgesinde görülebilen HCMV infeksiyonu- nun tek kayna¤› insand›r ve do¤al bulaflma yak›n temas ile olmaktad›r (1, 2, 6, 13). Hastal›¤›n seroprevalans›n- daki en fazla art›fllar perinatal dönem ile cinsel olgunluk dönemlerindedir (2, 11, 14). Primer infeksiyonu takiben infeksiyöz virüsün uzam›fl at›l›m› duyarl› nüfus aras›nda yay›l›m› art›rmakta; virüs at›l›m› konjenital, perinatal ve erken postnatal infeksiyonlarda y›llarca sürebilmektedir (6, 13).
Sitomegalovirus infeksiyonunun tan›s› immün sistemi bask›lanm›fl hastalarda tedavi aç›s›ndan çok önemlidir.
Antijeneminin bafllamas›ndan sonra HCMV’ye karfl›
ortalama 7-10 gün sonra IgM yan›t›, 15 gün sonra IgG yan›t› saptanabilmektedir (2, 5, 15). Primer infeksiyon sonras› IgM pozitifli¤i 16-20 hafta kadar sürebilmekte, bazen de reaktivasyon ve eflcinseller gibi kronik infekte gruplarda IgM pozitifli¤i görülebilmektedir (2, 13). Bu nedenle, HCMV serolojisi birincil infeksiyon d›fl›nda çok yard›mc› de¤ildir.
Sitomegalovirus izolasyonu (örne¤in shell-vial yöntemi) anlaml›d›r (16, 18), ancak pahal› ve zaman alan bu yöntem özellikle Türkiye'de bir çok merkezde rutin olarak yap›lamamaktad›r. Sitomegalovirus’un moleküler biyolojik yöntemlerle tan›s› ise henüz standardize edilmemifltir (2, 17, 20).
‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection)
162
tad›r. Sitomegalovirus infeksiyonu düflünülen olgularda serolojik pozitiflik saptand›¤›nda, antijeneminin de arafl- t›r›lmas› önemli bir yaklafl›m olabilir. Her ne kadar antije- nemi serolojik yan›ttan önce görülse de yetersiz-gecik- mifl immün yan›t nedeniyle antikorla beraber pozitif sap- tanabilir. Ancak bu çal›flmada olgular›n yaln›z birinde bu birliktelik bulundu. Bu durum, serolojik pozitiflikten sonra antijenemi testinin çok anlaml› olmad›¤›n› ortaya koy- maktad›r. ‹deal olan antijeneminin özellikle transplant al›c›s› gibi ciddi immünsupresif bireyler ile seronegatif gebe kad›nlar ve hemodiyaliz hastalar›n›n akut ateflli hastal›¤› durumlar›nda antikor yan›t›ndan önce araflt›r›l- mas› ve buna göre tedavinin yönlendirilmesidir.
Ba¤›fl›kl›k sistemi normal olarak düflünülen bireylerde asemptomatik veya mononükleoz sendromu fleklindeki klinik tablolarda anti-HCMV IgM pozitifli¤i saptanabil- mektedir (3, 13). Bu pozitiflik primer infeksiyon d›fl›nda reaktivasyon veya yanl›fl pozitiflik olarak yorumlanabilir.
Bu çal›flmada; anti-HCMV IgM pozitifli¤i olan gebelik, böbrek yetmezli¤i, malignensi ve de¤iflik risk alt›ndaki ol- gular›n, yaln›z birinde antijenemi testi pozitif olarak bu- lundu. Anti-HCMV IgG’si pozitif olan bu olgu reaktivas- yon olarak yorumland› ve gansiklovir ile tedavisi düzenlendi, ancak hasta kendi iste¤iyle takipten ayr›ld›.
Di¤er olgularda antijeneminin saptanmas›, ne HCMV akut infeksiyonunu ne de reaktivasyonunu d›fllamamak-
KAYNAKLAR
1. Günhan C. Sitomegalovirus infeksiyonlar›. Topçu-Willke A, Söyletir G, Do¤anay M, ed. ‹nfeksiyon Hastal›klar›’nda. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1996: 532-7.
2. Crumpacker CS. Cytomegalovirus. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1586-98.
3. Bilgiç A, Özacar T. ‹nsan sitomegalovirusu. Ustaçelebi fi, ed. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji’de. Ankara: Günefl Kitabevi, 1999: 835-41.
4. Weber B, Fall EM, Berger A, Doerr HW. Screening of blood donors for human cytomegalovirus (HCMV) IgG antibody with an enzyme immunoassay using recombinant antigens. J Clin Virol 1999; 14: 173-81.
5. Kano Y, Shiohara T. Current understanding of cytomegalovirus infection in immunocompetent individuals. J Dermatol Sci 2000; 22: 196-9.
6. Lu SC, Chin LT, Wu FM, et al. Seroprevalence of CMV antibodies in a blood donor population and premature neonates in the south-central Taiwan. Kaohsiung J Med Sci 1999; 15: 603-10.
7. Mustakangas P, Sarna S, Ammala P, Muttilainen M, Koskela P, Koskiniemi M. Human cytomegalovirus seroprevalence in three socioeconomically different urban areas during the first trimester: a population-based cohort study. Int J Epidemiol 2000; 9: 587.
8. Sümer H, fianl›da¤ T, Poyraz Ö, Candan F. Hemodiyaliz hastalar›nda sitomegalovirus seropozitifli¤i. ‹nfek Derg 1998; 12: 199-201.
9. Cengiz T, K›yan M, Dolapç› I G, Aysel D, Tibet M. Çeflitli yafllardan çocuklar›n serumlar›nda ELISA ile sitomegalovirus ve rubella virus IgG ve IgM antikorlar›n›n araflt›r›lmas›. Mikrobiyol Bült 1996; 30: 87-94.
10. Kaleli B, Kaleli ‹, Aktan E, Yurdakul B, Akflit F. Gebelerde rubella ve sitomegalovirus infeksiyonu. ‹nfek Derg 1997; 11: 325-7.
11. Poyraz Ö, Özçelik S, Sayg› G, Çeliksöz A. Genelev kad›nlar›nda herpes simpleks virus ve sitomegalovirus antikorlar›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfek Derg 1995; 9: 161-3.
12. Uluhan R, Yaman A, ‹lkit M, Köksal F, Akan E. Hematolojik ve solid organ malignensili hastalarda HSV tip-2, HCMV ve adenoviruslara karfl›
oluflmufl antikorlar›n (IgG) araflt›r›lmas›. Gaziantep Üniv T›p Fak Derg 1995; 6: 131-6.
13. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of cytomegalovirus: Methodologic aspects and clinical applications. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 533-7.
14. Guerra B, Lazzarotto T, Quarta S, Lanari M, Bovicelli L, Nicolosi A, Landini MP. Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 476-9.
15. Chiaramonte S, Pellizzer G, Rassu M, et al. Role of antigenemia assay in the early diagnosis and treatment of CMV infection in renal transplant patients. Clin Nephrol 2000; 53: 10-12.
16. Weinberg A, Hodges T N, Li S, Cai G, Zamora MR. Comparison of PCR, antigenemia assay, and rapid blood culture for detection and prevention of cytomegalovirus disease after lung transplantation. J Clin Microbiol 2000; 38: 768-72.
17. Verschuuren EA, Harmsen MC, Limburg PC, et al. Towards standardization of the human cytomegalovirus antigenemia assay. Intervirology 1999; 42: 382-9.
18. George K, Rinaldo CR. Comparison of cytomegalovirus antigenemia and culture assays in patients on and off antiviral therapy. J Med Virol 1999; 59: 91-7.
19. Günseren F, Çolak D, Özkul A ve ark. Detection of cytomegalovirus antigenemia in a patient with acute myeloblastic leukemia. ‹nfek Derg 1998; 12: 245-7.
20. Zeytino¤lu A, Özacar T, Erensoy S ve ark. Renal transplant al›c›lar›nda sitomegalovirus (HCMV) antijenemi testi ile HCMV hastal›¤› tan›s›.
‹nfek Derg 1999; 13: 35-7.
