Etyoloji ve Prognostik Faktörler
Aykut ÇİLLİ*, Tülay ÖZDEMİR*, Candan ÖĞÜŞ*, Ayla KARA*
* Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANTALYA
ÖZET
Bu çalışmanın amacı, ciddi toplum kökenli pnömoni (CTKP)’si olan hastalardaki etyolojik etkenleri, klinik bulguları, prog- nostik faktörleri ve hastalığın sonucunu belirlemektir. Ocak 1997 ve Ocak 2000 tarihleri arasında bu tanı ile hastanemize yatırılan, immünsüpresyonu olmayan 33 hastanın tıbbi kayıtları incelendi. Klinik ve radyolojik bulgular, mikrobiyolojik veriler, uygulanan tedaviler ve hastalığın sonucu değerlendirildi. Otuzüç hastanın 5 (%15)’inde akciğer tüberkülozu vardı.
Bu hastalar gözardı edildiğinde, 28 hastanın 6 (%21)’sında etyolojik tanıya ulaşıldı. Dört olguda Streptococcus pneumoni- ae ve 2 olguda Legionella pneumophila saptandı. En sık altta yatan hastalık, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) idi (7 hasta, %25). Başvuruda 7 hasta mental olarak konfüze idi, 6 hasta şoktaydı ve 10 (%35) hastada hastanede yatışı sı- rasında mekanik ventilatör gereksinimi oldu. Mortalite oranı %25 idi. Mortalite ile ilişkili risk faktörleri konfüzyon, mekanik ventilatör gereksinimi, düşük Glasgow koma skoru, ileri yaş (> 65 yıl) ve akut böbrek yetmezliği idi. Sonuç olarak, etkili antibiyotiklerin varlığına rağmen ciddi toplum kökenli pnömoni yaşamı tehdit etmeye devam eden önemli bir hastalıktır.
Mortalite ile ilişkili risk faktörleri iyi bilinmektedir. Tedavi çoğunlukla empiriktir, bu nedenle epidemiyolojik ve klinik veri- lerle de desteklenmelidir.
Anahtar Kelime:Ciddi toplum kökenli pnömoni.
SUMMARY
Etiology and Prognosis Factors in Severe Community-Acquired Pneumonia
The aim of the study was to determine the etiology, clinical features, prognosis factors and outcome of severe community- acquired pneumonia. The records of 33 consecutive nonimmunocompromised patients admitted to the hospital between Ja- nuary 1997 and January 2000 with this diagnosis were reviewed. Clinical and radiographic findings, microbiological da- ta, treatments and outcome were analysed. Five (15%) of the 33 patients had pulmonary tuberculosis. When these patients were excluded, a microbiological diagnosis was made in 6 (21%) cases. The organisms were Streptococcus pneumoniae (4 cases) and Legionella pneumophila (2 cases). The most frequent underlying disease was COPD (7 patients, 25 percent).
On admission, 7 patients were mentally confused, 6 were in shock and 10 (35 percent) required mechanical ventilation du- ring their hospitalisation. Death rate was 25 percent. It was significantly associated with a confusion, mechanical ven- tilation requirement, low Glasgow coma score, age more than 65 years and acute renal failure. In conclusion, despite the availability of adequate antimicrobial agents, severe community-acquired pneumonia is still one of the most important cause of death. The risk factors assocated with mortality are well known. The initial treatment is often empirical, being sup- ported by knowledge of epidemiologic and clinical data.
Key Word:Severe community-acquired pneumonia.
Ciddi toplum kökenli pnömoni (CTKP), yoğun bakım monitörizasyonu ve genellikle mekanik ventilasyon ve hemodinamik destek gerektiren pnömoni olarak tanımlanabilir. Hastanın yoğun bakıma yatırılışı ile ilgili kesin bir kriter bulunma- maktadır ve ciddi pnömoninin genel olarak kabul edilen bir tanımlaması yoktur. Amerikan Toraks Derneği (ATS) ciddi pnömoni için birçok kriter önermiştir ancak bunlar da modifiye edilmekte- dir (1). Türk Toraks Derneği tarafından hazırla- nan uzlaşı raporu ülkemiz şartlarına göre güncel- leştirilerek düzenlenmiştir (2). CTKP önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Yoğun bakım ve mekanik ventilatör gereksinimi nedeniyle yüksek maliyet oranlarına, uzayan hospitalizasyon süre- leri ve ölüm nedeni ile de iş gücü kayıplarına yol açmaktadır. Toplum kökenli pnömonisi olan ol- guların %20’sinde hastaneye yatış gerekir ve bu olguların da %10’u yoğun bakım şartlarında te- davi edilirler. Yoğun bakıma yatırılan CTKP’li ol- gulardaki mortalite oranı %21-54 arasında değiş- mektedir ve insidansının 10.000’de 6 kişi olduğu hesaplanmıştır (1,3).
Yabancı literatürde CTKP’nin epidemiyolojisi ve prognozu ile ilgili birçok araştırma olmasına rağ- men, Türkiye’de CTKP ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır (4,16,17,19). Bu nedenle şimdi- ki çalışmanın amacı, 3 yıllık bir sürede CTKP ta- nısı ile hastanemize yatırılan hastaların etyolojik etkenler, klinik özellikler ve prognostik faktörler açısından değerlendirilmesidir.
MATERYAL ve METOD
Bu çalışmada Ocak 1997-Ocak 2000 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Has- tanesi’ne başvuran ve CTKP tanısı alan hastalar, ilk 2 yılı retrospektif ve son 1 yılı prospektif ol- mak üzere değerlendirildiler. Toplum kökenli pnömoni tanısı, alt solunum yolu infeksiyonunu düşündüren semptomlarla birlikte akciğer grafi- sinde yeni infiltrasyon görüldüğünde ve takip sı- rasında alternatif tanı ortaya çıkmadığında ko- nuldu. CTKP tanısı ise ATS kriterlerine göre be- lirlendi (1). Solunum yetmezliği kriteri kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hasta- larda kullanılmadı. Çünkü bu hastalarda pnömo- ni olmasa da hipoksemi sık görülen bir durum- dur. Çalışmaya 17 yaşından büyük olan ve son
bir ay içinde hastaneye yatış öyküsü olmayan tüm hastalar alındı.
Malignite, organ transplantasyonu, HIV infeksi- yonu gibi altta yatan immünsüprese durumları olan hastalar, akciğer ödemi ve aspirasyon pnö- monisi bulunan olgular ve kortikosteroidlerle ve- ya immünsüpresan ilaçlarla tedavi edilen hasta- lar çalışma dışı bırakıldılar.
Yaş, cinsiyet, sigara ve alkol öyküsü, altta yatan hastalık ve medikal öykü, fizik muayene ve la- boratuvar bulguları, radyolojik bulgular, mikro- biyolojik araştırmaların sonuçları, tedaviler ve hastalığın sonucu hasta dosyalarından kaydedil- di. Glasgow koma skoru prospektif olarak he- saplandı. Mikrobiyolojik veriler hastaların hasta- neye başvurularından 24 saat içinde alınan pri- mer olarak balgam ve/veya endotrakeal aspira- tın Gram boyası ve kültürü, ARB boyası ve mi- kobakteri kültürleri, kan kültürleri, Legionella için DFA incelemesi ve mikoplazma için serolo- jik tetkiklerden elde edildi.
İstatistiksel değerlendirmede farklı değişkenlerin analizinde Chi-square testi ve prognostik faktör- lerin tek değişkenli analizinde “EpiInfo version 5” programı kullanılmıştır. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Çalışma periyodu sırasında 39 ardışık hasta tespit edildi. Bunlardan 6 tanesi daha sonra ça- lışma dışı bırakıldı; 4’ünde pnömoni yoktu ve 2’si immmünsüprese idi. Geriye kalan 33 hasta- nın 5 (%15)’inde balgam ARB ve mikobakteri kültür sonuçlarına dayanan aktif pulmoner tü- berküloz vardı. Bu hastalar gözardı edildi ve CTKP’li 28 hasta (22 erkek, 6 kadın) değerlen- dirmeye alındı. Bu hastaların ortalama (± SD) yaşları 58 ± 16 yıl idi (sınır 25-90). Hastaların
%46’sında sigara içimi ve %3’ünde alkolizm öy- küsü vardı. Olguların büyük çoğunluğunda (%89) en az bir tane altta yatan hastalık vardı ve en sık görülen hastalık KOAH’tı (%25) (Tablo 1).
Tablo 2’de hastaların klinik ve radyolojik bulgu- ları özetlenmiştir. Hastaneye başvuru sırasında en sık görülen semptomlar öksürük (%60), disp- ne (%60) ve ateş (%57) idi. En sık saptanan os- kültasyon bulgusu ral idi (%75) ve 1 hastada
%71’inde akciğer grafisinde bronkopnömonik infiltrasyon saptandı. Hastaların %67’sinde tek taraflı, %42’sinde ise bilobüler veya multilobüler tutulum vardı. Başvuruda 7 hasta mental olarak konfüzeydi, 6 hasta şoktaydı ve 10 hastada has- tanede yatışları sırasında mekanik ventilatör ge- reksinimi oldu. Yirmisekiz hastanın 6 (%21)’sın- da mikrobiyolojik tanıya ulaşıldı. Dört olguda Streptococcus pneumoniae ve 2 olguda ise Legionella pneumophila saptandı.
CTKP’si olan olguların çoğunluğu (%90) ikili kombine antibiyotik tedavisi almıştı. En sık öne-
rilen antibiyotik tedavisi makrolid + aminopeni- silin + beta-laktamaz inhibitörü, daha sonra makrolid + 3. kuşak sefalosporin idi. Üç olgu monoterapi, 1 olgu ise üçlü kombine antibiyotik tedavisi almıştı (Tablo 3).
Mortalite oranı %25 idi. Tek değişkenli analizde konfüzyon, mekanik ventilatör gereksinimi, dü- şük Glasgow koma skoru, ileri yaş (> 65 yıl) ve akut böbrek yetmezliğinin mortalite ile ilişkili risk faktörleri olduğu saptandı (Tablo 4).
TARTIŞMA
Bu çalışmada CTKP’si olan hastaların %15’inde pnömoni etkeni Mycobacterium tuberculosis idi.
Batıda nadir olmasına rağmen, Asya ve Afrika ülkelerinde ve Singapur gibi bazı uzak doğu ül- kelerinde bu ajan sıklıkla pnömoni etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır (4,8,20). Bu nedenle, tü- berkülozun endemik olduğu (Türkiye’yi de içe- ren) ülkelerde toplum kökenli pnömoni olgula- rında bu etyolojik ajanın mutlaka düşünülmesi gerekir.
CTKP’de en sık izole edilen etken patojenler sı- rasıyla S. pneumoniae, Legionella türleri ve gram-negatif enterik basillerdir (1). Legionello- sis insidansının son yıllarda azalmakta olduğu ve bunun nedeninin de, son zamanlardaki tedavi rehberlerine uygun bir şekilde, makrolidlerin empirik tedavide ilk seçenek olarak kullanılma- ları gösterilmektedir (3). Bizim çalışmamızda en sık saptanan etyolojik ajanlar S. pneumoniae ve L. pneumophila idi. Sayıları herhangi bir sonuç çıkarmak için az olmasına rağmen, CTKP etke- ni olarak izole edilen bu ajanlar literatürdeki pa- Tablo 1. Hasta grubunun genel özelikleri (n= 28).
Yaş*, yıl 58 ± 16
Cinsiyet, E/K 22/6
Alkolizm 1 (%3)
Sigara içimi 13 (%46)
Yeni geçirilen viral infeksiyon 6 (%21) Altta yatan hastalıkların sayısı* 0.9 ± 1 Altta yatan hastalıkların tipi
KOAH 7 (%25)
Hipertansiyon 6 (%21)
Diabetes mellitus 4 (%14)
ASKH 3 (%10)
Renal 2 ( %7)
Bronşiektazi 1 (%3)
Bronş astması 1 (%3)
Nörolojik bozukluk 1 (%3)
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ASKH: Aterosklerotik kalp hastalığı,
* Değerler ortalama ± SD olarak verilmiştir.
Tablo 2. Hastaların klinik ve radyolojik bulguları.
Semptom n (%) Oskültasyon bulgusu n (%) Radyolojik bulgular n (%)
Öksürük 17 (60) Ral 21 (75) Bronkopnömoni 20 (71)
Dispne 17 (60) Ronküs 5 (17) Lober 6 (21)
Ateş 16 (57) Solunum sesleri azalmış 3 (10) İnterstisyel 2 (7)
Balgam 14 (50) Bronşiyal solunum 3 (10) Plevral ef. 2 (7)
Konfüzyon 7 (25) Normal 1 (3) Unilateral 1 (67)
Hemoptizi 5 (17) Bilateral 9 (33)
Siyanoz 5 (17) Bilob./multilob. 12 (42)
Plöritik göğüs ağrısı 3 (10)
tojen ajanlarla uyumludur. Demir ve arkadaşları- nın çalışmasında ise literatürdeki bilgilerin tersi- ne en sık saptanan etken gram-negatif aerobik basiller iken, en az saptanan etken ise S. pne- umoniae’dır (18). Çalışmamızda olguların yak- laşık %20’sinde etyolojik tanıya ulaşılmıştır. Bu oran literatürdeki prospektif çalışmalarda bildiri- len oranlardan düşük iken, bazı retrospektif ça- lışmalardan ise yüksek bulunmuştur (3,21).
CTKP’li olgularda mortalite oranı %58’e kadar çı- kabilmektedir (22). Türkiye’de yapılan araştır- malarda bu oranın %51-60 olduğu bulunmuştur (17-19). Bazı çalışmalardaki yüksek mortalite oranlarının nedenleri tam olarak açıklanamamış-
tır ancak bunun yoğun bakım ünitesi özellikleri, referans tedaviler ve lokal epidemiyoloji ile ilişki- li olabileceği düşünülmektedir (3). Bizim çalış- mamızdaki CTKP’li hastaların mortalite oranı
%25 idi. Mortalite oranının rölatif olarak düşük ol- masının nedeni uygulanan efektif kombine teda- viler olabilir. Bu çalışmadaki hastaların %90’ın- dan fazlası ATS ve Toraks Derneği önerilerine uy- gun potent ikili veya üçlü kombine antibiyotik te- davileri almışlardı. Mortalite oranının düşük ol- masının bir diğer nedeni hasta seçimi ile ilgili ola- bilir. Hasta seçimini 1993’te yayımlanan ATS kri- terlerine göre yapmamıza rağmen, daha sonraki bazı makalelerde bu kriterlerin sensitivitesinin yüksek, ancak spesifitesinin düşük olduğu bildi- rilmiştir (1,23). Bu nedenle ATS, CTKP kriterleri- ni modifiye ederek güncelleştirmektedir (3).
CTKP’si olan hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan kronik bir hastalık vardır. Şimdiye kadar yayımlanan CTKP çalışmalarında en sık görülen komorbid hastalıklar KOAH, alkolizm, kronik kalp hastalıkları ve DM’dir (3). CTKP’si olan hastaların yaklaşık 1/3’ü daha önce sağlık- lı olgulardır (7,14,15). Bizim çalışmamızdaki hastaların %89’unda en az bir tane altta yatan hastalık vardı ve bunların çoğunluğu kronik ak- ciğer ve kalp hastalıkları idi.
CTKP’de mortalite ile ilişkili en önemli prognos- tik faktörler hastanın genel sağlık durumu, baş- langıç antibiyotik tedavisinin yeterliliği, baktere- Tablo 3. CTKP’li olgularda uygulanan antibiyotik
tedavisi.
Sayı (%)
Monoterapi 2 7
Levofloksasin 1
Makrolid 1
İkili kombine tedavi 25 90
Makrolid + aminopenisilin + β-lakt. inh. 11 Makrolid + 3. kuşak sefalosporin 9
Makrolid + karbapenem 4
Makrolid + rifampisin 1
Üçlü kombine tedavi 1 3
Makrolid + rifampisin + karbapenem 1
Tablo 4. CTKP’de prognostik faktörlerin analizi.
OR %95 güven aralığı p
Konfüzyon 9.17 2.33-36.04 0.0011
MV gereksinimi 10.8 1.5-77.51 0.0033
Erkek cinsiyet 1.64 0.24-11.11 0.52
GKS< 10 6.13 1.96-19.23 0.0077
Akut böbrek yetmezliği 12.67 1.78-90.18 0.0014
Debil hastalık 1 0.27-3.66 0.67
Şok 1.47 0.37-5.77 0.48
Solunum sayısı (> 30/dak) 0.74 0.21-2.67 0.49
Multilober tutulum 1 0.27-3.66 0.67
Yaş (> 65 yıl) 4.6 1.4-14.6 0.04
OR: Odds ratio, MV: Mekanik ventilatör, GKS: Glasgow koma skoru, p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlıdır.
mi, ciddi solunum yetmezliği, ciddi sepsis, sep- tik hipotansiyon veya şok ve akciğer grafisinde- ki infiltratların yaygınlığıdır (3). Çalışmamızda tek değişkenli analizde mortalite ile ilişkili risk faktörleri ileri yaş, akut böbrek yetmezliği, düşük Glasgow koma skoru, mekanik ventilatör gerek- sinimi ve konfüzyon olarak bulunmuştur. Bu de- ğişkenler literatürde yayımlanan prognostik fak- törlerle benzerlik göstermektedir.
Sonuç olarak, CTKP yaşamı tehdit eden, yüksek morbidite ve mortalite oranına sahip önemli bir hastalıktır. Mortalite ile ilişkili prognostik faktör- ler iyi tanımlanmıştır. Başlangıç tedavisi çoğun- lukla empiriktir ancak, bu tedavinin epidemiyo- lojik, klinik ve radyolojik verilerle ve bakteriyo- lojik örneklerin Gram boyama sonuçları ile des- teklenmesi gereklidir.
KAYNAKLAR
1. American Thorasic Society. Guidelines for the initial ma- nagement of adults with community-acquired pneumo- nia: Diagnosis, assessment of severity and initial anti- microbial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418- 26.
2. Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Toplum kökenli pnömoni: Tanı ve tedavi rehberi.
Klimik Derg 1998; 11: 4-10.
3. Ewig S, Torres A. Severe community acquired pneumo- nia. Clinics in Chest Medicine 1999; 20: 575-87.
4. Tan YK, Khoo KL, Chin SP, Ong YY. Aetiology and outco- me of severe community-acquired pneumonia in Singa- pore. Eur Respir J 1998; 12: 113-5.
5. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acqu- ired pneumonia-risk factors and follow-up epidemiology.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 923-9.
6. Pachon J, Prados MD, Capote F, et al. Severe community- acquired pneumonia-etiology, prognosis and treatment.
Am Rev Respir Dis 1990; 142: 369-73.
7. Moine P, Vercken JB, Chevret S, et al. Severe community- acquired pneumonia-etiology, epidemiology and prog- nosis factors. Chest 1994; 105: 1487-95.
8. Feldman C, Ross S, Mahomed AG, et al. The aetiology of severe community-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric, antimicrobial chemotherapy. Respir Med 1995; 89: 187-92.
9. Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. A three-year study of severe community-acquired pneumonia with empha- sis on outcome. Chest 1993; 103: 232-5.
10. Cosentini R, Blasi F, Raccanelli R, et al. Severe commu- nity-acquired pneumonia: A possible role for Chlamydia pneumoniae. Respiration 1996; 63: 61-5.
11. Falco V, Fernandez de, Sevilla T, et al. Legionella pne- umophilia-a cause of severe community-acquired pne- umonia. Chest 1991; 100: 1007-11.
12. Moine P, Vercken JB, Chevret S, et al. Severe community- acquired pneumococcal pneumonia. Scand J Infect Dis 1995; 27: 201-6.
13. Potgrieter PD, Hammond JMJ. Etiology and diagnosis of pneumonia requiring ICU admission. Chest 1992; 101:
199-205.
14. Rello J, Rodriguez R, Jubert P, et al. Severe community- acquired pneumonia in the elderly: Epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1996; 23: 723-8.
15. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe commu- nity-acquired pneumonia. Epidemiology and prognosis factors. Am Rev Respir Dis 1991; 114: 312-8.
16. Woodhead MA, McFarlane JT, Rodgers FG, et al. Aeti- ology and outcome of severe community-acquired pne- umonia. J Infect 1985; 10: 204-10.
17. Günal H, Çalışır HC, Şipit T ve ark. Ankara Atatürk Gö- ğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi’nde Dahili Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen olgular. Toraks Derne- ği 2. Kongresi. 6-10 Mayıs 1998. Antalya. Bildiri No: PS 435.
18. Demir A, Sönmez A, Çelikten E ve ark. Yoğun bakımda yatan toplum kökenli pnömoniler. TÜSAD 25. Ulusal Kongresi. 5-9 Haziran 1999. İstanbul. Bildiri No: SB 081.
19. Özol D, Bacakoğlu F, Ökten S ve ark. Ciddi toplum kö- kenli pnömonilerin prognozunda klinik parametrelerin rolü. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi. 9- 13 Nisan 2000. Antalya., Bildiri No: SS 20.
20. Dahmash NS, Chowdhury MN. Re-evaluation of pne- umonia requiring admission to an intensive care unit: A prospective study. Thorax 1994; 490: 71-6.
21. Lim WS, Lewis S, Macfarlene JT. Severity prediction ru- les in community acquired pneumonia: A validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.
22. Hirani NA, Macfarlane JT. Impact of management guide- lines on the outcome of severe community-acquired pne- umonia. Thorax 1994; 490: 71-6.
23. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-ac- quired pneumonia- assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8.
Yazışma Adresi:
Dr. Aykut ÇİLLİ
Meltem Mahallesi Etmen Sitesi B Blok Daire No: 18
ANTALYA
e-mail: acilli@usa.net
