Prof. Dr. Feride Söylemez
A.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Progesteronun Preterm Doğumları ve Düşüğü
Önlemede Yeri Var mıdır?
Erken doğum:
İlk bir yılda görülen infant ölümlerinin
%35’inin nedeni
Gelişmiş ülkelerde <37 hafta doğumların 2/3’si spontan erken doğumla
Erken Doğum Eylemi Prevalansı:
Tüm doğumların ortalama %11’i (%5-
%18)
32 - 36 hft: %84
28 - 32 hft: %10
< 28 hft: %5
Progesteronun Gebelikteki Rolü
Progesteron gebeliğin özellikle ilk 7- 9.haftasında kritik bir hormondur.
Gebeliğin ilerleyen dönemindeki etkisi tam belli değildir.
Stimülatör prostaglandin üretimini sınırlandırması,
Myometriyumda kontraksiyon sağlayan protein ekspresyonunu ve iyon kanallarını inhibe etmesi,
Oksitosin, prostaglandin reseptörleri ve gap junctionları inhibe etmesi
mümkündür…
Erken Doğum Eylemi ve Progesteron
Spontan erken doğum öyküsü olan 659 kadın
18-23 ile 37 hft arasında 90 mg/gün progesteron jel veya plasebo
O’Brien JM, ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2007
< 35 hf doğum: %25
< 37 hf doğum: %40
Progesteron uygulaması erken doğum riskini ciddi oranda azaltmamaktadır
Erken doğum öyküsü olan tekil ve kısa serviksli gebelerde IM
progesteron kullanımı
IM Progesteron 35 hafta öncesi doğumu
progesteron kullanmayan gebelere göre serklaj olsa da (p = 0.64), olmasa da (p= 0.51)
azaltmamıştır.
24 haftanın altında serklajı olan gebelerde de fayda gösterilememiştir
Berghella et al. 2010 AJOG
Erken doğum öyküsü olan tekil ve kısa serviksli gebelerde IM
progesteron kullanımı
Randomize kontrollü IM Progesteron 37., 34., ve 32. haftalar öncesi doğumu
progesteron kullanmayan gebelere göre azaltmamıştır.
AJOG 2014
Nulliparlar gebelerde kısa
serviks (<30mm) nedeniyle IM progesteron kullanımı
IM Progesteron 37., 35., 32. ve 28. hafta altı doğumlarda anlamlı azalma
sağlamamıştır. (Toplam preterm doğum
; 25.1% vs 24.2% RR: 1.03 95% CI:
0.79 – 1.35)
Grobman et al. 2012 Am J Obstet Gynecol
Durdurulmuş erken doğum eylemi
Başarılı tokoliz sonrası progesteron kullanımı erken doğum riskini
azaltmamakta.
Borna et al. 2008 Noblot et al. 1991
Rozenberg et al. 2012
Erken membran rüptürü sonrası
20 – 30 hafta arası erken membran rüptürü olan hastalarda haftalık IM progesteron kullanımı doğuma kadar geçen süreyi arttırmadığı görülmüş.
Beriey et al. 2011
Çoğul gebelikler
Çoğul gebeliklerde < 37 hft doğum;
ikizlerin %50’si
üçüzlerin %75’si
Önemli olan çoğul gebeliği önlemektedir.
Servikal uzunluk değeri erken doğum için kesin değildir.
İkiz gebeliklerde intramüsküler progesteron uygulaması
IM Progesteron 35 hafta öncesi doğumu plaseboya kıyasla anlamlı olarak
azaltmamıştır. (41.5% vs 37.3 ; RR 1.1, 0.9-1.3 95% CI)
Rouse et al. N Engl J Med 2007:357; 462-9
İkiz gebeliklerde progesteron jel uygulaması
34 haftadan önce doğumu ikiz
gebeliklerde azaltmamaktadır (OR:
1.36, 0.89-2.09 %95 CI )
Lancet 2009
İkiz gebeliklerde vajinal kapsül progesteron uygulaması
34 haftadan önce doğumu ikiz
gebeliklerde azaltmamaktadır (51/334 tedavi , 63/341 plasebo OR: 0.8 CI: 0.5- 1.2 )
Ultrasound Obstet Gynecol 2011
Kısa serviksli ikiz gebeliklerde progesteron kullanımı
Vajinal progesteron kısa servikse (<2.5cm) sahip ikiz gebelerde erken doğum
riskini arttırmaktadır ! (HR: 1.8, 1.5- 3.1 %95 CI vs HR: 1.4, 1.1-2.3 %95 CI )
Brubaker et al. BJOG 2015: 122; 712-18
İkiz gebeliklerde progesteron
İkiz gebeliklerde toplam olumsuz fetal sonuçları artırdığı görülmüştür.
Sotiriadis A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2012
Toplam morbidite RR=
1.21 (%95 CI 0.1.03-1.43)
Perinatal mortalite RR=
1.55 (%95 CI 1.01-2.37)
RDS RR=
1.22 (%95 CI 1.04-1.43)
İkiz gebeliklerde progesteron kullanımı
Kullanım yolundan ve servikal uzunluktan bağımsız olarak, gebelik süresini
uzatmada, doğum ağırlığını arttırmada, yenidoğan bakım süresini kısaltmada faydası gösterilememiştir.
Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK)
- Klinik olarak tanınan, 20-22 haftanın altında,
3 veya daha fazla ardarda spontan düşük.
Ektopik gebelik, mol veya biyokimyasal gebelik tanıma dahil değil.
Primer TGK -ardışık düşüklerin yanısıra önceki bir viabilite kazanmış gebelik yokluğu
Sekonder TGK -ardışık düşüklerin yanısıra
önceki bir viabilite kazanmış gebelik varlığı (daha iyi prognoz)
-
Gebe kadınların %15’i bir,
%2’si ardarda iki,
%0.4-1’i ardarda üç sporadik gebelik kaybı yaşar
-İleri maternal yaş ve tekrarlayan düşük sayısındaki artış, gebelik kaybı insidansında artışla ilişkilidir.
İnsidans
LFD tanısı temel olarak endometrial biopsi ile konur. Bu tanısal testin de fertilite sonuçları açısından prediktif olmadığı iyi kalitede çalışmalarda
gösterilmiştir.
11 Peters AJ, Lloyd RP, Coulam CB. Prevalence of out-of-phase
endometrial biopsy specimens. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1738.
Luteal faz defekti
Luteal faz defekti-progesteron üretimindeki yetersizlik gebelik kaybına yol açsa da, fertil kadınların%25’inde de luteal faz defekti
görüldüğünden ve serum progesteron seviyesi gebelik prognozu üzerinde prediktif değeri
gösterilememiş olmasından dolayı tekrarlayan gebelik kaybına neden olması tartışmalıdır.1
Erken düşüğü önlemede progesteron tedavisinin faydalı olduğuna dair iyi kalitede bir çalışma
yoktur.
1 Ogasawara M, Kajiura S, Katano K, et al. Are serum progesterone levels predictive of recurrent miscarriage in future pregnancies? Fertil Steril 1997;
68:806.
Endokrin faktörler
Ogasawara ve arkadaşlarının
çalışmasında serum progesteron seviyesinin tek veya çoklu olarak bakılmasının gebelik sonuçları açısından prediktif olmadığı
gösterilmiştir
.Ogasawara M, Kajiura S, Katano K, et al. Are serum progesterone levels predictive of recurrent miscarriage in future pregnancies? Fertil Steril 1997; 68:806.
Progesteron
≥ 3 gebelik kaybı olan hastalarda verilebilir.
≥ 2 gebelik kaybı olan hastalarda etkili değil
Sporadik kaybı olan hastalarda etkili değil
Perinatal sonuçlar benzer (preterm doğum, neonatal ölüm….)
Fetal genital anomali sıklığı benzer.
Abortus için
Progesteronun rutin kullanımını önermek için yeterli veri
bulunmamakta
Haas DM ve Ramsey PS, Cochrane 2013
IVF protokollerinde
progesteron kullanımı (Luteal faz desteği)
Progesteron kullanımının süresi için bir görüş birliği yoktur. Erken
kesilmesi (5.hafta) ile devam edilmesi arasında (12.hafta+) anlamlı fark
gözlenmemiştir.
Liu et al. 2012 Reproductive Biology and Endocrinology van der Linden et al. Cochrane 2011
Özetle
Çoğul gebeliklere,
Kısa servikslere IM uygulama,
Erken membran rüptürü vakalarına,
Serklaj sonrası tedavi için,
Durdurulmuş eylem sonrası,
Spontan abortuslara,
Verilmesi önerilmemektedir
