Beslenme ve Diyet Dergisi/J.Nutr. and Diet., 20:235-241, 1991
T Ü R K İY E Y Ü K SE K İHTİSAS H A ST A N E SİN D E U Y G U LA N A N TOTAL PARANTERAL
B E S L E N M E TEDAVİSİ
Dyt.Zeynep ÖNGÜL* / Uzm.Dyt Semra ÖZTÜRK AKEL* Dr. Haldun GÜNDOĞDU** / Dr. Kemal ÖZDEMİR** Doç. Dr. Ali GÖREN** / Bio. İhsan AYTURAN***
Total P a re n te ra l Beslenm e, uzun sü re gastrointestinal sistem in hastalığı veya yetersizliği nedeniyle beslenm e yapılam ıyacak h a sta la rd a ve beslenm e bozukluğu bulunan h astalard a; cerrahi, kem oterapi, radyoterapi öncesi ve sonrası dönem lerde uygulanan b ir tedavi yöntem idir. Ç alışm am ızda T.Y.İ.H’de 1990 yılı ilk on ayı içinde 45 h astad a uyguladığımız Total P aren teral beslenme yöntem i ta rtışılm ıştır. En genç olgu 14, en yaşlısı 86 olup o rta la m a yaş 50 idi. En kısa uygulama süresi 5, en uzun süre ise 25 gün o lara k gerçekleştirildi. Bu çalışm am ızda 45 hastada uyguladığım ız Total P a re n tera l Beslenme yöntemi lite ra tü r ışığı altın d a tartışılm ıştır.
GİRİŞ
T o tal P a re n te ra l B eslenm e ilk defa 1968 yılında A B D de D udrick ve ark ad aşları tarafın d an deneysel olarak başlatılıp, geliştirilm iştir (1). H a sta n e d e yatan hastaların % 50’sinde belirgin derecede protein enerji eksikliği (m alnütrisyon) hali ve bu hastaların % 5-10’unda ağır m etabolik açlık durum u saptanm ıştır (2).
* T.Y.İ.H. Diyet Uzmanı
** T.Y .İ.H . G astroenteroloji ve G.E. Cerrahi Doktorları *** t y.İ.H. Biyokimya L aboratuarı
236 Ö ng ül, Z., Öztürk, A., G ündoğdu, H., Ö z d e m ir, K., G ören, A., Ayturan, İ.
T o tal p a re n teral beslenm enin amacı kalori ve p ro tein gereksinim i çok iyi hesap lan arak (-) azot dengesi ve kalori açlığı içinde sürekli bir fasit d aired e olan katabolik hastalarda (+ ) azot dengesini sağlam ak ve kişiyi anabolik dönem e ulaştırm aktır.
ARAŞTIRMA YÖNTEMİ VE ARAÇLARI
A raştırm a 1990 yılının ilk on ayı içersinde T .Y .İ.H . kliniklerinde 45 hasta üzerinde yapılmıştır.
T otal p aren teral beslenm e program ına alınan 16’sı kadın, 2 9 ’u erkek toplam 45 hastanın yaşları 14-86 arasında olup o rtalam a 46.6 ±
18.3 olarak bulunm uştur. Bu hastaların 5-25 gün arasında o rtalam a 9.1 ± 4.3 gün total p aren teral beslenm e program ı 5 günden kısa süre uygulanan hastalar çalışmamıza dahil edilm em iştir.
Total p aren teral beslenm e program ına alınan 45 h astad an 22’si benign, 23’ü ise malign hastalıklarla yatarak tedavi ed ilm ek te olan hastalardır (Tablo 1,2).
Tablo 1 : Total P aren teral Beslenme Alan M align O lg u lar (n:22) H astalıklar Sayı Özafagus 3 Kardia 2 Mide 8 Duedonum 1 Kolerektal 5 Kolonjio Ca 1 Pankreas 1 Periton 1
Tablo 2 : Total P aren te ral Beslenme Alan Benign O lg u lar (n:23)
H astalık lar Sayı
M ayor abdom inal operasyon 14
Iltihabi böbrek hastalığı 5
M alabsorbsiyon 1
Intestinal Pseudoobstauksiyon 1
Üst gastrointestiral sistem kanaması 1
T O T A L PARAN TER AL B E S L E N M E TEDAVİSİ 237
T o tal p a re n te ra l beslenm e uygulam asında çok şişeli yöntem , 24 sa at devam lı i.v. infüsyon tekniği kullanılm ıştır.
Solüsyonların verilm esinde v. subdavia yoluyla m erkezi veröz siste m i yerleştirilen üç lüm enli 8.5 french X30 cm "G roshong cv A cu te C are C atater" (R e o d e r No: 3430) kullanılmıştır.
T o tal p a re n te ra l beslenm e amacıyla % 5, % 10, % 30 Dextroz, % 7 A m inosyn II, % 8.5 Fream in, % 10 Aminosyn, N ephram ine, H ep ata- min, % 10 In tralip o z kullanılm ıştır.
H a sta n ın günlük enerji gereksinm esi H arris-B enedict form ülü ile b elirlenm iştir. H e r 150 kkal için 1 gram nitrogen verilecek şekilde solüs y onların m ik tar ve o ran ları her hasta için ayrı hesaplanm ıştır. Bunlara gerek tiğ in d e elek tro litler yeterli m iktarda eklenm iştir (3-5). G ünlük en erji gereksinm esinin hesaplanm ası:
1. H a rris- B enedict form ülü kullanılarak dinlenm e enerji harcam ası (R E E ) hesaplanır.
R E E (erk ek ) = 66 + (13.7xA) + (5xB) - (6.8xY) R E E (k ad ın ) = 655 + (9.6xA) + (1.8xB) - (4.7xY)
2. H a sta n ın klinik durum una göre m etobolik aktivite faktörü seçilir. E lek tif cerrah i 1.5-1.6
A ğır enfeksiyon 1.9-2.2
3. G ü n lü k en erji gereksinim i için, R E E değeri, m etabolik aktivite faktö rü ile çarpılır.
T o tal p a re n te ra l beslenm e program ına alınan hastalarda program ın başlangıç ve son günlerinde serum total protein, albumin ve prealbum in seviyeleri tayini yapılm ıştır.
Ç alışm am ızda, beslenm e öncesi ve sonrasında bulunan serum total p ro tein , album in ve prealbum in değerlerinin karşılaştırılm asında istatis tik m e to tla rın d a n "student"s t testi" uygulanmıştır.
BULGULAR VE TARTIŞMA
H a sta n e d e yatan hastalarda m alnutrisyon oranı klinik branşlara gö re farklılık g ö sterm ein e rağm en genellikle ihm al edilmiyecek düzeyler de olm akta, bu o ran hastanede yatış süresinin uzamasıyla daha da belir gin h ale gelm ektedir 6,7).
H astalarım ızıd a T P B ’ye ihtiyaç duyanlarda sta n d a rt k rite rle re g ö re h a re k e t edilm iştir (8,9,10). Çalışm am ızda m alnutrisyon te şh isi k o n u r ken bu k riterlerd e n vücut ağırlığı, ideal ağırlık, kilo kaybı, a ğ ırlık /b o y oranı, kol çevresi, d eri kıvrım kalınlığı gibi a n tro p o m e trik ö lç ü m le r y a pıldı.
T P N uygulanan h astalard a klinik ve lab o ratu v ar ö lçü m lerle so n u çla rın takibi önem lidir (8,10).
238 Ö n g ü l, 2 ., Ö ztürk, A., G ü n do ğd u , H., Ö z d e m ir, K., G ö re n , A., A y tu ran , İ.
Tablo 3. Total P a re n te ra l B eslenm e Alan H a sta la rd a Serum P ro tein D eğerleri
Protein Beslenm e Ö ncesi B eslenm e Sonrası Sonuç
T otal Protein 6.02 ± 1.10 6.32 i 1.02 p < 0 .0 5
Albumin 2.96 ± 0.92 3.06 ± 0.86 p > 0 .0 5
Prealbumin 10.82 ± 5.60 17.91 i 7.25 p< 0 .0 1
Özellikle serum p ro tein lerin d en yarılanm a ve sen tez sü re si kısa olan prealbum in, tran sferrin ve tiroksin bağlayan p ro te in d ü z ey le rin in kısa sürede ve belirgin şekilde yükselm esiyle bun ların takibi b e sle n m e te d a v i sinde önem lidir (6,9,10).
Serum total pro tein i ve yarılanm a öm rü 17 gün olan alb u m in seviye si daha geç değiştiğinden kısa süreli T P B ’d e yararlı o lm a m a k ta an cak uzun süreli beslenm e sonuçlarının belirlen m esin d e y a ra rlı o la b ilm e k te dir (7).
Bizim çalışm am ızda serum total p ro tein seviyeler: O rta la m a 9.1 ± 4.3 gün süren total p a re n teral beslenm e sonuçunda istatistik i a ç ıd a n a n lamlı d ereced e yükselm iştir (p < 0 .0 5 ). Bu sü re le rd e u y g u lan an to ta l p a re n te ra l beslenm e sonrasında serum total p ro te in i istatistik i a ç ıd a n a n lamlı değişikliklerin ortaya çıkm ası b ek len m em ek tey d i (6). T o ta l p a r e n te ra l beslenm ede anlam lı bulunan yükselm enin aynı h a sta g ru b u n d a d e s tekleyici tedavinin bir parçası olarak kullanılan kan v e kan ü rü n le ri transfüzyonlarına bağlı olabileceğini düşündük.
Serum album in düzeyleri TPB sonrasında anlam lı değişiklik g ö s te r m em iştir (p > 0 .0 5 ). Bu yükselm eyiş lite ra tü r bilgisiyle u y u m lu d u r (6).
P realbum in yarılanm a öm rü 2 gün olm ası n ed en iy le kısa s ü re d e plasm ada belirgin değişikliğe uğrayan bir p ro te in d ir. S e ru m p re a lb u m in düzeyinin ölçülm esi m alnutrisyon teşhisi ve ted av in in ta k ib in d e k u lla n ı
T O T A L PA R A N TE R A L B E S LE N M E TEDAVİSİ 239
lan esas k riterlerd e n d ir (6,9). T otal p aren teral beslenm e öncesi ve son rasın d a b u lu n an serum prealbum in değerleri istatistiki açıdan ileri d e re c e d e anlam lı (p < 0 .0 1 ) bulunm uştur. Bu sonuç m alnutrisyonun iyileşme sin d e b eslen m e tedavisinin etkinliği açısından önem le belirtilm esi g ere ken b ir bulgudur.
D iy ettek i lipitlerin azotu yedekte tutm a etkileri karbonhidratlarınki- ne eşit o lm aları nedeniyle T P B ’de m utlaka yer verilmelidir. Özellikle esansiyel yağ asidi eksikliğinin önlenm esi için 1-2,5 g /k g olacak şekilde h esap lan ır. Lipitli solüsyonlar izotonik oldukları için periferik venler- d en uygulanabilirler ve önem li bir komplikasyona yol açm ayabilirler
(
11).
H e m k arb o n h id ratların hem yağların enerji kaynağı olarak kullanıl m a la rı k a raciğ er yağlanm ası, kolestaz, hiperglisemi, hipertrigliseridem i riskini belirgin d ereced e arttırır. Bunun için T P B ’de her zam an h er ikisi- n e d e y er verilm elidir.
Tablo 4 : Total P aren teral Beslenmede Komplikasyonlar
Kam plikasyon Sayı
A teş 6
K ata ter grişinden inflamasyon 3
K atater tıkanması 9
Hiperglisemi 1
Sıkıntı hissi 5
T o tal p a re n te ra l beslenm e uygulamasında çok şişeli yöntem i kullan dık. A n cak T P B ’d e gelişmiş ülkelerde bu yöntem terk edilmiş olup gün lük te k to rb a sistem ine geçilmiştir (7,12,13). Bu sistemin uygulanm ası T P B alan h a sta la rd a infektif komplikasyonları azaltm aktadır (14). Volu- m e trik to tal p a re n te ra l beslenm e pom paları kullanılmadığı için bir has tam ızd a hiperglisem i geliştiği gözlenmiştir. Bu hastanın kan şekeri sevi yesi insülin ku llan arak norm al sınırlarda tutulm uştur. 5 hastada görülen sıkıntı hissi aşırı volüm yüklenm esine bağlı olduğu düşünülerek bunların günlük mayi m iktarı azaltılm ış ve daha sıkı kontrol edilm işlerdir. H a sta n em izd e h enüz volüm etrik total parenteral pom palar yoktur. Ancak bun ların kullanılm aya başlanmasıyla m etabolik komplikasyonların (hi perglisem i gibi) ve volüm yüklem elerinin minum um düzeye ineceği d ü şü n ü lm e k ted ir (15,16).
240 Ö n g ü l, Z ., Ö ztürk, A., G ü n d o ğ d u , H „ Ö z d e m ir, K„ G ö re n , A., A y tu ran , İ.
SO NUÇ VE ÖNERİLER
Bu çalışm ada T P N ’de enerji ve p ro te in gereksinim i çok iyi h e sa p la n a ra k (-) azot dengesi ve kalori açlığı içinde sürekli b ir fasit d a ire d e o lan katabolik h astaların ( + ) azot dengesini sağladık ve h astay ı an ab o - lik d ö n em e ulaştırdık. Bu anabolik cevabın seru m p re a lb u m in d ü zey in d eki yükselm enin tak ib i ile gözlenebileceğini ve aynı z am a n d a bu y ü k sel m enin beslenm e tedavisine alınan cevabın izlen m esin d e kısa s ü re d e te s p it edilen bir bulgu olduğunu gösterm iştir. T P N ’d e solüsyonlar p a h a lı dır. H a sta n e lab o ratu v ar ve ekip çalışm ası g erek tirir. A n cak u y g u lam a daki bu zorlukların yanı sıra çalışm am ızdaki 45 h a sta d a b a şa rı ile uygu ladığım ız ve daha kapsam lı olarak halen devam ettiğim iz b ir y ö n te m d ir. H a sta n e d e yatan hastaların belirli d ereced e p ro te in e n erji eksikliği (m al- nütrisyon) hali ve bu hastaların ağır m etabolik açlık d u ru m u göz ö n ü n de bulu n d u ru larak bu çalışm adaki verilen ışığında T P N ’n a g e re k en önem verilm eli ve çalışm alar daha da yoğunlaştırılm alıdır.
' I
SUMMARY
TOTAL PARENTERAL NUTRİTİON
Öngül. Z., Akel, S., Gündoğdu, H., Özdemir, K, Ayturan, İ., Gören,A.
T o tal P are n te ra l N u tritio n (T .P.N ) is a su p p o rtiv e m e th o d u sed in th e tre a tm e n t of p atien ts in whom th e en teral ro u te can n o t b e u sed for lo n g p erio d s, in serious burns, in m ultitrau m atized a n d in th e m aln o u ris- hed p atients b efo re and after, chem otherapy and ra d io th e ra p y . In o u r study, we p resen ted 45 cases in which we used to ta l p a re n te r a l n u tritio n in T ürkiye Y üksek İhtisas H ospital betw een M ay-N ow em ber 1990. T h e youngest, oldest and m ean ages w ere 14,86 an d 50 respectively. T P N w as used m inim um fo r 5, and m axim um for 25 days. In o u r study, of T P N is discussed w ith in the referen ce of th e lite ra tü re .
KAYNAKLAR
1- Kam inski M.V., Jeejeebhoy K.N.: M odern Clinical N utrition, Part 1 A m . J. IV T h e r and Clin, M ut. pp 23-38 1979.
2- B elgerdln S., Başar Y., Kurtoğlu, M, Karagülle M.: Acil C errah id e T o ta l P a ren teral Beslenm e. Çağdaş C err. 1:49-52 1987.
3- E ran t, J.R.: H andbook of Total Parenteral N utrition. Philadelphia, W B S aunders, 15, 1980.
T O T A L P A R A N TE R A L B E S L E N M E TEDAVİSİ 241 4- C reech , P.W , M oClove, SA- Johnson, Dİ, et al: Clinical Application of the M etabolic
C a rt to th e Delivery of T otal Parenteral Nutrition in a University Hospital Setting. J. S outh M ed. Assoc, 82 (9):522, 1989.
5- S heldon, G .E , Way L.W.: T otal Parenteral Nutrition. View Dig Dis 7 (3): 1-4, 1975. 6- E lia, M , M artin, S, Price, C.etal.: Effect of Starvation and Elective Surgery on H ard
D ynam om etry an Circulating Cancentration of Various Proteins. Clinical N utrition, 2:173-9, 1984.
7- Shils, M E , Young, VR: M odem Nutrition in Health and Dissease. Seventh Edition. P hiladelphia, Lea and Febiger. 1031-8, 1988.
8- S hanbogue, LK, Bistrian, BR, Swenson, Set al: Twenty-four H our Vrinary Creatini- ne: A Sim ple T echniqe F o r Estimating Resting Energy Expenditure in Normal Popu- lation an d the H ospitalized Patient, Clin Nutr, 6:221-8, 1987.
9- N eale, G , E lia M, : N utritional Assessment. In: Clinical Nutrition in G astroentero-logy, Eds: H eatly RV, Lodsowky MS, Kelleher J. Claurchill Livingstone, Edinburg,
48-71, 1986. ,
10- T ü te n , M B, Wogts, D asse F, Leider, Z: Utilization of Prealbumin as a Nutritional Pa- ram eter. Jo u rn al o f P arenteral and Enteral Nutrition, 9:709-11, 1985.
11- Im abashi, Hrgashi-KV.: Intravenous Fat Emulsion. Green Cross Corp. L-15,1985. 12- Elvvyn, D H .: N utritional Requirem ents of Adult Surgical Patıents. Crit Care M ed,
8:9-12, 1980.
13- Daly, JM , Haymsfield, S, H ead CA. etal. Human Energy Requirements: Overestima- tio n by W idely U sed Prediction Equation. Am J Cim Nutr, 42:1170-9, 1985.
14- G ö re n A , C ottes, N eale C, Elia, M: Complications of Total Parenteral Nutrition. T ür kiye K linikleri A raştırm a Dergisi, 523-8, 1987.
15- D risocll, D F, Bistrion BR: Clinical Issues in the Therapeutic M onitoring of Total Pa re n te ra l N utrition Clin Lab M ed, 7:699, 1987.
16- G ö ren , A, C ottees, Elia, M, Neale, G: Prevention and M anagement of the Complica tions o f T o tal P aranteral Nutrition. Türkiye Klinikleri Araştırma Dergisi, 6:89-95, 1987.
