GERİATRİK SENDROMLARDA YENİ UFUKLAR
EDİTÖR Uzm. Dr. Sumru SAVAŞ
133
GERİATRİK SENDROMLARDA YENİ UFUKLAR
EDİTÖR
Uzm. Dr. Sumru SAVAŞ
ISBN:
978-605-338-236-2
2018
Ege Üniversitesi Yönetim Kurulu Toplantısının 14.11.2017 tarih ve 16/11 sayılı kararı ile basılmıştır.
Eserin bilim dil ve her türlü sorumluluğu yazarına aittir.
© Bu kitabın tüm yayın hakları Ege Üniversitesi’ne aittir. Kitabın tamamı ya da hiçbir bölümü yazarının önceden yazılı izni olmadan elektronik, optik, mekanik ya da diğer yollarla kaydedilemez, basılamaz, çoğaltılamaz. Ancak kaynak olarak gösterilebilir.
T.C. Kültür ve Turizm Bakanlığı Sertifika No: 18679 Basım Yeri
Ege Üniversitesi Rektörlüğü Basımevi Müdürlüğü No: 172/134 Kampüs içi Bornova/İZMİR
Tel: 0232 311 20 59 e-mail: bsmmd@mail.ege.edu.tr
Baskı Tarihi: Mart, 2018 Savaş, Sumru
Geriatrik Sendromlarda Yeni Ufuklar / Sumru Savaş İzmir: Ege Üniversitesi, 2018 X, 156 s.: çiz., şek.; 12,5x20 cm
ISBN: 978-605-338-236-2
I. Tıbbi bilimler -- İç hastalıkları, 65 yaş üstü -- Geriatri, sendromlar II. Tıbbi bilimler -- Dahiliye -- Geriatrik sendromlar
618.97 dc20 - Dewey
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Alt Kurulu Başkan:
Prof. Dr. Ufuk ÇAĞIRICI
Üyeler:
Prof. Dr. AyĢegül AKGÜN Prof. Dr. Gül AKTAN Prof. Dr. Okan BĠLGE Doç. Dr. Raika DURUSOY Doç. Dr. Oğuz GÖZEN Prof. Dr. Semra KARAMAN Prof. Dr. Gülgün KAVUKÇU Prof. Dr. Altuğ YAVAġOĞLU
Yazışma Adresi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yayın Alt Kurulu Yayın Bürosu Bornova, 35100-ĠZMĠR
Tel : (0 232) 390 3103 Tel : (0 232) 390 3186 Fax : (0 232) 342 2142
e-posta : egedergisi35@gmail.com
YAZARLAR
Prof. Dr. Fehmi AKÇİÇEK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Sibel ÜLKER GÖKSEL
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Sibel EYİGÖR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Fulden SARAÇ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Doç. Dr. Zeynep Zeren UÇAR HOŞGÖR Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim AraĢtırma Hastanesi
Uyku Bozuklukları Merkezi Sorumlusu Doç. Dr. Sevnaz ŞAHiN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Uzm. Dr. Sumru SAVAŞ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Uzm. Dr. Aslı KILAVUZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Uzm. Dr. Murat KORKMAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. F. Özge KAYHAN KOÇAK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Uzm. Hemşire Hülya ESKİİZMİRLİ AYGÖR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı
ÖNSÖZ
Tüm dünyada ve ülkemizde yaĢam süresinin artıĢı, doğum hızlarının azalması ile birlikte artan yaĢlı nüfusun beraberinde getirdiği geriatrik popülasyona özgü sağlık ve sosyal sorunlara farklı bir bakıĢ açısı ile yaklaĢım gerekmektedir. Oldukça heterojen bir grup olan geriatrik hastaya bu farklı yaklaĢımda; medikal bakım, geriatrik sendromlar, yaĢlanma ile meydana gelen fizyolojik değiĢiklikler, kiĢilerin kronolojik yaĢının yanı sıra fonksiyonel durumu, rehabilitasyon, biyolojik faktörler ile birlikte psikososyal, ekonomik, çevresel etkenlerin de göz önüne alındığı özelleĢmiĢ kapsamlı bir değerlendirme, tedavi, takip ve ileriye yönelik planlamaların yapılması gerekmektedir.
YaĢlılığa özgü bu çok yönlü sorunlar ile ilgili konuların baĢında ‘Geriatrik sendromlar’ gelmektedir. Geriatrik sendromlara da gün geçtikçe yenileri eklenmekte, mevcut olanlara yeni bakıĢ açıları gerekmektedir.
Bu kitapta yeni geriatrik sendromların yanında bazı geleneksel geriatrik sendromlara da farklı ve yeni bir bakıĢ açısı ile yaklaĢılmıĢtır. Kitabın hazırlanmasında büyük emeği geçen tüm değerli yazarlara, bu kitabın hazırlanmasına ön ayak olan Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı BaĢkanı ve Geratri Bilim Dalı kurucusu Prof. Dr. Fehmi Akçiçek’e, Geriatri Bilim Dalı baĢkanı Prof. Dr. Fulden Saraç’a, Ayın Kitabı serisinin basımına olanak sağlayan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı’na, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Alt Kurulu’na ve Yayın Bürosu çalıĢanlarına sonsuz teĢekkürlerimi sunarım.
Uzm. Dr. Sumru SAVAŞ 2018
İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Kırılganlık
Prof. Dr. Fehmi AKÇĠÇEK Doç Dr. Sevnaz ġAHIN
Uzm. HemĢire Hülya ESKĠĠZMĠRLĠ AYGÖR……….1-17
Bölüm 2 Disfaji
Uzm. Dr. Murat KORKMAZ
Prof. Dr. Sibel EYĠGÖR………..19-32
Bölüm 3
Yaşlıda Uygunsuz İlaç Kullanımı
Prof. Dr. Sibel ÜLKER GÖKSEL………...33-77
Bölüm 4
Yaşlılık ve Sarkopeni
Uzm. Dr. Sumru SAVAġ……….79-95
Bölüm 5
Geriatrik uyku ve uyku bozuklukları
Doç. Dr. Zeynep Zeren UÇAR HOġGÖR……….97-109
Bölüm 6
Yaşlılık Anoreksisi
Uzm. Dr. Aslı KILAVUZ………..111-139
Bölüm 7 Osteoporoz
Uzm. Dr. Özge KAYHAN KOÇAK
Prof. Dr. Fulden SARAÇ………....141-154
1
KIRILGANLIK
Prof. Dr. Fehmi AKÇiÇEK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Doç. Dr. Sevnaz ġAHiN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Uzm. HemĢire Hülya Eskiizmirli AYGÖR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı
1. TANIM
Kırılganlık; strese yanıtın zayıflaması ve kötü klinik sonuçların ortaya çıkma riskinin artması ile karakterize, fizyolojik rezervlerin azaldığı, yaĢla iliĢkili bir durumdur (1,2).
Kırılganlığın en fazla görüĢ birliğinin olduğu tanımlaması;
yaĢa bağlı fizyolojik rezervlerde azalma, nöromusküler, metabolik ve immün sistemde fonksiyon kaybına bağlı dıĢ streslere cevabın zayıflaması ve kötü sağlık sonuçları riskinin artmasıdır (2).
Kırılganlığa duyulan ilgi, yaĢlı bireylerde görünürde birbirinden farklı ve non-spesifik hastalık tabloları arasında birleĢtirici bir tanıya giderek artan bir ihtiyaç duyulmasıyla 1980‘lerde ve 1990‘larda geliĢmeye baĢlamıĢtır (3-5).
Kırılganlık sağlamlıktan fonksiyonel azalmaya doğru ilerleyen dinamik bir süreçtir (5). Bu nedenle, sıklıkla
2
sakatlık (disabilite) ve günlük yaĢam aktivitelerinde baĢkalarına bağımlılığa neden olan bir durum olarak tanımlanır ve hastaneye yatma ve kuruma yerleĢtirilmeye yol açar. Aynı zamanda yüksek mortalite oranlarının bir göstergesidir (1,6).
Günümüzde halen, yaĢlı kiĢilerde kırılganlık hakkında baĢlıca iki görüĢ mevcuttur. Bunlar; fiziksel (fenotipik) kırılganlık ve psiko-sosyal alanı içeren indeks kırılganlıktır.
Fiziksel kırılganlık; düĢük kas kuvveti ile birlikte genel bir güçsüzlük, genel yavaĢlık (özellikle yürümede), denge ve mobilitenin azalması, yorgunluk, tükenme, düĢük fiziksel aktivite, istemsiz kilo kaybını içeren fiziksel belirteçlere dayanan bir kırılganlık fenotipidir. TeĢhis için bu belirtilerin en az üçü olmalıdır. Bir veya iki belirtinin olması kırılganlık öncesi durumu gösterir (3,5,7-9). Bu tanım yüksek öngörülebilir geçerliliği ve klinik ortamda ortak kullanımına rağmen pek çok araĢtırmacı tarafından yetersiz bulunmaktadır (1).
Ġndeks kırılganlık; sadece fiziksel ölçümleri içermekle kalmayan aynı zamanda psikososyal faktörleri ve hassasiyeti dikkate alan bütüncül bir yaklaĢımı içerir (3,5,8). Kırılganlık tanımının; kognitif ve mental sağlık alanlarını ve yalnız yaĢama gibi sosyal sağlık alanlarını içermesi gerektiği savunulmaktadır (1,10).
Kırılganlığın tanınabilmesi için; yaĢam kalitesi (algılanan sağlık ve yaĢam doyumu) ve günlük yaĢam aktivitelerini yapabilme becerisi de önemlidir. Çünkü kırılganlık durumunda günlük yaĢam aktiviteleri ile baĢa çıkma becerisi azalma eğilimindedir (11). Whitson ve arkadaĢları fizyolojik (fenotipik) kırılganlığın psikososyal kırılganlıkla olan iliĢkisini açıklamıĢtır. YaĢlı bireyler, fiziksel kırılganlık veya psikososyal rezervlerin azlığına
3
ya da her ikisinin kombinasyonuna bağlı olarak ―kırılgan‖
olabilirler (12).
Her iki ekolün ortak teması, bu faktörlerin bir kombinasyonun kiĢinin fonksiyonunu büyük ölçüde etkilediğidir. Bu sebeple; daha fazla çevresel stresle karĢılaĢma kırılgan bir yaĢlıda bağımlılığa yol açmaya yeterli olmaktadır. YaĢ, cinsiyet, yaĢam tarzı, sosyo- ekonomik durum, komorbidite ve duygusal ve biliĢsel bozukluklar gibi faktörlerin bir kombinasyonu sonucunda kırılganlık farklı sunumlar Ģeklinde klinisyenin önüne gelir (13).
Özetle kırılganlık; insan fonksiyonlarının (fiziksel, psikolojik ve sosyal) bir veya daha fazla alanında, bir kayıp deneyimleyen yaĢlı bireyin sağlığında istenmeyen sonuçların arttığı dinamik bir süreçtir (14).
1.1. YaĢın kırılganlık ile iliĢkisi
Kırılganlık sıklığı yaĢla birlikte artar, 80-84 yaĢ arası
%15.7 iken 85 yaĢ ve üzeri yaĢlılarda %26.1‘dir (15).
Ancak ―kırılganlık‖ ileri yaĢlardaki yaĢlı kiĢileri açıklamaya yeterli bir kelime değildir (3,5,8). Bazı insanların 60‘lı veya 70‘li yaĢlarında kırılgan olmalarına karĢın bazı kiĢilerin 80 yaĢ üzeri olmasına rağmen canlı, sağlıklı ve aktif kalabildikleri görülmektedir. Schuurmans ve arkadaĢları kırılganlığın, kendi kendine yönetebilme yeteneğindeki azalma açısından kronolojik yaĢtan daha ön gördürücü olduğunu göstermiĢlerdir (3).
1.2. Komorbidite ve sakatlığın kırılganlık ile iliĢkisi
Kırılganlık, bir kiĢiyi minör bir stres ile sakatlığa yatkın hale getiren fizyolojik bir rezerv kaybı olarak görülebilir.
Kırılganlık terimi komorbidite veya sakatlık ile eĢ anlamlı
4
değildir ve ayrıca en yaĢlı yetiĢkinleri tanımlamak için uygun bir terim değildir (13).
Komorbidite; iki veya daha fazla sayıda kronik hastalığın bir arada olması durumudur. Kronik hastalık, hem biriken kayıplarla doğrudan, hem de azalmıĢ mobilite ve sarkopeni ya da kas iskelet kitlesinin kaybı gibi diğer mekanizmalar aracılığıyla kırılganlığa predispozisyon oluĢturur (3,7).
Sakatlık; pek çok bakımdan kırılganlıktan farklıdır. Ġlk olarak, sakatlığın sebebi sıklıkla inme veya ampütasyon gibi tek bir olaydır. Ġkincisi, sakatlık çevreye bağlıdır yani bir kiĢi belli bir çevrede engelli olurken uygun yardımlarla veya modifikasyonlarla baĢka bir çevrede tam olarak bağımsız olabilir (3,4,7).
Kırılganlık, komorbidite ve sakatlık arasındaki farkları anlamak önemlidir. Sadece komorbiditeye sahip bir birey sağlık bakım kaynaklarını az kullandığı ve düzenli kontrole gitmediği için kırılgan olabilir. Ayrıca; komorbiditeye bağlı kırılganlık bazı hastalarda sakatlığa sebep olabilir (16).
2. EPĠDEMĠYOLOJĠ
Kırılganlığın toplumda yaĢayan yaĢlılar arasında görülme oranı %4-59.1 arasında değiĢmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Diğer risk faktörleri; düĢük gelir ve eğitim düzeyine sahip olmak, komorbid hastalıklarının olmasıdır (14). Collard‘ın meta-analizinde kırılganlık kadınlarda %9.6, erkeklerde %5.2 oranında bulunmuĢtur (17). Fried 65 yaĢından itibaren her beĢ yılda kırılganlığın sıklığının arttığını bildirmiĢtir. Afrikalı Amerikanlar beyaz ırka göre daha kırılgandır. Kurumda kalan yaĢlılar toplumda yaĢayan yaĢlılara göre daha kırılgandır.
Ülkemizde Eskiizmirli Aygör ve arkadaĢları tarafından yapılan çalıĢmada; araĢtırma kapsamına alınan huzurevinde yaĢayan 65 yaĢ ve üzeri bireylerin
5
kırılganlıkları Edmonton Kırılganlık Ölçeği kullanılarak tanılanmıĢ ve yaĢlı bireylerin %13,1‘inin Ģiddetli kırılgan olduğu ve kırılganlığın; ileri yaĢ, komorbidite varlığı, ilaç sayısı, düĢme sıklığı, yaĢlının kendi yaĢı ve yaĢlılık hakkındaki olumsuz algıları, yaĢam kalitesini düĢük olarak değerlendirme durumu ile iliĢkili olduğu saptanmıĢtır (18).
3. PATOFĠZYOLOJĠ
Kırılganlık yıllardır araĢtırılmasına rağmen patofizyolojik mekanizmaları hakkında bir fikir birliği yoktur. Bazı yazarlara göre birçok fizyolojik sistemi etkileyen rezervlerin alt eĢik değerinin azalmasına bağlı olarak bireyde artmıĢ hassasiyettir. Bazı yazarlara göre ise;
birçok ana fizyolojik sistemde ve bunları birbirine bağlayan kompleks ağlarında ilerleyici bozukluk sonucu homeostatik rezerv ve dayanıklılığın azalmasıdır. Son yıllarda kırılganlığın patolojik mekanizmaları üzerine tartıĢmalar kırılganlık ile ilgili yeni teorilerin ortaya atılmasına sebep olmuĢtur. Bu teori; kırılganlığın vücudun moleküler ve hücresel hasarı telafi etme kapasitesini azalttığıdır. Ayrıca kırılganlığın; baĢ etme, dayanıklılık ve bakım yeteneğinin azalması sonucu ortaya çıktığı ileri sürülmektedir. Bütün bu yaklaĢımlarda kırılganlık geliĢiminin değiĢebileceği veya eĢlik eden patolojik koĢulların ortaya çıkması ile daha da kötüleĢebileceği varsayılmaktadır. Ayrıca; olumsuz sağlık sonuçları için artan hassasiyet varlığının kronik hastalığın oluĢumundan önce geliĢebileceği düĢünülmektedir (1,19).
Erken çocukluk dönemi, eriĢkinlik dönemi performansı, biyokimyasal ve hormonal değiĢikler, kırılganlığın fizyolojik fenotipinin geliĢmesini sağlar. Psikososyal faktörlerin de katılmasıyla bozulma döngüsü oluĢur.
6
ġekil-1‘de kırılganlığın potansiyel mekanizması gösterilmiĢtir (20,21).
ġekil-1. Kırılganlığın fizyopatolojisi ile ilgili mekanizmalar.
4. TANI
Kırılganlığın erken tanınması yaĢlı bireye yönelik bakımın kalitesini yükseltir ve kırılganlık öncesi dönemden kırılganlık
7
durumunun geliĢmesini en aza indirir. Kırılganlık yaĢlanmanın kaçınılmaz bir parçası değildir. Diyabet, Alzheimer gibi bir komorbiditedir. Kırılganlığın Ģiddeti değiĢir. Kırılganlık düzeyi bir birey için statik değildir. Daha iyi ya da daha kötü olabilir. Kırılganlığa yönelik çeĢitli giriĢimler sonrası elde edilen kanıtlar, kırılganlığın yönetilebileceğine ve Ģiddetinin azaltılabileceğine iĢaret etmektedir (16).
Kırılgan yaĢlı tanısının nasıl olacağı da henüz ortaya konamamıĢtır. 2001 yılında Fried ve arkadaĢlarının geliĢtirdiği ―Fenotipik metod‖ ve 2005 yılında Rockwood ve arkadaĢlarının ortaya koyduğu ―Ġndeksi metod” bazı çalıĢmalarda kullanılmaya baĢlanmıĢtır (8,22,23).
―Fenotipik metod‖ bir geriatrik sendrom olarak kırılganlık oluĢumunu bir araya getiren birkaç semptom ve fiziksel özellikten oluĢmaktadır (8). Fenotipik metod kırılganlığın tüm boyutlarını içermemektedir, bu sebeple tedavi seçimi ve bakım planına tam olarak yol gösterici değildir.
―Ġndeksi metod‖ kırılganlığın spesifik bozukluklarından daha fazla çoklu sağlık kayıpları üzerine temellenmiĢtir.
Kırılganlığın sadece semptom ve belirtilerini değil aynı zamanda hastalıklar ve sakatlıkları içermektedir. (8,23).
Ġki tip ölçü de yetersiz görülmektedir. Ġndeks metodu ise zaman alıcıdır ve günlük pratikte uygulanması zordur.
Literatüre göre 20‘den fazla ölçüm aracı bulunmaktadır (13) (Tablo-1).
8
Tablo-1: Kırılganlığın Tanılanmasında Kullanılan Araçlar
Ölçek Adı Yazar (Kaynak) Yılı Madde
Sayısı Frailty index Owens ve ark. (26) 1994 7 Frailty Measure Strawbridge ve ark. (27) 1998 16 Frailty Scale Rockwood ve ark. (28) 1999 3 Balducci
Kırılganlık Kriterleri
Balducci ve ark. (29) 2000 4 Kardiyovasküler
sağlık çalıĢması indeksi (CHS index)
Guralnik JM, Fried LP
ve ark. (30) 2001 5
Groningen Frailty
Indicator Steverink ve ark. (31) 2001 15 Geriatrician‘s
Clinical Impression of Frailty (GCIF)
Rolfson ve ark. (32) 2001 15
Clinical Global Ġmpression Of Change in Physical Frailty Score (CGIC-PF)
Studenski ve ark. (33) 2004 17
Kırılganlık YaĢlı
Ġndeksi Mitnitski A. ve ark. (34) 2004 70 Kanada Sağlık ve
YaĢlılık ÇalıĢması Ölçeği (CSHA Clinical Frailty Ġndex)
Rockwood ve ark. (24) 2005 7
Fraity index A. Kulminski ve ark. (35) 2008 48 Frailty Index Jones ve ark. (36) 2005 10
9
Kadın Sağlığı ve YaĢlanma ÇalıĢmaları Ġndeksi (WHAS Ġndex)
Bandeen-Roche K. ve
ark. (9) 2006 5
Edmonton Frailty
Scale (EFS) Rofson ve ark. (25) 2006 11 Frailty Ġndex (FI) Searle S. D. ve ark. (37) 2008 40 An Easy
Prognostic Score For Frailty
Ravaglia ve ark. (38) 2008 9
Osteoporotik Fraktürler ÇalıĢması Ġndeksi (SOF Ġndex)
Kristine E. Ensrud ve
ark. (39) 2008 3
PRISMA-7 Pialoux ve ark. (52)
Clegg ve ark.(40) 2012 7
Tilburg Frailty
Indicator Pialoux ve ark. (52) 2012 15
Frail Scale Abellan van Kan ve ark.
(42) 2008 5
En sık kullanılan 3 ölçek aĢağıda verilmiĢtir.
Kırılganlık Skalası (Frail Scale): Kırılganlık taramasında fiziksel fonksiyonlar ve yürüme hızı değerlendirilir. Günlük pratikte kolay uygulanabilecek tarama testlerinden biridir.
Yorgunluk, ambulasyon, ek hastalıklar ve %5‘ten fazla kilo kaybının sorgulanmasını içerir. Alınabilecek toplam puan 5‘tir. Üç ve üzeri puan alınması kırılganlık olarak değerlendirilir (41,42).
10
SOF Index: Osteoporotik fraktürler çalıĢması indeksi‘dir (Study of Osteoporotic Fractures-SOF Index). SOF indekse göre; 3 bulgudan en az 2 tanesinin varlığında kırılgan yaĢlı kabul etmektedir. Bu test % 5‘ten fazla kilo kaybı (isteyerek veya istemeden meydana gelen kilo kaybı), beĢ kez kolları kullanmadan sandalyeden kalkmayı yapabilme, Geriatrik Depresyon Skalasındaki ―kendinizi enerjik hissediyor musunuz‖ sorularından oluĢur (3).
Edmonton Kırılganlık Ölçeği (EFS): BiliĢsel durum, genel sağlık durumu, fonksiyonel bağımsızlık, sosyal destek, ilaç kullanımı, beslenme, ruh hali, kontinans fonksiyonel performans olmak üzere sekiz boyuttan oluĢmaktadır. Ölçek toplam 11 maddeden oluĢmaktadır. BiliĢsel durum ve fonksiyonel performans olmak üzere iki alan performansa dayalı öğeler kullanılarak test edilir, biliĢsel durumu değerlendirmek için ‗saat testi‘ , fonksiyonel performansı değerlendirmek için ‗zamanlı kalk ve yürü testi‘
kullanılmaktadır. Ölçeğin uygulanması 5 dakikadan az sürmektedir. Ölçekten elde edilen toplam en düĢük puan 0 en yüksek puan 17‘dir. Ölçekten alınan toplam puanda yükselme kırılganlığın Ģiddetindeki yükselmeyi gösterir (25).
5. KIRILGAN YAġLININ YÖNETĠMĠ
Kırılganlık durumunun klinik olarak tanınmasıyla, geçerliliği doğrulanmıĢ rehabilitasyon programları, fonksiyonel kayıpları azaltabilmekte veya geciktirebilmekte ve ölümü erteleyebilmektedir. YaĢlı bireyler, sağlık ve sosyal bakım profesyonelleri ile her karĢılaĢmalarında kırılganlığın varlığı açısından değerlendirilmelidir. Sağlık çalıĢanlarına yaĢlıda kırılganlığı tanıma konusunda eğitim verilmelidir. Kırılgan yaĢlının fonksiyonlarında bir azalma varsa sebebi aranmalı, kapsamlı geriatrik değerlendirme prensiplerine dayanarak kırılgan yaĢlının tıbbi, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal ihtiyaçları kapsamlı olarak değerlendirilmeli ve geri
11
dönüĢümlü tıbbi durumları belirlenmelidir. YaĢlının kullandığı ilaçlar gözden geçirilmelidir. Kırılgan yaĢlıya özel kiĢiselleĢtirilmiĢ bakım ve destek planı hazırlanmalı, birinci basamak, acil servis, ikinci basamak ve sosyal servis çalıĢanları bu planı bilmelidir. DüĢmeler, deliryum ve ani geliĢebilecek immobilite dikkate alınarak bakım protokolü geliĢtirilmelidir (16).
5.1. Beslenme
YaĢlılarda sıkça yetersiz beslenmeye neden olan etmenler;
kullanılan ilaçlar, depresyon, çiğneme ve yutma güçlükleri ve gereksiz diyet kısıtlamalarıdır. Yetersiz beslenme kırılganlık için önemli bir değiĢtirilebilir risk faktörüdür (51).
Mevcut kanıtlar, enerji, protein ve mikro besin maddelerinin yeterli miktarda alımının önemini desteklemektedir (43-45).
Kırılgan yaĢlılarda yüksek proteinli diyet (1,5 g/kg/gün) alınması ve bunun öğünlere dengeli olarak paylaĢtırılması (öğün baĢında 20-30 g) önerilmektedir (41). Kilo kaybını engellemek veya kilo kontrolünü sağlamak için, uygun yaĢlılarda yemek arasında oral beslenme solüsyonları eklenebilir (51). Kas hücrelerinde bulunan 25(OH)D reseptörlerinin kas sentezini arttırdığı bilinmektedir. D vitamini desteğinin denge ve kas gücüne olumlu etkileri çeĢitli yayınlarda gösterilmiĢtir. Günlük 1000-1200 mg kalsiyum ve en az 800 IU D Vitamini tüketimi düĢme ve kırıkları önlemektedir (41).
Toplumda yaĢayan sosyoekonomik durumu düĢük 87 kırılgan yaĢlı bireyde yapılan bir rabdomize kontrollü bir çalıĢmada; giriĢim gurubuna 12 hafta boyunca 400 kcal, 25 gr protein, 9.4 gr esansiyel amino asit içeren 200 ml sıvı besin desteği ve günlük 400 ml su verilmiĢtir. Kontrol grubuna bir besin takviyesi verilmemiĢtir. GiriĢim grubunda fiziksel fonksiyonların %5.9 oranda düzeldiği, kısa fiziksel performans skorlarının aynı kaldığı, zamanlı kalk yürü testi
12
skorunun arttığı ve el kavrama gücünde bir değiĢiklik olmadığı saptanmıĢtır (46,47). Genel olarak, fiziksel performans ile ölçülen kırılganlık sürecinin tedavisinde protein takviyesini desteklemektedir (47).
5.2. Egzersiz
YaĢla birlikte kas gücünde görülen azalma kırılgan yaĢlıda daha belirgindir (41). Çok sayıda çalıĢmada egzersizin kırılganlığa olumlu etkisi gösterilmiĢtir. Egzersiz, yaĢlılarda yaĢam kalitesini ve hareketliliği arttırmak için en etkili müdahaledir (51). Egzersize basit fiziksel aktivitelerle baĢlanıp hastanın uyumu sağlandıktan sonra yoğunluk ve süre artırılmalıdır. Özellikle hastanın yapmakta zorlandığı harekete yönelik spesifik egzersizler planlanmalıdır (41).
Amaç, hastanın yapabileceğini düĢündüğü bir dizi faaliyeti tanımlamak ve böylelikle öz-yeterlilik kavramını fiziksel aktivite planına dahil etmektir (51). YaĢlılar germe, denge, kuvvet ve direnç egzersizleri yanında aerobik, Tai Chi Chuan, Cobblestone (kaldırım taĢı benzeri) mat üzerinde yürüme ve Pilates egzersizlerinden de yararlanabilirler (7).
Bir metaanalizde; Fried kriterlerine göre belirlenmiĢ 1068 kırılgan bireye 8 ay boyunca haftada iki defa en az 60 dakika basit veya kapsamlı egzersiz uygulanmıĢtır. GiriĢim grubundaki kırılgan yaĢlı bireylerin yürüme hızı, Berg denge skoru ve günlük yaĢam aktiviteleri skorlarında iyileĢme saptanmıĢtır. Ancak yaĢam kalitesinde ve zamanlı kalk yürü testinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmamıĢtır (46,49). Bir baĢka metaanalizde toplumda yaĢayan kırılgan yaĢlı bireylere haftada iki kez en az 45 dakika egzersiz programı uygulanmıĢ ve bireyler 6 aydan 2 yıla kadar takip edilmiĢtir. Normal yürüme hızı, hızlı yürüme hızı ve kısa fiziksel performans skorlarında iyileĢme görülmüĢtür (47,49).
Egzersizin diğer tiplerinin de kırılgan yaĢlılarda özellikle düĢmelerin engellenmesinde yararlı olduğu gösterilmiĢtir. Bir diğer çalıĢmada; Tai chi denge giriĢimine katılanların giriĢim
13
süresi ve sonrasında belirgin biçimde daha az düĢme yaĢadıkları saptanmıĢtır. Yayınlar fiziksel egzersizin kırılganlığı iyileĢtirebilir ve düzeltebilir olduğunu desteklemektedir (48). Bununla birlikte farklı egzersiz yöntemlerinin etkinliğini araĢtıran çalıĢmalara ihtiyaç vardır (47).
6. SONUÇ
Kırılganlık sürecinde yaĢ, genetik, beslenme, fiziksel egzersiz ve çevre önemli rol oynamaktadır. Beslenme, fiziksel egzersiz veya kırılganlık bileĢenlerine özel müdahalelerde bulunmanın olumlu etkileri gösterilmiĢtir.
Öncelikli amaç; kırılganlığın önlenmesi ve erken tanı olmalıdır. Bu nedenle sağlık çalıĢanların kırılganlık hakkındaki farkındalığı arttırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Apo´ stolo J, Cooke R, Campos E et al. Predicting risk and outcomes for frail older adults: an umbrella review of frailty screening tools. JBI Database System Rev Implement Rep 2017; 15: 1154-208.
2. Rodriguez-Manas L, Feart C, Mann G et al. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68:
62–7.
3. Heppenstall CP, Wilkinson TJ, Hanger HC, Keeling S. Frailty:
dominos or deliberation? The New Zealand Medical J 2009;
122: 42-52.
4. Kinney JM. Nutritional frailty, sarcopenia and falls in the elderly.
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2004; 7:
15-20.
5. Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009; 55(5): 539–49.
6. Sternberg SA, Schwartz AW, Karunananthan S, et al. The identification of frailty: a systematic literature review. Prog Geriatr 2011; 59: 2129–39.
7. Lally F, Crome P. Understanding frailty. Postgrad Med J 2007;
83: 16–20.
14
8. Strandberg TE, Pitkala KH, Tilvis RS. Frailty in older people.
European Geriatric Medicine 2011; 2: 344–55.
9. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Med Sci 2001; 5:
M146–56.
10. Langlois F, Vu TTM, Kergoat MJ, et al. The multiple dimensions of frailty: physical capacity, cognition, and quality of life. Int Psychogeriatr 2012; 24: 1429–36.
11. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clin Geriatr Med 2011;
27: 17–26.
12. Whitson HE, Purser JL, Cohen HJ. Frailty thy name ıs...phrailty? Journals of Gerontology: Medical Sciences 2007;
62A: 728-30.
13. Michel JP, Lang PO, Zekry D. The frailty process: update of the phenotype and preventive strategies. Ann Gérontol 2008; 1:
e1-e7.
14. Buckinx F, Rolland Y, Reginster JY, et al. Burden of frailty in the elderly population: perspectives for a public health challenge.
Archives of Public Health 2015; 73: 19.
15. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC.
Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2012; 60(8): 1487–92.
16. Fit for frailty consensus best practice guidance for the care of older people living with frailty in community and outpatient settings 2014 British Geriatrics Society.
http://www.bgs.org.uk/campaigns/fff/fff_full.pdf (25 Mayıs 2017).
17. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC.
Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2012; 60: e1487-92.
18. Eskiizmirli Aygör H. Edmonton Kırılganlık Ölçeğinin Türk toplumu için geçerlilik ve güvenirliğinin incelenmesi Ege Üniversitesi HemĢirelik Fakültesi yüksek lisans tezi 2013; Ġzmir.
https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/ (30 Ocak 2017).
19. Bergman H, Ferrucci L, Guralnik J, et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm – issues andcontroversies. J Gerontol A: Biol Sci Med Sci 2007; 62: 731–7.
20. Heppenstall CP. Maintaining Independence: Predicting and preventing residential care admission in frail older people discharged from hospital, A thesis for the degree of Doctor of Philosophy 2011 The University of Otago, Christchurch.
https://ourarchive.otago.ac.nz/bitstream/handle/10523/1871/He ppenstallClaireP2011PhD.pdf?sequence=1 (30 Mayıs 2017).
21. Akciçek F, Yalçın MA, Kırılganlık Sendromu. Ġn: , Ülker Göksel S, Yalçın MA, ed. Geriatride sık rastlanılan tıbbi sorunlar, Ege
15
Üniversitesi Basımevi, ISBN:978-975-483-924-1, Ġzmir, 2010;
pp1-6.
22. Eyigör S. Geriatrik sendromlar. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009;
55: 57-61.
23. Eyigör S, Kutsal YG. Kırılgan yaĢlıya yaklaĢım. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2010; 56: 135-40.
24. Rockwood K, Song X, MacKnight C et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005;
173: 489-95.
25. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale, Age Ageing 2006, 35:
526-9.
26. Owens NJ, Fretwell MD, Willey C, Murphy SS. Distinguishing between the fit and frail elderly, and optimising pharmacotherapy. Drugs and Aging 1994; 4: 47-55.
27. Strawbridge WJ, Shema SJ, Balfour JL, et al. Antecedents of frailty over three decades in an older. Cohort. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sc 1998; 53: 9-16.
28. Rockwood K., Stadnyk K., MacKnight C, et al. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet 2009; 16:
205-6.
29. Balducci L. Extermann M. Management of the frail person with advanced cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2000, 33: 143-8.
30. Roche KB, Xue Q, Ferrucci L et al. Phenotype of frailty:
characterization in the women‘s health and aging studies.
Journal of Gerontology: Medical Sciences 2006, Vol. 61A, No.
3, 262–266
31. Steverink N, Slaets JPJ, Schuurmans H, Lis van M. Measuring frailty. Development and testing of the Groningen Frailty Indicator (GFI). Gerontologist2001; 41: 236-37.
32. Rolfson D. B., Majumdar S. R., Tahir A. S., Tsuyuki R. T.
Content validation of a frailty checklist derived from Comprehensive Geriatric Assessment, Gerontology 2001; 47:
119.
33. Studenski SA, Hayes RP, Leibowitz RQ et al. Clinical global ımpression of change in physical frailty: development of a measure based on clinical judgement. Journal of the American Geriatrics Society 2004; 52: 1560-6.
34. Mitnitski A, Song X, Rockwood K. The estimation of relative fitness and frailty in community-dwelling older adults using self- report data. Journals of Gerontology: Medical Sciences 2004;
59: 627-32.
35. Kulminski AM, Ukraintseva SV, Kulminskaya IV et al.
Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than phenotypic frailty: lessons from the
16
cardiovascular health study. Journal of the American Geriatrics Society 2008; 56: 898-903.
36. Jones D, Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Evaluation of a frailty index based on a Comprehensive Geriatric Assessment in a population based study of elderly canadians. Aging Clin Exp Res 2005; 17: 465-71.
37. Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, et al. A standard procedure for creating a Frailty Ġndex. BMC Geriatrics 2008; 8:
1-10.
38. Ravaglia G, Forti P, Lucicsare A, et al. Development of an easy prognostic score for frailty outcomes in the aged. Age and Ageing 2008; 37: 161-6.
39. Ensrud KE, Ewing SK, Taylor BC, et al. Comparison of 2 frailty indexes for prediction of falls, disability, fractures, and death in older women. Arch Intern Med. 2008; 168: 382-9.
40. Pialoux T, Goyard J, Lesourd B. Screening tools for frailty in primary health care: a systematic review. Geriatr Gerontol Int 2012; 12: 189–97.
41. Can B. Fiziksel kırılganlık. Türkiye Klinikleri. J Geriatr-Special Topics 2017; 3: 1-5.
42. Abellan van Kan G, Rolland YM, Morley JE, Vellas B. Frailty:
toward a clinical definition. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 71–2.
43. Bonnefoy M, Berrut G, Lesourd B, et al. Frailty and nutrition:
searching for evidence.J Nutr Health Aging 2015;19: 250-7.
44. Volkert D. The role of nutrition in the prevention of sarcopenia.
Wien Med Wochenschr 2011;161: 409-15.
45. S. Goısser, S. Guyonnet, D. Volkert. The Role Of Nutrıtıon In Fraılty: An Overvıew. The Journal Of Frailty & Aging 2016; 5 : 74-7.
46. Kim CO, Lee KR. Preventive effect of protein-energy supplementation on the functional decline of frail older adults with low socioeconomic status: amcommunity-based randomized controlled study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68: 309–16.
47. Michel JP, Cruz-Jentoft AJ, Cederholm T. Frailty, Exercise and nutrition. MDc Clin Geriatr Med 2015; 31: 375–8.
48. Walston JD, Fried LP. Frailty and its Ġiplications for care. In:
Marrison RS, Meier DE, (ed). Geriatric Palyative Care. Oxford University Press, New York 2003; pp93.
49. Chou CH, Hwang CL, Wu YT. Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: 237–
44.
50. Gine-Garriga M, Roque-Figuls M, Coll-Planas L, et al. Physical exercise interventions for improving performance-based
17
measures of physical function in community-dwelling, frail older adults: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2014; 95: 753-769.e3.
51. Kayhan Koçak Ö. Kırılganlık El Kitabı (ed). ġahin S, Akçiçek F.
Ġzmir, Ġzmir BüyükĢehir Belediyesi Yayınları, 2017; 28-31.
52. Pialoux T, Goyard J, Lesourd B. Screening tools for frailty inprimary health care: a systematic review. Geriatr Gerontol Int 2012; 12(2):189–97.
18
19
DĠSFAJĠ
Uzm. Dr. Murat KORKMAZ Prof. Dr. Sibel EYĠGÖR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
1. DĠSFAJĠ
Yutma gıdaların ağız boĢluğundan mideye geçiĢini sağlayan, bu süreçte solunum mekanizmasını koruyan komplike, nöromusküler, istemli ve refleks fazlardan oluĢan fizyolojik fonksiyondur. Disfaji ise gıdanın yutmaya hazır lokmaya (bolus) dönüĢtürülmesi ve güvenli olarak oral kaviteden özefagusa taĢınmasındaki gerçek zorluk veya farkındalık hissini kapsayan bir rahatsızlıktır (1).
2. GERĠATRĠK SENDROM OLARAK DĠSFAJĠ
Geriatrik sendromlar hastalık kategorileri ile uyumlu olmayan, fakat ileri yaĢta oldukça yaygın görülen, multifaktöriyel, birçok hastalıkla ve kötü sonuçları ile iliĢkili ve sadece çok yönlü bir tedavi protokolü ile tedavi edilebilen klinik durumlardır (2). Disfaji yaĢlı hastalarda sık ve Ģiddetli görülen bir durum olması nedeniyle geriatrik sendrom olarak tanımlanmalı mı sorusu gündemdedir.
Orofaringeal disfajinin (OD) geriatrik sendrom olarak düĢünülmesi gereken tüm gereklilikleri karĢıladığı için geriatrik sendrom olarak düĢünülmesi gerektiği tavsiye edilmiĢtir (3,4). Geriatrik sendrom düĢünülmesi gereken
20
durumlar ve disfaji ile iliĢkileri aĢağıdaki Ģekilde özetlenebilir.
2.1. YaĢlı bireylerde yüksek prevalans
Disfajinin genel popülasyonda görülme sıklığı %2.3 ile %16 arasında değiĢmektedir (5). Bağımsız yaĢayan yaĢlı bireylerde yapılan bir çalıĢmada ise %33.7 olarak saptanmıĢtır (6). Bağımlı yaĢayan bireylerde ise oran %40 – 60 arasında değiĢmektedir (7).
2.2. Semptomlar kombinasyonu
Öksürük, boğuk ses, atipik solunum periyodları, aĢırı boğaz temizleme, aspirasyon pnömonisine bağlı ateĢ ve solunum satürasyonunda düĢme gibi genel semptomlar görülebilmektedir. Ayrıca birçok kiĢi yutma bozukluğunun farkında değildir (7,8).
2.3. Yaygın risk faktörleri
Bası yaraları, inkontinans, düĢmeler ve deliryum gibi geriatrik sendromların fonksiyonel ve biliĢsel bağımlılık risk faktörlerini paylaĢtıkları (9), OD‘ nin hastanede yatan fonksiyonel ve biliĢsel bozulmanın eĢlik ettiği ve bağımsız yaĢayan fonksiyonel ve mobilizasyon bozukluğu bulunan kiĢilerde çok daha yaygın olduğu gösterilmiĢtir (10).
2.4. Diğer geriatrik sendromlarla birlikteliği
Disfaji en sık olarak nörolojik hastalıklarla birlikte görülmektedir ve bu birlikteliğe %80 demans eĢlik etmektedir (11). Bağımsız yaĢayan bireylerde yapılan bir çalıĢmada disfaji semptomları olanlarda malnütrisyon oranı
%18.6, olmayanlarda ise %12.3 olarak bulunmuĢtur (12).
Sarkopeni ile iliĢkisi birçok araĢtırmada gösterilmiĢtir (13,14).
2.5. Çok yönlü yaklaĢım
Geriatrik sendromların multidisipliner bir yaklaĢımla tedavisi mümkündür. OD tedavisinde fiziyatrist, KBB uzmanı,
21
radyolog, nörolog, gastroenterolog, geriatrist, dil konuĢma terapisti, hemĢire, diyetisyen gibi multidisipliner bir ekiple tanı ve tedavisinin yapılması gerekmektedir (1,3).
3. PREVALANS
Nörolojik hastalıklar, baĢ boyun ve özefagus kanserleri, metabolik eksiklikler ana nedenleridir. Bağımsız yaĢayan kiĢilerde %11-34, hastanede tedavi görenlerde %29-47 ve bakım evlerinde yaĢayanlarda %38-51 olarak bildirilmiĢtir (13).
Ġnme hastalarında %30-80 oranında disfaji görülmektedir (15).
Parkinson hastalarında videofloroskopi ile yapılan çalıĢmada aspirasyon sıklığı %39 olarak izlenmiĢtir (16). YaĢlanmanın bir parçası olarak yutma değiĢikliklerine katkıda bulunan anatomik, fizyolojik, psikolojik ve fonksiyonel değiĢikliklere presbifaji adı verilir ve bu değiĢiklikler yaĢlı bireyleri disfaji açısından riskli hale getirse de, yutma doğal olarak zarar görmemiĢtir (17).
4. YAġLI BĠREYLERDE PATOFĠZYOLOJĠ
Yapısal değiĢimler yaĢlılarda OD‘ ye neden olabilirler. En sık görülenleri özefagus ve boyun tümörleri, servikal osteofitler, postoperatif özefageal stenoz ve Zenker divertikülitidir (18). Ek olarak entübasyon, trakeotomi, cerrahi ve radyasyon tedavileri ve kullanılan ilaçlar gibi iyatrojenik sebepler de OD‘ ye yol açabilirler (17,19). Fakat OD‘ nin en sık sebebi yaĢ, inme ve sistemik nörolojik hastalıklardan kaynaklanan yutma fizyolojisindeki değiĢikliklerdir.
Fizyolojik parametreler yutma davranıĢındaki yaĢa bağlı değiĢikliklerin temel sebepleridir (17).
Sağlıklı yaĢlı bireylerde orofaringeal fazda yaĢla birlikte uzama (19), faringeal yutma refleksinde gecikme, farinkste rezidü miktarında artıĢ, daha fazla sessiz aspirasyon görülmektedir (20). Oral geçiĢ zamanı önemli derecede uzamakta ve üst özefageal sfinkter gevĢemesi belirgin olarak gecikmektedir (20,21).
22
Sağlıklı bireylerde orofaringeal yutma süresi submental kaslardaki kısa tetiklenme süresi, kısa yutma refleksi, hızlı üst özefageal sfinkter gevĢemesi ile karakterize olarak 0.6-1 sn‘ dir (22). YaĢlı kiĢilerdeki yutma refleks cevabındaki gecikme orofaringeal duyarlılıkta bozulma, beyindeki nöron sayısında azalma, yaĢa ve nörolojik hastalıklara bağlı beyine giden afferent uyarılarda uzamaya bağlanabilir (23). Sağlıklı genç eriĢkinlere göre bolus iletim hızı ve bolus itim gücü azalmıĢtır (24).
Anatomik değiĢiklikler, uzamıĢ kas aktivitesi ve faringeal konstrüktörler ile üst özefageal sfinkterde yavaĢlamıĢ dalga formları (25,26), dil ve dudak kaslarının gücü, dayanıklılığı ve mobilitesinde azalma (27,28) ve üst özefageal sfinkter kası tip 1 kas liflerinde atrofidir (29).
Ayrıca yaĢa bağlı yavaĢ motor değiĢiklikler, ağız nemlenmesinde azalma, tat ve koku keskinliğinde bozulma yutma performansındaki azalmaya katkı sağlayabilir (30).
YaĢlı kiĢiler yutma sırasında çok daha fazla serebral alanları kullanırlar (31,32).
5. SARKOPENĠK DĠSFAJĠ
Sarkopeni kas kütlesi ve dayanıklılığında ilerleyici ve genel bir kayıp sonucu, yaĢlılarda fiziksel aktivite ve yaĢam kalitesinde azalma ve ölüm gibi kötü sonuçlarla iliĢkili bir sendromdur (2). Son zamanlarda sarkopenik disfaji terimi yutmada görevli kaslarda da benzer bulguların görülmesi nedeniyle kullanılmaya baĢlanmıĢtır (13,33). Disfajinin su yutma testi ile değerlendirildiği bir çalıĢmada omuz çevresi ve kas kütle refleksi ile iliĢkisi gösterilmiĢtir (14). Yine bilgisayarlı tomografi kullanılarak baĢ ve boyun kas kütlesinin ve dil basıncının ölçüldüğü bir çalıĢmada, sağlıklı bireylere göre disfajisi bulunan kiĢilerde bu değerlerin azalmıĢ olduğu saptanmıĢtır (34,35). Fiziksel aktivite kaybı,
23
sarkopeniye yol açabilmekte ve yaĢlılarda hastaneye sık yatıĢ nedeniyle genel kondisyon azalması da var olan sarkopeniyi kötüleĢtirebilmektedir (4,36). Oral alımda uzun süre kısıtlama, yutma aktivitesinde kondisyon azalmasına ve sonuç olarak disfajiye neden olmaktadır (37,38).
Sarkopenik disfaji tedavisinde sadece yutma egzersizleri değil, genel fiziksel aktivite ve beslenme düzenlemeleri de etkili olacaktır (38).
6. TANI VE DEĞERLENDĠRME
Disfajinin yüksek prevelansına ve Ģiddetli komplikasyon- larına rağmen yeterince tanı konulamamakta ve sıklıkla gözden kaçmaktadır, hastaların birçoğu da tanı konulamadığı için tedavi edilememektedir (2). Amaç disfajisi olan hastaların erken belirlenmesi, spesifik tedavilerden fayda görebilecek olan medikal ve cerrahi nedenlerin belirlenmesi, fonksiyonel disfajinin tanısı ve teröpatik tedavi yöntemlerini belirleyerek güvenli ve etkin yutmanın sağlanmasıdır (39).
Hastanın mental durumu ve genel görünümü değerlendirilip, derialtı yağ doku kaybı ve ağız mukozası ve dil kuruluğu gibi malnütrisyon ve dehidratasyon bulguları araĢtırılmalıdır.
Ağız ve diĢ hijyeni değerlendirilmelidir. Kranial sinir muayenesini de içeren nörolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Mümkünse hasta yeme ve içme sırasında gözlenmelidir (40).
Hastanın risk faktörleri, belirti ve bulgularını içeren ayrıntılı bir öyküsü alınmalıdır. AĢağıdaki sorular yardımcı olabilir (40);
- Özel bir diyet uyguluyor musun, genellikle ne yer ne içersin?
- Yemek sırasında herhangi bir yardıma ihtiyaç duyuyor musun?
24
- Yeme veya içme sırasında öksürük, boğulma ve tıkanma hissi yaĢıyor musun?
- Yutma sonrasında uzamıĢ öksürük atakların oluyor mu?
- Yeme veya içme sonrası ses değiĢikliğin oluyor mu?
- Yutma sırasında veya sonrasında yiyeceğin boğaza yapıĢma hissi veya göğüsün üst kısmında takılma hissi yaĢıyor musun?
- Yemeğin burna kaçtığı veya ağızdan kaçırdığın oluyor mu?
- Yutma sırasında ağrı hissediyor musun?
- Reflü ile ilgili Ģikayetlerin var mı?
- Yakın zamanda beklenmedik kilo kaybın oldu mu?
Tarama testleri yutma disfonksiyonu Ģüphesi bulunan ve tanı konulmayan hastalarda belirti ve bulgular elde edebilmek amacı ile uygulanıp, gereğinde disfaji ile ilgilenen uzmanlara yönlendirmek amacı ile yapılmaktadır (41). Kolay uygulanabilir, hızlı, ucuz ve yutma güçlüğü bulunan hastaları saptayabilmesi için duyarlılığı yüksek olmalıdır (41,42). EAT-10 semptomlar üzerine kendinden cevaplamalı, tutarlı, tekrarlanabilir ve geçerliliği olan bir ankettir (42). Syndey yutma anketi ve yutma rahatsızlık anketi de bu amaçla kullanılan tarama testleridir.
Yatak baĢı klinik değerlendirme ile yutmanın etkinliği ve güvenliği değerlendirilir ve sessiz aspirasyonlar saptanabilir. Yutma etkinliği enerji, iyi beslenme ve hidrasyon için gerekli kalori ve sıvı miktar kapasitesidir.
Yutma güvenliği ise kalori ve sıvının solunum semptomları olmadan alınabilmesidir (7).
Tükürük kontrolü sağlayabilen hastalarda muayeneye uygulanan yatak baĢı klinik değerlendirme yöntemine göre farklı yoğunluk (sıvı, akıĢkan, yarı katı ve katı) ve
25
miktardaki yiyeceklerin kullanılması ile devam edilir (18).
Testlerde giderek artan miktarda sıvı aspirasyon bulguları görülene kadar verilmektedir. Volum – viskozite yutma testinde sırası ile 3-5 –10- 20 – 50 ml ve 3 ayrı yoğunluk (sıvı, nektar, puding) ile değerlendirilmektedir (42). Test sırasında %3‘ den fazla oksijen satürasyonu düĢüklüğü de aspirasyon açısından anlamlı kabul edilmektedir (43).
Videofloroskopik yutma değerlendirmesi, fiber endoskop yutma değerlendirmesi, manometri ve ultrason ile kasların ve yapıların fonksiyonel durumları, hava yolu korunmasının patofizyolojisi, bolus değiĢikliklerinin etkisi, postural ve egzersiz tedavi etkinlikleri değerlendirilmesi amaçlanmaktadır (44). Videofloroskopik yutma çalıĢması altın standarttır (19,39) ve gerçek zamanlı olarak anatomik ve fonksiyonel yapıların değerlendirme ve dinamik analizine olanak sağlar (45). Bu değerlendirme yöntemleri deneyimli bir kiĢi tarafından yapılmalıdır, fakat birçok farklı protokol mevcuttur ve genel bir fikir birliği yoktur.
7. KOMPLĠKASYONLAR
Yutma etkinliğinin bozulması ve gıdaların yetersiz emilimi malnütrisyon ve dehidratasyona yol açabilir, yutma güvenliğinde bozulma sonucunda ise aspirasyon pnömonisi ve hastaneye tekrar baĢvuralar oluĢabilir, morbidite ve mortalitede artıĢ ile birlikte yaĢlı bireyler bağımlı hale gelebilir (3,7,46).
7.1. Aspirasyon pnömonisi
Aspirasyon pnömonisi bakteri ile kontamine olmuĢ tükürük ve yiyeceklerin aspirasyonu sonucunda oluĢmaktadır.
Özellikle yaĢlı kiĢilerde görülmekte ve toplum kaynaklı pnömonilerin %5 - %15‘ ini oluĢturmaktadır (47). Genellikle ateĢ, baĢ ağrısı, kusma, miyalji ve genel rahatsızlık gibi non- spesifik belirtiler olurken, bazen öksürük, nefes darlığı,
26
göğüs ağrısı, burundan nefes alıp verme gibi özellikli bulgular olmakta, fakat 1/3 hastada sessiz olmakta ve otopside saptanmaktadır (48). Ġleri yaĢ, zayıf ağız hijyeni, sigara ve alkol kullanımı, bazı antibiyotikler ve inhalerlerin kullanımı, dehidratasyon, bozulmuĢ immünite risk faktörleridir (40).
7.2. Malnütrisyon ve dehidratasyon
Disfajinin direk yeme-içme yeteneğini etkileyeceği, enerji, sıvı ve diğer gerekli besinlerin alımının azalacağı ve sonuç olarak malnütrisyon – dehidratasyon geliĢebileceği açıktır.
YaĢlı kiĢilerde iĢtahsızlık, çiğneme problemleri, kognitif ve emosyonel ve diğer sağlık problemleri nedeniyle risk çok daha yüksektir (40). Sonuç olarak rehabilitasyona katılım azalmakta, fiziksel güçsüzlük, mental konfüzyon, vertigo gibi semptomlarla düĢkünlük ve mortalitede artıĢ izlenmektedir (3,40).
7.3. YaĢam kalitesi ve psikolojik etkilenim
Birçok çalıĢmada disfaji ile sosyal ve psikolojik negatif etkiler gösterilmiĢtir. YaĢam kalitesinin sorgulandığı bir çalıĢmada yaĢlı hastaların sadece %45‘ inin yemek yemeği zevkli bulduğunu ve %41‘ inde beslenme sırasında panik ve anksiyete yaĢandığı belirlenmiĢtir (49). OD ile iliĢkili anksiyete %37, depresyon ise %32 olarak izlenmiĢtir (50).
8. TEDAVĠ
Hastalar komplikasyonlar açısından bilgilendirilmeli, hastanede uzun yatıĢlar azaltılmalı, rehabilitatif stratejiler uygulanmalı, kiĢiye özel tedavi ve beslenme programları düzenlenmeli ve sağlık çalıĢanları ile bakıcı eğitimlerine önem gösterilmelidir (39).
Kompensatuar yaklaĢımda amaç bozulmuĢ bolus akıĢının etkilerini azaltmak iken, rehabilitatif tedavide direk disfajiyi tedavi etmektir (5,39).
27
8.1. Kompensatuar teknikler Bazı öneriler yardımcı olabilir (39,40);
- 90 derece oturur pozisyonda ye ve yemek sonrası pozisyonunu 30 dakika sürdür
- YavaĢ yemek ye
- Acelen varken veya yorgunken yeme - Ağza az miktarda yiyecek ve sıvı al - Yutmaya konsantre ol
- KarıĢtırılmıĢ sıvı ve katı gıdaları aynı anda alma - Tek taraflı güçsüzlüğün varsa yiyeceği güçlü tarafa
koy
- Reçel ve soslar ile bolus oluĢumunu kolaylaĢtır - Puding gibi homojen, yapıĢkan gıdaları tercih et - Ağız hijyenini sağla
8.2. Rehabilitasyon
Kas ve kas gruplarına eğitim amaçlı egzersiz programını içerir (3,39).
Eforlu yutma terapisi dil ve boğaz kasları ile güçlü sıkılaĢtırmayı içerir ve dil kökü basınç ve itimini hızlandırarak rezidü kalmasını engellemek amaçlanır.
Süper-supra glottik yutma manevraları tekrarlayan yutma sırasında nefesini tutmayı içerir ve egzersiz sonrası öksürme ile boğaz temizleme yapılır, amaç vokal kordları yutma sırasında kapalı tutmaktır. Kan basıncı yükselmesi kullanımını kısıtlar.
Mendelson manevrası parmağını adem elmasına koyarak laringeal yükselmeyi hissetmesi ve yutma sırasında boğaz kaslarını kasarak laringeal elevasyonun uzamasını sağlamak amaçlanır.
Shaker egzersizleri boyun fleksiyon kaslarını kullanarak üst özefageal sfinkter açılmasını ve laringeal elevasyonu kolaylaĢtırmayı amaçlar.
28
McNeill disfaji terapi programı sistematik egzersize dayalı bir tedavidir ve progresif güçlendirme ve koordinasyonu içerir.
8.3. Diğer yaklaĢımlar
Kemodenervasyon, farmakolojik tedavi yaklaĢımları, nöromusküler elektrik stimülasyonu, non invaziv beyin stimülasyonu gibi yaklaĢımlar da mevcuttur.
OD için modifiye diyet veya enteral beslenme uygulanan hastalar belirli aralıklarla tekrar değerlendirilmelidir, bu iyileĢme oranını etkileyebilir (5).
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi‘ nde 2004 yılından beri disfaji tanı ve tedavisine ayrıntılı yaklaĢım uygulanmaktadır ve Yutma Bozuklukları ve Tedavi Ünitesi Türkiye‘ de ilk olarak 2010 yılında Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalında kurulmuĢtur. Ġlgili anabilim dalları arasında birlik, uyum ve dayanıĢmayı sağlayarak multidisipliner bir yaklaĢımla yutmanın objektif değerlendirilmesi, uygun hasta takip ve tedavisi yapılmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of orofarengeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116(2): 455- 78.
2. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: 412–23.
3. Rofes L, Arreola V, Almirall J, et al. Diagnosis and management of oropharyngeal dysphagia and its nutritional and respiratory complications in the elderly. Gastroenterol Res Pract.
2011;2011.
29
4. Flacker JM. What is a geriatric syndrome anyway? J of the Am Ger Soc. 2003; 51(4): 574–6.
5. Baijens LV, Clave P, Cras P, et al. European Society for Swallowing Disorders – European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clin Ġnterv Aging 2016; 11: 1403-28.
6. Yang EJ, Kim MH, Lim JY, Paik NJ. Oropharyngeal Dysphagia in a Community-Based Elderly Cohort: the Korean Longitudinal Study on Health and Aging. J Korean Med Sci 2013; (10): 1534- 9.
7. Clave P, Rofes L, Carrión S, et al. Pathophysiology, relevance and natural history of oropharyngeal dysphagia among older people. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2012; 72: 57–66.
8. Logemann JA. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Austin, TX: College-Hill Press; 1983; pp41-44.
9. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007;55(5): 780–91.
10. Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E, et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia. Age Ageing 2010; 39(1): 39–45.
11. Mitchel S, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009; 361: 1529–38.
12. Serra-Prat M, Palomera M, Gomez C, et al. Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tract infection in independently living older persons: a population- based prospective study. Age Ageing 2012; 41:
376–81.
13. Clavé P, Shaker R. Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 259–70.
14. Kuroda Y, Kuroda R. Relationship between thinness and swallowing function in Japanese older adults: implications for sarcopenic dysphagia. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1785–6.
15. Pontes ES, Amaral AK, Rego FL, et al. Quality of life in swallowing of the elderly patients affected by stroke. Arg Gastroenterol 2017; 54(1): 27-32.
16. Logemann JA, Gensler G, Robbins J, et al. A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson‘s disease. J Speech Lang Hear Res 2008; 51(1): 173–83.
17. Humbert IA, Robbins J. Dysphagia in the elderly. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008; 19(4): 853–66.
30
18. Clave P, Terre R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(2):
119–26.
19. Mendell DA, Logemann JA. Temporal sequence of swallow events during the oropharyngeal swallow. J Speech Lang Hear Res 2007; 50(5): 1256–71.
20. Butler SG, Stuart A, Leng XY, et al. Factors influencing aspiration during swallowing in healthy older adults.
Laryngoscope 2010; 120(11): 2147–52.
21. Rofes L, Arreola V, Romea M, et al. Pathophysiology of oropharyngeal dysphagia in the frail elderly. Neurogastroenterol Motil 2010; 22(8): 851–8.
22. Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular mechanisms. Physiol Rev 2001; 81(2): 929–69.
23. Nagaya M, Sumi Y. Reaction time in the submental muscles of normal older people. J Am Geriatr Soc. 2002;50(5): 975–6.
24. Clave P, De Kraa M, Arreola V, et al. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia.
Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(9): 1385–94.
25. Bardan E, Xie P, Brasseur J, et al. Effect of ageing on the upper and lower oesophageal sphincters. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(11): 1221–5.
26. McKee GJ, Johnston BT, McBride GB, Primrose WJ. Does age or sex affect pharyngeal swallowing? Clin Otolaryngol Allied Sci1998; 23(2): 100–6.
27. Nicosia MA, Hind JA, Roecker EB, et al. Age effects on the temporal evolution of isometric and swallowing pressure. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(11): M634–M640.
28. Crow HC, Ship JA. Tongue strength and endurance in different aged individuals. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996; 51(5):
M247–M50.
29. Malmgren LT, Fisher PJ, Bookman LM, Uno T. Age-related changes in muscle fiber types in the human thyroarytenoid muscle: an immunohistochemical and stereological study using confocal laser scanning microscopy. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121(4): 441–51.
30. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clin Interv Aging 2012; 7: 287–97.
31. Humbert IA, Fitzgerald ME, McLaren DG, et al.
Neurophysiology of swallowing: effects of age and bolus type.
Neuroimage 2009; 44(3): 982–91.
31
32. Teismann IK, Steinstraeter O, Schwindt W, et al. Age-related changes in cortical swallowing processing. Neurobiol Aging 2010; 31(6): 1044–50.
33. Wakabayashi H. Presbyphagia and sarcopenic dysphagia:
association between aging, sarcopenia, and deglutition disorders. J Frailty Aging 2014; 3: 97–103.
34. Feng X, Todd T, Lintzenich CR et al. Aging-related geniohyoid muscle atrophy is related to aspiration status in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68: 853–60.
35. Yoshida M, Kikutani T, Tsuga K, et al. Decreased tongue pressure reflects symptom of dysphagia. Dysphagia 2006; 21:
61–5.
36. Wakabayashi H, Sakuma K. Rehabilitation nutrition for sarcopenia with disability: a combination of both rehabilitation and nutrition care management. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014; 5: 269–77.
37. Maeda K, Koga T, Akagi J. Tentative nil per os leads to poor outcomes in older adults with aspiration pneumonia. Clin Nutr 2016; 35: 1147–52.
38. Maeda K, Akagi J. Treatment of sarcopenic dysphagia with rehabilitation and nutritional support: a comprehensive approach. J Acad Nutr Diet 2016; 116: 573–7.
39. Di Pede C, Mantovani ME, Del Felice A, Masiero S. Dysphagia in the elderly: focus on rehabilitation strategies. Aging Clin Exp Res 2016; 28(4): 607-17.
40. Canham M. Looking into orofarengheal dysphagia in older adults. Nursing 2016; 46(6): 36-42.
41. Wirth R, Dziewas R, Beck AM, Clave P. Orofarengheal dysphagia in older persons – from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin Ġnterv Aging 2016; 11: 189- 208.
42. Rofes L, Arreola V, Mukherjee R, Clave P. Sensitivity and specificity of the Eating Assessment Tool and the Volume- Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterol Motil 2014; 26(9): 1256–65.
43. Zaidi NH, Smith HA, King SC et al. Oxygen desaturation on swallowing as a potential marker of aspiration in acute stroke.
Age Ageing 1995; 24: 267–70.
44. Speyer R, Baijens L, Heijnen M, Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia 2010; 25(1): 40–65.
45. Passos KO, Cardoso MC, Scheeren B. Symptoms of anxiety and depression assessed with the Hospital Anxiety and
32
Depression Scale in patients with oropharyngeal dysphagia.
Codas 2017; 9: 29(1).
46. Beyazova, M, Kutsal, YG: Nörojenik Yutma Bozuklukları.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Üçüncü Baskı, Ankara, GüneĢ Tıp Kitabevi, , 2016; pp1177-89.
47. Komiya K, Ishii H, Kadota J. Healthcare-associated Pneumonia and Aspiration Pneumonia. Aging Dis 2015; 6(1): 27–37.
48. Hu X, Yi ES, Ryu JH. Aspiration-related deaths in 57 consecutive patients: autopsy study. PloS One 2014; 9(7):
e103795.
49. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, et al. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment.
Dysphagia 2002; 17(2): 139–46.
50. Verdonschot RJCG, Baijens LWJ, Serroyen JL, Leue C.
Symptoms of anxiety and depression assessed with the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients with oropharyngeal dysphagia. J Psychosom Res 2013; 75(5): 451–
55.
33
YAġLIDA UYGUNSUZ ĠLAÇ KULLANIMI
Prof. Dr. Sibel ÜLKER GÖKSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı
1. GĠRĠġ
YaĢlı bireyler genellikle çoklu kronik hastalık tabloları nedeniyle çeĢitli Ģikayetlere sahiptir ve hastalıkların tedavisi ve günlük yaĢamın fonksiyonel olarak sorunsuz sürdürülebilmesi için çok sayıda ilaç kullanmaktadır. Uygun ve akılcı ilaç kullanımı bu bireylerde semptomları rahatlatır, hastalıkların ilerlemesini yavaĢlatır, ciddi bir klinik tablo geliĢmesi riskini azaltır, engelliliği azaltıp fonksiyonel olarak iyileĢmeyi sağlayarak hayat kalitesini yükseltir ve gereksiz hastane yatıĢlarını önler (1). Çoklu hastalığı olan yaĢlıların ilaçlardan yararlanma potansiyeli yüksektir, ancak olası advers ilaç reaksiyonları nedeniyle tedaviden zarar görme açısından da yüksek risk altındadır (2).
Ġlaçlarla yapılan klinik araĢtırmalar genellikle tek bir popülasyonda gerçekleĢtirilir ve bu araĢtırmalardan elde edilen veriler farklı popülasyonlara yönlendirilir (3). Klinik ilaç denemelerinde sıklıkla 18-55 yaĢ arası bireyler çalıĢmalara dahil edilir, bu çalıĢmalar çoğunlukla ileri yaĢ bireylerdeki yanıtı izlemez, üstelik ko-morbidite ve eĢ-zamanlı ilaç kullanımı genellikle dıĢlama kriterlerinde bulunduğundan yaĢlıda sık rastlanılan bu tabloları da değerlendiremez. Bu nedenle piyasada kullanılan ruhsatlı ilaçların ileri yaĢ
34
bireylerdeki etkililiği ve güvenliliğine iliĢkin yeterince kanıt bulunmamaktadır (4).
YaĢlı hastalarda uygunsuz ilaç kullanımı birinci basamakta
%20-40, ikinci basamakta %33-58 ve üçüncü basamakta
%44-70 oranında saptanmaktadır; bu durum önemli bir sorun yaratmaktadır (5). Dolayısıyla yaĢlılarda çoklu ilaç kullanımının risk/yarar dengesini kurmak, halk sağlığı sistemlerinin önemli bir uğraĢ alanı olmuĢtur. Tüm sağlık sistemlerinin uygunsuz ilaç kullanımını önlemek üzere stratejiler geliĢtirmeyi ve eğitim programları düzenlemeyi hedeflemesi gerekmektedir. Bu nedenle konunun ayrıntılı olarak ele alınması yararlı olacaktır.
2. UYGUNSUZ ĠLAÇ KULLANIMININ TANIMI, SONUÇLARI VE TANISI
2.1. Uygunsuz ilaç kullanımının tanımı
Tıbbi literatüre bakıldığında yayınlarda ―polifarmasi‖, ―çoklu ilaç kullanımı‖ ve ―uygunsuz ilaç kullanımı‖ terimlerinin birbiri yerine kullanıldığı dikkati çekmektedir. Her üç terimin de kapsadığı durumlar aĢağıda Tablo 1‘de verilmiĢtir (6). Tablo incelendiğinde üç terim için de ortak bir fikir birliği bulunmadığı dikkati çekmektedir, ancak en sık atıf edilen durum ―tanıyla uyumlu olmayan ilaç kullanımı‖dır.
Birbiri yerine de kullanılsa polifarmasi veya uygunsuz ilaç kullanımının doğurduğu advers olaylar, yaĢlıda zeminde bulunan ve tedavisi sürmekte olan hastalıkların komplikasyonlarıyla da karıĢtırılabilir.
2.2. Uygunsuz ilaç kullanımının neden olduğu temel sorunlar
Uygunsuz ilaç kullanımının neden olduğu temel sorunlar aĢağıda maddeler halinde verilmiĢtir:
Fiziksel performansta azalma (7)
Sık düĢmeler (8)
35
Yorgunluk-tükenme (9)
Kırılganlık (9,10)
Kognitif durumda bozulma (11)
Kronik konstipasyon (12)
Sakatlık (13)
Hastane yatıĢlarında artıĢ (13)
Mortalitede artıĢ (13)
Neticede halk sağlığı açısından değerlendirildiğinde temel sorunlar advers ilaç olayları/reaksiyonlarının ortaya çıkması, hastanede yatıĢların artması/uzaması ve tedavi maliyetlerinde yükselme olmasıdır (5).
2.3. Uygunsuz ilaç kullanımının tanısı
Klinisyenler uygunsuz ilaç kullanımı veya polifarmasiyi belirlerken yaĢlının hastalık durumu (polipatoloji) yanında ilaca bağlı faktörleri de değerlendirmeye almalıdır. Yukarıda belirtildiği gibi tıbbi literatürde ―polifarmasi‖, ―çoklu ilaç kullanımı‖ ve ―uygunsuz ilaç kullanımı‖ terimleri konusunda bir kafa karıĢıklığı olmasına rağmen uzman hekimler, özellikle polifarmasiyi tanıma, ilaçların oluĢturabileceği hasarın boyutunu düĢünme ve tedaviyi basitleĢtirmeyi hedefleme konusunda ortak bir yaklaĢım sergilemektedir (14).
Yukarıda listelenen uygunsuz ilaç kullanımının doğurduğu sonuçlar arasında özellikle kırılganlığın üstünde çok durulmaktadır. Hatta kırılganlık indeksi kullanılarak uygunsuz ilaç kullanımının tanısı da konabilmektedir (5).
Diğer taraftan hasta ziyaretlerinde kullanılmak üzere uygunsuz ilaç kullanımını değerlendirme araçları da tanımlanmıĢtır. Pratik açıdan oldukça yararlı olabilecek böyle bir araç da ―Hiperfarmakoterapi Değerlendirme Aracı‖dır (Tablo 2) (6).
