Background: The efficacy of subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syn-drome was evaluated.
Methods: Subclavian-subclavian arterial bypass was per-formed in 6 patients (5 men, 1 woman; mean age 61±0.21 years; range 55 to 69 years) with subclavian steal syn-drome, between March 2001 and May 2005. Five cases presented with syncope, left upper extremity claudication and exercise-induced vertigo and one patient with angina and left upper extremity claudication. This patient had had internal thoracic artery to left anterior descending artery bypass operation 5 years ago. Physical examination revealed significant difference between the two upper extremity brachial systolic blood pressures. In all cases, aortic arch aortography demonstrated a diffuse segmental occlusion in the proximal subclavian artery. Color Doppler ultrasonography demonstrated retrograde flow in the left vertebral artery. All patients were treated surgically. Subclavian-subclavian bypass was performed in all cases with 8 mm polytetraflouroethylene graft.
Results: No perioperative or postoperative death was observed. Postoperative symptomatic improvement paral-lelled the abolishment of brachial systolic arterial blood pressure changes. No complications were observed in the postoperative period.
Conclusion: We believe that subclavian-subclavian arteri-al bypass is a good technique in patients with subclavian steal syndrome and not eligible for angioplasty.
Key words: Blood vessel prosthesis implantation; coronary ves-sels; subclavian steal syndrome/surgery.
Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde
subklavyan-subklavyan bypass
Subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome Ömer Tetik,1 Necmettin Yakut,2 Serdar Bayrak,1 Nagihan Karahan,1 Mert Kestelli,2 Levent Y›l›k,1 Cengiz Özbek,1 Ali Gürbüz1
1‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir; 2Gazi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Amaç: Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass uygulamas›n›n etkinli¤i araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Mart 2001 ile May›s 2005 tarihleri ara-s›nda subklavyan steal sendromu tan›l› alt› hastaya (5 er-kek, 1 kad›n; ort. yafl 61±0.21; da¤›l›m 55-69) subklav-yan-subklavyan bypass yap›ld›. Befl hasta senkop, bafl dönmesi ve üst ekstremite kladikasyo intermittans ve bir hasta gö¤üs a¤r›s›, üst ekstremite kladikasyo intermittans yak›nmalar›yla baflvurdu. Son hasta befl sene önce koro-ner bypass ameliyat› geçirmifl ve sol internal mammar-yan arter sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Fi-zik muayenede her iki üst ekstremite aras›nda anlaml› de-recede sistolik bas›nç fark› saptand›. Arkus aorta aortog-rafisinde 6 hastada da proksimal subklavyan arterde dif-füz uzun segment t›kan›kl›k görüldü. Renkli Doppler ult-rasonografide sol vertebral arterde retrograd ak›m izlen-di. Tüm hastalar cerrahi olarak tedavi edildi ve 8 mm ringli politetrafloretilen greftle subklavyan-subklavyan bypass yap›ld›.
Bulgular: Hastalar›n hiçbirinde ameliyat s›ras›nda ve sonras›nda mortalite gözlenmedi. Ameliyat sonras› dö-nemde hastalar›n semptomlar› ve üst ekstremite bas›nç farklar› kayboldu. Ameliyat sonras› komplikasyon gelifl-medi.
Sonuç: Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisin-de anjiyoplastiye uygun olmayan olgularda subklavyan-subklavyan bypass›n iyi bir teknik oldu¤unu düflünüyoruz. Anahtar sözcükler: Kan damar› protez implantasyonu; koroner damar; subklavyan steal sendromu/cerrahi.
138 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):138-140
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 7 Temmuz 2005 Kabul tarihi: 5 Eylül 2005
139 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(2):138-140
Proksimal subklavyan arterin t›kan›kl›¤› nedeniyle vertebral arterden subklavyan artere olan geri ak›m, subklavyan steal sendromu olarak ilk kez 1960 y›l›nda Contorni taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bafl-boyun ve omu-zun zengin kollateral dolafl›m›ndan dolay› subklavyan arterin izole okluziv lezyonlar› genellikle asemptomatik-tir. Ço¤u olguda yak›nmalar›n belirsiz olmas› nedeniyle tan› konulamamaktad›r. Bu sendromda en s›k görülen yak›nmalar bafl a¤r›s›, geçici serebral iskemi bulgular› ve üst ekstremite kladikasyo intermittanst›r.[1,2]
Arterlerin et-kilenme yüzdesi de¤iflir. Sol subklavyan arter, sa¤ subk-lavyan arter veya innominat artere göre üç kat daha faz-la etkilenir. Bu hastafaz-lar›n tan›s› rutin tansiyon ölçümü, anjiyografi ve karotis arter Doppler ultrasonografi gibi incelemeler s›ras›nda rastlant› eseri konulabilmektedir. Son y›llarda koroner arter bypass cerrahisinde sol inter-nal mammaryan arter (L‹MA) flebi kulllan›lmas›n› taki-ben geliflen subklavyan arter stenoz veya oklüzyonlar›n-da, miyokardiyal iskemi bulgular› gösteren bir klinik
tablo tan›mlanm›flt›r. Bu tabloya “Koroner-Subklavyan Steal Sendromu” ad› verilmifltir. Miyokardiyumdan kan L‹MA yoluyla ekstremite ve serebral dolafl›ma katk›da bulunmaktad›r. Bu da koroner iskemi tablosu olufltur-maktad›r.[3]
Bu çal›flmada subklavyan-subklavyan bypass yapt›¤›m›z befl subklavyan steal ve bir koroner-subklav-yan steal sendromu olgusu retrospektif olarak incelendi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Mart 2001 ile May›s 2005 tarihleri aras›nda subklav-yan steal sendromu tan›l› alt› hastaya (5 erkek, 1 kad›n; ort. yafl 61±0.21; da¤›l›m 55-69) subklavyan-subklavyan bypass yap›ld›. Befl hasta senkop, bafl dönmesi ve üst ekstremite kladikasyo intermittans ve bir hasta gö¤üs a¤-r›s›, üst ekstremite kladikasyo intermittans yak›nmalar›y-la baflvurdu. Bu son hastada befl y›l önce L‹MA sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Fizik muayenede sol kol radiyal ve brakiyal arter pulsasyonunda zay›flama ve her iki üst ekstremite aras›nda anlaml› derecede sisto-lik bas›nç fark› saptand›. Karotis ve vertebral arter siste-minin renkli Doppler ultrasonografisinde anlaml› hemo-dinamik de¤ifliklik oluflturacak darl›k görülmedi fakat karotis arterlerde aterosklerotik plaklar ve sol vertebral arterde retrograd ak›m saptand›. Arkus aorta aortografi-sinde alt› hastada da proksimal sol subklavyan arterde diffüz uzun segment t›kan›kl›k bulundu (fiekil 1). Koro-ner bypass ameliyat› geçirmifl olgunun koroKoro-ner ve arkus aorta aortografisinde proksimal sol subklavyan arter tam t›kal›yd› ve subklavyan arterin distalinin vertebral arter ve L‹MA’dan retrograd olarak doldu¤u saptand› (fiekil 2). Koroner anjiyografide bir hastada sol ön inen koroner arterde %70 darl›k görüldü. Bu hastaya balon anjiyoplas-ti ve intrakoroner stent implantasyonu yap›ld›.
Cerrahi teknik. Tüm hastalar genel anestezi alt›nda ameliyata al›nd›. Alt› hastada da iki tarafl› supraklavi-küler insizyon ile sa¤ ve sol subklavyan arterler naylon bant ile dönülüp kontrol alt›na al›nd›. Sternokloid kas›n
fiekil 1. Subklavyan steal sondromlu bir olgunun manyetik rezo-nans görüntüleme anjiyografik görünümü.
fiekil 3. Subklavyan-subklavyan bypass›n ameliyat s›ras›nda görünümü.
fiekil 2. Koroner-subklavyan steal sondromlu bir olgunun anji-yografik görünümü.
sternal bafllar› alt›ndan greft geçifli için tünel oluflturul-du. ‹ntravenöz 5000 ‹U heparin sonras› side klemp al-t›nda 8 mm ringli politetrafloretilen greftle subklavyan-subklavyan bypass yap›ld› (fiekil 3). Cerrahi katlar ana-tomisine uygun bir flekilde kapat›ld›.
BULGULAR
Hastalar›n hiçbirinde ameliyat s›ras›nda ve sonras›n-da mortalite gözlenmedi. Ameliyat sonras› dönemde hastalar›n üst ekstremite bas›nç farklar› kayboldu ve komplikasyon geliflmedi. Bütün hastalarda ameliyat sonras›nda vertebrobaziler yetmezlik ve üst ekstremite iskemi semptomlar› ve koroner-subklavyan steal send-romu olan olguda da anjinan›n kayboldu¤u saptand›. Olgular›n ortalama hastanede kal›fl süresi 3.1±0.45 gün, ortalama takip süresi 23.2±0.21 ayd› ve renkli Doppler ultrasonografide greft aç›kl›¤› %100’dü.
TARTIfiMA
Subklavyan steal sendromu, proksimal subklavyan arter veya brakiyosefalik arterin daralmas› veya tama-men t›kanmas› nedeniyle vertebral arterdeki kan ak›m›-n›n geriye dönmesi sonucu oluflur. Genellikle ileri yafl-larda ortaya ç›kar ve bu hastayafl-larda hipertansiyon, koro-ner arter hastal›¤›, sigara içme gibi aterosklerozla iliflki-li faktörler yayg›n olarak görülür.[1,2,4,5]
En önemli etyo-lojik faktör aterosklerozdur. Preduktal aort koarktasyo-nuyla beraber patent duktus arteriosus, subklavyan arter atrezisi, kink yapm›fl sol subklavyan arter ile beraber aortan›n psödokoarktasyonu gibi do¤ufltan lezyonlar, travmatik zedelenmeler, emboliler ve arteritler subklav-yan steal sendromuna neden olabilirler.[1,6]
Bu sendromda en s›k görülen yak›nmalar bafl a¤r›s›, geçici serebral iskemi bulgular› ile üst ekstremitelerde kladikasyo intermittanst›r. Üst ekstremite ve serebral is-kemi yak›nmalar› olan hastalarda iki tarafl› subklavyan arter oskültasyonu ve kan bas›nc› ölçümleri mutlaka ya-p›lmal›d›r. E¤er oskültasyonda üfürüm duyulur ya da iki kol aras›nda 20 mmHg’den daha fazla bas›nç fark› elde edilirse, subklavyan steal lehine de¤erlendirilmeli ve an-jiyografi çekilmelidir. Anan-jiyografi en önemli tan› yönte-midir.[1,3,7]E¤er hastaya koroner bypass uygulanm›fl ve in
situ olarak L‹MA kullan›lm›flsa subklavyan arterde dar-l›k olmas› halinde koroner perfüzyonun bozulmas› kaç›-n›lmazd›r. Sol internal mammaryan arter ile yap›lan ko-roner bypass ameliyat›nda koko-roner arter ak›m› subklav-yan arterdeki ak›ma ba¤l›d›r. Koroner bypass ameliyat› uygulanan hastalarda bu yak›nmalara kardiyak semp-tomlar da eklenmektedir. Bu nedenle koroner bypass sonras› tekrarlayan anjinas› olan olgularda L‹MA önce-si subklavyan arter darl›¤› mutlaka araflt›r›lmal›d›r.[8]
Alt› olgumuzda da üst ekstremite ve serebral iske-mi yak›nmalar›, bir olguda ise anjina pektoris vard›. Bu hasta befl y›l önce koroner bypass ameliyat›
geçir-mifl ve L‹MA-sol ön inen koroner artere bypass yap›l-m›flt›.
Günümüzde subklavyan steal sendromu tedavisinde perkütan transluminal anjiyoplasti ve stent uygulamala-r›na artan bir ilgi vard›r.[1,9]Fakat bypass greftlerin uzun
dönem aç›kl›klar›n›n anjiyoplasti ve stent uygulamala-r›ndan daha üstün oldu¤u saptanm›flt›r.[1]Subklavyan
ste-al sendromunun cerrahi tedavisi intratorasik ya da ekst-ratorasik yaklafl›mla olabilir. ‹ntekst-ratorasik yaklafl›m›n mortalitesi ve morbiditesi daha yüksek bir giriflimdir. Subklavyan-subklavyan ve karotid-subklavyan bypass gibi ekstratorasik yaklafl›mlar daha düflük morbidite ve mortalite ile gerçeklefltirilebilir.[1,2]
Subklavyan-subklav-yan bypass›n önemli bir avantaj› geçici karotis arter ok-lüzyonunu gerektirmemesidir. Özellikle karotis arterle-rinde aterosklerotik plak bulunan hastalarda bu arterlere klemp konmas› s›ras›nda serebral komplikasyonlar›n ge-liflme insidans› bir hayli yüksektir.[1,2,5]Biz alt› olguda da,
karotis arterlerinde aterosklerotik plaklar olmas› nedenle subklavyan-subklavyan bypass› tercih ettik. Sonuç ola-rak subklavyan steal sendromunun tedavisinde birçok cerrahi seçenek vard›r ve her seçene¤in üstünlükleri ve dezavantaj› bulunur. Kullan›lacak teknik hastan›n özel-likleri ve cerrah›n tercihine ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Geçici karotis arter oklüzyonu gerektirmemesi nedeniy-le, anjiyoplastiye uygun olmayan olgularda subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyan-subk-lavyan bypass›n iyi bir teknik oldu¤unu düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Tetik Ö, Yafla H, Demir T, Gürbüz A. Subklavyan steal send-romu: 3 olgu nedeniyle. ‹zmir Atatürk E¤itim Hastanesi T›p Dergisi 2004;42:139-41.
2. Saniso¤lu ‹, Akpınar B, Güden M, Sa¤bafl E, Karaman K. Koroner-subklavian steal sendromu: 3 olgu nedeniyle. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:341-3.
3. Gürer O, Yapıcı F, Çınar B, Kösem M, Enç Y, Sezerman Ö. Karotiko-aksiller/subklavyan bypass greft uygulanan subk-lavyan steal sendromu olgularımızda orta dönem sonuçları-mız. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:106-9. 4. Çınar B, Enç Y, Kösem M, Göksel O, Öztekin ‹, Bakır ‹ ve ark.
Subklavyan arterin tıkayıcı hastalı¤ı: koroner ve subklavyan çal-ma sendromu. Türk Gö¤üs Kalp Daçal-mar Cer Derg 2005;13:41-5. 5. Redmond KC, Barry MC, Kavanagh E, Dundon S, O’Malley MK. Bilateral subclavian steal syndrome. Ir J Med Sci 2002;171:44-5.
6. Koch S, Romano JG, Forteza A. Subclavian steal and a per-sistent trigeminal artery. J Neuroimaging 2002;12:190-2. 7. Tan TY, Schminke U, Lien LM, Tegeler CH. Subclavian steal
syndrome: can the blood pressure difference between arms predict the severity of steal? J Neuroimaging 2002;12:131-5. 8. Özal E, Bingöl H, Öz BS, Cingöz F, Demirkılıç U, Yılmaz AT ve ark. Behçet Hastalı¤ı’na ba¤lı koroner subklavyan steal sendromu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:122-4. 9. Motarjeme A, Gordon GI. Percutaneous transluminal
angio-plasty of the brachiocephalic vessels: guidelines for therapy. Int Angiol 1993;12:260-9.
140 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):138-140
