Sol Ana Koroner Artere Stent Uygulamalar›:
Erken-Geç Dönem Sonuçlar›
Amaç: Sol ana koroner arter hastal›¤› bulunan akut miyokard infarktüsü ile baflvuran olgularda, veya koroner arter baypas cerrahisi mortalitesini artt›ran kalp ve kalp d›fl› hastal›¤› bulunan olgularda perkü-tan intrakoroner giriflim uygulanabilmektedir. Bu çal›flmada klini¤imizde sol ana koroner arter lezyonu-na stent implantasyonu uygulalezyonu-nan hastalar›n erken ve geç dönem klinik sonuçlar›n› inceledik.
Yöntem: Çal›flmam›za koroner arter baypas cerrahisi riski yüksek olan veya akut miyokard infarktüsü ile baflvuran sol ana koroner arter lezyonu (> % 50) bulunan toplam 15 (12 E, 3 K; ortalama yafl 58±13 y›l) hastaya intrakoroner stent uyguland›. Sekiz hasta karars›z (53%), 2 hasta kararl› anjina (13%) tan›-s› ile ve 5 hasta da (33%) akut miyokard infarktüsü nedeni ile iflleme al›nd›. Hastalar›n 3 tanesinde ko-runmufl 12 tanesinde korunmam›fl sol ana koroner lezyonu mevcut idi. ‹fllem esnas›nda 6 (40 %) has-taya intraaortik balon pompas›, 4 (26.6%) hashas-taya geçici kalp pili uyguland›.
Bulgular: Çal›flma grubunda erken ve geç dönem mortalite 15 hastan›n 4’ünde (26.6%) geliflirken, 13 sa¤ kal›mdan 2’sinde ise (15.3 %) sol kalp yetersizli¤i bulgular› ortaya ç›km›flt›r. Takip koroner anjiyog-rafisinde % 28.8 restenoz oran› saptanm›flt›r.
Sonuç: Yak›nmas› olan korunmufl veya korunmam›fl sol ana koroner lezyonu bulunan cerrahi tedavi ris-ki yüksek olgularda elektif stent uygulanmas› ve akut miyokard infarktüsü ile baflvuran sol ana koroner lezyonu bulunan olgularda perkütan giriflim cerrahi tedaviye bir alternatif olarak de¤erlendirilmelidir. (Ana Kar Der, 2001; 1:255-258)
Anahtar Kelimeler: Koroner arter hastal›¤›,sol ana koroner arter, stent implantasyonu
Dr. Hüseyin Y›lmaz, Dr. Oktay Sancaktar, Dr. ‹brahim Demir, Dr. ‹brahim Baflar›c›, Dr. Emre Altekin, Dr. Selim Yalç›nkaya, Dr. Filiz Ersel Tüzüner
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Antalya
Girifl
Sol ana koroner (SAK) arter hastal›¤›, gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› ile kalp kateterizasyonu uygulanan hastalarda %3-5 oran›nda rastlanmaktad›r (1, 2). SAK arter hastal›-¤›nda cerrahi tedavinin sadece ilaç tedavisi alan hastala-ra göre k›sa ve uzun dönem yaflam beklentisi üzerine olan etkisinin yüksek oldu¤u (1-6) ve bu hasta grubunda cerrahi tedavinin mortaliteyi azaltt›¤› ortaya konulmufl-tur (7-12). Fakat cerrahi tedavinin uygulanmas›n›n kalp ve kalp d›fl› nedenlerden dolay› mümkün olmad›¤› ve cer-rahi mortalite riskinin yüksek oldu¤u hastalarda perkü-tan koroner balon anjiyoplastisi (PTKA) bir alternatif ola-rak uygulanm›flt›r. Bununla birlikte, PTKA uygulanan SAK arter hastalar›nda ifllem komplikasyonu, restenoz oran›, erken ve geç dönemde morbidite ve mortalitenin yüksek oldu¤u yap›lan çal›flmalarda ortaya konulmufltur
(13-15). Son y›llarda intrakoroner stent ve ateroablatif ci-hazlar›n kullan›lmas› ile beraber, koroner arter hastal›¤›-n›n tedavisinde bu yöntemler etkin ve yayg›n olarak kul-lan›lmaya bafllanm›flt›r. SAK arter darl›klar›n›n tedavisin-de stent uygulamas›n›n bir çok çal›flmada erken dönem mortalite üzerine olumlu etkilerinin oldu¤u ve düz balon anjiyoplastisine üstünlü¤ü ortaya konulmufltur (1-6). SAK arter darl›¤› bulunan, cerrahi tedaviye uygun olma-yan veya cerrahi tedavi riski yüksek olan hasta grubunda intrakoroner stent uygulanmas› alternatif bir tedavi yön-temi olmaktad›r. Bu çal›flmada klini¤imizde cerrahi riski yüksek olan ve/veya akut miyokard infarktüsü ile baflvu-ran SAK arter darl›¤› bulunan toplam 15 hastadaki dene-yimlerimizi ve klinik sonuçlar›n› inceledik.
Metod
Çal›flma grubu: Aral›k 1998-fiubat 2001 tarihleri aras›nda koroner anjiyografi laboratuar› veri bankas› (MS access) kullan›larak kritik SAK arter lezyonu (>%50) bulunan ve intrakoroner stent uygulanan toplam 15
has-Yaz›flma Adresi: Yard. Doç. Dr. Hüseyin Y›lmaz-Akdeniz Üni. T›p Fak. Hst. Kardiyoloji A.B.D. 07070 Antalya Tel: (242) 227 43 43 Fax: (242) 227 99 11 e-mail: Dr.hy@um.turkcell.com.tr
ta retrospektif olarak incelenip çal›flmaya dahil edildi. Hastalar›n klinik özellikleri Tablo-1’de özetlenmifltir. Elektif flartlarda SAK arter’e perkütan giriflim karar›, kar-diyoloji ve kalp damar cerrahi konseyinde hastalar›n mev-cut kalp ve kalp d›fl› cerrahi risk faktörleri (yafl, obstrüktif akci¤er hastal›¤›, kötü sol ventrikül fonksiyonu vb.) de-¤erlendirilerek al›nd›. Akut miyokard infarktüsü olgula-r›nda ise en az 2 operatörün karar› ile intrakoroner stent uygulanma karar› al›nd›. Giriflim öncesi riskleri hastalara anlat›larak imzal› onaylar› al›nd›.
‹fllem özellikleri
Elektif SAK arter stent uygulanan hastalar›n tümüne 72 saat önceden ticlopidine (TCL) 250 mg günde 2 kez, acetylsalicylic asit (ASA) 300 mg günde 1 kez ve düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin subkütanöz 75 mg/kg bafllan-d›. Akut miyokard infarktüsü ile baflvuran hastalara ASA acil baflvurular›nda, ticlopidine 500 mg giriflim esnas›n-da baflland›. Tüm olgulara 100 IÜ/kg bolüs heparin ifllem
Yafl, y›l 68±9
Erkek, n (%) 12 (80%) Karas›z anjina, n (%) 8 (53%) Kararl› anjina, n (%) 2 (13%) Akut myokard infarktüsü, n (%) 5 (33%) Sigara, n (%) 9 (60%) Diyabetes Mellitüs, n (%) 2 (13%) Hiperkolesterolemi, n (%) 5 (33%) Aile Hikayesi, n (%) 8 (53%)
Tablo 1: Hastalar›n Klinik Özellikleri (N=15)
Hastane içi ölüm, n (%) 2/15 (13,3%) Akut myokard infarktüsü, n (%) 0/13 (0%) Kontrol anjiyografi, n (%) 7/15 (46,6 %)
Restenoz oran›, n (%) 2/7 (28,5 %) Di¤er lezyonlara perkütan 4/7 (57,1 %) giriflim, n (%)
Sol ventrikül EF, % 41±12 Tablo-3 Sonuçlar
Koroner arterde ortalama darl›k, % 79±12 Sol ventriküler EF, % 39±15 SAK+ 3 damar, n (%) 7(46.6%) SAK+ 2 damar, n (%) 5(33.3%) Korunmufl SAK, n (%) 3(20.0%) Elektif, n (%) 2(13,3%) Akut M‹, n (%) 1(6.6%) Sol Ana Koroner Özellikleri
Referans çap, mm 3,98±0,6 ‹fllem öncesi SAK çap›, mm 0,84±0,8 ‹fllem sonu SAK çap›, mm 4,0±0,6 Lezyon lokalizasyonu
Ostial, n (%) 6(40%) Mid, n (%) 4(26.6%) Distal, n (%) 5(33.3%) Kardiyojenik fiok, n (%) 3(20.0%) ‹ntraaortik balon pompas›, n (%) 6(40.0%) Geçici kalp pili, n (%) 4(26.6%) EF – ejeksiyon fraksiyon, M‹ – miyokard infarktüsü, SAK – sol ana koroner
Tablo 2: ‹fllem Özellikleri
fiekil-1. Sa¤ oblik projeksiyonda Sol ana koroner arter darl›¤› (ok’la belirtilen) stent implantasyonu öncesi (A), ve sonras› (B).
256
Y›lmaz ve ark.Sol Ana Koroner Artere Stentöncesi intravenöz olarak uyguland› ve ACT ifllem süresin-ce 250 sn üzerinde tutuldu.
SAK arter lezyonunun anjiyografik de¤erlendirilme-sinde “on-line quantitative” anjiyografi sistemi (DCI/ACA, Philips, the Netherlands) kullan›ld›. Lezyonun >% 50 den fazla oldu¤u darl›klar anlaml› kabul edildi. Re-ferans çap olarak sorumlu lezyonun proksimal ve dista-linden al›nan çaplar›n ortalamas› al›nd›.
Tüm hasta grubunda ifllem femoral yaklafl›mla, 8F k›-lavuz kateter kullan›larak yap›ld›. ‹fllem öncesinde kan ba-s›nc› sistolik 90 mmHg alt›nda olan hastalar ile sol ventri-kül sistolik disfonksiyonu bulunan hastalarda SAK arter’e giriflim intraaortik balon pompas› deste¤i alt›nda uygu-land›. Tüm olgularda önce balon anjiyoplastisi ard›ndan stent implantasyonu yap›ld›. Anjiyoplasti esnas›nda yeter-li lümen aç›kl›¤›n›n temini ve miyokard iskemiden kaç›n-mak için en az 15 atmosfer’lik k›sa süreli fliflirme uygulan-d›. Stent implantasyonu da, balon en az 15 atmosferde fliflirilerek uyguland›. Hastalar ifllem sonras›nda koroner yo¤un bak›m ünitesinde 2 gün süre ile takip edildi. ‹fllem sonras› hedef lezyonda < % 30 darl›¤›n kald›¤› durumlar-da anjiyografik baflar› kabul edildi. (fiekil-1).
Klinik takip
Hastalar taburcu edildikten sonra klinik takibe al›na-rak klinik yak›nmalar›, fizik muayeneleri ve laboratuar in-celemeleri yap›ld›. Takip süresince sol kalp yetersizli¤i ge-liflen veya noninvasif tetkiklerde miyokard iskemisi bulu-nan hastalara koroner anjiyografi uyguland›.
Sonuçlar
Hastalar›n klinik özellikleri Tablo-1 de özetlenmifltir. Hasta grubu toplam 15 (12 E, 3 K; ortalama yafl 58±13 y›l) hastadan oluflmaktayd›. Sekiz hasta karars›z (53%), 2 hasta kararl› anjina (13%) tan›s› ile ve 5 hasta da (33%) akut miyokard infarktüsü nedeni ile iflleme al›nd›. Akut miyokard infarktüsü ile baflvuran hastalar d›fl›ndaki tüm hastalara elektif flartlarda ifllem uyguland›. Elektif flartlar-da intrakoroner stent uygulanan 10 hastan›n 2’sinde ko-runmufl SAK arter darl›¤›, akut miyokard infarktüsü ile baflvuran 5 hastan›n 1’inde korunmufl SAK arter darl›¤› mevcut idi. Akut miyokard infarktüsü ile baflvuran 5 has-tan›n 2’sinde SAK arter oklüzyonu ve efllik eden kardiyo-jenik flok tablosunda ifllem gerçeklefltirilirken, 5 hastan›n 3’ünde anterior miyokard infarktüsü ve sol ön inen arter oklüzyonu bulunan ciddi SAK arter lezyonuna ifllem ger-çeklefltirildi. ‹fllem esnas›nda 6 (40%) hastaya intraaortik balon pompas›, 4 (26.6%) hastaya geçici kalp pili
uygu-land›. Akut miyokard infarktüsü ile al›nan ve 3 damar hastal›¤› ile beraberinde SAK arter darl›¤› bulunan iki ol-guda ifllem esnas›nda mortalite geliflirken 13 hastada ifl-lem baflar› ile sonuçland›. Alt› hastaya ek koroner lezyon-lar› için ifllem esnas›nda anjiyoplasti uygulan›rken, 3 has-taya di¤er damar lezyonlar› için elektif anjiyoplasti uygu-land›. ‹fllem sonras›nda hastane içi izlemde mortalite gözlenmedi.
Takipte olan 13 hastadan 1 tanesi 3. takip ay›nda sol kalp yetersizli¤i nedeni ile, 1 tanesi de 5. takip ay›nda ani kardiyak ölüm nedeni ile kaybedildi. ‹ki hastada ifllemden 1 ay sonra sol kalp yetersizli¤i bulgular› geliflti. Hastalar›n ortalama takip süresi 14 ay olarak bulundu. Toplam has-ta grubu de¤erlendirildi¤inde erken ve geç dönem mor-talite 15 hastan›n 4’ünde (26,6%) meydana gelmifltir. 13 sa¤ kal›mdan 2’sinde ise (15.3%) sol kalp yetersizli¤i bul-gular› ortaya ç›km›flt›r. Kontrol koroner anjiyografisi 15 hastan›n 7’sinde tekrarlayan anjina ve sol kalp yetersizli-¤i nedeni ile uyguland›. Koroner anjiyografik incelemele-ri 7 hasta için ortalama 8±3 ay idi, ve 2 hastada (28.8%) takip anjiyografilerinde SAK stent içinde anlaml› darl›k bulunarak tekrar ifllem uyguland›.
Tart›flma
SAK arter darl›¤› bulunan olgular, sol ön inen artere yap›lan koroner baypas greftinin mevcut olup olmamas›-na göre “korunmufl” veya “korunmam›fl” olarak iki gru-ba ayr›lmaktad›r (12). Yap›lan klinik çal›flmalarda SAK ar-ter giriflimi s›kl›kla, korunmufl SAK arar-ter darl›klar›nda uy-gulanm›flt›r. Bunun en s›k nedeni de baypas amaçl› kulla-n›lan greft’teki yada nativ damardaki aterosklerotik iler-leme olarak belirlenmifltir. SAK arter hastal›¤›nda cerra-hi tedavinin uzun dönem mortalite ve morbidite üzerine olan klinik etkinli¤i baypas greftlerde ve nativ damarlar-daki hastal›¤›n ilerleme göstermesine ba¤›ml›d›r (7-10). CASS (Coronary Aartery Surgery Study) çal›flmas› sonu-cunda da ciddi SAK hastal›¤›nda baypas cerrahisinin ya-flam süresini uzatt›¤› gösterilse de, safen ven greftlerinde meydana gelen t›kanma nedeni ile mortalitede paradok-sik bir art›fl gözlenmifltir (11). SAK arter hastal›¤›n›n cer-rahi tedavisini k›s›tlayan kalp ve kalp d›fl› nedenlerin varl›-¤› da göz önünde bulunduruldu¤unda perkütan intrako-roner giriflimin kaç›n›lmaz oldu¤u durumlarla karfl›lafl›l-maktad›r. Bu amaçla SAK lezyonlar›na balon anjiyoplas-tisi uygulanm›flt›r. O’Keefe ve ark. (13), 33 korunmam›fl ve 9 akut oklüzyonlu SAK hastal›¤›n›n balon anjiyoplasti-si ile tedavi edildi¤i bir çal›flmada %9.1 ifllem mortaliteanjiyoplasti-si ve 20 ayl›k takipte %65 e ulaflan mortalite bildirmifllerdir. Akut oklüzyonlu olgularda hastane içi mortalite %55’e
257
Y›lmaz ve ark. Sol Ana Koroner Artere Stent Ana Kar Der
ulaflm›flt›r. Düz anjiyoplasti ile yap›lan di¤er çal›flmalarda da ifllem komplikasyonunun, restenoz oran›n›n, erken ve geç dönemde mortalitenin yüksek oldu¤u vurgulanm›fl-t›r (14-15).
‹ntrakoroner stent uygulamas›yla, düz balon anjiyop-lastisinde karfl›lafl›lan ani t›kanma riski anlaml› olarak azal-t›lmakta, ifllem sonu damar çap›nda akut kazanç sa¤la-narak takipte restenoz riski azalt›lmaktad›r. Bu durumda, intrakoroner stent uygulamas› cerrahi riski yüksek olan SAK hastal›¤›n›n tedavisinde uygun bir çözüm gibi gö-rünmektedir. Park ve arkadafllar›n›n (17) yapt›¤› korun-mas›z SAK hastal›¤› ve sol ventrikül sistolik fonksiyonu korunmufl olan 42 vakal›k bir çal›flmada %100 ifllem ba-flar›s› ile 6 ayl›k takipte %17 klinik yak›nma oran› ve %22 restenoz oran› bildirilmifltir. Yine Ellis ve arkadafllar›n›n (16) yapt›¤› çok merkezli 107 vakal›k bir çal›flmada, 91 hasta elektif flartlarda, 16 hastada da akut miyokard in-farktüsü esnas›nda SAK stent uygulamas› ile tedavi edil-mifl, akut miyokard infarktüslü grupta ifllem baflar› oran› %75 ve %69 hastane içi mortalite bildirilmifltir. Elektif SAK darl›¤›na stent uygulanan hasta grubunda ifllem ba-flar›s› %98.8, hastane içi mortalite %5.9 (cerrahi tedavi-ye uygun hasta grubu) ve 30,4% (cerrahi tedavitedavi-ye uygun olmayan hasta grubu) olarak bulunmufltur.
Bizim hasta grubumuzda ifllem mortalitesi 15 olguluk hasta grubundaki akut miyokard infarktüsü ile baflvuran 5 hastan›n 2’sinde (%13 toplamda ve %40 akut miyo-kard infarktüsünde) gözlenmifltir. Hastalar›m›z›n tümü cerrahi tedavi seçene¤i olmayan ve kardiyoloji-kalp da-mar cerrahisi konseyinde cerrahi ifllem riski yüksek (yafl, sol ventrikül disfonksiyonu, kalp d›fl› risk faktörleri, bera-berindeki solunum sistem hastal›klar›) hasta grubundan oluflmaktayd›. Klinik sonuçlar›m›z daha önce yap›lan ça-l›flmalarla uyumlu olarak görülmektedir.
Sonuç olarak yak›nmas› olan korunmufl veya korun-mam›fl SAK lezyonu bulunan cerrahi tedavi riski yüksek olgularda elektif stent uygulanmas› ve akut miyokard in-farktüslü SAK lezyonu bulunan olgularda perkütan giri-flim cerrahi tedaviye bir alternatif olarak de¤erlendirilme-lidir. Bu hasta grubunda perkütan giriflimin uzun dönem mortalitesi yap›lan çal›flmalarda da yüksek olarak tespit edildi¤i için, cerrahi tedavi seçene¤i olmayan ve akut mi-yokard infarktüslü olgularda seçici olarak uygulanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Cohen MV, Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. Diagnosis and prognosis of main left coronary artery obstruction. Circu-lation 1972; 45 (suppl I): I-57–I-65.
2. Cohen MV, Gorlin R. Main left coronary artery disease: cli-nical experience from 1964-1974. Circulation 1975: 52: 275–85.
3. Lavine P, Kimbiris D, Segal BL, Linhart JW. Left main coro-nary artery disease. Clinical, arteriographic and hemodyna-mic appraisal. Am J Cardiol 1972; 30: 791–6.
4. Bruschke AVG, Proudfit WL, Sones FM. Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary disease fol-lowed 5-9 years. Circulation 1973; 47: 1147–53. 5. Conley MJ, Ely RL, Kisslo J, Lee KL, et al. The prognosis
spectrum of left main stenosis. Circulation 1978; 57: 947–52.
6. Lim JS, Proudfit WL, Sones FM. Left main coronary arteri-al obstruction: long-term follow-up of 141 nonsurgicarteri-al ca-ses. Am J Cardiol 1975; 36: 131–5.
7. Farinha JB, Kaplan MA, Harris CN, et al. Disease of the left main coronary artery. Surgical treatment and long-term follow-up in 267 patients. Am J Cardiol 1978; 42: 124 –8. 8. Loop FD, Lyttle BW, Cosgrove DM, et al. Atherosclerosis of the left main coronary artery: 5 year results of surgical treatment. Am J Cardiol 1979; 44: 195–201.
9. Campeau L, Corbara F, Crochet D, Petitclerc R. Left main coronary artery stenosis. The influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation 1978; 57: 1111–5. 10. McConahay DR., Killen DA, McCallister BD, et al. Coronary artery bypass surgery for left main coronary artery disease. Am J Cardiol 1976; 37: 885– 9.
11. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG, et al. and participa-ting CASS medical centers. Effect of coronary bypass sur-gery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease. Am J Cardiol 1981; 48: 765–77.
12. Carracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995; 91: 2325–34.
13. O’Keefe JH, Hartzler GO, Rutherford BD, et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989; 64: 144 –7. 14. Bentivoglio LG, VanRaden MJ, Kelsey SF, Detre KM.
Per-cutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in patients with relative contraindications: results of the National Heart, Lung, and Blood Institute PTCA registry. Am J Cardiol 1984; 53: 82C– 8C.
15. Tommaso CL, Vogel JHK, Vogel RA, for the National Registry of Elective Supported Angioplasty. Coronary an-gioplasty in high-risk patients with left main coronary stenosis: results from the national registry of elective sup-ported angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1992; 25: 169-73.
16. Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contempory per-cutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses. Initial results from a multicenter registry. Analysis 1994-1996. Circulation 1997; 96: 3867–77.
17. Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Stenting of un-protected left main coronary artery stenoses: immediate and late outcome. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 37– 42.
