Polikistik Over Sendromu İle İlişkili Anovulasyon Sorunu Olan İnfertil Kadınlarda İlk Tedavi Seçeneği Olarak Klomifen Sitrat Veya Düşük Doz FSH: Prospektif Randomize Çokuluslu Çalışma
Polikistik over sendromunda ilk tedavi seçeneği klomifen sitrattır(CC). CC cevapsız hastalarda düşük doz FSH tedavisine geçilir. Bu çalışmada ilk tedavi seçeneği olarak bu iki tedavinin karşılaştırması yapılmaktadır.
Polikistik over sendromu fertil kadınların %7 sini etkileyen, düzensiz ovulasyon veya anovulasyon, hiperandrojenizm ve over morfolojik değişiklikleri ile karakterize semptomları içeren bir hastalıktır. Abdominal obezite, insülin rezistansı ile ilişkilidir. İnfertil grupta %75 ovulasyon görülür. CC tedavisi, basit, ucuz ve etkilidir. Bu tedavi ile %75-80 ovulasyon sağlanmakla birlikte gebelik %35-40 gebelik izlenir. Bu fark CC’nin servikal mukus ve endometrial reseptivite üzerine olan negatif etkileri ile ilişkilendirilmiştir. CC ‘ye cevapsız hastalarda ikinci sıra tedavi seçeneği düşük doz FSH ile indüksiyon ve intrauterin inseminasyondur. Bu tedavinin riski OHSS ve çoğul gebelik görülmesidir.
Materyal Metod: Avrupa ve güney Amerika’da 10 merkez tarafından yürütülen prospektif, randomize , çokuluslu, kontrollü çalışmada 40 yaş altı, tubal faktör ekarte edilerek, normal uterin kavite olan hastalar çalışmaya alınmıştır. BMI te sınırlama yoktur. 2005-2009 arasında roterdam kriterlerine göre PCOS tanısı almış 302 kadın çalışmaya dahil edilmiştir.
Kompüterize randomizasyon yapılmıştır. CC mestruel siklusun 4. Gününden itibaren 50 mg/
gün başlanarak, ovulaston oluşmazsa 150 mg/güne kadar çıkılmıştır. rFSH 50IU/gün başlanarak haftalık 25IU lik artışlarla foliküler cevap takibi yapılmıştır. 11. Günden itibaren folikülometriler yapılmış ve en az 1 folikül 17 mmye eriştiğinde 10.000IU HCG uygulanarak ovulasyon sağlanmıştır. Koitus HCG günü sonrası ve takip eden günde önerildikten sonra HCG bakısı yapılmıştır. Klinik gebelik 6-7haftasında gestasyonel kesenin görülmesi, devam eden gebelik 20 gebelik haftasını geçen gebeliklerolarak tanımlanmıştır. Canlı doğum oranları kaydedilmiştir.
Sonuçlar: 302 vakanın 143’ü (340 siklus) CC, 159’u (326 siklus) düşük doz FSH grubu olarak randomize olmuştur. Denografik datalar benzer olmakla birlikte CC grubunda klinik hiperandrojenizm ve serum DHEAS seviyeleri daha yüksektir. CC grubunda 20 hasta ( 14 kişisel sebep, 5 spontan gebelik ve 1 biokimyasal gebelik ) çalışma dışı kalırken, düşük doz FSH grubunda 27 hasta ( 19 kişisel sebepler, 4 gebelik, 3 biokimyasal geeblik ) bnedeniyle çalışma dışı kalmıştır.
İntention-to-treat(tedavi amaçlı) analize göre gebelik oranı FSH ile oluşan gebelik oranı (%23.3), CC ile oluşana göre (%15.9)daha yüksektir. Klinik gebelik oranları (%50.3 e %41.3 ) ve canlı doğum oranları (%45.3 e %37) FSh grubunda daha yüksek bulunmuştur.
Protokollerin analizi:CC ile indüksiyonda50 mg/gün ile %63 ovulasyon olmasına rağmen %6.5 CCdirençli oalark 150 mg/güne dahi yanıt vermemiştir. OHSS ve çoğul gebelik bu grupta izlenmemiştir. FSH grubunda %3.4 çoğul gebelik izlenmiştir.
Kümülatif gebelik oranlarına bakıldığında 3 siklus sonrası CC grubunda klinik gebelik oranları
%41.2 ve düşük doz FSH grubunda %52.1 iken kümülatif canlı doğum oranları CC de %36.9 ve FSH grubunda % 47.4 tür.
Sonuç: Klinik gebelik ve canlı gebelik oranları Düşük doz FSH grubunda daha yüksek izlenmekle birlikte hastaya getireceği maliyet ve OHSS takibi açısından ekibin tecrübesi göz önüne alınarak FSH ve CC arasında ilk sıra tedavi seçimi yapılmalıdır.
