• Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi

(1)

• Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi

Prof Dr Ercan Aygen

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi

(2)

Tanım

• Sendrom;

Yaşamı tehdit eden çeşitli

derecelerde over genişlemesi,asit pleural efüzyon,oligüri

hemokonsantrasyon,tromboemboli ve elektrolit imbalansı ile

karakterizedir.

(3)

İNSİDANS

• Genel IVF popülasyonunda %0.5-4

• PCOS vakalarında orta-şiddetli OHSS

%15.4

• PCO vakalarında OHSS %12.6

• Literatürde olgu sunumu seklinde nadiren spontan olgularda bildirilmiştir.

Tummon Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:611-616

Swanton A Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149: 68-71

(4)

Etyopatogenez

• Over stimülasyonu

• PG, Sitokin, VEGF, Renin anjiotensin, Endotelin gibi Vazoaktif Mediatör Salınımı

• Endotel hasarı ve vazodilatasyon

• Üçüncü boşluğa sıvı geçişi

• Hemokonsantrasyon ve Hedef organ yetmezliği

(5)

Sınıflama

• Erken OHSS

– HCG veriminden 3-9 gün sonra görülür

– Yüksek serum östradiol – Fazla sayıda follikül

– Ovulasyonun HCG ile tetiklenmesi olası neden

• Geç OHSS

– Oosit toplanmasından 10 gün ve sonrasında

görülür

– Çoğul gebelikle birlikte olma olasılığı yüksek – Gebeliğe bağlı endojen

HCG etkendir

Mathur RS Fertil Steril 2000: 73; 901-907

(6)

OH SS’ nin ÖNLENMESİ:

N ASI L

???

(7)

Risk Faktörleri

• Genç Yaş (<35 yaş)

• Düşük kilo

• PCOS

• Yüksek doz gonadotropin

• hCG günü yüksek E₂ değerleri (>4000 pg/ml)

• Önceden OHSS hikayesi

• Gebelik oluşan sikluslar (risk 3-4 kat ↑)

(8)

Fertil Steril 2006;85:112–20.

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

OHSS PREDİKSİYONU ve AMH

(15)

(16)

OHSS YÖNETİMİ

Nasıl ???

(17)

hCG yapılmaması

• Günümüzde nadiren kullanılmaktadır.

• Sadece hCG’yi yapmamak yetmez aynı zamanda koitusuda yasaklamak gerekir

• E2 düzeyi belirleyicidir

– E2 3000-4000pg/ml üzerinde

Aboulghar M RBM Online 2009;19(1) :33-42

(18)

hCG Dozu

• 2500-10000 Ü arasında ovulasyonu indüklemek için kullanılır. Minimum dozda verilmesi başarı oranını azaltmadan OHSS insidansını azaltır.

• Nargund G Reproductive BioMedicine Online 2007 ;14: 682-685

(19)

rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi

• rHCG ( 250mg) kullanımı uhCG etkilerine benzerdir.

• Driscoll GL Human Reproduction 2000: 15; 847-850

• Meta analiz: 4 RCT ( n=747)

• OHSS: rhCG - uhCG (%3,3 vs %1,9)

• 500μg rhCG - 250μg

• OHSS: 3,4 vs 1,1

Al-Inany H Human Reprod 2005; 20(8): 2061-2073

(20)

Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri

• hCG’nin yarılanma ömrü LH’ya göre uzun

• 500 mg sc uygulanan leuprolide acetate

ovulasyonu tetiklemede başarılıdır, OHSS gelişimini kısıtlayıcıdır.

• Segal S Fertil Steril 1992; 57: 1254-1258

• Meta analiz (Antogonist sikluslarında ovulasyonun GnRH analogları ile sağlandığı) devam eden gebelik oranında azalma saptamış

• Griesinger G human Reprod Update 2006; 12: 159-168

(21)

Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri

• hCG ile karşılaştırıldığında toplanan oosit sayısı, MII oosit oranları, fertilizasyon

oranları, embriyo kalitesi benzer, OHSS bildirilmiyor

• Gebelik oranları düşük, düşük oranları yüksek

• Luteal faz desteği önemli

Fauser et al,2002,J Clin Endocrinol Metab Humaidan et al,2005, Hum Reprod

Kolibianakis,2005 Hum Reprod

(22)

Antagonist siklusta analog ile tetikleme

Engmann L Fertil Steril 2008: 89(1); 84-91

PCOS, <40yaş, N=66

ANTAGONİST SİKLUS , 1 mg

LEUPROLİDE İLE TETİKLEME ANALOG SİKLUS, HCG İLE TETİKLEME

%31 OHSS; CPR:%51,7 OHSS yok, CPR:%56

(23)

hCG verimi

Doğal siklus

GnRH ile tetikleme

Periovulatuar faz ( s)

IU/L

(24)

hCGnin geciktirilmesi

“coasting”

• Sık kullanılan bir yöntemdir.

– Gonadotropinlerin kesilip hCG’nin östrojen düzeyi güvenli aralığa inene kadar yapılmamasıdır.

• Efektif bir metod

• Coast sonrası toplanan oosit sayısı

• Uzamış coastta embriyo kalitesi ?

• E₂ düşüşü ile endometrial reseptivite ?

• Siklus iptali gerekebilir.

• Her merkezin kendi cut off limitleri vardır.

(25)

hCGnin geciktirilmesi

“coasting”

• Coasting sonucu matür folliküller birkaç gün daha büyümeye devam ederken, küçük

foliküllerdeki granulosa hücrelerinde apopitoz oranı artar, VEGF salınımı ve gen aktivasyonu azalır

• Garcia-Velasco et al,Hum Reprod,2004

(26)

hCGnin geciktirilmesi

“coasting”

• Coasting süresi

– 4 günden fazla olursa implantasyon oranı azalır?

– Coasting başlama zamanı östrojen düzeyinin kadar önde giden follikülün çapına da bağlıdır

– Mansour R Human Reprod 2005:20;3167-3172

(27)

GnRH agonist siklusta opu sonrası antagonist başlanması

• N=3

• Opu sonrası 6. günde antagonist başlanmış

• 4 gün süreyle

• Tüm OHSS bulguları gerilemiş

• İki kadında klinik gebelik birinde biyokimyasal gebelik Lainas TG RBM Online 2009: 19(6);789-795

(28)

Kriyopreservasyon

• E2 >3500 olgularda tüm embriyolar

dondurulmuş ağır OHSS engellenirken OHSS insidansında değişme olmamış

• Wada I BJOG 1993; 100: 265-269

• Tiitinen A BJOG 1995: 102; 326-329

(29)

Albumin

• Faydası hakkında farklı yorumlar vardır

– Doksansekiz kadından oluşan plasebo kontrollü çalışma sonunda verilmesinin istatistiksel anlamı yoktur

– Ben-Cherit A Human reprod 2001;16:1880-1884

– Yedi randomize kontrollü çalışmanın

incelenmesi sonucunda OR 0.35 saptanmış.

– Aboulgar M Human Reprod 2002;17:3027-3032

(30)

Albumin kullanımı

• Endikasyonlar

– Hcg günü E2 >3000pg/ml – Coasting

– Overler büyük ve asit var ise opudan önce

– 10-125 gram arasında kullanımı var. Kullanım süresi 1-5 gün opu sonrası

– >20 oosit toplandı ise

(31)

Metformin

• Stimülasyon öncesi 5 hf-3 ay süreyle kullanımı PCOSli hastalarda OHSS riskini kısıtlar

• Moll E Human Reprod Update 2007; 13: 527-537

• Aboulghar M Reprod biomedicine Online 2009;19(1): 33- 42

(32)

Dopamin Agonistleri

• VEGFR2 fosforilasyonunu etkiliyerek vasküler permeabiliteyi azaltır

• Renal vazodilatasyon sağlıyarak diüresisi artırır

Alvarez C J Clin Endocrinol Metabolizm 2007;92:2931-2937

(33)

OHSS riski

n=35 0.5mg Cabergolin n=32 Plasebo

Orta OHSS %20 Orta OHSS %43.8

hCG gününden itibaren 8 gün

(34)

(35)

Quinagolide=Norprolac

(36)

(37)

(38)

Düşük doz aspirin

2425 IVF siklusu (GnRH

analog)

1503 siklus

+aspirin 2 OHSS

922siklus

-aspirin 43 OHSS

Vargany A Fertil Steril 2009: Article in Press

(39)

Asit aspirasyonu

- USG eşliğinde parasentez veya transvajinal aspirasyon ile gerçekleştirilir

* Avantajları

• Solunumun düzelmesi

• Abdominal rahatsızlığın azalması

• Venöz dönüş artışı olur

• Renal fonksiyon düzelmesine bağlı idrar atılımı artar

(40)

Asit aspirasyonu

* Dezavantajları

• Etkisi geçiçidir

• Protein kaybına yol açar. Bu nedenle protein replasmanı gerekir

• Büyümüş overlerde hasarlanmaya yol

açabilir (USG altında yapıldığında nadiren görülür)

• Enfeksiyona yol açabilir

(41)

(42)

(43)

Kısayol VTS_01_3.lnk

(44)

(45)

Cerrahi

• Over torsiyonu,rüptürü

• İntraperitoneal kanama

• Ektopik gebelik

(46)

ÖZET

• OHSS iatrojenik bir problemdir

• Prediktif yöntemler güvenilir olmayabilir

• Düşük FSH başlama dozu

• Minimal hCG dozu

• Protokole metformin ilavesi ??

• hCG günü dopamin agonisti ilavesi

(47)

Özet

• Oosit toplama sırasında IV albumin uygulaması ?

• Luteal fazda hCG’den kaçınmak

• Coasting

• Asit aspirasyonu hastayı rahatlatan ve hemodinamiyi düzelten bir yöntemdir.

• Tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir

(48)