Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. Emek Do¤er. Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Umuttepe, Kocaeli.
Tel.: (0262) 303 84 33 e-posta: emekdoger@mynet.com
Al›nd›¤› tarih: 27.05.2010, revizyon sonras› al›nma: 24.06.2011, kabul tarihi: 08.07.2011, online yay›n tarihi:
HETEROTOP‹K GEBEL‹K:
DAHA SIK GÖZÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN TANI
Eray ÇALIfiKAN, Emek DO⁄ER, Öner AYNIO⁄LU, Yi¤it ÇAKIRO⁄LU, Ayd›n ÇORAKÇI Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
ÖZET
Ovulasyon indüksiyonu ve yard›mc› üreme teknikleri nedeniyle görülme s›kl›¤› artan ve erken tan› konulamad›¤›nda gebeye ve intrauterin fetusun sa¤l›¤›na ciddi zarar veren heterotopik gebelikleri iki olgu ile literatür ›fl›¤›nda sunmay›
amaçlad›k. ‹lk olgumuz 33 yafl›nda gonadotropin ile ovulasyon induksiyonu ve in-utero inseminasyon sonras› gebe kalm›fl ve 6. gebelik haftas›nda kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile de¤erlendirilmifl. Multidisipliner konsultasyonlara ra¤men tan› konulamayan hasta akut bat›n halinde, hemodinamisi bozulmufl durumda merkezimize sevk edilmifl. ‹ntrauterin gebeli¤in kalp at›m›n›n mevcut olmad›¤› görüldü. Acil operasyona al›nan hastaya rüptüre tubal heterotopik gebelik ön tan›s›yla laparatomik salpenjektomi yap›ld›. Kan transfüzyonlar› uygulanan olgu komplikasyonsuz flekilde iyileflti.
‹kinci olgumuz 31 yafl›nda spontan siklusta gebe kalm›fl, fliddetli kas›k a¤r›s› yak›nmas›yla 8. gebelik haftas›nda de¤erlendirildi¤inde ultrasonografi ile heterotopik gebelik oldu¤u görüldü. Vital bulgular› ve hemoglobin de¤erleri stabil halde laparaskopik salpenjektomi uyguland›. Kan transfüzyonu gerekli olmad› ve intrauterin gebelik sa¤l›kl›
flekilde devam etti. Heterotopik gebeliklerde erken tan›y› sa¤lamak için özellikle yard›mc› üreme teknikleri ile gebe kalan hastalar pelvik a¤r› yak›nmas› ile baflvurduklar›nda adneksiyal alanlar›n ultrasonografik de¤erlendirilmesine özen gösterilmeli, görülebilecek muhtemel kistik kitlelere flüphe ile yaklafl›lmal›d›r. Bu sayede gebe ve intrauterin fetüse olabilecek en az zarar ile uygun tedaviyi planlamak mümkün olabilir.
Anahtar kelimeler: heterotopik gebelik, yard›ml› üreme teknikleri
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9, Say›: Ek 1, Sayfa: 30- 5
SUMMARY
HETEROTOPIC PREGNANCY: A DIAGNOSIS WHICH SHOULD BE CONSIDER MORE OFTEN
The aim of this case report is to present two cases of heterotopic pregnancy in the light of the literature, to present the incidence of heterotopic pregnancy which has increased due to ovulation induction and assisted reproductive techniques and that might cause serious problems for the pregnant women and intrauterine pregnancy. A 33 year old woman who conceived via ovulation induction with gonadotropins and intrauterine insemination was evaluated due to abdominal pain at 6th weeks of gestation. Despite an unknown diagnosis with multidiciplinary approach, she was sent to our center due to acute abdomen with unstable hemodynamic status. The 9 weeks old intrauterine fetus was diagnosed to be dead. She was performed emergency laparotomy salpingectomy for the ruptured tubal pregnancy and she received whole blood transfusions. The postoperative period was uneventhful and she was recovered without any complications. Our second case is a 31 years old woman who conceived via spontaneous cycle. She was evaluated due to abdominal pain at 8th weeks of gestation. Heterotopic pregnancy could have been diagnosed with ultrasonography.
She had laparascopic salpingectomy with stable vital signs and stable hemoglobin values. Blood transfusion was not
G‹R‹fi
Bir kad›nda uterus içi normal yerleflimli gebeli¤in yan› s›ra anormal yerleflimli veya uterus d›fl› gebeli¤in varl›¤› heterotopik gebelik olarak tan›mlanmaktad›r(1). Görülme s›kl›¤› 30000 gebelikte 1 olarak bilinmesine ra¤men yeni analizler bunun yaklafl›k 7000 gebelikte 1 hatta yard›mc› üreme tekniklerinin kullan›ld›¤›
hastalarda 500 gebelikte 1 oran›na dek artt›¤›n› rapor etmektedir(2). Ovülasyon indüksiyonu ve yard›mc›
üreme tekniklerinin yayg›n kullan›lmas›yla daha s›k görülmesi, gebe ve intrauterin fetüs için potansiyel olarak ölümcül, acil ameliyat ve çok miktarda kan transfüzyonu gerektirebilen bir durum olmas›
heterotopik gebeliklerin önemini artt›rmaktad›r. Ne yaz›k ki operasyon öncesi tan› koymak zordur ve olgular›n yar›s›ndan fazlas›n›n ameliyat s›ras›nda tan›nmas› konservatif cerrahi uygulanmas›na engel olmaktad›r(3).
Çal›flmam›zda klini¤imize akut bat›n tablosunda baflvuran geç tan› konulmufl bir rüptüre heterotopik gebelik olgusu ile rüptür gerçekleflmeden tan› konulan di¤er bir heterotopik gebelik olgusunu ve bu konu ile ilgili literatür derlemesini sunduk.
Olgu 1
‹lk olgumuz 33 yafl›nda primer infertil bir hastad›r.
Befl y›ll›k evlili¤i s›ras›nda gebe kalamamas› üzerine baflvurdu¤u d›fl merkezde 3 siklus klomifen sitrat tedavisinin ard›ndan insan menopozal gonadotropini kullan›m› ve in-utero inseminasyon uygulamas› ile gebelik elde edilmifltir. ‹lk olarak 6. haftada sol kas›k a¤r›s› yak›nmas› ile baflvuran hastan›n ultrasonografik incelemesinde intrauterin tek gestasyonel kese görülmüfl ve analjezik reçete edilmifltir. Yak›nmalar›n›n devam etmesi nedeniyle tekrar de¤erlendirilen hastan›n bat›n ultrasonografisinde intrauterin 8 haftal›k canl›, tek fetüs görülürken sol over komflulu¤unda 2.5 cm’lik kist oldu¤u not edilmifl ve yap›lan genel cerrahi ve
üroloji konsültasyonlar› sonras›nda hastaya analjezik tedavinin devam› önerilerek takibe al›nm›flt›r. Bu baflvurunun 1 hafta sonras›nda ani olarak fliddetlenen sol kas›k a¤r›s› yak›nmas› ile görüldü¤ü merkezden klini¤imize akut bat›n tablosunda sevk edilen hastan›n klini¤imizde ilk de¤erlendirilmesinde tansiyon arteryel 70/50 mmHg, nab›z 115 at›m/dakika olarak tespit edildi. Bat›nda yayg›n hassasiyet ve rebound mevcuttu ve pelvik muayenede lekelenme tarz› çok az kanama oldu¤u görüldü. Transvajinal ultrasonografide fetal kalp at›m› izlenmeyen 9 haftal›k gebelik ile uyumlu bafl-popo mesafesine sahip intrauterin gebelik ve sol adneksial alanda 43x35 mm’lik düzensiz s›n›rl›
hiperekojen halka ile çevrili kistik yap›, cidar›nda düflük dirençli kan ak›m›na iflaret eden Doppler bulgular›
(RI:0.41 ve S/D:1.4) ve tüm ba¤›rsak anslar› aras›, karaci¤er alt› ve pelvik organlar çevresinde yo¤un s›v›
birikimi izlendi. D›fl merkezde 12.5 g/dl ölçülen hemoglobin de¤eri klini¤imizde 6.1 g/dl olarak tespit edildi. Hasta hipovolemik flok, akut bat›n tan›s› ile acil operasyona al›narak genel anestezi alt›nda Pfannenstiel insizyon ile bat›na girildi. Bat›nda koagülumlu yaklafl›k 2000 cc kanama ve sol tubada aktif kanamal› 5x4 cm’lik heterotopik gebelik ile uyumlu yap› oldu¤u görüldü. Sol salpenjektomi yap›lmas›n›n ard›ndan intrauterin gebeli¤e küretaj uygulanarak operasyona son verildi. Toplam 5 ünite taze tam kan ve 2 ünite taze donmufl plazma verilen hasta postoperatif 3. günde komplikasyon olmaks›z›n taburcu edildi.
Olgu 2
Herhangi bir tedavi almaks›z›n spontan siklusta gebe kalan ve daha önce 1 düflük anamnezi olan 31 yafl›ndaki ikinci olgumuz ilk olarak 8. gebelik haftas›nda fliddetli sol kas›k a¤r›s›, lekelenme tarz›nda vaginal kanama ile klini¤imize baflvurdu. Ultrasonografik incelemede 7+3 hafta ile uyumlu bafl-popo mesafesine sahip intrauterin canl› gebelik ve sol tubal alanda 7 hafta ile uyumlu bafl-popo mesafesine sahip kalp at›m›
necessary and intrauterine pregnancy was continued with healthy. In women admitting with pelvic pain after conceiving with assisted reproductive techniques, for early diagnosis of heterotropic pregnancy, a carefull ultrasonographic examination of the adnexal regions should be performed and heterotopic pregnancy should be kept in mind for the differential diagnosis of any cystic mass. This approach might help plan the optimum treatment and also minimize the harm to the pregnant women and the intrauterine fetus.
Key words: assisted reproductive techniques, heterotopic pregnancy
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9, Issue: Supplement 1, Pages: 30- 5
görülen tubal ektopik gebelik ve douglas alan›nda az miktarda serbest s›v› oldu¤u görüldü (Resim 1). Nab›z 96 at›m/dakika ve tansiyon arteryel 110/70 mmHg olarak ölçüldü. Hemoglobin de¤eri 11.2 g/dl olarak bulundu. Hasta elektif flartlarda azot gaz› kullanmaks›z›n yap›lan genel anestezi alt›nda laparoskopik yöntem ile opere edildi. Bat›n gözleminde sol tubada 4x4 cm’lik rüptüre olmam›fl heterotopik gebelik kesesi ve douglasta az miktarda koagulum oldu¤u görüldü. Uterus manipüle edilmeden ve trokarlar›n girifli s›ras›nda 15 mmHg ve sonras›nda en fazla 12 mmHg intraperitoneal bas›nç ile çal›fl›larak sol salpenjektomi uyguland›. Operasyon s›ras›nda ve sonras›nda komplikasyon olmad›.
Postoperatif ilk gün analjezi 300 mg rektal indometazin ile sa¤land›. Kan transfüzyonu gerekmeyen hasta operasyon sonras› 3. günde oral progesteron tedavisi ile taburcu edildi. Hastan›n gebeli¤i sorunsuz devam etti ve 39. gebelik haftas›nda bafl pelvis uygunsuzlu¤u tan›s› ile sezaryen yap›larak sa¤l›kl› bebek do¤urtuldu.
Her iki hastan›n operasyon materyallerinin patolojik incelemesi ile heterotopik gebelik tan›s› do¤ruland›.
Resim 1: ‹kinci olguda heterotopik gebeli¤in ultrasonografik görünümü.
TARTIfiMA
Heterotopik gebelik s›kl›kla fallop tüplerinde (%77.6) daha nadir olarak da kornual, servikal, overyan veya abdominal lokalizasyonlarda görülür(4). Ektopik gebelik için oldu¤u gibi, pelvik enflamatuar hastal›k veya endometriyozise ba¤l› tubal hasar, geçirilmifl ektopik gebelik veya tubal cerrahi ve yard›mc› üreme uygulamalar› heterotopik gebelik için de risk faktörleridir(5). Toplumun cinsel davran›fllar› ile ilgili flekilde tubal hasara yol açabilecek pelvik
enfeksiyonlar›n daha fazla görülmesi ve yard›mc›
üreme tekniklerinin giderek daha yayg›n kullan›m›
heterotopik gebelik s›kl›¤›n› artt›rmaktad›r. Ovulasyon indüksiyonu, hem çok say›da ovum oluflturarak hem de yaratt›¤› östrojen art›fl›na ba¤l› tubal transporttaki bozulma nedeniyle uterin kavite d›fl› implantasyon ihtimalini artt›r›r(6). ‹n-vitro fertilizasyon hastalar›nda çok say›da embriyonun, fazla miktarda transfer medyumu kullan›larak derin fundal transferi, yerlefltirilen embriyolar›n uterustan tubalara do¤ru sürüklenmesine neden olabilir. Özellikle tubal faktör nedeniyle in-vitro fertilizasyon (IVF) uygulanan hastalarda tubal silier peristaltizmin bozuk olmas›
embriyolar›n tekrar uterin kaviteye dönmesine engel olarak patolojiye katk›da bulunur. IVF uygulamalar›nda 5 ve daha çok embriyo transfer edildi¤inde ve 20 µl’den fazla transfer medyumu kullan›ld›¤›nda heterotopik gebelik oran›n›n daha s›k bulunmas› az say›da embriyonun daha az miktarda transfer medyumu ile midkaviter transferinin heterotopik gebelikten sak›nmak için uygun olabilece¤ini akla getirmektedir(4,7). Heterotopik gebeliklerde klinik bulgular›n, β-hcg takiplerinin ve progesteron düzeyi ölçümlerinin tan›
koydurucu de¤eri azd›r. Reece ve ark. en s›k görülen yak›nma ve bulgular› abdominal a¤r›, adneksiyal kitle, peritoneal irritasyon ve irileflmifl uterus olarak bildirdiler(6). Vaginal kanama ektopik gebelikler ile k›yasland›¤›nda nadirdir. De¤iflik çal›flmalar hastalar›n
%55-83’de kar›n a¤r›s› oldu¤unu, vaginal kanaman›n
%30 oran›nda görüldü¤ünü ve olgular›n %45’nin asemptomatik olabilece¤ini öne sürmektedirler(2,8). β- hcg takibi ve progesteron düzeyi ölçümlerinin intrauterin gebeli¤in yaratt›¤› etki nedeniyle tan›
koydurucu de¤erinin az olmas› ultrasonografiyi en önemli tan› koyma arac› haline getirmektedir.
Heterotopik gebeliklerde transvaginal ultrasonografinin do¤ru tan› koymadaki duyarl›l›¤› transabdominal incelemeden belirgin olarak üstündür (s›ras›yla %93.3’e karfl›l›k %50)(8). Ultrasonografide intrauterin gebeli¤in yan›nda s›kl›kla adneksiyal alanda 2-6 mm kal›nl›¤›nda, korpus luteumu saran over dokusundan daha hiperekojen halka ile çevrili kese anormal yerleflimli gebeli¤e iflaret ederken bu kese içinde embriyonel kalp aktivitesinin görülmesi tan›y› netlefltirir ama nadirdir(9). Hirsch ve ark. ekstrauterin ve intrauterin fetüslerin kalp at›mlar›n›n görülme zamanlar› aras›nda uyumsuzluk olabilece¤ini bildirdiler(10). Onlar›n çal›flmas›nda intrauterin gebelikte kalp at›m› heterotopik
‹ntrauterin
gebelik kesesi Heterotopik gebelik kesesi
gebeli¤in tedavisi için yap›lan salpenjektomiden 6 gün sonra görülmeye bafllanm›flt›. Ring of fire iflareti olarak tan›mlanan, flüphelenilen kese çevresinde düflük rezistansl›, yüksek h›zl› ak›m› içeren Doppler bulgular›
tan›ya yard›mc›d›r. Douglas poflunda ve bat›n içinde serbest s›v› da görülebilir(11). Ancak özellikle ovulasyon indüksiyonu yap›lm›fl hastalarda over kistlerinin s›k görülmesi tan›da kar›fl›kl›¤a neden olabilir. Ay›r›c›
tan›da benzer bir tablo oluflturabilecek kanamal› bir korpus luteuma ve bikornuat uteruslarda her iki kavitede gebelik olmas› haline dikkat edilmelidir(12). fiüpheli olgularda manyetik rezonans ile görüntüleme öneriler aras›ndad›r(13). Heterotopik gebeliklerin %70’i 5-8.
gebelik haftalar› aras›nda ve %10’u 11. haftadan sonra tan› almakta ancak bu s›kl›kla acil laparotomiler esnas›nda gerçekleflmektedir(2). Tan› koymada yaflanan güçlük acil operasyon, yo¤un kan transfüzyonu ve cerrahinin genifllemesi riskini artt›r›r.
Heterotopik gebelik tedavisinde intrauterin gebeli¤in zarar görmemesi için mümkün oldu¤unca konservatif kal›nmas› amaçlanmal›d›r. Hastan›n mevcut tablosu göz önüne al›narak medikal ya da cerrahi seçenekler ile tedavi edilir. Acil durumu olmayan, rüptüre olmam›fl ve stabil seyreden olgular yak›n izlem ile takip edilebilirken, ultrason eflli¤inde ektopik gebelik kesesinin aspirasyonu sonras› potasyum klorid (KCL), hiperosmolar glukoz, prostaglandin veya metotreksat enjekte etme yoluyla tedavi denenebilir(14,15). Ancak KCL enjeksiyonu sonras› intrauterin gebelikten salg›lanan β-hcg rezidüel dokular› destekleyerek tubada sebat eden kitle oluflumuna neden olabilir. Bu tedavinin ektopik gebeliklerde baflar›s›zl›k oran› yüksektir ve olgular›n %55’de sonradan salpenjektomi gerekli olur(16). ‹zlem ve KCL ile cerrahi d›fl› tedavi denenen 6 kornual heterotopik gebelik olgusundan 3’nün canl›
do¤um ve 3’nün spontan düflük ile sonland›¤› rapor edilmifltir(17). Ektopik gebeliklere k›yasla metotreksat, mifepriston ve prostaglandin kullan›m› intrauterin canl›
gebeli¤e olas› etkileri nedeniyle pek önerilen yöntemler olmasa da, kornual heterotopik gebeli¤in aspirasyon sonras›, lokal küçük dozda metotreksat enjeksiyonu ile intrauterin gebeli¤e zarar vermeden tedavi edildi¤i bildirilmifltir(18). Keza intrauterin ölü gebeli¤e sahip heterotopik gebeliklerde küretaj sonras› metotreksat kullan›m› düflünülebilir.
Medikal tedavinin baflar›s›z olmas›, intraabdominal kanama ve akut bat›n bulgular› ile durumun acil bir hal almas› laparoskopi (L/S) veya laparotomi (L/T) ile
cerrahi yaklafl›m› gerekli k›lar. Maternal hemorajik flok hem gebenin sa¤l›¤›n› hem de intrauterin gebeli¤in devam›n› tehlikeye sokar. Salpenjektomi veya her ne kadar persistan kanama ve trofoblastik doku retansiyonu riski tafl›sa da salpingostomi yap›labilir(19). Uygulana- bilecek hastalarda L/S intrauterin gebelik için güvenli gözükmektedir ancak yaflayan intrauterin fetüse olas›
olumsuz etkileri en aza indirmek için baz› noktalara dikkat edilmesi faydal›d›r. Özellikle karbondioksit emilimi ve buna ba¤l› fetal asidoza engel olmak için operasyon süresinin k›sa tutulmas› ve uterusa direkt travman›n önlenmesi için portlar›n görerek, gerekti¤inde aç›k teknikler ile girilmesi önerilmekte ayr›ca uteroplasental ak›m›n devam› için düflük bas›nçl›
pneumoperitoneumla, yaklafl›k 12-15 mmHg aras›nda bas›nç ile çal›fl›lmas›n›n güvenli oldu¤u öne sürülmektedir(20). Louis-Sylvester ve ark. heterotopik gebeliklerden oluflan 13 olguluk serilerinde, 10 hastay›
laparoskopik olarak tedavi ettiklerini ve bu hastalardan 5’nin termde do¤um yapt›¤›n› bildirdiler(19). L/S ya da L/T ile olsun operasyon s›ras›nda korpus luteum içeren overin kan ak›m›n›n korunmas› ve korpus luteumun rüptüre olmamas› intrauterin fetusun viabilitesinin devam› için ve di¤er tuban›n dikkatlice de¤erlendirilmesi bilateral ektopik gebeli¤i ekarte edebilmek için gereklidir(21). Devam eden sa¤l›kl›
gebelik oran› Tal ve ark. taraf›ndan %66, Reece ve ark. taraf›ndan %75 olarak bildirmifltir(2,6). Ancak yard›mc› üreme teknikleri sonras›nda heterotopik gebelik geliflen hastalar›n prognozu muhtemelen daha yak›n takip edilmeleri ve erken tan› almalar› nedeniyle spontan siklus sonras›nda geliflenlere göre daha iyi bulunmufltur(4).
Ovulasyon indüksiyonu ve in-utero inseminasyon ile gebelik elde edilmifl ilk olgumuzda kas›k a¤r›lar›
nedeniyle muayene edildi¤i s›rada görülen sol adneksiyal kistik kitlenin, heterotopik gebelik lehine yorumlanmamas›n›n tan›da gecikmeye yol açm›fl olmas›
muhtemeldir. Bu durum hastan›n yo¤un kan transfüzyonlar› gerektirecek hemorajik flok tablosunda acil operasyona al›nmas›na neden oldu. fiok tablosunun intrauterin canl› gebeli¤in kaybedilmesine dek gidecek sürecin kap›s›n› aralad›¤›n› düflünüyoruz. ‹kinci olgumuzda ise tubal alandaki gebelik rüptür gerçekleflmeden tan›nm›fl ve intraabdominal kanama ve buna ba¤l› hipovolemi gerçekleflmeden elektif flartlarda opere edilmifltir. Biz genel anestezi alt›nda, 12 mmHg’y› aflmayan intraperitoneal bas›nç ile uterusu
manipüle etmeksizin, mümkün olan en k›sa sürede laparoskopiyi gerçeklefltirmeye özen gösterdik. Hastan›n genel durumunun iyi olmas› ve hipovolemik flokta olmamas›n›n, erken müdahale ve özenli cerrahinin intrauterin fetüsün sa¤l›¤›na olumlu katk› yapt›¤›n›
düflünüyoruz. Postoperatif dönemde analjeziyi ilk gün için indometazin ile sa¤lad›k. Bu tercih ilac›n güçlü analjezik özelliklerinden yararlanmak için seçildi.
Ancak erken gebelikte uzun süreli indometazin kullan›m›n›n etkileri tart›flmal›d›r ve düflük ihtimalini artt›rabilece¤ine dair veriler yay›nlanm›flt›r(22,23). Düflük tehtidi olan hastalarda progesteron tedavisine ihtiyaç olup olmad›¤› tart›flmal›d›r ve Cochrane derlemelerinde progestajenik tedavinin faydas›na dair kan›t bulunma- m›flt›r(24). Ancak bu tedavinin tekrarlayan düflük anamnezine sahip hastalarda yararl› olabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r(24).
Sonuç olarak heterotopik gebelik tan›s›nda gecikme hem gebenin hem de intrauterin fetüsün sa¤l›¤›n› tehlikeye atmaktad›r. Tan›da gecikmeye engel olmak için kas›k a¤r›s› yak›nmas› olan gebeler adneksiyal kitleler yönünden dikkatlice incelenmeli ve akut bat›n tan›s› ile de¤erlendirilen tüm gebelerin fertilite öyküleri, özellikle yard›mc› üreme tekni¤i uygulamas› yönünden sorgulanmal› ve bu hastalarda heterotopik gebelik ihtimali göz önünde bulundurul- mal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Anastasakis E, Jetti A, Macara L, Daskalakis G. A case of heterotopic pregnancy in the absence of risk factors. A brief literature review. Fetal Diagn Ther. 2007; 22(4): 285- 8.
2. Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technology: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996; 66(1): 1- 12.
3. Yildirim G, Attar R, Ekci B, Ficicioglu C. Heterotopic pregnancy: A rare cause of acute abdomen. Report of a delayed case diagnosis and review of the literature. J Turkish-German Gynecol Assoc. 2008; 9(4): 231- 3.
4. Han SH, Jee BC, Suh CS, Kim SH, Choi YM, Kim JG, et al.
Clinical outcomes of tubal heterotopic pregnancy: Assisted vs spontaneous conceptions. Gynecol Obstet Invest. 2007;
64(1): 49- 54.
5. Güney M, Çavufl Y, Özsoy M, Mungan T. ‹ntrauterin üçüz ve tubal ektopik gebelikle seyreden heterotopik gebelik: olgu
sunumu ve literatür derlemesi (Heterotopic pregnancy which corse with tubal ectopic and intrauterine triplet pregnancy).
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi 2006; 3(5): 338- 41.
6. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD.
Combined intrauterine and extrauterine gestation: a review.
Am J Obstet Gynecol. 1983; 146(3): 323- 30.
7. Sills ES, Perloe M, Kaplan CR, Sweitzer CL, Morton PC, Tucker MJ. Uncomplicated pregnancy and normal singleton delivery after surgical excision of heterotopic (cornual) pregnancy following in vitro fertilization/embryotransfer.
Arch Gynecol Obstet. 2002; 266(3): 181- 4.
8. Marcus SF, Macnamee M, Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilisation and embryo transfer. Hum Reprod.
1995; 10(5): 1232- 6.
9. Varras M, Akrivis C, Hadjopoulos G, Antoniou N. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting with tubal rupture: a case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 106(1): 79- 82.
10. Hirsch E, Cohen L, Hecht BR. Heterotopic pregnancy with discordant ultrasonic appearance of fetal cardiac activity.
Obstet Gynecol. 1992; 79(5(Pt 2)): 824- 5.
11. Atri M, Chow CM, Kintzen G, Gillett P, Aldis AA, Thibodeau M, et al. Expectant treatment of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol. 2001; 176(1):
123- 7.
12. Govindarajan MJ, Rajan R. Heterotopic pregnancy in natural conception. J Hum Reprod Sci 2008; 1(1): 37- 8.
13. Tamai K, Koyama T, Togashi K. MR features of ectopic pregnancy. Eur Radiol 2007; 17(12): 3236- 46.
14. Ocal P, Erkan S, Cepni I, Idil MH. Transvaginal ultrasound- guided aspiration and instillation of hyperosmolar glucose for treatment of unruptured tubal heterotopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2007; 276(3): 281- 3.
15. Lang PF, Tamussino K, Honigl W, Ralph G. Treatment of unruptured tubal pregnancy by laparoscopic instillation of hyperosmolar glucose solution. Am J Obstet Gynecol 1992;
166: 1378- 81.
16. Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH. Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006; 107(2 (Pt 2)): 506- 8.
17. Fernandez H, Lelaidier C, Doumerc S, Fournet P, Olivennes F, Frydman R. Nonsurgical management of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril. 1993; 60(3):
428- 32.
18. Oyawoye S, Chander B, Pavlovic B, Hunter J, Gadir AA.
Heterotopic pregnancy: successful management with aspiration of corneal/interstitial gestational sac and instillation of small dose of methotrexate. Fetal Diagn Ther. 2003; 18(1): 1- 4.
19. Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB. The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies. Hum Reprod. 1997; 12(5): 1100- 2.
20. Khan MN, Rafique S, Ranaboldo CJ. Laparoscopic management of heterotopic pregnancy - A rare cause of acute abdomen in women. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2009; 19(1): e29- 31.
21. Klipstein S, Oskowitz SP. Bilateral ectopic pregnancy after transfer of two embriyos. Fertil Steril. 2000; 74(5): 887- 8.
22. Lowenstein L, Granot M, Tamir A, Glik A, Deutsch M, Jakobi
P, et al. Efficacy of suppository analgesia in postabortion pain reduction. Contraception. 2006; 74(4): 345- 8.
23. Lala PK, Scodras JM, Graham CH, Lysiak JJ, Parhar RS.
Activation of maternal killer cells in the pregnant uterus with chronic indomethacin therapy, IL-2 therapy, or a combination therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol.
1990; 127(2): 368- 81.
24. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16; (2): CD003511.
Review.
