VAKUM EKSTRAKS‹YONUYLA VAJ‹NAL DO⁄UM
Cem Yaflar SANHAL, Mert KAZANDI, ‹smail Mete ‹T‹L
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
ÖZET
Operatif vajinal do¤um basit tan›m›yla vakum ya da forseps kullan›larak yapt›r›lan vaginal yolla do¤umdur. Özellikle son y›llarda art›fl gösteren medikolegal problemler, hasta iste¤i ve do¤umda gerçekleflen komplikasyonlar sonras›
hekimin düflürüldü¤ü durum sezeryan oran›n›n art›fl›yla sonuçlanm›fl gibi görünmektedir. Ancak son dönemlerde sezeryan oran›n› düflürmeye yönelik uygulamalar operatif do¤umlar› yeniden öne ç›karacakt›r.
Bu derlemede, vakum ekstraksiyonuyla yapt›r›lacak sa¤l›kl› bir vajinal do¤um için gerekli endikasyon, kontrendikasyon, hasta seçimi, maternal ve neonatal riskleri ve uygun tekni¤i tart›flt›k.
Anahtar kelimeler: enstrumantasyon, vajinal do¤um, vakum,
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2011; Cilt: 8 Say›: 4 Sayfa: 231- 7
SUMMARY
VAGINAL DELIVERY WITH VACUUM EXTRACTION
Operative vaginal delivery is simply defined as the use of either vacuum or forceps device to asist mother in effecting vaginal delivery of a fetus. Medicolegal problems, patients desire and the obstetricians position after a possible complication of the vaginal delivery has increased the rate of ceserean section. With the recent enforcements among obstetricians to reduce this rate, operative vaginal delivery will come forward in delivery and labor practice.
In this review, we discussed the indications, contrindications, patient selection, maternal - neonatal risks and the technique of vacuum extraction for a safe expedient vaginal delivery.
Key words: instrumentation, vacuum, vaginal delivery
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2011; Vol: 8 Issue: 4 Pages: 231- 7
Yaz›flma adresi: Asistan Cem Yaflar Sanhal. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir Tel.: (0232) 390 17 00
e-posta: [email protected]
Al›nd›¤› tarih: 11.12.2010, revizyon sonras› al›nma: 20.03.2011, kabul tarihi: 22.04.2011, online yay›n tarihi: 10.05.2011
G‹R‹fi
2009 y›l›nda Türkiye ‹statistik Kurumu'nun aç›klad›¤› verilere göre 1 milyon 241 bin 617 do¤um gerçekleflmifltir. Özellikle son y›llarda art›fl gösteren medikolegal problemler, hasta iste¤i ve do¤umda gerçekleflen komplikasyonlar sonras› hekimin düflürüldü¤ü durum sezeryan oran›n›n art›fl›yla sonuçlanm›fl gibi görünmektedir. Ancak son dönemlerde sezeryan oran›n› düflürmeye yönelik uygulamalar operatif do¤umlar› yeniden öne ç›karacakt›r.
Operatif do¤um basit tan›m›yla vakum ya da forseps kullan›larak yapt›r›lan vaginal yolla do¤umdur.
Türkiye verileri incelendi¤inde sa¤l›kl› bir operatif do¤um oran› vermek mümkün de¤ildir. ABD’de insidans› ise yaklafl›k olarak % 5’tir. Bu oran ülkemize benzer flekilde azal›rken vakum kullan›m›n forseps kullan›m›na oran› giderek artmaktad›r(1,2).
Operatif do¤umun tarihsel geliflimine bak›ld›¤›nda ilk vakum ekstraksiyonunun, 1705 y›l›nda Dr James Yonge taraf›ndan uyguland›¤› görülmektedir. Bu tarihten on y›llar sonras›nda ise forseps kullan›ma girmifltir. ‹lk y›llardaki kullan›m amac› bebe¤in iyilik halinden çok anne hayat›n›n kurtar›lmas›d›r. ‹sveçli
obstetrisyen Malström taraf›ndan yay›nlanan seriler sonras›nda 1950’lerde, özellikle vakum kullan›m›
popüler hale gelmifltir(3).
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar Önceki bilgilerimiz tam servikal dilatasyondan fetusun do¤umuna kadar geçen süre olan ve travay›n 2. evresi olarak isimlendirilen periyotun 120 dakikadan uzun olmas›n›n fetusun iyilik hali testlerinden ba¤›ms›z olarak fetal morbiditeyi artt›rd›¤› yönündedir(4). Ancak günümüzde epidural anestezinin rutin kullan›ma girmesiyle elde edilen bulgular fetal iyilik halini gösteren testlerde bozulma yokken do¤umun 2.
evresinde meydana gelen uzaman›n bekleme - gözleme yöntemiyle yönetilebilece¤ini göstermifltir(5). Uzam›fl 2. evre halen bir endikasyonmufl gibi gözükse de operatif do¤um için mutlak bir gereklilik olarak savunulamayacak hale gelmifltir. Uzam›fl 2. evrenin maternal komplikasyonlar› ciddi perineal travma ve postpartum hemoraji olsa da bunlar süreden çok obstetrik enstrumantasyonla iliflkilendirilmelidirler(6). Her ne kadar fetal kalp at›m trasesi yorumu s›kl›kla de¤iflken ve subjektif olsa da, NST’deki bozulma halen operatif vaginal do¤um için en önemli endikasyondur(7).
Do¤umun 2. evresinin uzamas› Nulliparlarda rejyonel anesteziyle birlikte 3 saat, rejyonel anestezisiz 2 saatlik süreye ra¤men ilerleme olmamas›. Multiparlarda ise anesteziyle birlikte 2 saat, anestezisiz ise 1 saatlik süreye ra¤men ilerleme olmamas›.
Güven Vermeyen Fetal Testler H›zl› bir do¤umla sonuçlanmas› gereken, fetal iyilik halinde ani yada potansiyel tehlike geliflmesi.
Do¤umun 2. evresinin elektif olarak k›salt›lmas› Maternal kardiovasküler yada nörolojik hastal›k hali
Maternal bitkinlik Ço¤u zaman subjektif bir bulgudur.
Tablo I: Vakum yard›m›yla vajinal do¤um için endikasyonlar.
Altta yatan fetal hastal›k Fetal kanama bozuklu¤u (ör: hemofili, alloimmun trombositopeni) Fetal demineralizan hastal›k (ör: fetal osteogenezis imperfekta) Operatif vajinal do¤um için gerekliliklerin Serviks dilatasyonunun tam olmamas›
tamamlanmas›nda sorun olmas› ‹ntakt fetal membranlar Angajman yapmam›fl verteks
Do¤um Anormallikleri Fetal malprezentasyon
fiüpheli sefalopelvik uyumsuzluk Gestasyonel yafl›n 34 haftadan,
fetal a¤›rl›¤›n 2500 gr’dan küçük olmas›
Hastan›n onam›n›n al›namamas›
Tablo II: Vakum yard›m›yla vajinal do¤um için kesin kontrendikasyonlar.
- fiüpheli Fetal Makrozomi ( Tahmini fetal a¤›rl›¤›n > 4500 gr ) - Fetal pozisyonun net belirlenememesi
- Yetersiz anestezi
- Gerçekleflmifl intrapartum fetal skalp örneklemesi yada skalp elektrodu yerlefltirmede birden fazla giriflim yap›lm›s olmas›.
Tablo III: Vakum yard›m›yla vajinal do¤um için relatif kontrendikasyonlar.
Tablo I, Tablo II ve Tablo III’de vakum yard›m›yla vajinal do¤um için endikasyonlar, kesin ve relatif kontrendikasyonlar toplu olarak gösterilmifltir(8).
Operatif Do¤uma Alternatifler ve Operatif Do¤um ‹çin Gereklilikler
Operatif do¤um endikasyonlar›na göre alternatif yöntemler de¤iflmektedir. Uzam›fl 2. evre endikasyon olarak al›n›rsa fetusun iyilik halinin sürekli olarak takip edildi¤i durumlarda bekleme yöntemi, oksitosin infüzyonu ya da sezeryan alternatifler aras›ndad›r(8). Yak›n dönem datalar 2 saatten daha uzun 2. dönemin neonatal sonuçlar› etkilemedi¤i ve baflar›l› vaginal do¤um için engel olamayaca¤› yönündedir(5). Gebenin pozisyonunu de¤ifltirmek, nöroaksiyal anesteziyi azaltmak, hastaya emosyonel destekte bulunmak ve
›k›nd›rmay› ertelemek baflar›l› do¤um flans›n› artt›r›r
(6). Bu konservatif yöntemlerle spontan vaginal do¤um yapt›r›lamayacaksa, operatif do¤um tekrar denenebilir ya da sezeryan uygulan›r. Özellikle operatif do¤um için kriterler uygun de¤ilse veya hekim potansiyel komplikasyondan flüpheleniyorsa sezeryan tercih edilmelidir. Operatif vajinal do¤um için gerçekleflmifl olmas› gereken durumlar Tablo IV’te belirtilmifllerdir (9).
Forseps mi, Vakum mu ?
Uygun enstruman seçimi, klinik bulgulara ve klinisyenin tecrübesine göre de¤iflir. Yay›nlanm›fl dataya göre forseps artm›fl maternal morbidite (ör:ciddi perineal
travma) vakum ise artm›fl fetal morbiditeyle (ör:skalp yaralanmas›, sefal hematom) iliflkilidir. Forsepsin vakuma göre di¤er avantajlar› ise prematür yenido¤anda özellikle bafl›n rotasyonuna yard›m amac›yla kullan›labilmesi ve kullan›m esnas›nda bafltan daha seyrek ayr›lmas›d›r.
Vakumla baflar›s›z operatif do¤um riski daha yüksekmifl gibi gözükse de enstrumantasyon sonras› sezeryan oran›
forsepsle daha fazlad›r. Bunun nedeni genellikle baflar›s›z vakum denemesi sonras› forseps kullan›lmas›, baflar›s›z forseps sonras› ise sezeryan yap›lmas› olabilir(10).
Hangi Tür Vakum ?
1950’de Malström, paslanmaz çelikten yap›lm›fl disk fleklinde bir çan› olan ve traksiyon için metal zincir eklenmifl bir vakum kullanm›flt›r (Resim 1,2). Ancak ABD’de, kullan›m zorlu¤u nedeniyle 1980’e kadar popülarite kazanmam›flt›r. Özellikle bu tarihten sonra piyasaya ç›kan tek kullan›ml›k vakumlar giderek artan bir flekilde kullan›ma girmifltir. Tek kullan›ml›k vakumlar›n sert ve yumuflak bafll›kl› olmak üzere 2 çeflidi bulunmaktad›r. Sert bafll›kl›lar daha fazla traksiyon gücü sa¤larken, yumuflak bafll›kl›lar daha az fetal yaralanmayla iliflkilidirler (Resim 3,4,5). Sert ve yumuflak bafll›klar›n karfl›laflt›r›ld›¤› 1975 hastal›k meta-analizde yumuflak bafll›k daha fazla kaç›rma, dolay›s›yla daha fazla vaginal do¤um baflar›s›zl›¤›yla, sert bafll›k ise daha fazla skalp ve maternal perine yaralanmas›yla iliflkili bulunmufltur. Bu bulgulardan sonucunda baz› yazarlar yumuflak bafll›kl› vakumlar› komplikasyon riski düflük
Maternal Kriterler Fetal Kriterler Uteroplasental Kriterler Di¤er Kriterler
Uygun analjezi Verteks pozisyonu Serviksin tam dilatasyonu Vakum yada forseps kullan›m›nda
Litotomi pozisyonu uygulamas› Fetal bafl›n pelvise angaje olmas› Membranlar›n ruptüre olmas› deneyimli opertör varl›¤›
Mesane boflalt›lmas› Fetal bafl pozisyonundan emin olunmas› Plasenta previa halinin bulunmamas› Fetal monitorizasyonun devaml›
Uygun klinik pelvimetre Fetal bafl›n 0 yada afla¤›da olmas› olarak yap›labilmesi
Sözel ya da yaz›l› onam al›nmas› Tahmini fetal a¤›rl›¤›n 2500-4500 gr olmas› Gerekli durumlarda acil sezeryan uygulanabilmesi
Tablo IV: Operatif vajinal do¤um için gereklilikler maternal kriterler.
Ticari ‹sim Çan Çeflidi Çan Büyüklü¤ü Hammadde
Soft Touch™ (Utah Medical) Yumuflak 60 mm Polietilen
Tender Touch® (Utah Medical) Yumuflak 60 mm Silikon
Gentle Vac™ (OB Scientific, Germantown, WI) Yumuflak 60 mm Kauçuk
Silc Cup Yumuflak 50-60 mm Silikon kauçuk
Kiwi ProCup® (Clinical Innovations, Murray, UT) Yumuflak 65 mm Plastik
Kiwi OmniCup® (Clinical Innovations) Sert Anterior 50 mm Rijid Plastik
Flex Cup™ (Utah Medical) Sert Anterior 60 mm Poliüretan
Malmström (Dickinson Healthcare, Hungerford, UK) Sert Anterior 40-60 mm Metal
Bird posterior cup Sert Posterior 40-60 mm Metal
Kiwi OmniCup® (Clinical Innovations) Sert Posterior 50 mm Rijid Plastik
Tablo V: Vakum çeflitleri.
olan oksiput-anterior do¤umlarda, sert bafll›kl› vakumlar›
ise büyük fetus, kaput suksedanum, asinklitism ve oksiput-posterior gibi durumlarda önermektedirler(11). Tablo V’te vakum çeflitleri toplu olarak gösterilmifltir.
Resim 1: Malmström vakum ekstraktörü.
Resim 2: Bird vakum ekstraktörü.
Resim 3: Sert çanl› vakum ekstraktörleri.
Resim 4: Yumuflak çanl› vakum ekstraktörü (Kiwi Omnicup).
Resim 5: Yumuflak çanl› vakum ekstraktrü (Soft Touch Polietilen).
Uygulama ve Teknik
Amaç fetal bafla vakumun çan›n› do¤ru bir flekilde yerlefltirerek, fetusu anne kontraksiyonlar›yla uyumlu bir flekilde afla¤› çekecek olan 0.8 kgr/cm2’lik kuvveti oluflturmakt›r. Mesane boflalt›lmal› ve uygun analjezi sa¤lanmal›d›r. Prosedür esnas›nda fetus ve anne sürekli olarak kontrol edilmelidir. Dikkat edilmesi gereken nokta verteksde inifl olmazsa ya da herhangi bir komplikasyon geliflirse prosedürden vazgeçilme karar›n›n verilmesidir. Uygulama baflar›s› çan›n do¤ru flekilde yerlefltirilmesiyle iliflkilidir. Çan, sagittal suturun her iki yan›nda eflit mesafe kalacak flekilde posterior fontanelin 2-3 cm önünde, anterior fontanelin 6 cm gerisinde bulunan median fleksiyon noktas› ad› verilen k›s›ma yerlefltirilmelidir (Resim 6). Çan›n fontanelin hemen üzerine denk gelmemesi için azami dikkat gereklidir. Do¤ru yerleflim, verteksin fleksiyon, inifl ve rotasyonuna yard›mc› olacak ve minimal hasar sa¤layacakt›r. Vakum uyguland›ktan sonra vajinal ya da servikal dokulardan herhangi bir k›s›mla iliflkisi olmad›¤› kontrol edilmelidir. Çan›n skalp üzerindeki yerleflimi tekrar kontrol edilmeli ve sonras›nda vakum gücü bafllang›ç bas›nc› 100 - 150 mmHg olacak flekilde ayarlanmal›d›r (Resim 7). Geçmiflte vakum gücü
s›f›rdan bafllanarak her 2 dakikada bir artt›r›l›rd›.
Yaklafl›k 8-10 dakikada 500- 600 mmHg bas›nca ulafl›l›rd›. Bu flekilde skalp ile çan aras›ndaki ba¤lant›n›n daha sa¤lam oldu¤u düflünülürdü. Ancak basamakl›
ve ani bas›nç artt›r›m›n› karfl›laflt›ran çal›flmalar sonucunda baflar›l› operatif do¤um ve komplikasyon oran›nda bir fark olmad›¤› saptanm›fl, ani bas›nç artt›r›m›yla yaklafl›k 6 dakikal›k bir kazanç sa¤land›¤›
görülmüfltür (500-600 mmHg’ya ç›k›fl süresi yaklafl›k 2 dakikad›r)(12,13). Vakum ekstraksiyonu için mutlak güvenli traksiyon gücü belirlenememifltir. Çan büyüklü¤ü, vakum bas›nc› ve bireysel klinik bulgular traksiyon gücünü de¤ifltirdi¤i için, vakumu üreten firma taraf›ndan uygun görülen bas›nç seçimi oldukça pratiktir. Uygun bas›nca ulafl›ld›¤› zaman, pelvik düzlem k›vr›m›na uygun olacak flekilde, 2 elinde görev ald›¤›
traksiyon ifllemine bafllanmal›d›r. Dominant el traksiyon yaparken, dominant olmayan el çan›n bafltan ayr›lmamas› için ters bas›nç yapmal› ve inifli kontrol etmelidir. Traksiyon uterin kontraksiyonlara ve maternal
›k›nmayla efl zamanl› yap›lmal›d›r. 119 vakumla do¤umun incelendi¤i bir çal›flma sonucunda 450 mmHg bas›nc›n, baflar›l› do¤umlar›n % 80‘inde yeterli oldu¤u, 500-600 mmHg’ya ç›k›ld›¤›nda ise % 100 baflar› elde edildi¤i ancak skalp abrazyonlar› ve sefal hematom yüzdesinde artma oldu¤u saptanm›flt›r(14). Kontrak- siyonlar ve ›k›nmalar aras›nda traksiyon yap›lmamal›
ve bas›nç 200 mmHg civar›na çekilmelidir. Fetal bafl, fleksiyonu ve inifli esnas›nda, vakum etkisiyle pasif olarak rotasyon yapabilir. Ancak vakum kullan›larak rotasyon amaçl› manevralar yapt›r›lmamal›d›r. Bunun sonucunda skalp yaralanmalar› ve laserasyonlar geliflebilir. Her traksiyonda azda olsa inifl gerçekleflmeli ve taçlanma oldu¤unda vakum kuvveti azalt›larak ifllem sonland›r›lmal›d›r. Takibinde do¤um normal seyrinde gerçeklefltirilmelidir. Operatif do¤umun her aflamas›nda iflleme devam karar› gözden geçirilmelidir. 393 tekil do¤umu inceleyen bir çal›flmada 1, 2 yada 3 kez yap›lan traksiyon, % 82 oran›nda baflar›l› do¤um, 3’ten fazla traksiyon ise % 45 neonatal travma ile iliflkilendirilmifltir
(15). Benzer çal›flmalar sonucunda ki genel görüfl;
vakumlu operatif do¤um 3’ten fazla olmayan traksiyon denemesi ve 2 yada 3‘ten daha az kaç›rmayla yapt›r›lmal›d›r. Vakum uygulama toplam süresi 30 dakikay› geçmemelidir (8,9,16).
Resim 6: Median Fleksiyon noktas› (Posterior fontanelin 3 cm önü).
Resim 7: Vakum ekstraksiyonu. (A). Vaginal bofllu¤a vakum yerlefltirilirken hiçbir maternal dokunun yakalanmamas›na dikkat edilmelidir. (B) Çan median fleksiyon noktas›na yerlefltirilmelidir.
(C) Pelvik düzlemle uyumlu, kontraksiyonlarla efl zamanl› traksiyon yap›lmal›d›r. (D) Fetal çeneye ulafl›lmas›yla ekstraksiyon sonland›r›l- mal›d›r.
Baflar›s›z Vakum Tatbiki Nedenleri
Yanl›fl hasta (ör: bafl pelvis uyumsuzlu¤u) ve yanl›fl çan büyüklü¤ü seçimi, maternal yap›lar›n vakum tatbik edilecek alana dahil edilmesi, yanl›fl noktaya vakum yerlefltirilmesi (sonuç: lateral asinklitism, defleksiyon), maternal itme kuvvetleriyle uyuflmayan ve yanl›fl düzlemde traksiyon baflar›s›z vakum tatbiki nedenleri aras›nda say›labilir. Fetal do¤um travmalar›n›
önlemek için obstetrisyen ifllemde gere¤inden fazla
›srarl› olmamal›d›r. ‹flleme son vermeyi erteleme riski
artt›racakt›r. Gerekli durumlarda sezeryanla do¤um geciktirilmeden uygulanmal›d›r(12).
Maternal Komplikasyonlar
Vakumla do¤umun maternal komplikasyonlar›
do¤um esnas›nda ve sonras›nda artm›fl perineal a¤r›, perineal laserasyonlar, hematom, kan kayb›, anemi, üriner ve fekal inkontinanst›r. 50000 vaginal do¤umun incelendi¤i bir çal›flmada, 3.ve 4. derece perineal laserasyon oranlar›n›n spontan vaginal do¤umda % 2, vakumlu do¤umda % 1, forsepsli do¤umda % 20 oldu¤u saptanm›flt›r. Özellikle oksiput posterior gelifllerde 45º’den daha fazla rotasyon gerektiren durumlarda ve midforseps uygulamalar›nda maternal yaralanma oranlar› artmaktad›r(17,18). 228 gebenin enstrumental do¤um sonras› 5 y›ll›k takiplerini inceleyen di¤er bir çal›flmada % 47 idrar inkontinans deneyimi, % 44 defekasyon kontrol zorlu¤u, % 20 total fekal inkontinans saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada enstruman tipinin komplikasyon riski aç›s›ndan önemli olmad›¤›
gözlenmifltir(19). 358 operatif vaginal do¤um ile 486 sezaryeni karfl›laflt›ran baflka bir çal›flmada, febril morbiditenin sezaryen grubunda anlaml› olarak daha fazla oldu¤u (% 25 vs. % 4), tromboembolik olaylar›n tamam›n›n sezeryan grubunda oldu¤u, postpartum 1- 3 y›ll›k takiplerde üriner inkontinans›n operatif vaginal do¤um grubunda daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r(20).
Neonatal Komplikasyonlar
Skalp laserasyonlar›, sefal hematom, subgaleal hematom, kaput suksedanum, intrakranial hemoraji, fasial sinir paralizileri ve retinal hemoraji neonatal komplikasyonlar aras›nda say›lmaktad›r. Bu komplikasyonlar›n görülme insidans› % 5’tir(21). Genifl vaka say›l› çal›flmalar sonucunda; vakumla do¤um sonras›
neonatal komplikasyonlar›n genellikle ilk 10 saat içerisinde geliflti¤i saptanm›flt›r. Genel görüfl; herhangi bir komplikasyonun geliflmedi¤i vakumla do¤umlarda 10 saatlik gözlemin yenido¤an›n taburculu¤u için yeterli oldu¤udur(22). 1998 y›l›nda FDA bireyleri vakumun subgaleal hematom ve intrakranial hemoraji gibi komplikasyonlar›na yönelik uyaran bir bildiri yay›nlam›flt›r.
Gerekçe 4 y›l içinde geliflen 12 ölüm ve 9 ciddi komplikasyondur. Bu rakamlar önceki 11 y›l›n yaklafl›k 5 kat›d›r. FDA’nin obstetrisyenlere yönelik en önemli önerisi: ‘Vakum kullan›m› esnas›nda sert-kontrolsüz hareketlerden ve tork (rotasyon) etkisinden kaç›n›n; ek olarak do¤um kanal› do¤rultusunda devaml› traksiyon
uygunlay›n fleklindedir(23). Vakumla iliflkili olan intraventrikuler hemoraji ve nöromusküler hasar gibi komplikasyonlar›n takibinde uzun dönem sekel geliflimi oldukça nadirdir. Vakumla forsepsi karfl›laflt›ran bir çal›flmada 9 ayl›k takipte bafl çevresi, kilo, görme - duyma testlerinde ve hastaneye yeniden yat›fl oranlar›nda fark saptanmam›flt›r. Uzun dönem kognitif fonksiyonlarda hasar geliflme-mifltir(24). 295 term vakumlu do¤um ile 302 spontan vaginal do¤umu karfl›laflt›ran, takip süresi postpartum 10 y›l olan bir çal›flmada; ince ve kaba motor hareket-lerde, perseptual entegrasyonlarda zihin geliflimi ve davran›fl gelifliminde 2 grup aras›nda fark saptanmam›flt›r(25). ACOG vaginal do¤umda birden fazla enstruman kullanmay› önermemektedir. Bebek a¤›rl›¤›
2500-4000 gr olan 583.340 nullipar gebenin incelendi¤i çal›flmada intrakranial hemoraji oranlar› elektif sezeryanda 1/2705, spontan vajinal do¤umda 1/1900, travay eylemindeki sezeryanda 1/970, vakumla do¤umda 1/860, forsepsle do¤umda 1/664, vakuma ek olarak forsepsle do¤umda 1/256 saptanm›flt›r(26).
Operatif Do¤um ve Epizyotomi
Vakumla do¤umda rutin epizyotomi ifllemi artm›fl perineal travma, rektal yaralanma, postpartum kanama, perineal enfeksiyon, daha derin analjezi gere¤i ve artm›fl neonatal do¤um travmas›yla iliflkilidir. Buna ek olarak pelvik taban›n yumuflak dokular›nca yans›t›lan bas›nç, fetal bafl›n fleksiyonuna ve rotasyonuna yard›mc›
olur. Bu dokular cerrahi olarak kesilirse do¤um eylemi sekteye u¤rar. Bu veriler sonucunda, vakumla do¤um esnas›nda rutin epizyotomi önerilmemektedir(27).
Sonuç
Uygun e¤itim ve dikkatli hasta seçimi sonras›nda vakumla do¤um günümüzde halen obstetri prati¤inde önemli yeri bulunan bir prosedürdür.
KAYNAKLAR
1. Martin JA, Hamilton EB, Sutton PD. Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Births: final data for 2002.
Nat Vital Stat Rep. 2007; 56:1- 103.
2. Clark SL, Belfort MA, Hankins GD. Variation in the rates of operative delivery in the United States. Am J Obstet Gynecol.
2007; 196: 526.e1- 5.
3. Malmström T. The vacuum extractor: an obstetrical instrument.
Acta Obstet Gynecol Scand. 1957; 36: 5- 50.
4. Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol.
1977; 49: 266- 9.
5. Myles TD, Santolaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol.
2003; 102: 52- 8.
6. Gerber S, Vial Y, Hohlfield P. Maternal and neonatal prognosis after a prolonged second stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1999; 28: 145- 50.
7. Macones GA, Hankins GD, Spong CY. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol. 2008;
112: 661- 6.
8. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Operative Vaginal Delivery. Washington, DC: ACOG;
2000. Practice Bulletin No. 17.
9. Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and delivery. In:
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. New York: W.B. Saunders Company; 2001: 353- 94.
10. Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev.
2000; (2): CD000224.
11. Johanson R, Menon V. Soft versus rigid vacuum extractor cups for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000446.
12. Ali UA, Norwitz ER. Vacuum assited vaginal delivery.
Reviews in Obstet and Gynecol. 2009; 2(1): 5- 17.
13. Lim FT, Holm JP, Schuitemaker NW. Stepwise compared with rapid application of vacuum in ventouse extraction procedures. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 33- 6.
14. Vacca A. Vacuum-assisted delivery: an analysis of traction force and maternal and neonatal outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006; 46: 124- 7.
15. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002; 99: 29- 34
16. The American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG). Operative Vaginal Delivery. Washington, DC:
ACOG; 1994. Technical Bulletin No. 196
17. Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O’Sullivan MJ.
Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol. 2000;
182: 1083- 5.
18. Wu JM, Williams KS, Hundley AF. Occiput posterior fetal head position increases the risk of anal sphincter injury in vacuum-assisted deliveries. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193:
525- 8.
19. Johanson RB, Heycock E, Carter J. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomized controlled study comparing forceps and ventouse.
Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 544- 9.
20. Liebling RE, Swingler R, Patel RR. Pelvic floor morbidity up to one year after difficult instrumental delivery and cesarean section in the second stage of labor: a cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 4- 10.
21. Robertson PA, Laros RK Jr, Zhao RL. Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and midpelvic operative deliveries.
Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 1436- 42.
22. Smit-Wu MN, Moonen-Delarue DM, Benders M. Onset of vacuum-related complaints in neonates. Eur J Pediatr. 2006;
165: 374- 9.
23. Center for Devices and Radiological Health. FDA Public Health Advisory: Need for CAUTION when using vacuum assisted delivery devices. May 21, 1998.
24. Carmody F, Grant A, Mutch L. Follow up of babies delivered in a randomized controlled comparison of vacuum extraction and forceps delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;
65: 763- 6.
25. Ngan HY, Miu P, Ko L, Ma HK. Long-term neurological sequelae following vacuum extractor delivery. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1990; 30: 111- 4.
26. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. 1999; 341: 1709- 14.
27. Kudish B, Blackwell S, Mcneeley SG. Operative vaginal delivery and midline episiotomy: a bad combination for the perineum. Am J Obstet Gynecol. 2006;195: 749- 54.
