AKUT FAZ YANITI
Akut faz yan›t› (AFY) doku hasar›, enfeksiyon ve travmaya karfl› konakç›n›n bir dizi inflamatuar yan›t›d›r ve atefle neden olan pirojenik sitokinler arac›l›¤›yla meydana gelmektedir1. Görevi patojenleri izole ve nötralize etmek, doku hasar›n› minimuma indirerek baflka patojen giriflini engellemek, onar›m› bafllatmak ve böylece konakç›
homeostatik mekanizmalar›n›n h›zl› bir biçimde normal fizyolojik fonksiyonu kazanmas›n› sa¤lamakt›r2. AFY, k›sa dönemde bir survi mekanizmas› olmas›na ra¤men, kronik inflamasyonda uzun süreli devam› olumsuz klinik sonuçlar do¤urabilir3.
Bakteriyel, daha az oranda viral enfeksiyonlar, travma, malign neoplasmlar, yan›klar, doku infarktlar›, immunolojik ve inflamatuar olaylar, yo¤un egzersiz ve do¤um AFY’na neden olan uyar›lard›r1. Gizli enfeksiyonu ya da romatoid artrit, Crohn hastal›¤›, otoimmun hastal›klar gibi kronik hastal›¤› olanlarda da akut faz de¤iflikliklerine rastlanabilir.
Akut faz de¤ifliklikleri sessiz hastal›k veya baz› kanserlerin (renal hücreli karsinom ve Hodgkin hastal›¤› gibi) belirtisi de olabilir. Hastal›¤›n lokalize veya jeneralize do¤as›ndan ba¤›ms›z olarak, AFY genel bir konakç› reaksiyonudur3.
AKUT FAZ REAKTANLARI
Akut inflamatuar uyar›ya karfl› oluflan sistemik yan›tlardan en yo¤un araflt›r›lanlardan biri karaci¤erin akut faz proteinlerinin sentezindeki de¤iflikliktir4. AFY, baz› akut faz proteinlerinin sentezinde art›fla, baz› akut faz proteinlerinlerinin sentezinde ise azal›fla neden olur (Tablo I). Sentezi artanlara “Pozitif akut faz reaktan›
(AFR)”, azalanlara ise “Negatif AFR” denir.
Gerçek akut faz reaktanlar›:
• Serum amiloid A proteini (SAA)
• C-reaktif protein (CRP)
Akut faz proteinleri (AFP) içinde CRP ve SAA, yükseklikleri hastal›k göstergesi oldu¤undan, klinik aç›dan en önemlileridir. Yüksek CRP ve SAA düzeyi atefl ve nötrofili yoklu¤unda bile gizli infeksiyon veya malignitenin göstergesi olabilir. Bu proteinler yap›sal olarak benzerdir.
CRP özellikle hepatik akut faz protein yan›t›n›n belirtisi olarak yararl›d›r ve ço¤u klinik laboratuvarda kolayl›kla ölçülebilir3.
ENFEKS‹YON GÖSTERGES‹ OLARAK AKUT FAZ REAKTANLARI:
C-REAKT‹F PROTE‹N (CRP) VE SERUM AM‹LO‹D A (SAA)
Ayfle BATIREL1 , Serap GENÇER1, Serdar ÖZER1
Akut faz proteinlerinin ço¤u inflamasyon ve doku onar›m›n› modüle eder. CRP’nin temel görevi patojen mikroorganizmalarda fosfokolinin, hasarl› veya nekrotik konakç› hücrelerinde de fosfolipidlerin ba¤lanmas›d›r.
Bu ba¤lanmayla CRP, kompleman sistemi aktive edip, fagosit adherans›n› sa¤layarak patojenik mikroplar›n veya nekrotik hücrelerin konakç›dan uzaklaflt›r›lmas› ifllemini bafllat›r. Bu aktivite, CRP’nin uyard›¤› inflamatuar sitokinlerin ve monositler taraf›ndan doku faktörlerinin üretimiyle daha da potansiyelize olur. Yine de CRP’nin kesin fonksiyonu henüz belirsizdir; çünkü baz› in vivo çal›flmalarda antiinflamatuar özellikleri oldu¤u gösterilmifltir4.
Tablo 1. Pozitif ve negatif akut faz proteinleri
*CRP: C-reaktif protein , SAA: Serum amiloid A proteini
Di¤er bir major akut faz proteini olan SAA’n›n fagositik hücrelerin ve lenfositlerin adhezyon ve kemotaksisini artt›rd›¤› bildirilmifltir5. Ayr›ca, makrofajlar›n üzerinde SAA’n›n özgül ba¤lanma bölgeleri oldu¤una dair kan›tlar vard›r. SAA’dan zengin HDL’ler inflamasyon bölgesinde kolesterolün makrofajlara transferini sa¤larlar6. SAA, arter duvarlar›nda, LDL’lerin oksidasyonunu da artt›rmaktad›r7.
AFY özgül olmamas›na ra¤men, tan›sal yöntemlerin bir parças› olarak kullan›labilir. AFP’lerinin ölçümü, inflamatuar olan ve olmayan olaylar› veya yüksek ya da düflük AFY ile seyreden klinik durumlar› ay›rt etmede yararl› olabilir. ‹nflamasyonun yay›l›m› hastal›¤›n seyrinin ve tedaviye yan›t›n izlenmesinde önemlidir. AFP anl›k hastal›k aktivitesini gösteren de¤iflkenler olarak tan›mlanm›flt›r. Hastal›¤›n seyrini izlemede seri ölçümler yararl›d›r. Ayr›ca prognozu belirlemede kullan›labilir8.
1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
CRP*
SAA*
Haptoglobin a 1–Asit glikoprotein a 1–Proteaz inhibitörü Fibrinojen
Seruloplazmin Kompleman (C3&C4) C1–Esteraz inhibitörü C4b–Ba¤layan protein
a 2–Makroglobulin Ferritin
Fosfolipaz A2
Plazminojen aktivatör inhibitörü 1 Fibronektin
Hemopeksin
Pankreatik sekretuar tripsin inhibitörü Inter-a proteaz inhibitörü
Mannoz ba¤layan protein Lipopolisakkarit ba¤layan protein Pozitif akut faz proteinleri
Negatif akut faz proteinleri
Albumin Transferrin
Transtretin a 2-HS glikoprotein
C-REAKT‹F PROTE‹N (CRP)
Pnömokoklar›n C polisakkaridi ile etkileflti¤inden bu ad›
alm›flt›r ve tan›mlanan ilk akut faz proteinidir. CRP düzeyi, dolayl› gösterge olan eritrosit sedimentasyon h›z›
(ESH)’›ndan farkl› olarak AFY’n›n dolays›z göstergesidir.
CRP ölçümü, eritrositlerin flekli ve say›s›ndan, immünoglobülin düzeylerinden veya renal fonksiyondan etkilenmez. Fibrinojenle k›yasland›¤›nda, CRP’nin kinetik profili h›zl›, dinamik aral›¤› da genifltir. Normal koflullarda sa¤l›kl› bireylerde serum veya plazmada CRP çok düflük konsantrasyonlarda (genelde 100 mg/ml’den küçük) bulunur. ‹mmunkompetan hastalarda inflamatuar reaksiyonun ya da doku hasar›n›n bafllamas›ndan 4-6 saat sonra CRP düzeyi yükselmeye bafllar, 24-48 saat içinde zirve de¤erleri bazal de¤erlerinin 100-1000 kat›na ç›kar, yar› ömrü yaklafl›k 19 saattir1. ‹mmunokompetan hastalarda, serum CRP konsantrasyonlar›n›n inflamasyonun ciddiyetini yans›tt›¤›na inan›l›r. Son araflt›rmalar, CRP’nin nötrofil yüzeylerine ba¤lan›p bunlar›n endotelyal hücrelere adhezyonunu önleyerek inflamatuar bölgede lökosit birikmesini azaltt›¤›n› göstermifltir9.
ESH maksimum 150 mm’ye kadar ölçülebilirken, CRP çok daha yüksek de¤erlerde do¤ru olarak ölçülebilir. CRP, ESH veya lökosit say›s›na göre akut inflamatuar olaylar›n daha duyarl› ve güvenilir bir göstergesidir. Serum/plazma CRP düzeyleri ESH’ndan daha h›zl› yükselir ve hastal›k sonras›nda ESH normale dönmeden günler önce CRP düzeyleri h›zla düflerek referans aral›¤›na ulafl›r4. Yirmi ile 70 yafllar› aras›ndaki sa¤l›kl› insanlar üzerinde yap›lan bir çal›flmada ölçülen CRP’nin normal de¤erleri 5.5 mg/lt’yi geçmemifltir. Çok say›da araflt›rmaya ra¤men, CRP’nin in vivo biyolojik fonksiyonu ve önemi hala tam olarak anlafl›lamam›flt›r. ‹n vitro deneylerin sonuçlar›na dayanarak, CRP’nin konak savunmas›nda ve doku onar›m›nda rolü oldu¤u sonucuna var›labilir. CRP Ca+2 ba¤›ml› olarak çeflitli ligandlara ba¤lanabilir. Bunlardan en önemlisi, bakterilerin, mantarlar›n ve parazitlerin hücre duvar›nda bulunan C-polisakkaritlerinin parças› olan fosforilkolindir ki bu ayn› zamanda insan hücre duvar›ndaki fosfolipidlerin de bileflenidir. Ek olarak histonlara ve U1 küçük ribonükleoproteine de ba¤lanabilir. Ba¤lanma sonras›nda, CRP-ligand kompleksi presipitasyon ve klasik yoldan kompleman aktivasyonu gibi bir dizi reaksiyona neden olabilir. Birikmifl CRP, LDL ve VLDL’ye ba¤lan›r.
CRP monosit ve nötrofillere de ba¤lan›r. Ayr›ca süperoksit üretimini, nötrofil kemotaksisini, “platalet-activating factor (PAF)” arac›l›kl› trombosit agregasyonunu inhibe etti¤i gösterilmifltir1.
CRP de¤erleri hastan›n yafl› ve immunolojik durumundan ba¤›ms›z olarak de¤iflmektedir. CRP’nin serum ve plazma düzeyleri infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan inflamatuar olaylarda (romatoid artrit, kardiyovasküler hastal›k, periferal vasküler hastal›k) özgül olmayarak yükselirken inflamatuar
hastal›klar›n tümünde yükselmeyebilir. Örne¤in skleroderma, ülseratif kolit ve SLE’de CRP normal s›n›rlardad›r. Bakteriyel enfeksiyonlar›n akut evresinde CRP düzeyleri orta derece ya da fazla miktarda yükselirken, viral enfeksiyonlarda normal ya da hafif artm›fl olarak saptanm›flt›r10. ‹mmunkompetan çocuklar ve lösemili çocuklarda bakteriyemi s›ras›ndaki CRP düzeylerindeki art›fllar benzerdir11. Çal›flmalar lösemili hastalarda CRP düzeylerindeki 100 mg/lt’nin üzerindeki art›fllar›n, nötropenik bile olsalar, virüs d›fl› enfeksiyonlar›n güçlü bir göstergesi oldu¤unu göstermifltir12. Nötropenik enfeksiyonun ilk 24 saati içinde CRP düzeylerinin h›zla yükseldi¤i ile iliflkili çeflitli çal›flmalara karfl›n11, febril nötropenide CRP’nin klinik de¤eri sorgulanmaktad›r. CRP düzeyindeki art›fllar özgül de¤ildir ve hastan›n klini¤i ile birlikte yorumlanmal›d›r.
SERUM AM‹LO‹D A (SAA) PROTE‹N‹
Günümüze dek tan›mlanm›fl olan en duyarl› AFP’dir.
HDL’ye apoprotein olarak ba¤lanan bir AFP’dir. Molekül a¤›rl›¤› 11.4-12.5 kDa’dur13. SAA ailesi, akut faz SAA’lar›
(A-SAA) ve yap›sal SAA’lar (C-SAA) olmak üzere 2 farkl› grup apolipoproteinlerden oluflur. A-SAA’lar inflamasyon s›ras›nda in vivo konsantrasyonlar› ~1000 kat artan major AFR’d›r. AFY s›ras›nda C-SAA’lar minimum etkilenir. Karaci¤er A-SAA ve C-SAA’lar›n primer sentez bölgesi olmas›na karfl›n, ekstrahepatik üretim de bildirilmifltir. Çeflitli sitokinler, öncelikle interlökin-1 (IL-1) ve (IL-6) ile tümör nekroz faktörü (TNF), SAA sentezinin bafllat›lmas›nda rol oynar14.
A-SAA’n›n inflamasyon s›ras›nda konak savunmas›ndaki as›l rolü tan›mlanamam›fl olmas›na karfl›n, klinik önemi olan birçok fonksiyonu belirlenmifltir. Bunlar ya¤
metabolizmas› ve transportu, ekstraselüler matriksi parçalayan enzimlerin uyar›lmas›, inflamatuar hücrelerin inflamasyon bölgesine kemotaksisinin sa¤lanmas›d›r.
A-SAA birçok kronik inflamatuar hastal›¤›n patogenezinde de rol oynamaktad›r. Amiloidozda depolanan amiloid A proteinin prekürsürüdür. Ayr›ca ateroskleroz ve romatoid artritin patogenezinde de yer al›r. Yafllar› 20 ile 70 aras›nda de¤iflen kiflilerdeki ortalama konsantrasyonu 2.5 mg/lt’nin alt›ndad›r ve %95 üst güvenlik s›n›r› 15 mg/lt’dir. Artan yaflla birlikte de¤ifliklik saptanmam›flt›r. Baflka bir çal›flmada 50 sa¤l›kl› insandan ardarda 3 kez al›nan örneklerde ortalama bazal SAA 0.7 mg/lt, %95 üst s›n›r› ise 2.6 mg/lt bulunmufltur. SAA düzeyleri, infeksiyöz ve inflamatuar hastal›klar›n tan›s›nda ve izleminde kullan›lmaktad›r.
Duyarl›l›¤› nedeniyle bu amaçla kullan›m› yayg›nlaflmal›d›r.
Potansiyel olarak hayat› tehdit edici fizyolojik olaylarda A-SAA’n›n indüksiyonu, AFY’nda koruyucu bir rolü oldu¤unu düflündürmektedir13.
A-SAA’n›n bildirilen 2 immunolojik fonksiyonu mevcuttur.
Birincisi, A-SAA, doku hasar› sonras›ndaki onar›mda önemli olan kollagenaz, stromelisin, matriks metalloproteinazlar› 2 ve 3 gibi enzimleri indükler14. Uzun süreli A-SAA ve bir sonuç olarak bu enzimlerin üretimi romatid artrit gibi dejeneratif hastal›klarda rol oynayabilir.
‹kincisi, in vitro çal›flmalar A-SAA’n›n, monositler, PNL’ler, mast hücreleri ve T lenfositler gibi immun hücreler için kemoatraktan olarak rol oynad›¤›n› kan›tlam›flt›r. ‹ki çal›flmada A-SAA’n›n proinflamatuar sitokinleri indükledi¤i bildirilmifltir15,16. Bu da A-SAA’n›n sitokin-benzeri özellikleri oldu¤unu desteklemektedir.
A-SAA’n›n T hücre-makrofaj etkileflimini ve yard›mc› T hücresi fonksiyonunu etkileyerek antijenlere karfl› in vitro immun yan›t› bask›lad›¤› bildirilmifltir. A-SAA, lenfositlerin güçlü bir inhibitörüdür. A-SAA’n›n farelerdeki IL-1 ve TNF’ye ba¤l› atefli inhibe etmesi gözlemine dayanarak SAA ve immunoregulatör sitokinler aras›nda geri besleme iliflkisi oldu¤u iddia edilmifltir17.
SAA, trombosit agregasyonunu da inhibe eder. Böylece SAA, AFY s›ras›ndaki pro-inflamatuar olaylar› “down- regüle” eder. A-SAA nötrofillere ba¤lanarak, oksidatif yanma yan›t›n› inhibe eder ve böylece inflamasyon s›ras›ndaki oksidatif doku hasar›n› önlemeye yard›mc›
olur. Fakat bu etki konsantrasyon ba¤›ml›d›r18. A-SAA, lokal konsantrasyonlara göre farkl› etkilere neden olur.
Bu AF proteinine özgü anti-inflamatuar etkiler sistemik de¤il, selektif ve özgül olabilir.
Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz inflamasyona yan›t olarak SAA konsantrasyonlar› 6-8 saat içinde normal de¤erlerinin 1000 kat›na ç›kabilmektedir. Yar› ömrü k›sa ve bazal de¤erleri çok düflük oldu¤undan minör hastal›k de¤iflikliklerine duyarl›d›r14. SAA düzeyinin yüksekli¤i altta yatan inflamatuar reaksiyonun yayg›nl›¤›na ba¤l›d›r.
Bakteriyel ve viral infeksiyonlar SAA sentezinde dramatik art›fla neden olurlar. Enfeksiyon geriledi¤inde SAA konsantrasyonunda h›zl› bir düflüfl gözlenir19-21. SAA düzeyi ölçümleri inflamatuar olaylar›n aktivite ve yayg›nl›¤›n› belirlemek, inflamatuar ve noninflamatuar hastal›klar›n ay›r›m›n› yapmak ve bu hastal›klar›n seyrini izlemek, tedavi giriflimlerinin baflar›s›n› de¤erlendirmek ve inflamatuar hastal›klar›n prognozunu belirlemek amac›yla kullan›labilir.
Yenido¤an ve çocuklarda CRP ve SAA yafla ba¤›ml›
de¤iflim göstermektedir. Yenido¤anlar›n %50’sinden fazlas›nda SAA düzeyleri CRP’ye eflit ya da daha fazlad›r.
Çocuklarda CRP, SAA’dan daha yüksek düzeydedir.
SAA’n›n neonatal enfeksiyonlar›n tan› ve tedavisinde de ö n e m l i b i r y e r a r z e t t i ¤ i d ü fl ü n ü l m e k t e d i r2 2.
Febril nötropenik çocuklarda sitokin ve akut faz reaktan düzeyleri incelendi¤inde, CRP ve SAA’n›n birlikte yükseldi¤i fakat hiçbirinin febril epizodlar›n kategorilerini ay›rt etmede kesinlik arzetmedi¤i görülmüfltür.
Bakteriyeminin erken tespitinde SAA, CRP’den daha duyarl› bulunmufltur. Gerçek bakteriyemisi olan grupta hiç normal SAA düzeyi saptanamazken, %32 oran›nda normal CRP düzeyi saptanmas›; bu hasta grubunda enfeksiyon göstergesi olarak SAA’n›n daha duyarl› bir parametre oldu¤unu göstermifltir23.
Lösemi, lenfoma veya solid tümörlü çocuklarda bazal CRP de¤erinin 40 mg/lt’nin alt›nda oldu¤u gösterilmifltir.
Ne kemoterapi ne de tek bafl›na malignite CRP de¤erini 40 mg/lt’nin üzerine ç›karmam›flt›r24.
Nötropenik hastalarda seri CRP ölçümlerinin klinik de¤eri araflt›r›lm›fl ve febril nötropenik ataklar›n tedavisine yan›t›n izlenmesinde CRP’nin yararl› bir parametre oldu¤u belirtilmifltir25. Klinik olarak kan›tlanm›fl enfeksiyon olan veya olmayan, bakteriyemik seyreden veya seyretmeyen febril ataklar aras›nda CRP düzeylerinde istatistiksel olarak anlaml› bir fark gösterilememifl; ayr›ca CRP düzeyinde art›flla 3 gün içinde febril atak geliflece¤i öngörülememifltir.
Baflka bir deyiflle, seri CRP ölçümleri 3 gün içinde enfeksiyon geliflece¤inin göstergesi olarak veya enfeksiyon tipini ay›rdetmede yararl› bulunmam›flt›r26. SAA viral enfeksiyonlarda ve renal allograft rejeksiyonunda, CRP’den daha yararl› bulunmufltur27. Çeflitli akut viral infeksiyonlarda (Influenza, Rhinovirus, K›zam›k, Rubella, CMV, VZV ve HIV) artm›fl SAA düzeyleri bildirilmifltir28. ‹nfluenza A enfeksiyonu geçiren yafll›larda, özellikle de hospitalizasyon gerektirenlerde, CRP ve SAA düzeyleri oldukça yüksek bulunmufltur29. Klinik olarak ay›r›c› tan›n›n zor oldu¤u ve viral izolasyonun mümkün olmad›¤› akut viral enfeksiyonlarda yararl› bir inflamatuar gösterge olmufltur30.
SAA, CRP’ye göre daha erken ve daha h›zl› yükselir.
Enfeksiyonun geriledi¤i veya antimikrobiyal tedavinin etkili oldu¤u, SAA düzeylerindeki h›zl› düflüflle anlafl›labilir20,21,28. Çeflitli infeksiyonlarda CRP ve SAA’n›n enfeksiyon göstergesi olarak de¤erinin incelendi¤i çal›flmalarda, enfeksiyonlar›n akut evresinde yükseldikleri, konvalesan evrede azald›klar› ve birbirleriyle net bir pozitif korelasyon gösterdikleri ortaya konmufltur. SAA konsantrasyonlar›n›n CRP düzeylerinden 5-11 kat daha fazla oldu¤u ve viral enfeksiyonlar›n akut faz›nda %98 oran›nda belirgin yükseldi¤i gözlenmifltir. Üstelik bakteriyel enfeksiyon göstergesi olarak da SAA’n›n karaci¤er taraf›ndan üretilen en duyarl› akut faz reaktan› oldu¤u ve CRP’den daha h›zl› kayboldu¤u da gözlenmifltir19,28. Yafll› hastalarda prognostik belirteç olarak CRP ve SAA’n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, CRP ve SAA yükselmelerinin
birbiriyle korele bir flekilde ciddi hastal›k ve kötü prognoz göstergesi oldu¤u belirtilmifltir. Bafllang›ç SAA düzeyinin CRP düzeyine oran› enfeksiyonu olan olgularda 2.2, sadece inflamasyonu olan olgularda 1.6 bulunmufltur31. Menenjitli hastalar›n serum ve beyin-omurilik s›v›s›nda (BOS) CRP ve SAA düzeyleri incelendi¤inde, BOS’taki CRP düzeyleri bakteriyel menenjitlerde virallere oranla daha yüksektir. Fakat menenjit d›fl› bakteriyel enfeksiyonlarda da BOS’da CRP yükselmektedir.
Bakteriyel, viral ya da mikotik menenjitlerin tümünde SAA düzeyleri yüksek bulunmufltur32.
Akut diyareyle birlikte sistemik enfeksiyonu olan çocuklarda ortalama CRP ve SAA düzeyleri sistemik enfeksiyonu olmayanlara oranla daha yüksek bulunmufltur33. Akci¤er hasar› (destrüksiyonu) olan post- primer pulmoner tüberkülozda CRP ve SAA düzeyleri çok yüksek bulunmufltur. Bunun sekonder bakteriyel enfeksiyonlarla iliflkili olabilece¤i düflünülmüfltür. Tedavi bafllanmas›ndan k›sa süre sonra CRP ve SAA düzeyleri h›zla düflmüfltür34.
Enfeksiyonu olan kontrolsüz diyabetik hastalarda CRP ve SAA düzeyleri normalin 10-100 kat›na yükselmektedir.
Diyabet kontrol alt›na al›nd›¤›nda, enfeksiyonun gerilemesiyle birlikte CRP ve SAA düzeyleri giderek azalmaktad›r35. Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda da antimikrobiyal tedavi izlemi için CRP ve SAA en güvenilir parametrelerdir20.
Febril nötropenik hastalarda çeflitli risk faktörlerini inceledi¤imiz bir çal›flmam›zda, febril ata¤›n ilk 48 saati içersindeki CRP de¤erlerinin enfeksiyonu göstermede anlaml› (p=0.001), fakat mortaliteyi öngörmede anlams›z (p=0.595) oldu¤u belirlenmiflti36. Bu sonuçtan yola ç›karak, febril nötropenik hastalarda ard›fl›k günlerdeki CRP ve SAA düzeylerini inceledi¤imiz bir baflka çal›flmam›zda, febril ata¤›n ilk gününde SAA düzeylerinde daha fazla art›fl olmas›na ra¤men literatürle uyumlu olarak SAA ile CRP aras›nda net bir korelasyon oldu¤u saptand›. Bafllang›ç SAA ve CRP düzeyleri infeksiyon ve mortaliteyi prediktif etmede anlaml› bulunmad›. Ancak tüm olgularda seyir s›ras›nda anlaml› bir düflüfl kaydedilmesinde tespit edemedi¤imiz muhtemel enfeksiyonlar›n rolü olabilece¤i d ü fl ü n ü l d ü . B a fl l a n g › ç v e s o n g ü n d e ¤ e r l e r i karfl›laflt›r›ld›¤›nda, SAA’n›n CRP’den daha hassas oldu¤u görüldü37.
CRP ile yap›lan çal›flmalar hem pratik hem de düflük maliyetli olmas› sebebiyle birçok merkezde rutin izlem parametresi olarak kabul görmüfltür. Enfeksiyonun en iyi bilinen ve en yayg›n kullan›lan göstergesi CRP olmas›na ra¤men, baz› durumlarda infeksiyonun erken tan›s›nda CRP tek bafl›na yetersiz kalmaktad›r. Semptomlar ço¤unlukla CRP yükselmesinden önce oluflur. Bu nedenle birçok çal›flmada çeflitli hastal›klar›n tan›s› ve izleminde
SAA’n›n önemi vurgulanm›flt›r. CRP düzeyi, bakteriyel enfeksiyonlarda hassas bir inflamasyon göstergesi olarak kullan›lmakta fakat akut viral enfeksiyonlarda, bakteriyel olanlara oranla minimal yükselme göstermektedir. SAA, CRP‘den daha erken ve daha fazla yükselir ve CRP’den farkl› olarak, hem viral hem de bakteriyel enfeksiyonlarda ayn› yükselme trendini izler. CRP ve SAA, inflamatuar aktiviteyi de¤erlendirmede en hassas göstergelerdir ve bu iki parametrenin paralel kullan›m› enfeksiyonlar›n tan›s›nda akut faz proteinlerinin duyarl›l›¤›n› art›rabilir.
KAYNAKLAR
1. Kushner I, Rzewnicki DL. The acute phase response. In:
Mackowiak PA (ed). Fever, Basic Mechanisms and Management.
2nd ed, Philadelphia, Lipincott-Raven, 1997: 165-76.
2. Baumann H, Gauildie J. The acute phase response. Immunol Today 1994; 15: 74-8.
3. Dinarello CA. The acute phase response. In: Bennett JC, Plum F (eds). Cecil Textbook of Medicine. 20th ed, Philadelphia, WB Saunders, 1996: 1535-7.
4. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflamation. N Engl J Med 1999; 340: 448-54.
5. Xu L, Badolato R, Murphy WJ, et al. A novel biologic function of serum amyloid A induction of T lymphocyte migration and adhesion. J Immunol 1995; 155: 1184-90.
6. Kisilevsky R, Subrahmanyan L. Serum amyloid A changes high dencity lipoprotein’s cellular affinity. Lab Invest 1992; 66: 778.
7. Berliner JA, Navab M, Fogelman AM, et al. Atherosclerosis:
Basic mechanisms–oxidation, inflammation and genetics.
Circulation 1995; 91: 2488-96.
8. Van Leeuwen MA, Van Rijswijk MH. Acute phase proteins in the monitoring of imflammatory disorders. Bailliere’s Clinical Rheumatology. 1994; 8-3: 531-41.
9. Zouki C, Beauchamp M, Baron C, Filep JG. Prevention of in vitro neutrophil adhesion to endothelial cells through shedding of L-selectin by C-reactive protein and peptides derived from C-reactive protein. J Clin Invest 1997; 100: 522-9.
10. Sasaki K, Fujita I, Hamasaki Y, Miyazaki S. Differentiating between bacterial and viral infection by measuring both C- reactive protein and 2'-5'-oligoadenylate synthetase as inflammatory markers. J Infect Chemother 2002; 8: 76-80.
11. Peltola H, Jaakkola M. C-reactive protein in the early detection of bacteremic versus viral infections in immunocompetent and compromised children. J Pediatr 1988; 113: 641-5.
12. Rose PE, Johnson SA, Meakin M, Mackie PH, Stuart J. Serial Study of C-reactive protein during infection in leukemia. J Clin Pathol 1981; 34: 263-6.
13. Marhaug G, Dowton SB. Serum amyloid A: An acute-phase apolipoprotein and precursor of AA amyloid. Bailliere’s Clinical Rheumatology 1994; 8: 545-66.
14. Uhlar CM, Whitehead AS. Serum amyloid A, the major vertebrate acute-phase reactant. Eur J Biochem 1999; 265: 501-23.
15. Patel H, Fellowes R, Coade S, Woo P. Human serum amyloid A has cytokine-like properties. Scand J Immunol 1998; 48: 410-8.
16. Pregiado PL, Cahalon L, Hershkowitz R, et al. Serum amyloid A complexed with extracellular matrix induces the secretion of tumor necrosis factor-a by human T-lymphocytes. Lett Peptide Sci 1998; 5:
349-55.
17. Shainkin KR, Berlyne G, Zimlichman S, Sorin HR, Nyska M, Danon A. Acute phase protein, serum amyloid A, inhibits IL- 1 and TNF-induced fever and hypothalamic PGE2 in mice. Scand J Immunol 1991; 34: 179-83.
18. Gatt ME, Urieli SS, Preciado PL, et al. Effect of serum amyloid A on selected in vitro functions of isolated human neutrophils. J Lab Clin Med 1998; 132: 414-20.
19. Nakayama T, Sonoda S, Urano T, et al. Monitoring both serum amyloid protein A and C-reactive protein as inflammatory markers in infectious diseases. Clin Chem 1993; 39: 293-7.
20. Casl MT, Sablejar MM, Kovacevic S, et al. Clinical relevance of serum amyloid A protein monitoring in urinary tract infections.
Ann Clin Biochem 1993; 32: 272-7.
21. Marhaug G, Permin H, Husby G. Amyloid-related serum protein (SAA) as an indicator of lung infection in cystic fibrosis.
Acta Paediatr Scand 1983; 72: 861-6.
22. Bruun CF, Sanchez JC, Hochstrasser DF, Marhaug G, Husby G. A two-dimensional electrophoretic study of serum amyloid A and C-reactive protein in infants and children. Electrophoresis 1998; 19: 776-81.
23. Riikonen P, Saarinen UM, Teppo AM, Metsarinne K, Fyhrquist F, Jalanko H. Cytokine and acute-phase reactant levels in serum of children with cancer admitted for fever and neutropenia. J Infect Dis 1992; 166: 432-6.
24. Santolaya ME, Cofre J, Beresi V. C-reactive protein: a valuable aid for the management of febrile children with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 1994; 18: 589-95.
25. Manian FA. Aprospective study of daily measurement of C- reactive protein in serum of adults with neutropenia. Clin Infect Dis 1995; 21: 114-21.
26. Yonemori K, Kanda Y, Yamamoto R, et al. Clinical value of serial measurement of serum C-reactive protein level in neutropenic patients. Leuk Lymphoma 2001; 41: 607-14.
27. Yamada T. Serum amyloid A (SAA): A concise review of biology, assay methods and clinical usefulness. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 381-8.
28. Miwata H, Yamada T, Okada M, et al. Serum amyloid A protein in acute viral infections. Arch Dis Childhood 1993; 68: 210-4.
29. Falsey AR, Walsh EE, Francis CW, et al. Response of C- reactive protein and serum amyloid A to influenza A infection in older adults. J Infect Dis 2001; 183: 995-9.
30. Schultz DR, Arnold PI. Properties of four acute phase proteins:
C-reactive protein, serum amyloid A protein, a1-acid glycoprotein and fibrinogen. Semin Arthritis Rheum 1990; 20: 129-7.
31. Hogarth MB, Gallimore R, Savage P, et al. Acute phase proteins, C-reactive protein and serum amyloid A protein, as prognostic markers in the elderly inpatient. Age Ageing 1997;
26: 153-8.
32. Shimetani N, Ichikawa K, Shibuya M, et al. Quantitative levels of serum amyloid A protein and other proteins in cerebrospinal fluid and serum of patients with meningitis. Rinsho Byori 1998; 46: 930-5.
33. Darling JC, Filteau SM, Kitundu JA, Kingamkono RR, Msengi AE, Tomkins AM. Acute phase proteins as markers of systemic illness in acute diarrhoea. Acta Paediatr 1999; 88: 259-64.
34. De Beer FC, Nel AE, Gie RP, Donald PR, Strachan AF.
Serum amyloid A protein and C-reactive protein levels in pulmonary tuberculosis: relationship to amyloidosis. Thorax 1984; 39: 196-200.
35. Van Eeden SF, Strachan AF, Hough SF. Circulating acute phase reactive proteins as indicators of infection in poorly controlled diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1988; 5: 99-105.
36. Gençer S, Salepçi T, Özer S. Evaluation of infectious etiology and prognostic risk factors of febrile episodes in neutropenic cancer patients. J Infect 2003; 47: 65-72.
37. Bat›rel A, Gençer S, Özer S. Febril nötropenik hastalarda serum amiloid A (SAA) ve C-reaktif protein (CRP)’in infeksiyon ve mortalite göstergesi olarak incelenmesi. 5. Febril Nötropeni Simpozyumu, Antalya, 20-23 fiubat 2003. Poster No: P-46.
