BAĞIMLILIK VE EMDR
21. TPD YILLIK TOPLANTISI VE KLİNİK EĞİTİM SEMPOZYUMU
19.NİSAN.2017 ANTALYA
DR. ADNAN ÇOBAN
BAĞIMLILIK NEDİR?
Bir çok etkene ve/veya ruhsal travmalara bağlı olarak beyinde oluşan kimyasal dengesizliklerin yarattığı
benliğe yönelik negatif inanışların, olumsuz kişilik özelliklerinin ve dürtü kontrol bozukluğunun sebep olduğu bir nesneye, kişiye, olguya ya da bir varlığa önlenemez bir istek, kontrol edilemez bir arzu ve tutku duyma halidir.
• DSM V Madde ile İlgili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları
• İlk defa bağımlılıkla ilgili davranışlar da tanı kriterlerine girdi. (Davranışsal Bağımlılıklar kavramı)
• Madde istismarı ile seyreden kompulsif davranışlara ek olarak madde istismarı ile
seyretmeyen kompulsif davranışlar da (patolojik kumar alışkanlığı, alışveriş, yeme, seks, iş, spor, oyun, internet, sosyal medya gibi) kategorik
sınıflandırma içine girmiş oldu.
• BAĞIMLILIK SEBEPLERİ
- Psikolojik etkenler (ego zayıflığı, ayrılık
anksiyetesi, aşağılık duygusu, psikoseksüel gelişim aşamalarında yaşanan sevgi ve güven eksikliği,
düşük engellenme toleransı, sosyal öğrenme vs.) - Kişilik bozuklukları
- Kalıtımsal (genetik) etkenler - Biyolojik etkenler
- Sosyokültürel etkenler …
• Ruhsal travmalarla, özellikle çocukluk çağında yaşananlarla bağımlılık arasında yakın bir ilişki vardır.
• Yapılan ACE çalışması 18 yaşından önce yaşanan travmaların yüksek bir bağımlılık davranışı
oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur. (Felitti 1998)
• Bağımlılık ile TSSB ko-morbiditesi de yüksek.
Örneğin madde bağımlılığında %45 TTSB ko- morbiditesi vardır.
TSSB BAĞIMLILIK İLİŞKİSİNDE ÖNE ÇIKAN MODELLER
• Önce bağımlılık sonra TSSB gelişebilir. Alışkanlıklarını devam ettirmek isteyen kullanıcılar kendilerini tekrar tekrar tehlikeli durumlara sokarlar ve neticede çok sayıda fiziksel ve psikolojik travmaya maruz kalma riski artar.
• TSSB bağımlılıktan önce gelişebilir. Kullanılan madde kişiyi yaşadığı sıkıntıyı gidermek için madde kullanmaya sevk edebilir. Bu da
bağımlılığa giden süreci başlatabilir. (Self-medication, çok sık görülen bir model)
• Bağımlılık TSSB gelişimine yatkınlığı artırır. Bu yatkınlık başa çıkma mekanizmalarında zayıflık, yetersizlik ve/veya beyin nörokimyasında oluşan bozukluklardan kaynaklanabilir.
• TSSB ve bağımlılık ortak genetik veya psikososyal yatkınlığa sahip olabilirler. Biri oluştuğunda diğeri de tetiklenmiş olabilir.
• Bağımlılıkta yaşananlar veya bağımlı olunan maddelerin sebep oldukları klinik etkiler bizatihi travma etkeni olabilir. (aşerme,
yoksunluk, relapslar, fiziksel, duygusal ve zihinsel problemler vs.)
• Sonuçta travma bağımlılığın hem sonucu hem de sebebi olarak karşımıza çıkıyor.
• TSSB tedaviyi bırakma, relaps, başa çıkma
zorluklarıyla yakın ilişkili bulunmuştur. (Flanagan 2016)
• TSSB olan madde bağımlılığı hastalarının travma ile ilgili konulara cevaben ortaya koydukları
aşerme reaksiyonu sadece TSSB olanlara nazaran daha yüksek bulunmuştur. (Quimette 2010)
• TSSB hem kliniği hem de tedavinin gidişatını olumsuz yönde etkileyebiliyor.
• GÜNCEL BAĞIMLILIK TEDAVİLERİNDEKİ GENEL SORUNLAR
En önemli sorun relapslardır.
• Alkol, nikotin, madde bağımlılığında bir yıl içinde relaps oranı
%85’dir. (Markus 2015)
• Aşırı arzu duyulması, maddeyle ilgili ruminatif düşünceler, şiddetli aşerme, olumsuz duygulanımlar birbiriyle ilişkilidirler ve relaps ihtimalini artırırlar.
• Şiddetli aşermeler hem tedaviden kesilmenin hem de relapsların önemli bir ön belirleyicisidir.
• Kişinin maddeye yönelik önyargılı ve olumsuz düşüncelere sahip olması da relaps ihtimalini artırıyor.
• Özellikle destekleyici terapiler ve BDT tedavide yaygın bir şekilde uygulanıyor. Ancak daha çok prefrontal ya da
yönetsel fonksiyonları artırma yoluyla kendini kontrol etme üzerine yoğunlaşıyor.
• Bu çok değerli bir yaklaşımdır ama kendini kontrol üzerine odaklanma veya ev ödevleri, engellenme toleransı düşük olan bireylerde tedaviden kesilme riskini artırabiliyor.
• Farmakoterapi aşerme ve yoksunluk semptomlarını kontrol etmede, uykusuzluk, anksiyete gibi şikayetleri azaltmada, dürtü kontrolünü artırmada etkili olabiliyor. Ancak tek
başına ya da etkin terapötik yaklaşım sergilenmeksizin kullanıldığında genellikle yan etkiler bahane edilerek kesiliyorlar.
• Mevcut tedavi yaklaşımları faydalı ama kısıtlı bir başarı oranına sahiptir.
• Güncel tedavilerdeki önemli bir sorun travmanın hala görmezden gelinmesidir. (Schafer 2017)
• Bunda klinisyenlerin travma odaklı terapilerin bağımlılık tablosunu şiddetlendireceği, relapsları artırabileceği gibi
inanışlarının etken olabileceği bildirilmiştir. (Becker, Najavits 2004)
• Halbuki travma odaklı terapiler Madde Bağımlılığı olan hastaların sadece travmaya bağlı semptomlarını değil bağımlılığa bağlı semptomlarını da azaltmada etkili görülmüştür.
• Prolonged Exposure, Travma Odaklı İmajinal Exposure gibi Travma odaklı yaklaşımlar en azından TSSB semptomlarını azaltmada etkili bulunmuştur.(Mills 2012, Coffey 2006)
• İhtiyaç duyulan tedavi yaklaşımı:
• Tolere edilebilir, adapte olunabilir, destekleyici olmanın yanısıra dönüştürücü nitelikte
terapileri ihtiva eden, kendini kontrol etme
gibi stratejilere daha az bağımlı, relaps süresini uzatacak ve relapsların şiddetini azaltacak
yaklaşımlara ihtiyaç vardır.
• EMDR bu ihtiyaçları karşılayabilecek bir
yaklaşım olarak dikkati çekiyor.
• EMDR Terapisi travma konusundaki etkisi artık biliniyor. EMDR TSSB tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. (Flatten 2013, Cusack 2016)
• EMDR’nin bağımlılıktaki etkisi konusunda kısıtlı veri var ve daha çok vaka
çalışmalarından ibaret. Ancak bunların hemen hepsinde olumlu sonuçlar göze çarpmaktadır.
(Abel 2010, Rojimans 2012)
• Genel tedavi yaklaşımlarına (TAU) ilave EMDR terapisi, sadece TAU’ya nazaran madde bağımlılığı ve komorbid TSSB olanlarda TSSB semptomlarını azaltmaktadır.
Bunu hem TSSB semptomlarını azaltarak hem de bu semptomları regüle etmek için girişilen madde
kullanım davranışını azaltarak göstermektedir ki bunun madde ile ilgili semptomları da azalttığı gösterilmiştir.
(Jacobsen 2001)
• Sonuçta şimdiye kadar yapılmış olan araştırmalar
EMDR’nin ko-morbid TSSB’de etkili olurken bağımlılıkla ilgili sorunlarda sınırlı ama önemli etkilere sahip
olduğunu ortaya koyuyor. Yine de güvenli, uygulanabilir ve faydalı bir yöntem olarak tavsiye ediliyor.
• EMDR Adaptif Bilgi İşleme Modeline göre etki gösteren bir yöntemdir.
• Adaptif Bilgi İşleme Modeline göre beyin, fizyolojik temelli bir sistemle (REM gibi), her yeni deneyim
aracılığı ile kendisine ulaşan bilgiyi işler ve işlevsel hale getirir. Duygu, düşünce, duyum, imge, ses, koku gibi
bilgiler işlenip ilişkili anı ağlarına bağlanarak bütünleşir.
Böylece o deneyimle ilgili öğrenme gerçekleşir.
Edindiğimiz bilgiler gelecekte tepkilerimizi uygun bir şekilde yönlendirmek üzere depolanmış olur. (Saphiro EMDR 2016)
• AIP normal çalıştığında ruh sağlığını ve insan gelişimini öğrenme yoluyla desteklediği için adaptif, uyumlu bir mekanizma olarak kabul edilir.
• Eğer sistemde bir sorun olup da yaşanan travma
işlenemezse yaşandığı şekilde depolanır. O olayla ilgili öğrenme gerçekleşmez. Kişi olayı sürekli yeniden
yaşıyormuş gibi olur. Kişide olumsuz duygu, düşünce, davranış ve kişilik özellikleri gelişir. İşte bu şekilde
işlenememiş ve olumsuz yönlendirmelere sebep olan kayıtlara Disfonksiyonal ya da işlevsel olmayan kayıtlar adı veriliyor.
• Bağımlılarda gerek geçmişlerinde yaşadıkları işlenmemiş travmalar gerekse madde kullanım sürecinde oluşan travmatik yaşantılar (aşerme, yoksunluk, intoksikasyon, hastane süreçleri vs.) sebebiyle yüksek bir aşırı uyarılmışlık durumu yaratır ve disfonksiyonal kayıtlar oluşur.
• AIP’e göre bu aşırı uyarılma ile ilgili bellek kayıtları duygular, fiziksel duyumlar ve inançlarla birlikte depolanır ve kişiye olumsuz yaşantıları adeta empoze eder.
• EMDR işlenmemiş disfonksiyonal kayıtları tespit edip bunları işlenmiş işlevsel kayıtlara
dönüştürmeyi ve daha önceden oluşmuş olan
aşırı duyarlılığı normalize etmeyi amaç edinen bir yaklaşımdır.
• Bunu geçmiş, bugün ve gelecek kurgusu içinde yapar: Geçmiş travmaları işleme, bugün onları hatırlatan tetikleyicilere duyarsızlaştırma ve gelecekte olmasını istediğimiz algı ve davranış modelinin yeniden süreçlendirilmesi (Gelecek şablonu)
• TRAVMALAR (GEÇMİŞ)
• 1. Bağımlılıktan bağımsız olanlar: anne baba kavgaları, anne baba ayrılıkları, küçük yaşta kayıplar, bağlanma problemine giden anne
yaşantıları, iş ve akademik başarı ile ilgili sorunlar, sevgiliden ayrılma, okul travmaları vs.
• Bağımlılıkla ilşkili travmalar: ilk madde kullanımında yaşananlar (korku, panik, derealizasyon, depersonalizasyon vs),
intoksikasyon, aşerme, yoksunluk sahneleri, maddeye bağlı tıbbi sorunlar…
• TETİKLEYİCİLER (BUGÜN)
• Maddeyi çağrıştıran her türlü konu
• Madde içilen kişiler, mekanlar
• Torbacılar
• Maddenin akla gelmesi
• Kumarda eline para ya da kredi kartı geçmesi
• Oyun siteleri
• Bağımlılığa sevk eden hüzün, sıkıntı, korku gibi duygular çarpıntı, gerginlik gibi duyumlar
• Bağımlılık materyalinin akla gelmesi vs.
• BAĞIMLILIKTA EMDR İKİ ŞEKİLDE ÇALIŞILIYOR
– Travma-odaklı EMDR (TF-EMDR): Altta yatan travmaları ve TSSB’yi tedavi ederek bağımlılığı iyileştirmeye çalışır.
– Bağımlılık-Odaklı EMDR(AF-EMDR): Bağımlılığın travmaya bağlı olmayan durumlarını çalışır.
• TF-EMDR
• Sadece TSSB değil olumsuz yaşam deneyimlerine bağlı ko-morbid depresyon, fobi, sosyal ve kişilik problemleri gibi durumları da çalışır.
• Bağımlılarda %36 TSSB’ye rastlanırken %97.4’ün üzerinde DSM-IV A kriteri yaşam olayları söz
konusudur.
• EMDR hem bu yaşantılar için hem bağımlılık sürecinde yaşanan aşerme, relaps anları ve
yoksunluk için (bunlar da travmatik olay gibi etki ediyor) faydalı olmaktadır. (Brown 2015)
AF-EMDR PROTOKOLLERİ
– De-TUR Protokolü (Popky 2005-2010)
(Desensitization of triggers and urge reprocessing) – CravEx Protokolü (Hase 2010) (Craving
Extinguished Approach) – LoPA (Knipe 2010)
– FSAP (Miller 2010)
De-TUR Protokolü (Popky 2005-2010) (Desensitization of triggers and urge reprocessing)
– Tetikleyiciler ve Dürtü üzerine yoğunlaşır
– EMDR’yi madde bağımlılığı ve kompülsif yeme gibi diğer
problemli davranışlar için bir birleştirici tedavi planı olarak görür.
– Popky bir pozitif içsel durumu (yaşanan başarılı bir an gibi) pozitif bir tedavi hedefi ile birleştirmeyi amaçlar.
– De-TUR protokolünde direk aşermeye sebep olan mevcut tetikleyicilere odaklanılır.
– Tetikleyicilerin yarattığı duyarlılık ve rahatsızlık durumu SUD (Subjective Units of Disturbance) benzeri LoU (Level of Urge) ölçütü ile belirlenir. Her bir tetikleyici için bunun sıfır olmasına çalışılır.
– Sonra tetikleyici imaj pozitif tedavi hedefine bağlanır (çapalama ve bilateral stimülasyonla)
– Bu yaklaşımla ilgili vaka çalışmaları var. Çalışılan vakalarda yüz güldürücü sonuçlar alınıyor. Örneğin 4 patolojik kumar hastası olan bir vaka serisinde hepsinin remisyona girdiği gözlenmiştir.
(Bae 2013)
CravEx Protokolü (Hase 2010) (Craving Extinguished Approach)
– Hase her bağımlılığın kendi hayat örüntüsünü
oluşturduğunu düşünür. Bağımlılık esnasında yaşanan
kontrolün kaybı ya da maddeye özel olayları da bağımlılık belleği olarak adlandırır.
– Bu yaklaşımda da bu belleğe odaklanılır.
– Üç çatallı yaklaşımla bu yapılır: İlk, en kötü ve en son.
(three-pronged approach, Saphiro 2001)
– Geçmiş relapslarla aşermelerin ilk, en kötü ve en son yaşanmış olanları belirlenir ve çalışılır.
– Sonra mevcut tetikleyicilere ve gelecekteki korkulara duyarsızlaştırma yapılır.
– Bu yaklaşım 34 kronik alkolizm vakasında çalışılmış. TAU+
iki adet bir saatlik EMDR seansı uygulanmış. Aşerme ve relaps oranlarının düştüğü gözlenmiştir. (Hase 2008)
• LoPA- (Level of Positive Affect) (Knipe 2010)
• Disfonksiyonal Pozitif Duygulanım üzerinden çalışır.
• Bağımlı bireyler bağımlılık maddesini bırakma
noktasında ambivalans yaşarlar. Çünkü maddenin kendilerine olumlu etkileri olduğunu düşünürler.
• Knipe’in geliştirdiği protokolde LoPA parametresi kullanılıyor. 0-10 arası bir puanlama yaptırılıyor ve bunun sıfırlanması için EMDR çalışılıyor.
Duyarsızlaştırma sonunda bağımlılık maddesine bakış negatifleşiyor.
• Bu protokolle ilgili henüz yeterli çalışma mevcut değil.
• FSAP – (Feeling-state addiction protocol) (Miller 2010)
• Kişi bağımlılık sürecinde güçlü pozitif deneyimler yaşar. (esrar içtiğinde kendini güçlü hissetmesi, ekstazi aldığında enerjik olması, sigara içtiğinde keyiflenmesi gibi…)
• Bunları tekrar yaşamak ister. Bu da bağımlılık materyalini bırakma arzusunu gölgeler.
• Bu yaşantıların duyarsızlaştırılması sırasında
aslında bunların ihtiyaçları karşılamadığı ile ilgili negatif imajlar gelmeye başlar.
• Bu protokolle ilgili vaka çalışmaları mevcuttur.
Sonuçlar olumludur. (Teen Hoor 2014)
