Hayata Tutun Yıllık Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu

(1)

Hayata Tutun Yıllık Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu / Rev05 / Temmuz 2019 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019

Adres Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Oﬃce Building No:4/92 34485 Sarıyer / İSTANBUL

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde

Sigortacıya İlişkin Bilgiler

Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin

Ticari Unvanı

Telefon

Faks No.

Adres

Ticari Unvanı NN Hayat ve Emeklilik A.Ş Telefon 0 212 334 05 00

Faks No. 0 212 334 05 00 / 0 212 346 38 25

Teklif No.

Sigortalı T.C. Kimlik No.

Teminatlar tutarları ile ilgili bilgiler poliçeniz üzerinde ayrıca

teminatlar;

1. V

tayin edilmiş lehtarına veya lehtar tayin edilmemiş ise kanuni varislerine ödenir.

2. T Tehlikeli

tarihte, işbu formda detaylı olarak tanımlanan teşhis konulduğuna veya ameliyat edildiğine dair yazılı ispat belgesi sunulduğunda öder.

Kanser

Kötü huylu (malign) hücrelerin kontrol dışı çoğalmaları ve vücuda yayılımları sonrası normal hücrelere girip zarar vermeleri ile tanımlanan kötü huylu bir tümördür. Kanser terimi içinde lösemi, lenfoma, sarkoma ve hodgkin hastalığı yer alır.

Kanserin cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi ile tedavisi gereklidir. Tanının geçerli bir patoloji

Aşağıdaki kanserler kapsam dışıdır:

• Histolojik incelemeler sonucu benign (iyi huylu), pre-malign (iyi huyludan kötü huyluya geçiş bulgularına sahip), sınırda malign (borderline malign; kötü huylu tümörlerdeki bulguların ortaya çıkmak üzere olduğu), düşük potansiyelli malign veya non-invaziv (başka dokulara atlama özelliği göstermeyen) tümörler;

• AJCC’nin 7. Baskı’sındaki TNM

(Carcinoma in Situ – CIS) ya da Ta olarak tanımlanan her türlü lezyon;

• Melanom olmayan tüm deri kanserleri;

• Prostat tümörlerinden histolojik olarak Gleason skoru 6’nın üzerinde olanlar ile AJCC’nin 7.

T2N0M0 düzeyine ilerlemiş olanlar dışındakilerin tümü;

• Melanomlardan kalınlığı 1.0 mm ya da daha ince olanlar ile AJCC’nin 7. Baskı’sındaki TNM

• Erk

ya da daha küçük olanlar ile AJCC’nin 7.

Hayata Tutun

Yıllık Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu

(2)

• HIV enfeksiyonu varlığında ortaya çıkan,

lenfoma ya da Kaposi sarkomu ile birlikte her çeşit kanser kapsam dışıdır.

Kalp Krizi

Koroner arter hastalığı sonucu kalbin belirli bir bölgesine yeterli miktarda kan ulaşamaması nedeniyle kalp kasının ilgili bölgesinin ölümü. Kalp krizi tanısının aşağıdaki üç (3) kriterin tamamı ile desteklenmesi ve yeni, kesin bir akut (ani

başlangıçlı) miyokard enfarktüsü için tanısal özellik göstermesi gereklidir:

1. Akut miyokard enfarktüsü tanısı ile uyumlu olduğu klinik açıdan onaylanan semptomların varlığı;

2. Elek

değişiklikler olması, 3. CK

özgü formu) ve kalp troponinleri gibi kalbe özgü

Koroner (kalp dokusunu besleyen) damarlara yönelik bir işlem sırasında kalp krizinin ortaya çıkması durumunda kalbe özgü troponin düzeyinin laboratuvarın bildirdiği normalin üst seviyesinin en az üç (3) kat üzerinde olması gerekmektedir.

Göğüs ağrısı (angina) ve kalp damarlarını

ilgilendiren diğer tüm ani başlangıçlı bozukluklar (akut koroner sendromlar) kapsam dışıdır.

İnme

İnme, kafa içi kanama ya da kafa içindeki bir damarda gelişen emboli veya tromboz nedeniyle beyin dokusunun iyileşmesi mümkün olmayacak şekilde ölümüyle sonuçlanan bir “serebrovasküler olay” olarak tanımlanır. Bu serebrovasküler olayın, en az 3 ay sonra bir nöroloji uzmanınca

anormal nörolojik bulgular gösteren kalıcı nörolojik işlev bozukluğuna yol açmış olması gerekmektedir. Tanının ayrıca beyinle ilgili

görüntüleme yöntemleriyle desteklenmesi ve yeni oluşmuş inme tanısıyla uyumlu olması

gerekmektedir.

Aşağıdaki durumlar kapsam dışıdır:

- Geçici iskemik ataklar (GİA);

- Kaza ya da yaralanmaya bağlı beyin hasarı;

- Op

nedeniyle dokuya gidememesi sonucu oluşan doku ölümü) gibi gözü ilgilendiren kan damarı bozuklukları;

- Vdururken düşmemeyi sağlayan sistem- ile ilgili sistem) ilişkili iskemik (kanlanmanın azalması ile ilgili) bozukluklar;

- Görüntüleme yöntemlerinde saptanan semptom vermeyen, sessiz inmeler.

Koroner Arter Baypas Cerrahisi

Bir ya da birden fazla sayıda koroner arterdeki

açılarak) ile birlikte uygulanan gerçek bir kalp cerrahisi işlemidir. Ameliyat öncesi koroner bulguları ile gösterilmeli ve koroner arter baypas cerrahisi poliçe sahibinin danışman kardiyoloji olarak gösterilmelidir.

lazer tedavisi, “rotablade” uygulaması, stent dayalı diğer tüm yöntemler kapsam dışıdır.

Böbrek Yetmezliği

Her iki böbreğin tamamen ve iyileşmesi mümkün olmayacak şekilde (irreversibl) çalışamaz duruma gelmesi olarak tanımlanır. Hastaya sürekli diyaliz uygulanmalı ve bu işlem bir nefroloji uzmanı

aniden ortaya çıkmış ve iyileşmesi mümkün böbrek yetmezliği olguları kapsam dışıdır.

Skleroz kesin tanısı konulabilmesi için aşağıda yazılı iki kriter aranmalıdır:

1. Has

süresince, motor (hareket) ya da duysal işlev bozukluğuna ait belirgin bulgular gösteren kalıcı nörolojik hasar bulunmalıdır,

2. Tanı ayrıca lomber ponksiyon (belden enjektörle omurilik sıvısının alınması işlemi), uyarılmış görsel yanıtlar, uyarılmış işitsel yanıtlar rezonans görüntüleme (MRG) bulguları gibi Büyük Organ Nakli

Bir kalp, akciğer, karaciğer, pankreas ya da böbreğin nakli konusunda o an için alıcı olma durumunu ifade eder. Kemik iliği nakli, sigortalıya nakil yapılmış olması ve uzmanın kemik iliği durumunda kapsam dâhilindedir. Bu nakil

işleminin ilgili organ ya da kemik iliğinin iyileşmesi mümkün olmayan, son evre yetmezliğinin

nakilleri kapsam dışıdır.

* Adacık hücre terimi, pankreas içindeki

endokrin (hormonal) işlevlerden sorumlu hücre grubunu ifade eder. Bu hücreler öncelikle diyabet hastalığı konusunda tanınmaktadır.

Nakilleri ile Tip 1 diyabet iyileşebilmektedir.

(3)

İyi Huylu (Benign) Beyin Tümörü

bulgularla saptanan, motor (harekete ait) ve işlevsel nörolojik hasara neden olan beyindeki ölümcül olabilen tümörleri ifade eder. Söz konusu

yöntemleri ile gösterilerek teyit edilmelidir.

Kafatası içinde gelişen kist, granülom gibi

oluşumlar yanında hastanın beyin atardamarları ile toplardamarlarındaki doğuştan gelen gelişim bozuklukları (malformasyonlar), hematom, abse, omuriliğe ait tümörler kapsam dışı olarak

değerlendirilmektedir.

Kalp Kapağı Cerrahisi

Kalp kapağı ya da kapaklarında doğumsal gelişim hatası, anormallik ya da bir hastalık sonucu ortaya çıkmış olan hasarı onarmak veya kapak ya da

kapak cerrahisi işlemi. Cerrahi işlemin danışman olduğunun düşünülmesi ve uygun tetkiklerle desteklenmesi gerekmektedir.

Körlük

Bir hastalık ya da kaza sonucu her iki gözde de görmenin tam, kalıcı ve iyileşmesi mümkün

olmayacak şekilde kaybı. Teşhisin bir uzman hekim Körlük, görme yardımı veya cerrahi işlemler ile İşitme Kaybı

Bir hastalık ya da kaza sonucu her türlü ses için işitme yeteneğinin iki kulak için, tamamen ve iyileşmesi mümkün olmayacak şekilde kaybı.

kanıtlar sunulması ve bunlar arasında odyometrik ölçümler ile ses eşiği testlerinin yer alması

gerekmektedir. Sağırlık durumunun işitmeye yardımcı araçlar ya da cerrahi işlemler ile Konuşma Kaybı

Yaralanma, tümör ya da hastalık nedeniyle larinks (gırtlak) dokusunun ya da larinksin beyindeki konuşma merkezlerinden köken alan sinirlerinin iyileşemeyecek şekilde zarar görmesi sonucu kişinin anlaşılabilir konuşma üretme becerisinin tam ve kalıcı düzeyde kaybı. Hastadaki larinks işlev bozukluğunun ve konuşma kaybının 6 ayı aşkın bir

gerekmektedir. Psikiyatrik nedenlere bağlı konuşma kayıplarının tamamı kapsam dışı tutulmaktadır.

Ciddi Kafa Travması

Beyin fonksiyonlarının zarar gördüğü, bir nöroloji

diğer güvenilir görüntüleme yöntemleriyle desteklenen kafaya yönelik ciddi travmayı ifade eder.

Kafa yaralanmasının tek başına ve doğrudan bir kaza ya da şiddet içeren, dış kaynaklı, gözle görülür bir nedenden kaynaklanması ve diğer tüm

etkenlerden bağımsız olması gerekir.

değerlendirmede, sigortalının aşağıda sıralanan (yardım alarak ya da almayarak) kalıcı olarak

tanımlanmaktadır:

Yıkanma

yıkanabilme becerisi (küvet ya da duş içine girip çıkabilmek de dâhildir), ya da başka şekillerde tatmin edici düzeyde yıkanabilme;

Giyinme – Her türlü giysiyi, aksesuarı, takıyı, takma kol ya da bacağı veya diğer cerrahi aletleri uygun şekilde giyme, çıkarma, takma, çıkarma becerisi;

Kendini nakledebilme – Yataktan kalkarak kendini dik olarak sandalyeye, tekerlekli sandalyeye ya da tam tersine sandalyeden yatağa nakledebilme;

Tuvalet – Kişinin kendi hijyenini tatmin edici düzeyde sağlayabilecek şekilde kendi başına fonksiyonlarını idare edebilme becerisi;

Beslenme – Yemek hazır iken kişinin kendi kendini besleyebilme becerisi.

Ciddi Yanıklar

“Ciddi Yanık” için hastada vücut yüzey alanının en üçüncü derece yanıklar olmalıdır. Tanı ve tutulan açıdan kabul edilebilir vücut yüzey alanı çizelgeleri kullanılarak onaylanmalıdır.

Son Evre Karaciğer Yetmezliği

Karaciğer fonksiyonlarının, aşağıda sıralanan üç bozuklukla sonuçlanan, kalıcı ve iyileşmesi mümkün olmayacak düzeydeki ciddi kaybı.

1) Kalıcı sarılık;

2) Asit (Karında aşırı sıvı birikimi) 3) Hepa

hastalığına bağlı vücut işlevlerinin bozulması ve buna bağlı beyinde toksik etkiler gözlenmesi).

Alkol ya da uyuşturucu madde kullanımına bağlı karaciğer yetmezliği kapsam dışıdır.

Koma

Vücudun dış uyaranlara ya da dâhili gereksinimlerine tepki vermediği bir bilinç devam ediyor olması ve yaşam desteği için

(4)

solunumu için nefes borusunu açık tutacak bir

Ayrıca koma başladıktan sonra hastada, Şirket için en az 30 gün boyunca işlevsel nörolojik bozukluk olması gerekir. Tıbbi işlemlere bağlı ortaya çıkan koma durumu ile alkol ya da uyuşturucu madde kullanımına bağlı gelişen komalar kapsam dışıdır.

Paralizi

Bir yaralanma ya da hastalık sonucu el ve ayaklardan iki ya da daha fazlasının iyileşmesi mümkün olamayacak şekilde (irrevesibl) tam işlevsel kaybı. Paralizi tanısı uygun nörolojik (muayene bulgusu) kanıtlarla desteklenmelidir.

Hastadaki bulguların 3 aydan uzun süredir var olması ve muayeneyi yapan uzmanın hastadaki paralizinin iyileşme umudu olmadığı kanısında olması gereklidir. Kişinin kendine verdiği hasara bağlı paraliziler, kısmi paraliziler, virüs

enfeksiyonları sonrası görülebilen geçici paraliziler ile psikolojik nedenlere bağlı paraliziler kapsam dışıdır.

Sigortalının herhangi bir risk doğuracak mesleğe, spora, eğlenceye ya da faaliyete girişmesi durumu varsa önceden Sigortacıya bildirmek

prim tahsil etmeye yetkilidir. Eğer böyle bir durum doğacak herhangi bir hastalık veya yaralanma yaralanma durumunda Sigortalı en kısa zamanda Sigortacıya haber vermekle yükümlüdür. Sigortalı da en kısa zamanda yetkili bir doktora medikal tedavi için başvurmak durumundadır. Hastalık ve yaralanmadan dolayı oluşacak ölüm de en kısa kayıtlar, yazışmalar ve gerekli belgeler sigortacının veya atadığı bir danışmanın tetkikine uygun halde

dolandırıcılık, gizleme ya da kasıt durumunda, sigortayı etkileyecek bunlara ilişkin bir durumda, Gerçeğe Uygun Beyanda Bulunma Yükümlülüğü A.Ş.’ye bildirdiği tüm bilgilerin doğru ve kendi beyanı olduğunu kabul ve taahhüt eder. Sigortalı/

alırken kendisi ve/veya bağımlı bireyler hakkında verdiği bilgilerin yanlış, eksik veya yalan

verilmiş olan tüm hizmetler için ayrıca ücret talep beyanı nedeniyle IPA ve NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’in uğrayacağı her türlü zararı NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’ye tazmin etmeyi kabul ve beyan

eder. Sözleşmesi kurulmadan önce, başvuru esnasında sorulara doğru cevap verilmesi gereklidir. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacının sözleşmeden cayma veya ek prim saklıdır. Bu nedenle poliçenin her aşamasında sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız.

Vergi Uygulaması

Hayat sigortası için ödenen primler vergiye esas matrahtan düşülebilir. İndirim konusu yapılacak

aşamaz.

Genel Bilgiler

1) Sigortacının ödeyeceği tazminat, sözleşmenin kurulması sırasında, ilke olarak, herhangi bir serbestçe belirlenir.

2) Birden fazla sigortacıya aynı veya değişik durumda her bir sigortacının tazminat ödeme borcu birbirinden bağımsızdır.

ve sigortacının da kabulü hâlinde sigorta bedeli

sigorta bedelinin mutat cenaze giderlerini aşması halinde sigortalının veya varsa kanuni temsilcisinin yazılı izni gerekir.

iade edilir. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına

verilmesi sırasında alınan para, sözleşme kurulmuşsa ilk prim olarak kabul edilir ya da ilk prime mahsup edilir. Teklif reddedilmişse ödenen para iade edilir.

6) Sigortacının sorumluluğu poliçe priminin tamamının veya taksitle ödeme yapılacaksa ilk taksitinin ödenmiş olması ve poliçenin tanzim edilmesi koşulu ile poliçe başlangıç tarihinden başlar.Sigorta primi, peşinatı ve/veya sertiﬁka üzerinde belirtilen prim taksitlerinden herhangi birinin vade bitimine kadar ödenmemesi halinde ise, sigorta ettiren temerrüde düşer.

için prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

(5)

ara verilmeksizin yeniden akdedilmesi halinde ise 90 günlük süre aranmadan teminat başlar.

ödenir. Eğer sigortalı 30 günlük süre içinde vefat 10) Yaş aralığı 18-60 olan tüm kişiler sigorta

poliçe, en son sigorta yılındaki teminat düzeyinde teminat çerçevesinde tazminat ödenmesi

durumunda poliçe bir sonraki yıl dönümünde yenilenmez. Sigortalıya tehlikeli hastalıklar

devam eder.

12) Sözleşme kurulmadan önce, teklifnamede yer alan sorulara doğru cevap verilmesi gereklidir. Bu yükümlülüğün ihlali hâlinde sigortacının

sözleşmeye devam etme hakları saklıdır. Bu nedenle sözleşmenin her aşamasında sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, çıkabilir.

13) Üstlenilen risk için alınan prim, risk primini ifade eder.

Sigortası Genel Şartlarını ve Hayat Sigortaları Yönetmeliği’ni dikkatlice okuyunuz.

sigortalı, aynı hastalığa bağlı nedenlerle vefat ödenmez.

17) Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının

sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Güvenlik Kurumu’ndan, Sağlık Bakanlığı’ndan, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

Vefat

hava hatları üzerinde yolcu nakline ruhsatlı işletmelerin uçak veya herhangi bir hava

dışında havada yapılan yolculuklar esnasında

sigorta yapmış olanı öldürmüş veya onun

öldürülmesinde herhangi bir şekilde suç ortaklığı etmişse sigorta bedelinden mahrum kalır ve bu bedel ölenin mirasçılarına ait olur.

savaş halinde geçerli değildir. Ancak, sigortalı savaş esnasında ve savaş hareketleri dolayısıyla tarihine kadar geçecek süreye ait teknik faizleriyle birlikte hak sahiplerine ödenir.

4) Sigortalı, aksine bir sözleşme olmadığı sürece, AIDS, nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj veya tedavi amaçlı olanlar hariç nükleer rizikolar sonucu ölürse, sigortacı, yalnız riyazi 5) Sigortalı, yenilemeler de dâhil olmak üzere, en

sonucu ölürse, sigortacı sigorta bedelini ödemekle

sonucu ölümü, akli melekelerindeki bir rahatsızlık sebebiyle üç yıldan önce gerçekleşmiş ise sigortacı sigorta bedelini ödemek zorundadır.

Kalan Durumlar

Tamamen ya da kısmen, doğrudan ya da dolaylı olarak aşağıdaki durumlar ya da olaylar nedeniyle

1) Kazalara/yaralanmalara ve/veya hastalıklara ya da “önceden var olan durumlara”*, ya da

poliçenin geçerli olduğu tarihten önce var olan engellilik durumuna bağlı ortaya çıkan kalıcı hasardan kaynaklanan durumlar;

2) Sel, kasırga gibi doğal afetler (deprem hariç);

operasyonlar;

4 ) İç savaş, savaş, işgal ya da savaş benzeri askeri operasyonlar, harici düşman faaliyetleri, isyan,

(6)

NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. Genel Müdürlük - Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Oﬃce Building No:4/92 34485 Sarıyer / İstanbul T: 0 212 334 05 00 (pbx) F: 0 212 346 38 25 E: info@nnhayatemeklilik.com.tr www.nnhayatemeklilik.com.tr

Müşteri İletişim Merkezi: 444 1 666 Mersis No: 0649033445000019 da terör eylemleri;

(=AIDS Virüsü) ve/veya AIDS ile doğrudan ya da dolaylı yoldan ilişkili herhangi bir hastalık;

uyuşturucu madde kullanımı, ya da ilaç veya hallüsinojenlerin (beyin faaliyetlerini bozarak kişinin hayal görmesine yol açan maddeler) tedavi dışı, kötü niyetli kullanımları;

7) Savaş ya da askeri operasyonlar sırasında, ya da barış ortamında vücudun bilerek ya da bilmeyerek nükleer enerji ya da radyasyona maruz bırakılması;

8) Herhangi bir saldırı ya da benzeri yasadışı eylemlerde bulunulması, bulunma girişimi veya herhangi bir suç ya da yasadışı faaliyetle ilişkili olunması;

9) Sigortalının faaliyet izni olan bir havayolu

uçak veya acil kurtarma helikopterinde hasta, yaralı, kabin amiri ya da hostes olarak taşındığı

10) Paraşütle atlama ve “skydiving”, deltakanat dağcılık, manialı binicilik, polo, rugbi, eskrim, halter, güreş, boks, basketbol, futbol , uçuş hokey, boksley, bungee jumping, ekstrem bisiklet, atlama, mağaracılık (caving), ya da motorlu araç sporları, motorsiklet sporları veya hızlı deniz motorları (powerboat) ile yapılan sporlar ya da

hareketleri, her türlü spor müsabakaları ile sürat ve mukavemet yarışları; açık deniz balıkçılığı ile sürek ve sürgün avları, yaban domuzu vb. vahşi hayvan avcılığı ve yüksek dağlarda avcılık; çöl, yüksek dağlar (3.200 metrenin üstü), çalılık bölge, balta girmemiş orman, kutuplar gibi ektsrem hava koşullarının geçerli olduğu bölgelere seyahat.

11) Sigortalının akli melekeleri yerindeyken ya da

başlangıcından sonraki bir yıl süresince kapsam 12) Poliçe ya da hak sahibinin dolandırıcılık ya da (*) Bu poliçe için “önceden var olan durum”

tanımı, sigortalının, poliçenin başlangıç tarihinden önce (poliçe içeriğinin yürürlüğe girdiği tarih):

- herhangi bir yakınma veya hastalık bulgusu vermesine ya da

- hekime başvurmasına ya da

- tedavi için kendisine reçete verilmesi ya da yapılan laboratuvar testlerinde anormal sonuçlar ortaya çıkmasına neden olan, sigortalıdaki bozukluğun (hasarın) nedeni ile doğrudan ya da dolaylı ilişkili herhangi bir hastalık ya da durumu ifade etmektedir.

Ödemenin Yapılması

1) Sigortadan faydalanan kimse sigortalıyı öldürür veya öldürülmesine suç ortaklığı ederse sigorta sigortalının mirasçılarına ödenir.

2) Sözleşmede birden fazla lehtar (vefat Lehtarların her biri için ayrı ayrı hisse

belirlenmemişse, hepsi eşit oranda pay sahibidir.

Mirasçı dışındaki kimseler de lehtar olarak gösterilebilir.

3) Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeye

www.nnhayatemeklilik.com.tr üzerinden ulaşabilirsiniz.

gerekli bilgi ve belgelerle birlikte ön sayfada adres ve telefonları yer alan sigortacıya başvuruda bulunmalıdır.

Diğer Bilgiler Sigortacı;

 Tahkim Sistemine Üye

 Tahkim Sistemine Üye Değil Şikayet ve Bilgi Talepleri

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi, cayma talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Tarih Tarih

Sigortalı Sigortacı veya Acente

Yetkili İmza Kaşe İmza

(7)

Hayata Tutun Yıllık Hayat Sigortası Başvuru Formu / Rev05 / Temmuz 2019 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019

Başvuru no :

Sigortalı Adayı Tüm alanların doldurulması zorunludur.

Adı Soyadı

Çalışma Ortamı ^Büro ^ ^Diğer Çalışma Şekli ^Fikren Çalışan

 Fikren ve bedenen çalışan

 Bedenen ve makine ile çalışan Meslek*

^Erkek ^ Kadın T.C. Kimlik No.

Vergi Dairesi*

Vergi No.*

*Yabancı uyruklular için doldurulmalıdır.

Uyruk

Anne Adı

Baba Adı

Kimlik Belge Türü ^Nüfus cüzdanı ^ Ehliyet ^ Pasaport

Kimlik no.

Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl)

Doğum Yeri (İlçe/İl/Ülke)

E-Posta @

Ev Telefonu 0 İş Telefonu 0 Cep Telefonu 0

Yazışma Adresi

Adı Soyadı

Unvanı

Meslek*

T.C. Kimlik No.

Hayata Tutun

Yıllık Hayat Sigortası Başvuru Formu

(8)

Vergi Dairesi*

Vergi No.*

*Yabancı uyruklular için doldurulmalıdır.

Uyruk

Anne Adı

Baba Adı

Kimlik Belge Türü ^Nüfus Cüzdanı ^ Ehliyet ^Pasaport Kimlik No.

Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl)

Doğum Yeri (İlçe/İl/Ülke)

E-Posta @

Ev Telefonu 0

İş Telefonu 0

Cep Telefonu 0

Yazışma Adresi

Sigortalı Adayı ile Yakınlık ve/veya Menfaat İlişkisi

Sağlık Beyanı Aşağıdaki sorulara verilen tüm yanıtların eksiksiz olması gerekmektedir.

1. Aşağıdaki durumlar için herhangi bir doktor tavsiyesi, tedavi ya da ilaç aldınız mı?

a) Kalp krizi-Angina-Hipertansiyon veya diğer kalp ya da dolaşım sistemi bozuklukları

 Evet ^ Hayır

b) İnme, Beyin Kanaması

c) Diyabet ^Evet ^ Hayır

d) Organ nakli

e) Böbrek hastalıkları, böbrek yetmezliği

f) K

g) Kanser veya tümör

 Evet ^ Hayır h) N

^Evet ^ Hayır

i) Epilepsi

j) Görme bozukluğu, glokom gibi göz hastalıkları

k) Duyma bozukluğu, kulak çınlaması, akut işitme kaybı gibi kulak hastalıkları

l) Hiperlipidemi

(9)

2. Daha önce

sonucu bekliyor musunuz?

^Evet ^ Hayır 3. Son 5 yılda

Evet  ^ Hayır

4. Cm cinsinden boyunuzla, kg cinsinden kilonuz arasındaki fark 75’ten az mıdır?

5. Kalp hastalıkları, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, felç, akıl hastalıkları, kanser geçirdiniz mi?

Ya da birinci derece akrabalarınızdan (anne, baba, kardeş) belirtilen hastalıklar sebebiyle vefat eden oldu mu?

^Evet ^ Hayır 6. Başk

^Evet ^ Hayır

Sağlık sorularını cevapladığım anda sağlıklı olduğumu, verdiğim cevapların bilgim dahilindeki en doğru saklamadığımı beyan ederim.

herhangi önemli bir bilginin beyan edilmemiş olmasının sigorta sözleşmesini geçersiz kılacağını kabul ederim.

Teminatlar

Para Birimi

Ürün Adı

Tarife Kodu

Poliçe Süresi

Başvuru Tarihi

Başlangıç Tarihi

Ödenecek Toplam Prim

 Sigortalının Kanuni Varisleri ^

Lehtar Adı Soyadı T.C. Kimlik No. Doğum Tarihi Pay Sigortalı Adayı ile Unvanı (Toplam %100 Menfaat Yakınlık İlişkisi ve/veya Olmalı)

Ödeme Bilgileri

Ödeme Şekli

 Peşin ^ 3 Taksit ^ 6 Taksit ^ 9 Taksit

(10)

Kart Sahibinin Adı Soyadı

Kart Tipi

Kart No.

Son Kullanma Tarihi

sonrasında yenilenen poliçeler için vadesi gelen prim ödemelerinin işbu başvuru formuna ilişkin

bir değişiklik olması durumunda NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’yi bilgilendireceğimi beyan ederim.

verdiğimi; aynı zamanda gerekli güncellemeleri NN Hayat ve Emeklilik'e veya yetkili acentelerine bildireceğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Bildirim ve Yetki

• Vefat riskinin gerçekleşmesi durumunda tazminat tutarının hak sahiplerine ödenebilmesi için vergi ilişiği bulunmadığına dair ilgili vergi dairesinden alınacak yazının ibraz edilmesi zorunludur. Aksi halde

Genel Şartları hükümlerine www.nnhayatemeklilik.com.tr adresinden ulaşabileceğimi, kabul ve beyan raporları talep edebileceğini, beyanda bulunduğum tüm hususlar hakkında NN Hayat ve Emeklilik A.Ş'yi doktor, sağlık kuruluşları, sigorta şirketleri ya da diğer kişi ve kuruluşlardan bilgi ve belge almaya yetkili kıldığımı, farklı bir bilgi edinilmesi durumunda Hayat Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları’nda

• Bu formda eksik veya hatalı bilgi vermenin Türk Ticaret Kanunu ve Hayat Sigortası Genel Şartları poliçesinin iptaline neden olacağını, sigortalı adayına ilişkin tüm bilgileri gerçeğe uygun eksiksiz ve tam

• Sigortacının sorumluluğunun poliçe priminin tamamının veya taksitle ödeme yapılacaksa ilk taksitinin ödenmiş olması ve poliçenin tanzim edilmesi koşulu ile poliçe başlangıç tarihinden başlayacağını ve poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinden herhangi birini vade bitimine kadar ödememem halinde ise sigorta ettiren olarak temerrüde düşeceğimi biliyorum. Primin veya prim taksitlerinden herhangi birinin ödenmemesi halinde ise Türk Ticaret Kanunu’nun 1434. maddesi uyarınca sigorta iptal edilecektir. NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. tarafından ilk prim tahsilatı gerçekleştirilinceye kadar geçecek süre dahilinde riskin gerçekleşmesi halinde şirketin herhangi bir taahhüt ve yükümlülük altında olmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim. Sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde ilk prim ödenmiş ve poliçe yürürlükte ise, riskin gerçekleşmesi durumunda önce prim ödemesinden kalan taksit tutarı tahsil edileceğini, sonrasında tazminat ödemesi yapılacağını bildiğimi kabul ve beyan ederim.

(11)

5 Kişisel Verilerin Korunmasına İlişkin Aydınlatma Metni

NN Hayat ve Emeklilik Anonim Şirketi (“Şirket”) olarak tarafınızla paylaşılan aydınlatma metni kapsamında elde etmiş olduğumuz kişisel verilerinizin; Kişisel Verilerin Korunması Kanun’u (“Kanun”) tarafından açıkça öngörülen haller, sizin tarafınızdan alenileştirilen haller ya da sözleşmenin ifası amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak işlenmesi ve aktarılması için açık rızanızı talep ediyoruz:

Şirket tarafından sunulan ürün ve hizmetlere ilişkin tanıtımların, pazarlama faaliyetlerinin yapılmasına ve olası taleplerinizin önceden öngörülebilmesi amacıyla analiz çalışmalarının

gerçekleştirilmesi ve kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarıma göre tarafıma özelleştirilmiş önerilerde bulunulması amacıyla işlenmesine, sigorta poliçemin tanzimi ve sonrasında riskin oluşması halinde İşbu aydınlatma metni, NN Hayat ve Emeklilik Anonim Şirketi (“Şirket”) tarafından sunulan hizmetler kapsamında kişisel verilerinizin işlenmesi ile ilgili olarak 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) uyarınca bilgilendirilmeniz amacıyla hazırlanmıştır. Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin ayrıntılı bilgi için www.nnhayatemeklilik.com.tr adresinde yer alan NN Hayat ve Emeklilik Kişisel Verileri İşleme Politikası’nı (“Politika”) inceleyebilirsiniz. Kişisel verileriniz (ör. kimlik verisi, iletişim verisi, meslek bilgisi vb.), Şirketimizin sunduğu ürün ve hizmetlerinden faydalanmak amacıyla Şirketimizle paylaşmanız halinde veya Şirketimizin yetkili acenteleri ya da diğer kanallar üzerinden ﬁziki ve elektronik ortamlarda elde edilmektedir. Kişisel verileriniz aşağıda belirtilen amaçlarla sınırlı olarak, Kanun’da öngörülen temel ilkelere uygun ve Kanun’un 5 inci maddesinin 2 nci fıkrasında belirtilen sözleşmenin kurulması, veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirmesi hukuki sebeplerine dayalı olarak işlenebilmekte ve paylaşılabilmektedir. Elde edilen kişisel verileriniz, Politika’da yer alan amaçların yanı sıra özellikle Şirketimiz tarafından yürütülen ticari faaliyetlerin gerçekleştirilmesi için iş birimlerimiz tarafından gerekli çalışmaların yapılması ve buna bağlı iş süreçlerinin yürütülmesi; Şirketimizin ve Şirketimiz ile iş ilişkisi içerisinde olan kişilerin Şirketimiz ile iş ilişkisi kurmuş veya iş ilişkisi içerisinde olan kişilerin verilerinin Korunması kapsamında hukuki ve ticari güvenliğinin mevzuata uyumunun sağlanması; Şirketimiz tarafından sunulan ürün ve hizmetlerden sizleri faydalandırmak için gerekli çalışmaların iş birimlerimiz tarafından yapılması ve buna bağlı iş süreçlerinin yürütülmesi; Şirketimizin ticari stratejilerinin planlanması ve icrası;

sunulan ürün ve hizmetlerimize olası taleplerinizin önceden öngörülebilmesi amacıyla analiz çalışmalarının gerçekleştirilmesi, ürün ve hizmetlerimizin sizlerin beğeni, kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarına göre özelleştirilerek önerilmesi ve tanıtılması kapsamında, sigorta başvuruları kapsamında lehtar, sigortalı veya sigorta ettiren bilgilerinin alınması, poliçelendirme yapılması, prim tahsilatının yapılması, poliçenin sigortalıya gönderilmesi, teminat için hasar değerlendirmelerinin yapılması, riskin gerçekleşmesi durumunda hasar değerlendirmelerinin yapılması, tazminat taleplerinin değerlendirilmesi amaçlarıyla bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmekte, Şirketimize veya Şirketimiz adına ürün ve hizmet sağlayan taraﬂar ile iş ortaklarımıza

aktarılabilmektedir. Kişisel verileriniz ayrıca, kanunen yetkili kamu kurumları ile özel kişilere, yetkileri kapsamında, aktarılabilecektir. Veri sahibi olarak aşağıda belirtilen haklarınıza ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Oﬃce Building No: 4/92 34485 Sarıyer/

İstanbul adresinden temin edebileceğiniz “İlgili Kişi Başvuru Formu” ile bizzat veya kimlik teyidinizin yapılması sağlanarak “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliği”nde belirtilen usullere uygun olarak Kişisel Verilerin Koruma Kurulu tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletebilirsiniz. Kanun’un 11. maddesi uyarınca, Şirketimizden kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme; işlenmiş kişisel verilerinize ilişkin bilgi talep etme; verilerinizin işlenme amacını, bu veriler ve bilgilerin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını ve kimlere aktarıldığını öğrenme; gerek Şirketimiz kayıtlarında gerekse Şirketimiz tarafından aktarılan üçüncü kişilerdeki eksik ya da yanlış verilerinizin düzeltilmesini isteme; verilerinizin işlenme sebebi ortadan kalkmış ise

silinmesini/yok edilmesini/anonim hale getirilmesini isteme; işlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme ve kişisel verilerinizin işbu metin kapsamında verilen onayınıza ya da kanuna aykırı olarak işlenmiş ise kanuna aykırı veri işlemeden doğmuş doğrudan zararlarınızın tazminini talep etme haklarına sahipsiniz.

Kişisel Verilerin Korunması Açık Rıza Metni

hasar değerlendirmesinin yapılabilmesi amacıyla özel nitelikli kişisel verilerden olan sağlık beyanı ve raporlarından temin edilebilecek güncel ve geçmiş sağlık verilerimin işlenmesine ve söz konusu verilerin hasar/tazminat değerlendirme süreçleri için destek alınan ﬁrmalar, yurtdışında mukim reasürörler, Şirket’in bağlı olduğu yurt dışındaki grup şirketlerine ve onlarla ortak kullanılan veri tabanları ile paylaşılmasına rıza gösterdiğimi beyan ediyorum.

Şirket tarafından Aydınlatma Metni ile bilgilendirildiğimi, söz konusu hususlara bilerek ve isteyerek rıza gösterdiğimi beyan ederim.

(12)

NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. Genel Müdürlük - Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Oﬃce Building No:4/92 34485 Sarıyer / İstanbul T: 0 212 334 05 00 (pbx) F: 0 212 346 38 25 E: info@nnhayatemeklilik.com.tr www.nnhayatemeklilik.com.tr

Müşteri İletişim Merkezi: 444 1 666 Mersis No: 0649033445000019 NN Hayat ve Emeklilik Anonim Şirketi (“Şirket”) olarak tarafınızla paylaşılan aydınlatma metni

kapsamında elde etmiş olduğumuz kişisel verilerinizin; Kişisel Verilerin Korunması Kanun’u (“Kanun”) tarafından açıkça öngörülen haller, sizin tarafınızdan alenileştirilen haller ya da sözleşmenin ifası amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak işlenmesi ve aktarılması için açık rızanızı talep ediyoruz:

Şirket tarafından sunulan ürün ve hizmetlere ilişkin tanıtımların, pazarlama faaliyetlerinin yapılmasına ve olası taleplerinizin önceden öngörülebilmesi amacıyla analiz çalışmalarının

gerçekleştirilmesi ve kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarıma göre tarafıma özelleştirilmiş önerilerde bulunulması amacıyla işlenmesine, sigorta poliçemin tanzimi ve sonrasında riskin oluşması halinde

hasar değerlendirmesinin yapılabilmesi amacıyla özel nitelikli kişisel verilerden olan sağlık beyanı ve raporlarından temin edilebilecek güncel ve geçmiş sağlık verilerimin işlenmesine ve söz konusu verilerin hasar/tazminat değerlendirme süreçleri için destek alınan ﬁrmalar, yurtdışında mukim reasürörler, Şirket’in bağlı olduğu yurt dışındaki grup şirketlerine ve onlarla ortak kullanılan veri tabanları ile paylaşılmasına rıza gösterdiğimi beyan ediyorum.

Şirket tarafından Aydınlatma Metni ile bilgilendirildiğimi, söz konusu hususlara bilerek ve isteyerek rıza gösterdiğimi beyan ederim.

Sigortalı

Sigorta Ettiren Adı Soyadı İmza

Kabul Ediyorum Kabul Etmiyorum

Sigorta Ettiren Kabul Ediyorum Kabul Etmiyorum

Sigortalı Adayı Adı Soyadı İmza

Sigortalı Sigorta Ettiren

Başvuru Formu, Ticari Elektronik İletişim Onay metnini okudum, anladım ve bir nüshasını teslim aldım.

İmza Kaşe/İmza

Adı Soyadı

İmza Adı Soyadı

Sigorta Ettiren Sigortalı Adayı Başvuru Tarihi Acente Kodu