Mesleki Sorumluluk Sigortası Soru Formu Mimar ve Mühendisler "Yıllık" Sigorta teminatı

Mesleki Sorumluluk Sigortası Soru Formu

Mimar ve Mühendisler

"Yıllık" Sigorta teminatı

I. Genel Bilgi

1. Talepte bulunanın ünvanı:

2. Şirketin merkez ofis adresi

3. Şirketin diğer ofislerinin adresi ve burada ki ortakların isimleri:

4. Hangi ülkelerde proje çalışmaları yürütmektesiniz?

5. Firma ne zaman kurulmuştur

6. Son 5 yıl içinde firmanızın adında veya ortaklık yapısında herhqangi

bir değişiklik meydana gelmişmidir? evet hayır

Evet ise lütfen tüm detayıyla belirtiniz

7. Profesyonel olarak işe dahil olan ortakların detaylı bilgileri

İsim - Soyad Kalifikasyonlar, mezuniyet Şirketteki pozisyon ile tarihi ve profesyonel çalışma süresi

tecrübe

8. Şirket sahibi, ortak ve personel adedi Adet

Teknik: - Şirket sahibi, ortak - Kalifiye mühendisler

- Araştırmacı - Rapor hazırlayanlar - Kalifiye mimarlar

- Diğer kalifiye personel (açıklayınız)

- Stajyer Teknik olmayan / idari personel

Total non-technical /administration staff _________

9. Bağımsız firmalara (alt taşeron olarak) ve/veya uzmanlara iş veriyor musunuz? evet hayır Evet ise işin türü ile verilen ücreti bildiriniz

Not: Mesleki Sorumluluk poliçesinde, sigortalının iş verdiği bağımsız firmaların mesleki mesuliyeti karşılanmaz.

8. İşveren ve / veya müteahhit ve/veya bir müşteri ile mali bir ortaklığınız evet hayır mevcut mudur?

Lütfen ismini veriniz.

11. İşinizin büyük bir bölümü sadece tek bir müşteri için yapılan iş midir? evet hayır

II. Halihazırda yaptığınız ve henüz öngörmediğiniz ama ileride

yapabileceğiniz faaliyet çeşitleri

1. Firmanız, aşağıda belirtilen hangi meslek kollarında faaliyet göstermektedir.

a) İnşaat mühendisliği b) Yapı mühendisliği c) Makine mühendisliği d) Elektrik mühendisliği

e) Isıtma ve Havalandırma mühendisliği f) Kimya mühendisliği

g) Toprak mühendisliği

h) Diğer (lütfen ayrıntılı bilgi veriniz)

2. Firmanın faaliyet bölümleri Toplam ücretin %'si

a) Fizbilite çalışmaları, raporlar, araştırmalar ve benzeri _______ % Lütfen adlandırınız

b) Köprüler ve/veya tüneller ve yollar _______ %

c) Barajlar, göller, limanlar ve benzeri _______ %

d) Madenlaer, yer altı ve su altı işleri _______ %

e) Havaalanları _______ %

f) Kanalizasyon ve su tedariki _______ %

g) Temeller, yearltı/üstü tren rayları _______ %

h) Su işleri, zirai mühendislik _______ %

i) Nükleer veya atom projeleri _______ %

j) Kimyasal, petrokimyasal projeler _______ %

k) Ev komplsleri _______ %

l) Gökdelenler _______ %

m)Okul, hastane ve/veya belediye binaları _______ %

n) Endüstriyel sistemli binalar _______ %

o) Mekanik fabrikalar ve silo dahil depolama ekipmanları _______ %

p) Diğer işleriniz ve yukarıda adı geçmeyen uzmanlık faaliyetleri _______ % Lütfen adlandırınız

3. Sorumlulklarınız

a) Sadece dizayn işleri _______ %

b) Sadece süpervizyon işleri _______ %

c) Dizayn ve süpervizyon işleri _______ %

d) Proje yönetimi (anahtar teslim) _______ %

4. İnşaat bedelleri ve ücretleriniz

Geçmiş Mevcut Geleck

mali mali mali yıl

yıl yıl ortalaması

a) İnşaat bedelleri b) Kazanılan

brüt gelir / ücret

5. Son 5 yıl içinde şirketiniz tarafından gerçekleştirilen en büyük ve spesifik projeleri belirtiniz. (İnşaat bedelleri ve ücretleriniz ile beraber)

III. Diğer faaliyetler

1. Gayrimenkul satış ve idaresi ile de ilgileniyor musunuz? evet hayır

2. Kendi adınıza ev/daire inşaatı yapıp satıyor musunuz? evet hayır

3. Proje yönetimi ve ana müteahhitlik yapıyor musunuz? evet hayır

4. İnşaat işlerinde kullanılan malzeme için aracılık mı yapıyorsunuz yoksa malzeme- evet hayır lerin satış ve dağıtımından komisyon mu alıyorsunuz?

Bu malzemeler ne tür malzamelerdir?

5. Ev ve daire inşaatı yapan şirketler ile veya inşaat firmalarının yan kuruluşlarına veya başka şirketlere aşağıda yazılı şekillerde herhangi bir bağınız bulunuyor mu?

- yönetim kurulu üyesi? evet hayır

- ortak? evet hayır

- %3 hisseden fazla bir hisse ile hissedarlık? evet hayır

Şirket adını ve faaliyetlerini adlandırınız.

6. Faaliyetleriniz "uzman fikir" vermeyi kapsıyor mu? evet hayır

Belediye ve devlet otoriteleri için? evet hayır

IV.

Sigorta / Hasar geçmişi

1. Daha önce sigortalı mıydınız? evet hayır

Evet ise, lütfen belirtiniz:

Sigortacının adı Sigorta dönemi Teminat limiti

1 2 3 4 5

2. Daha önceki bir sigorta başvurunuz reddedidi mi? evet hayır

Daha önceki sigortanız için a) prim artışı talep edildi mi? evet hayır b) özel kısıtlamalr getirildi mi? evet hayır c) anlaşma durduruldu mu veya yenilenmesi evet hayır

reddedildi mi?

Evet ise, lütfen detaylı bilgi veriniz.

3. Son 5 yıl içinde şirketinize karşı bir hasar talebinde bulunuldu mu? evet hayır Evet ise, lütfen her hasarın tutarı ile bilgisini verin.

4. Firmanıza yönelik herhangi bir hasar veya hasara sebebiyet verecek bir olaydan evet hayır haberdar mısınız?

Evet ise, lütfen detaylı bilgi veriniz.

VIII.Talep edilen teminat limiti

2. Poliçe süresince toplamda talep edilen limit

3. Sigortalının beher hasarda üstlenebileceği muafiyet miktarı

X. Temel teminat kapsamına ilave edilebilecek ek teminatlar.

1. Uzatılmış hasar ihbar süresi evet hayır

2. Evrak kaybı evet hayır

Evet ise, talep edilen teminat limiti. _________

3. Giriş yapan / Çıkan Ortaklar

a) Giriş yapan ortaklar evet hayır

b) Çıkan ortaklar evet hayır

Bu teminat talep ediliyorsa lütfen bu ortakların ismi ile giriş/çıkış tarihlerini belirtiniz.

Ben / Biz yukarıda yazılı bilgilerin doğruluğunu teyit eder riskin değerlendirilmesinde ve ilgili sigorta poliçesinin tanziminde bu bilgilerin kullanıldığını kabul ederiz.

İşbu imzalı soru formu, ne sigorta fiyatı talep eden tarafı sigorta poliçesini almakla ne de sigortacıyı poliçeyi tanzim etmekle yükümlü kılar

Tarih:

Şirket adı:

Şirket sahibinin veya ortağının imzası

Lütfen firmanızı tanıtan bir broşür ekleyiniz