Eğitim Güvende Uzun Süreli Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu

(1)

Eğitim Güvende Uzun Süreli Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu ACENTE Rev:04 / Temmuz 2019 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019

Eğitim Güvende

Uzun Süreli Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’e istinaden hazırlanmıştır.

A. Sigortacıya İlişkin Bilgiler

İlgili alanlar sigortacı ve acente tarafından doldurulacaktır.

1) Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin;

Ticari Unvanı:

Adresi : Telefon : Faks :

2) Teminatı veren sigortacının;

Ticari Unvanı: NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.

Adresi : Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Office Building No:4/92 34485 Sarıyer / İSTANBUL Telefon : 0 (212) 334 05 00

Faks : 0 (212) 346 38 25 B. Teminatlar

Kapsam altına alınan teminatlar ve teminat tutarları ile ilgili bilgiler poliçeniz üzerinde ayrıca belirtilmiş olup bu bilgilendirme formundaki hükümler uygulanacaktır.

Ana Teminat Vefat Teminatı

Vefat Teminatı ana teminattır. Sigortalının; sigorta süresi içinde vefat etmesi halinde poliçede belirtilen vefat teminat tutarı, vefat tazminatı olarak sigortalının önceden tayin edilmiş lehtarına veya lehtar tayin edilmemiş ise kanuni varislerine Hayat Sigortaları Genel Şartları çerçevesinde ödenir.

Ek Teminatlar

Kaza Sonucu Vefat Teminatı

Sigortalının; sigorta süresi içinde Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları'nda tanımlanan bir kaza sonucu derhal veya kaza tarihinden itibaren bir sene zarfında vefat etmesi halinde, önceden tayin edilmiş lehtarına veya lehtar tayin edilmemiş ise kanuni varislerine vefat teminatına ek olarak, poliçede belirtilen kaza sonucu vefat teminat tutarı, kaza sonucu vefat tazminatı olarak ödenir.

Kaza Sonucu Daimi Tam Maluliyet Teminatı

Sigortalının; sigorta süresi içinde Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları'nda tanımlanan bir kaza sonucunda derhal veya kaza tarihinden itibaren iki yıl içinde daimi tam malul kalması halinde tıbbi tedavisinin sona ermesinin ve maluliyetin tespitinin ardından poliçede belirlenen daimi tam maluliyet tazminat tutarı, Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde sigortalıya ödenir.

Kaza sonucu daimi tam maluliyet ek teminatı, tıbbi tedavinin sona ermesini ve daimi tam maluliyetin kesin surette tespitini takiben, Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’nda yer alan %60 ve üstü oranlara karşılık gelen maluliyet hallerinde ödenir.

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet Teminatı

Sigortalının; sigorta süresi içinde teşhis edilen bir hastalık sonucu teşhis tarihinden itibaren bir sene zarfında daimi tam maluliyetin gerçekleşmesi halinde, poliçede belirtilen hastalık sonucu daimi tam maluliyet teminat tutarı, tazminat olarak ödenir.

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet teminatından yararlanabilmek için, sigortalının hastane tarafından düzenlenmiş olan bir kurul raporunu sigorta şirketine tıbbi tedavisinin tamamlanmasının ardından ibraz etmesi gereklidir ve söz konusu kurul raporunda poliçe sahibinin hastalık sonucunda daimi tam

maluliyete uğradığı ve bu daimi maluliyetinin yüzdesi belirtilecektir.

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet tazminatı, tıbbi tedavinin sona ermesini ve daimi maluliyetin kesin surette tespitini takiben, yürürlükteki “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” ekinde yer alan, “Özür Durumuna Göre Tüm Vücut Fonksiyon Kaybı Oranları Cetveli”nde sayılan %60 ve üstü oranlara karşlılık gelen maluliyet hallerinde ödenir.

(2)

9 Şirket Nüshası 9

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet yüzdesi hastane tarafından verilecek olan “Maluliyet Sağlık Kurulu Rapor Formu” içinde belirtilen yüzdedir. Sigortacı tarafından gerekli görüldüğü hallerde, yönetmeliğin eki olan “Maluliyet Raporları Düzenlemeye Yetkili Sağlık Kurumlarına” dair bir rapor da talep

edilebilecektir.

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet Teminatı en fazla 10 yıl süre ile kapsam dahilindedir.

C. Vergi Uygulaması

Hayat sigortası için ödenen primler vergiye esas matrahtan düşülebilir.

İndirim konusu yapılacak primler toplamı, ödendiği ayda elde edilen ücretin %15’ini ve yıllık olarak asgari ücretin yıllık tutarını aşamaz.

D. Gerçeğe Uygun Beyanda Bulunma Yükümlülüğü

Sigortalı, NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’ye bildirdiği tüm bilgilerin doğru ve kendi beyanı olduğunu kabul ve taahhüt eder. Sigortalı, satış sözleşmesi gereğince hizmet alırken kendisi ve/veya bağımlı bireyler hakkında verdiği bilgilerin yanlış, eksik veya yalan olduğunun tespit edilmesi halinde IPA tarafından verilmiş olan tüm hizmetler için ayrıca ücret talep edilecektir. Poliçe sahibi, yanlış, eksik veya yalan beyanı nedeniyle IPA ve NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’nin uğrayacağı her türlü zararı NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’ye tazmin etmeyi kabul ve beyan eder.

Sözleşme kurulmadan önce, başvuru esnasında sorulara doğru cevap verilmesi gereklidir. Bu

yükümlülüğün ihlali halinde sigortacının sözleşmeden cayma veya ek prim almak suretiyle sözleşmeye devam etme hakkı saklıdır. Bu nedenle poliçenin her aşamasında sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir.

E. Genel Bilgiler

1) Sigortacının ödeyeceği tazminat, sözleşmenin kurulması sırasında, ilke olarak, herhangi bir sınırlandırmaya tabi olmaksızın taraflarca serbestçe belirlenir.

2) Birden fazla sigortacıya aynı veya değişik bedeller üzerinden sigorta yaptırılabilir. Bu durumda her bir sigortacının tazminat ödeme borcu birbirinden bağımsızdır.

3) Sözleşme süresi içinde, sigorta ettirenin talebi ve sigortacının da kabulü hâlinde sigorta bedeli artırılabilir.

4) Sigorta ettiren, kendisinin veya başkasının hayatını, ölüm veya hayatta kalma ihtimallerine karşı sigorta ettirebilir. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına ilişkin teklif, teklifname tarihinden itibaren 30 gün içerisinde Sigorta Şirketi tarafından reddedilmediği takdirde sözleşme kurulmuş olur. Başkasının hayatı üzerine sigorta yapılabilmesi için o kişinin hayatının devamında lehtarın menfaatinin

bulunması şarttır. Ayrıca, ölüm ihtimaline karşı yapılan sigortalarda, sigorta bedelinin mutat cenaze giderlerini aşması halinde sigortalının veya varsa kanuni temsilcisinin yazılı izni gerekir.

5) Poliçe başlangıcından itibaren 30 gün içerisinde sigorta ettiren poliçesini iptal ettirebilir ve tüm prim hiçbir kesinti yapılmaksızın iade edilir. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına ilişkin teklif, sigorta şirketine teklif tarihinden itibaren 30 gün içinde reddedilmemişse sözleşme kurulmuş olur. Teklifin verilmesi sırasında alınan para, sözleşme kurulmuşsa ilk prim olarak kabul edilir ya da ilk prime mahsup edilir.

Teklif reddedilmişse ödenen para iade edilir. Poliçe başlangıç tarihinden itibaren 30 günlük cayma süresini aşan iptal taleplerinde iştira değeri ödenir.

6) Sigortacının sorumluluğu poliçe priminin tamamının veya taksitle ödeme yapılacaksa ilk taksitinin ödenmiş olması ve poliçenin tanzim edilmesi koşulu ile poliçe başlangıç tarihinden başlar.Sigorta primi, peşinatı ve/veya sertifika üzerinde belirtilen prim taksitlerinden herhangi birinin vade bitimine kadar ödenmemesi halinde ise, sigorta ettiren temerrüde düşer.

7) İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

8) Üstlenilen risk için alınan prim, risk primini ifade eder.

9) Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi için, Hayat ve/veya Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarını ve Hayat Sigortaları Yönetmeliği’ni dikkatlice okuyunuz.

10) Bu sigortaya ait teminatlar dünyanın her yerinde geçerlidir.

11) Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi

yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden (SBGM), Sosyal Güvenlik

Kurumu’ndan, Sağlık Bakanlığı’ndan, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

(3)

F. İstisnalar

Uyuşturucu madde kullanımına bağlı gerçekleşebilecek her türlü risk işbu poliçe teminatı dışındadır.

Vefat Teminatı Kapsamı Dışında Kalan Durumlar

1) Sigortalı, sigortacıyı haberdar etmeksizin ticari hava hatları üzerinde yolcu nakline ruhsatlı işletmelerin uçak veya herhangi bir hava gemisinde ancak yolcu sıfatıyla seyahat edebilir. Hayatı sigortalanan kişinin ölümü yolcu sıfatı dışında havada yapılan yolculuklar esnasında olursa, şirket yalnız riyazi ihtiyatı ödemekle yükümlüdür; ölüm tazminatı ödenmez.

2) Sigortalı, yenilemeler de dâhil olmak üzere, en az üç yıldan beri devam eden ve ölüm ihtimaline karşı yapılan bir sözleşmede, bu süre geçtikten sonra intihar ederse veya intihara teşebbüs sonucu ölürse, sigortacı sigorta bedelini ödemekle yükümlüdür. Bu süre sözleşmeyle kısaltılabilir. Sigortalının intiharı veya intihara teşebbüsü sonucu ölümü, akli melekelerindeki bir rahatsızlık sebebiyle üç yıldan önce gerçekleşmiş ise sigortacı sigorta bedelini ödemek zorundadır.

3) Sigortadan faydalanan kimse hayatı üzerine sigorta yapmış olanı öldürmüş veya onun

öldürülmesinde herhangi bir şekilde suç ortaklığı etmişse sigorta bedelinden mahrum kalır ve bu bedel ölenin mirasçılarına ait olur.

4) Aksi sözleşme ile kararlaştırılmadıkça, sigorta savaş halinde geçerli değildir. Ancak, sigortalı savaş esnasında ve savaş hareketleri dolayısıyla ölürse, ölüm tarihindeki riyazi ihtiyatlar, ödeme tarihine kadar geçecek süreye ait teknik faizleriyle birlikte hak sahiplerine ödenir.

5) Sigortalı, aksine bir sözleşme olmadığı sürece, AIDS, nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj veya tedavi amaçlı olanlar hariç nükleer rizikolar sonucu ölürse, sigortacı, yalnız riyazi ihtiyatı ödemekle yükümlüdür.

Kaza Sonucu Vefat ve Kaza Sonucu Daimi Tam Maluliyet Teminatları Kapsamı Dışında Kalan Durumlar 1) Her çeşit hastalıklar ve bunların sonuçları,

2) Sigortanın kapsamına giren bir kaza sonucunda ortaya çıkmadığı takdirde, sühunetin (hava sıcaklığı) donma, güneş çarpması ve konjestion (kan hücumu) gibi tesirleri,

3) Herhangi akıl ve ruh hali olursa olsun, intihar veya intihara teşebbüs,

4) Aşikâr sarhoşluk, sigortanın kapsamına giren bir kazanın gerektirmediği durumu uyuşturucu madde kullanmak, ilaç ve zararlı madde alımı,

5) Sigortanın kapsamına giren bir kazanın gerektirmediği cerrahi müdahalenin (ameliyatın) ve her türlü şua uygulamasının tevlit ettiği vefat hali veya cismani arızalar,

6) Harp, isyan mahiyetindeki hareket, ihtilal, isyan, ayaklanma veya bunlardan doğan iç karışıklıklar, 7) Grevlere, lokavt edilmiş işçi hareketlerine, halk hareketlerine, kavgalara iştirak,

8) Cürüm ve cinayet işlemek veya bunlara teşebbüs,

9) Sigortalının kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

10) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

11) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu'nda belirtilen terör eylemleri ve buna bağlı sabotajlara katılmak,

12) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu'nda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan

sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar,

13) 12. maddede belirtilen zararlar ve 11. maddede belirtlen terör ve sabotaj eylemlerine katılma hali hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu'nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,

14) Sigortanın kapsamına giren bir kaza neticesinde vuku bulmadığı takdirde suda boğulmalar, 15) Motosiklet ve takma motorlu bisiklet kullanmak ve bunlara binmek,

16) Açık deniz balıkçılığı ile sürek ve sürgün avları, yaban domuzu vb. vahşi hayvan avcılığı ve yüksek dağlarda avcılık,

17) Dağcılık, kar ve buz üzerinde yapılan her türlü spor (kayak, patinaj, hokey ve boksley gibi), cirit oyunu, manialı binicilik, polo, rugbi, eskrim, halter, güreş, boks, basketbol, futbol ve yelken sporları ile ağır tehlikeli jimnastik hareketleri ve profesyonel spor hareketleri,

18) Her çeşit spor karşılaşmalarıyla sürat ve mukavemet yarışları, 19) Havada yolcu sıfatından başka bir sıfatla uçuş,

20) Sel yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

(4)

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet Teminatları Kapsamı Dışında Kalan Durumlar

Hayat Sigortaları Genel Şartları A.3 Maddesi* içinde belirtilen hariç tutulan istisnalara ek olarak, aşağıda sayılan maddeler de hastalık sonucu daimi tam maluliyet teminatının kapsamı dışında tutulmuştur:

1) Önceden mevcut olan sağlık koşulları sebebiyle ortaya çıkan maluliyet halleri,

2) Sigortalının suç teşkil eden bir eylemi sonucu hasıl olan maluliyet halleri, sigortalının kasıtlı olarak kendi kendisini yaralaması, alkol ya da uyuşturucu kullanması sonucu hasıl olan maluliyet halleri, 3) İyonizasyon radyasyonuna bağlı olarak ya da herhangi bir nükleer yakıt ya da nükleer atığın yakılması sonucu meydana gelen radyoaktif kirliliğe maruz kalınan durumlar ya da bu gibi radyoaktif kirliliğe karşı alınan askeri önlemler sonucu maruz kalınan durumlar (bu madde yanmayı ve nükleer füzyon sürecinin devam ettirilmesi halinde meydana gelecek olan diğer tüm süreçleri de kapsar),

4) Volkanik patlamalar, sel, volkanik faaliyetler ve toprak kaymaları ve benzer sebepler sonucu gerçekleşen doğal felaketler,

5) Kıtalar arası bulaşıcı, salgın hastalıklar sonucu ortaya çıkan rizikolar.

* Hayat Sigortaları Genel Şartları A.3’e ilişkin maddeler İstisnalar Bölümü Vefat Teminatı Kapsamı Dışında Kalan Durumlar başlığı altında yer almaktadır.

G. Ödemenin Yapılması

1) Sigortadan faydalanan kimse sigortalıyı öldürür veya öldürülmesine suç ortaklığı ederse sigorta tazminatını alamaz, ancak sigorta tazminatı sigortalının mirasçılarına ödenir.

2) Sigortalı, yenilemeler de dâhil olmak üzere, en az üç yıldan beri devam eden ve ölüm ihtimaline karşı yapılan bir sözleşmede, bu süre geçtikten sonra intihar ederse veya intihara teşebbüs sonucu ölürse, sigortacı sigorta bedelini ödemekle yükümlüdür. Bu süre sözleşmeyle kısaltılabilir. Sigortalının intiharı veya intihara teşebbüsü sonucu ölümü, akli melekelerindeki bir rahatsızlık sebebiyle üç yıldan önce gerçekleşmiş ise sigortacı sigorta bedelini ödemek zorundadır.

3) Sözleşmede birden fazla lehtar (vefat tazminatının ödeneceği kişi) tayini mümkündür. Lehtarların her biri için ayrı ayrı hisse belirlenmemişse, hepsi eşit oranda pay sahibidir. Mirasçı dışındaki kimseler de lehtar olarak gösterilebilir.

4) Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeye www.nnhayatemeklilik.com.tr üzerinden ulaşabilirsiniz.

5) Sigorta ettiren veya hak sahipleri rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği durumda gecikmeksizin, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte ön sayfada adres ve telefonları yer alan sigortacıya başvuruda bulunmalıdır.

6) Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.

7) Kaza sonucu %60 ve üzerindeki oranlarda daimi tam maluliyet haline maruz kalınması halinde, sigorta şirketi sigortalıya kaza sonucu daimi tam maluliyet toplam teminat tutarını ödeyecektir. Kaza sonucu kısmen daimi maluliyet haline maruz kalınması halinde herhangi bir tazminat ödemesi yapılmayacaktır.

8) Hastalık sonucu %60 ve üzerindeki oranlarda daimi tam maluliyet haline maruz kalınması halinde, sigorta şirketi sigortalıya hastalık sonucu daimi tam maluliyet toplam teminat tutarını ödeyecektir.

Hastalık sonucu kısmen daimi maluliyet haline maruz kalınması halinde herhangi bir tazminat ödemesi yapılmayacaktır.

9) Bir kaza/hastalık vefat ve daimi tam maluliyet tazminatına aynı zamanda hak kazandırmaz. Daimi tam maluliyet tazminatı almış bulunan sigortalı, kazanın/hastalığın vukuu tarihinden itibaren bir sene zarfında ve bu kaza/hastalık neticesinde vefat ettiği takdirde hak sahiplerine herhangi bir vefat tazminatı ödemesi yapılmayacaktır.

H. Tazminat Başvurusu İçin Gereken Bilgi ve Belgeler Vefat Tazminatı Başvurusu İçin Gereken Bilgi ve Belgeler Sigortalı’nın vefat etmesi durumunda;

• Hak sahipleri tarafından adres ve iletişim bilgileri ile eksiksiz biçimde doldurulup imzalanmış talep formu,

• Poliçe,

• Gömme izin kağıdı/defin ruhsatı,

• Nüfus idaresi tarafından verilecek olan tasdikli ve ölüm tarihi işlenmiş vukuatlı nüfus kayıt örneği,

• Ölüm nedenini açıklayan doktor raporu,

• Gaiplik halinde mahkemeden alınacak olan gaiplik kararı,

• Lehtar tayin edilmediği durumlarda veraset ilamı.

Ölümün şüpheli olduğu durumlarda ek bilgi ve belge talep edilebilir.

(5)

Kaza Sonucu Vefat Tazminatı Başvurusu İçin Gereken Bilgi ve Belgeler

Sigortalının Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve poliçe/bilgilendirme formunda belirtilen şartlar kapsamında vefat etmesi durumunda;

• Hak sahipleri tarafından adres ve iletişim bilgileri ile eksiksiz biçimde doldurulup imzalanmış talep formu,

• Sigorta poliçesi,

• Gömme izin kağıdı/defin ruhsatı,

• Nüfus idaresi tarafından verilecek olan tasdikli ve ölüm tarihi işlenmiş vukuatlı nüfus kayıt örneği,

• Ölüm kaza sonucu olmuş ise, kaza tespit tutanağı,

• Gaiplik halinde mahkemeden alınacak olan gaiplik kararı,

• Lehtar tayin edilmediği durumlarda veraset ilamı,

Kaza Sonucu Daimi Tam Maluliyet Tazminatı Başvurusu İçin Gereken Bilgi ve Belgeler

Sigortalının Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve poliçe/bilgilendirme formunda belirtilen şartlar kapsamında kaza sonucu malül kalması durumunda;

• Sigortalı tarafından adres ve iletişim bilgileri ile eksiksiz biçimde doldurulup imzalanmış talep formu,

• Kaza sonucu daimi tam maluliyet durumuna kaza tespit tutanağı ve olay yeri inceleme tutanağı,

• T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı, tam teşekküllü ve SGK ile anlaşmalı bir devlet hastanesinden temin edilecek maluliyetin sebebini, halihazırdaki durumunu ve derecesini belirten doktor heyet (kurul) raporu,

• Tazminat talebinde bulunan sigortalının tazminat talebi ile ilgili yazılı ve imzalı beyanı.

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet Tazminatı Başvurusu İçin Gereken Bilgi ve Belgeler Sigortalının Hayat Sigortası Genel Şartları ve poliçe/bilgilendirme formunda belirtilen şartlar kapsamında hastalık sonucu malül kalması durumunda;

• Sigortalı tarafından adres ve iletişim bilgileri ile eksiksiz biçimde doldurulup imzalanmış talep formu,

• Daimi tam maluliyete sebep olan hastalığın teşhis ve tanı konulma tarihini belirten bir doktor raporu,

• T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı, tam teşekküllü ve SGK ile anlaşmalı bir devlet hastanesinden temin edilecek maluliyetin sebebini, halihazırdaki durumunu ve derecesini belirten doktor heyet (kurul) raporu,

• Daimi tam maluliyete sebep olan hastalık ile ilgili alınan tedaviye dair detaylı bilgiler içeren belgeler (epikriz raporları, MR raporları gibi).

Tüm teminatlarda geçerli olmak üzere, Sigortacı gerekli görülen durumlarda tazminat talebinin

değerlendirilebilmesi için ilave bilgi ve belge talep edebilir. Belirtilen resmi belgelerin aslı veya noterden ''Aslı Gibidir'' tasdikli olması gereklidir.

Sigortacı bu dokümanlar çerçevesinde işbu bilgilendirme formu ve Hayat Sigortası Genel Şartları'nda sayılan diğer şart ve koşulları da dikkate alarak değerlendirmede bulunacaktır

.

I. Diğer Bilgiler

Sigortacı ⁿTahkim Sistemine Üye ⁿTahkim Sistemine Üye Değil İ. Şikayet ve Bilgi Talepleri

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Tarih Tarih

Sigorta Ettiren Sigortacı veya Acente

İmza İmza

NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. Genel Müdürlük - Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Office Building No:4/92 34485 Sarıyer / İstanbul T: 0 212 334 05 00 (pbx) F: 0 212 346 38 25 E: info@nnhayatemeklilik.com.tr www.nnhayatemeklilik.com.tr Müşteri İletişim Merkezi: 444 1 666 Mersis No: 0649033445000019

(6)

Eğitim Güvende Uzun Süreli Hayat Sigortası Başvuru Formu ACENTE Rev:04 / Temmuz 2019 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019

Eğitim Güvende

Uzun Süreli Hayat Sigortası Başvuru Formu

Başvuru No.

Sigortalı Adayı

Tüm alanların doldurulması zorunludur.

Adı Soyadı

Çalışma Ortamı n Büro ⁿ Şantiye ⁿDiğer n Fikren çalışan

ⁿ Fikren ve bedenen çalışan ⁿ Bedenen ve makine ile çalışan

Meslek*

*Serbest meslek ibaresi kullanılmayacaktır.

Cinsiyeti ⁿErkek ⁿ Kadın T.C. Kimlik No.

Vergi Dairesi*

Vergi Kimlik No.*

*Yabancı uyruklular için doldurulacaktır.

Uyruk

Anne Adı

Baba Adı

Kimlik Belge Türü ⁿ Ehliyet ⁿ Nüfus Cüzdanı ⁿ Pasaport Kimlik No.

Doğum Tarihi(Gün/ Ay/ Yıl) Doğum Yeri (İlçe/ İl/ Ülke)

E-Posta @

Ev Telefonu 0 İş Telefonu 0 Cep Telefonu 0

Yazışma Adresi

Sigorta Ettiren

Sigorta ettiren ile sigortalı adayı aynı değilse doldurulmalıdır.

Adı Soyadı

Unvanı

Doğum Tarihi(Gün/ Ay/ Yıl) Doğum Yeri (İlçe/ İl/ Ülke) T.C. Kimlik No.

Uyruk

Şirket Nüshası 1 1

Çalışma Şekli

(7)

Anne Adı

Baba Adı

Kimlik Belge Türü ⁿ Ehliyet ⁿ Nüfus Cüzdanı ⁿ Pasaport Kimlik No.

Vergi Dairesi*

Vergi Kimlik No.*

*Yabancı uyruklular için doldurulacaktır.

Yazışma Adresi

E-Posta @

Ev Telefonu 0

İş Telefonu 0 Cep Telefonu 0

Meslek**

**Serbest meslek ibaresi kullanılmayacaktır.

Sigortalı Adayı ile Yakınlık ve/veya

Menfaat İlişkisi

Sağlık Beyanı

Aşağıdaki sorulara verilen tüm yanıtların eksiksiz olması gerekmektedir.

Boy ve Kilo cm / kg

1) Aşağıdaki hastalıklardan/rahatsızlıklardan herhangi birini geçirdiniz mi ya da yakın zamanda bu hastalıklar ile alakalı bir teşhis kondu mu? Hastalık/Rahatsızlıklarınız ile ilgili olarak herhangi bir tedavi (hastane yatışı dahil) gördünüz mü, veya halen devam eden herhangi bir tedaviniz ya da beklediğiniz tıbbi tetkik sonucu var mı?

Kalp ve Dolaşım Sistemi Hastalıkları (Örneğin Kalp Krizi, Kalp Spazmı, Romatizma, Tansiyon, Damar Hastalıkları); Koroner By-Pass, Her Türlü Organ Yetmezliği ve/veya Organ-Doku Nakli; Solunum Sistemi Hastalıkları (Örneğin Nefes Darlığı, KOAH ve Her Türlü Akciğer Rahatsızlığı); Genitoüriner Sistem Hastalıkları ve Her Türlü Böbrek Rahatsızlığı; Sindirim Sistemi Hastalıkları (Örneğin Ülser, Sarılık, Siroz, Hepatit B/C, Her Türlü Karaciğer, Mide, Pankreas, Bağırsak Rahatsızlıkları); Kanser, Tümör, Şeker Hastalığı; Sinir Sistemi Hastalıkları (Örneğin Her Türlü Felç, Her Türlü Beyin Hastalığı, MS (Multiple Skleroz), Epilepsi (Sara)); Kan, Lenf Bezi Hastalıkları, Kas, Eklem ve Kemik Hastalıkları, AIDS, HIV.

n Evet ⁿHayır

Yukarıda belirtilen soruya cevabınız "Evet" ise ve/veya grip, nezle, soğuk algınlığı dışında yukarıda yer almayan herhangi bir hastalık ya da rahatsızlığınız mevcut ise lütfen teşhis, tedavi konusundaki detaylı bilgileri açıklama bölümünde belirtiniz. Beyanınız varsa ilgili tetkik sonucu ve raporların bir örneği başvuru ekinde verilmelidir.

2) Şu an ameliyat gerektiren bir rahatsızlığınız var mı ve/veya Eksik veya işlevini yerine getirmeyen uzvunuz var mı?

n Evet ⁿHayır

Cevabınız "Evet" ise; detayları açıklama bölümünde belirtiniz. Beyanınız varsa ilgili tetkik sonucu ve raporların bir örneği başvuru ekinde verilmelidir.

3) Bugüne kadar herhangi bir hayat/ferdi kaza başvurunuz reddedildi veya sürprim uygulandı mı?

Cevabınız "Evet" ise; detayları açıklama bölümünde belirtiniz.

n Evet ⁿHayır

4) Sigara / alkol / uyuşturucu madde kullanıyorsanız, aşağıdaki bilgileri doldurunuz.

Sigara yıldır adet / gün Alkol yıldır kadeh / hafta Uyuşturucu madde yıldır.

5. Soru Kaza Sonucu Vefat ve Kaza Sonucu Daimi Tam Maluliyet ek teminatlarının seçilmesi halinde yanıtlanmalıdır.

(8)

5) Düzenli olarak yaptığınız tehlikeli sporlar var mı? ve/veya Motosiklet kullanıyor musunuz? (Örneğin planör, yamaç paraşütü, delta kanat, paraşütle atlama, balon, helikopter kullanımı, uçak kullanımı, parasailing, avcılık, bungee jumping, dağcılık, tüplü dalış, binicilik, kayak, patinaj, hokey gibi kar veya buz üzerinde yapılan sporlar vb.)

Cevabınız "Evet" ise; açıklama bölümünde ayrıntılı bilgi veriniz. Motosiklet kullanımı sonucu oluşan kazalara bağlı tazminatlar ödenmez.

n Evet ⁿHayır Açıklama

Bunu biliyor musunuz?

Çocuğunuzun eğitim hayatını tamamlamasına 10 yıl kaldığını varsayarsak, 10 yıllık toplam eğitim masrafının ne kadar olacağını biliyor musunuz?

Eğitim Güvende Sigortası ile sahip olacağınız teminat sayesinde, çocuğunuzun eğitiminin kesintiye uğramamasını sağlayabilirsiniz.

* 10 yıllık eğitim masrafına okul taksitleri, kurs / etüt bedelleri, ulaşım, giyim, kırtasiye, yurt vb masraflar dahil edilmiş olup ortalama ve tahmini tutarlardır.

Teminatlar*

Teminat Tutarı Ödenecek Toplam Tutar Vefat ⁿ Ürün Adı/Tarife Kodu Kaza Sonucu Vefat Başvuru Tarihi Kaza Sonucu Daimi Başlangıç Tarihi Tam Maluliyet Bitiş Tarihi Hastalık Sonucu Daimi Para Birimi Tam Maluliyet Poliçe Süresi

*Kaza Sonucu Vefat ve Kaza Sonucu Daimi Tam Maluliyet ek teminatları, Vefat Teminatına eşit olmalıdır.

Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet ek teminatı ise Vefat Teminatına eşit veya Vefat Teminatının yarısı kadar olabilir. Teminatlar bölümünde yer alan teminat tutarları başlangıç teminatlarınız olup; seçilen tüm teminatlar yıllık olarak azalacaktır. Yıllık prim ödemelerinde, prim tutarı değişiklik gösterebilecek olup; prim tutarları poliçenizdeki ödeme planında belirtildiği şekilde olacaktır.

Sigorta süresi en az 2 yıl, en fazla 20 yıldır. Sigortanız sadece Vefat teminatını içeriyorsa, sigortaya giriş yaşı 18-68 yaş olup, sigortaya giriş yaşı ve sigorta süresi toplamı 70’i geçemez. Sigortanız vefat ve/veya Kaza Sonucu Vefat ve/veya Kaza Sonucu Daimi Tam Maluliyet ve/veya Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet teminatlarını içeriyorsa sigortaya giriş yaşı 18-63 yaş olup, sigortaya giriş yaşı ve sigorta süresi toplamı 65’i geçemez. Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet Teminatı en fazla 10 yıl süre ile kapsam dahilindedir.

Menfaattar

Sigortalının Kanuni Varisleri Lehtar / Lehtarlar

(Lütfen aşağıda bildiriniz.)

Lehtar Adı Soyadı T.C. Kimlik No. Doğum Tarihi Pay Sigortalı Adayı ile Unvanı (Toplam %100 Yakınlık ve/veya Olmalı) Menfaat İlişkisi

Devlet Okulu 150.000TL*

Orta Seviye Özel Okul 325.000TL*

Üst Seviye Özel Okul 655.000TL*

(9)

Ödeme Bilgileri*

Ödeme Aracınızı belirtiniz.

Kredi Kartı Havale Ödeme Şekli

Tek Prim Yıllık Taksit İlk Yıl İçinde 9 Taksit

Havale ile ödemelerde ödeme şekli olarak Tek Prim seçilmelidir.

Hesap Bilgileri Hesap No/IBAN

Kredi Kartı Bilgileri

Kredi kartı bilgileri sigorta ettirene ait olmalıdır.

Kart Sahibinin

Adı Soyadı Kart No.

Kart Tipi Son Kullanma Tarihi

*İlgili dönem prim ödemelerimi peşin veya seçtiğim ödeme planı ve ödeme aracı ile yapacağımı taahhüt ederim.

*Yeni bir talimatla durdurulmasını bildirene kadar işbu başvuru formunda belirtilen poliçe süresinde ve sonrasında vadesi gelen prim ödemelerinin işbu başvuru formuna ilişkin sigortanın bağlı bulunduğu ve ödeme bilgisi alanında tanımlı olan hesabımdan/kredi kartımdan tahsil edilmesi konusunda NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’ye yetki veriyorum. Sigorta süresi içinde kredi kartı bilgilerimde bir değişiklik olması durumunda NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’yi bilgilendireceğimi beyan ederim. Şirketinizce tanzim edilecek poliçemin yürürlükte kaldığı sürece prim ödemeleri ve/veya bu tutarların artması halinde artan prim tutarının yukarıda belirtilen kredi kartı hesabımdan alınması konusunda NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’ye tam yetki verdiğimi; ayrıca kredi kartımın değişmesi, son kullanma tarihinin değişmesi veya kredi kartımın yenilenmesi/değişmesi durumunda ilgili tahsilatların yapılabilmesi için NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.'ye veya yetkili acentelerine kart bilgilerini otomatik güncelleme yetkisi verdiğimi; aynı zamanda gerekli güncellemeleri NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. veya yetkili acentelerine bildireceğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Sigorta Ettiren İmza

Bildirim ve Yetki

Kapsam altına alınan teminatlar ve teminat tutarları ile ilgili bilgiler poliçeniz üzerinde belirtilmiştir.

Ek teminatların alınması halinde Kaza ve/veya Hastalık Sonucu Daimi Tam Maluliyet teminatlarına ait riskin gerçekleşmesi ile sigortalıya tazminat ödemesi yapılması halinde dahi, poliçede yer alan vefat ve kaza sonucu vefat teminatı poliçe süresi sonuna kadar devam eder.

Ancak bir kaza/hastalık vefat ve daimi tam maluliyet tazminatına aynı zamanda hak kazandırmaz.

Hastalık ve/veya Kaza Sonucu Daimi tam maluliyet tazminatı almış bulunan sigortalı, kazanın/hastalığın vukuu tarihinden itibaren bir sene zarfında ve bu kaza/hastalık neticesinde vefat ettiği takdirde hak sahiplerine herhangi bir vefat tazminatı ödemesi yapılmayacaktır.

• Eğitim Güvende Uzun Süreli Hayat Sigortası Bilgilendirme Formu’nu okuyup kabul ettiğimi, Hayat ve/

veya Ferdi Kaza Sigortaları Genel Şartları hükümlerine www.nnhayatemeklilik.com.tr adresinden ulaşabileceğimi, sigortaya kabul için NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. tarafından tıbbi tetkik talep edilebileceğini, beyanda bulunduğum tüm hususlar hakkında NN Hayat ve Emeklilik A.Ş'yi doktor, sağlık kuruluşları, sigorta şirketleri ya da diğer kişi ve kuruluşlardan bilgi ve belge almaya yetkili kıldığımı, farklı bir bilgi edinilmesi durumunda Hayat ve/veya Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve Poliçede düzenlenen tüm esasların geçerli olduğunu beyan ve tasdik ederim.

NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. tarafından sigortalı adayı için tıbbi tetkik talep edilebileceğini, poliçe yaptırmaktan vazgeçmem halinde yapılan tetkiklerin tüm masraflarının tarafımdan karşılanacağını kabul ve beyan ederim.

• Bu formda eksik veya hatalı bilgi vermenin Türk Ticaret Kanunu ve Hayat ve/veya Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları uyarınca tazminat taleplerinin reddine, ek prim talebine ve sigorta poliçesinin iptaline

(10)

neden olacağını, sigortalı adayına ilişkin tüm bilgileri gerçeğe uygun eksiksiz ve tam olarak beyan ettiğimi ve bu bilgiler ile ilgili beyan yükümlülüğüne aykırılık söz konusu olduğunda sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim. Ayrıca, beyan ettiğim bilgilerde değişiklik olması durumunda sigorta şirketini bilgilendireceğimi ve bu bilgilerin doğruluğuna ilişkin sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim.

• Sigortacının sorumluluğu poliçe priminin tamamının veya taksitle ödeme yapılacaksa ilk taksitinin ödenmiş olması ve poliçenin tanzim edilmesi koşulu ile poliçe başlangıç tarihinden başlayacağını ve sigorta primi, peşinatı ve/veya sertifika/poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinden herhangi birinin vade bitimine kadar ödenmemesi halinde ise, temerrüde düşeceğimi biliyorum. Şirket tarafından ilk prim tahsilatı gerçekleştirilinceye kadar geçecek süre dahilinde riskin gerçekleşmesi halinde şirketin herhangi bir taahhüt ve yükümlülük altında olmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim. Sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde, riskin gerçekleşmesi durumunda önce prim ödemesinden kalan taksit tutarı tahsil edilir, sonrasında tazminat ödemesi yapılır.

• Sigortalı olarak iş ve hayatım üzerine sigorta sözleşmesi düzenlenmesini kabul ve beyan ederim.

NN Hayat ve Emeklilik A.Ş.’in ilgili sigorta ürününü satıştan kaldırma hakkı saklıdır.

• Vefat riskinin gerçekleşmesi durumunda tazminat tutarının hak sahiplerine ödenebilmesi için vergi ilişiği bulunmadığına dairilgili vergi dairesinden alınacak yazının ibraz edilmesi zorunludur.Aksi halde veraset ve intikal vergisi kanununun ilgili hükümleri uygulanır.

Kı̇şı̇sel Verı̇lerı̇n Korunmasına İlı̇şkı̇n Aydınlatma Metni

İşbu aydınlatma metni, NN Hayat ve Emeklilik Anonim Şirketi (“Şirket”) tarafından sunulan hizmetler kapsamında kişisel verilerinizin işlenmesi ile ilgili olarak 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) uyarınca bilgilendirilmeniz amacıyla hazırlanmıştır. Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin ayrıntılı bilgi için www.nnhayatemeklilik.com.tr adresinde yer alan NN Hayat ve Emeklilik Kişisel Verileri İşleme Politikası’nı (“Politika”) inceleyebilirsiniz. Kişisel verileriniz (ör. kimlik verisi, iletişim verisi, meslek bilgisi vb.), Şirketimizin sunduğu ürün ve hizmetlerinden faydalanmak amacıyla Şirketimizle paylaşmanız halinde veya Şirketimizin yetkili acenteleri ya da diğer kanallar üzerinden fiziki ve elektronik ortamlarda elde edilmektedir. Kişisel verileriniz aşağıda belirtilen amaçlarla sınırlı olarak, Kanun’da öngörülen temel ilkelere uygun ve Kanun’un 5 inci maddesinin 2 nci fıkrasında belirtilen sözleşmenin kurulması, veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirmesi hukuki

sebeplerine dayalı olarak işlenebilmekte ve paylaşılabilmektedir. Elde edilen kişisel verileriniz, Politika’da yer alan amaçların yanı sıra özellikle Şirketimiz tarafından yürütülen ticari faaliyetlerin gerçekleştirilmesi için iş birimlerimiz tarafından gerekli çalışmaların yapılması ve buna bağlı iş

süreçlerinin yürütülmesi; Şirketimizin ve Şirketimiz ile iş ilişkisi içerisinde olan kişilerin Şirketimiz ile iş ilişkisi kurmuş veya iş ilişkisi içerisinde olan kişilerin verilerinin Korunması kapsamında hukuki ve ticari güvenliğinin mevzuata uyumunun sağlanması; Şirketimiz tarafından sunulan ürün ve hizmetlerden sizleri faydalandırmak için gerekli çalışmaların iş birimlerimiz tarafından yapılması ve buna bağlı iş süreçlerinin yürütülmesi; Şirketimizin ticari stratejilerinin planlanması ve icrası; sunulan ürün ve hizmetlerimize olası taleplerinizin önceden öngörülebilmesi amacıyla analiz çalışmalarının

gerçekleştirilmesi, ürün ve hizmetlerimizin sizlerin beğeni, kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarına göre özelleştirilerek önerilmesi ve tanıtılması kapsamında, sigorta başvuruları kapsamında lehtar, sigortalı veya sigorta ettiren bilgilerinin alınması, poliçelendirme yapılması, prim tahsilatının yapılması, poliçenin sigortalıya gönderilmesi, teminat için hasar değerlendirmelerinin yapılması, riskin gerçekleşmesi

durumunda hasar değerlendirmelerinin yapılması, tazminat taleplerinin değerlendirilmesi amaçlarıyla bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmekte, Şirketimize veya Şirketimiz adına ürün ve hizmet sağlayan taraflar ile iş ortaklarımıza aktarılabilmektedir. Kişisel verileriniz ayrıca, kanunen yetkili kamu kurumları ile özel kişilere, yetkileri kapsamında, aktarılabilecektir. Veri sahibi olarak aşağıda belirtilen haklarınıza ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Office Building No: 4/92 34485 Sarıyer/ İstanbul adresinden temin edebileceğiniz “İlgili Kişi Başvuru Formu” ile bizzat veya kimlik teyidinizin yapılması sağlanarak “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliği”nde belirtilen usullere uygun olarak Kişisel Verilerin Koruma Kurulu tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletebilirsiniz. Kanun’un 11. maddesi uyarınca, Şirketimizden kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme; işlenmiş kişisel verilerinize ilişkin bilgi talep etme; verilerinizin işlenme amacını, bu veriler ve bilgilerin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını ve kimlere aktarıldığını öğrenme; gerek Şirketimiz kayıtlarında gerekse Şirketimiz tarafından aktarılan üçüncü kişilerdeki eksik ya da yanlış verilerinizin düzeltilmesini isteme; verilerinizin işlenme sebebi ortadan kalkmış ise

silinmesini/yok edilmesini/anonim hale getirilmesini isteme; işlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme ve kişisel verilerinizin işbu metin kapsamında verilen onayınıza ya da kanuna aykırı olarak işlenmiş ise kanuna aykırı veri işlemeden doğmuş doğrudan zararlarınızın tazminini talep etme haklarına sahipsiniz.

(11)

Kişisel Verilerin Korunması Açık Rıza Metni.

NN Hayat ve Emeklilik Anonim Şirketi (“Şirket”) olarak tarafınızla paylaşılan aydınlatma metni

kapsamında elde etmiş olduğumuz kişisel verilerinizin; Kişisel Verilerin Korunması Kanun’u (“Kanun”) tarafından açıkça öngörülen haller, sizin tarafınızdan alenileştirilen haller ya da sözleşmenin ifası amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak işlenmesi ve aktarılması için açık rızanızı talep ediyoruz:

Şirket tarafından sunulan ürün ve hizmetlere ilişkin tanıtımların, pazarlama faaliyetlerinin yapılmasına ve olası taleplerinizin önceden öngörülebilmesi amacıyla analiz çalışmalarının

gerçekleştirilmesi ve kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarıma göre tarafıma özelleştirilmiş önerilerde bulunulması amacıyla işlenmesine, sigorta poliçemin tanzimi ve sonrasında riskin oluşması halinde hasar değerlendirmesinin yapılabilmesi amacıyla özel nitelikli kişisel verilerden olan sağlık beyanı ve raporlarından temin edilebilecek güncel ve geçmiş sağlık verilerimin işlenmesine ve söz konusu verilerin hasar/tazminat değerlendirme süreçleri için destek alınan firmalar, yurtdışında mukim reasürörler, Şirket’in bağlı olduğu yurt dışındaki grup şirketlerine ve onlarla ortak kullanılan veri tabanları ile paylaşılmasına rıza gösterdiğimi beyan ediyorum.

Şirket tarafından Aydınlatma Metni ile bilgilendirildiğimi, söz konusu hususlara bilerek ve isteyerek rıza gösterdiğimi beyan ederim.

Sigortalı ⁿKabul Ediyorum. ⁿKabul Etmiyorum.

Sigorta Ettiren ⁿKabul Ediyorum. ⁿKabul Etmiyorum.

Sigorta Ettiren Sigortalı Adayı

Adı Soyadı Adı Soyadı

İmza İmza

(12)

Ticari Elektronik İletişim Onayı Sigortalı

NN Hayat ve Emeklilik tarafından sunulan; sözleşme ya da poliçelerinize yönelik bilgiler ile ürün, hizmet ve kampanyalarla ilgili tanıtımlar da dahil her türlü ticari iletiyi telefon, e-posta, SMS gibi elektronik yollarla almak ister misiniz? Bu iletileri ileride almaktan vazgeçmeniz halinde red hakkınız her zaman saklıdır

n Evet ⁿHayır Sigorta Ettiren

NN Hayat ve Emeklilik tarafından sunulan; sözleşme ya da poliçelerinize yönelik bilgiler ile ürün, hizmet ve kampanyalarla ilgili tanıtımlar da dahil her türlü ticari iletiyi telefon, e-posta, SMS gibi elektronik yollarla almak ister misiniz? Bu iletileri ileride almaktan vazgeçmeniz halinde red hakkınız her zaman saklıdır.

n Evet ⁿHayır

Ticari ileti alma konusundaki onayınızı www.nnhayatemeklilik.com.tr adresinde yer alan internet şubemiz üzerinden de verebilir veya değiştirebilirsiniz.

Başvuru Formu, Ticari Elektronik İletişim Onay metnini okudum, anladım ve bir nüshasını teslim aldım.

Sigorta Ettiren Sigortalı Başvuru Tarihi Acente

Adı Soyadı Adı Soyadı Kaşe

İmza İmza İmza

NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. Genel Müdürlük - Maslak Mah. Sümer Sok. Maslak Office Building No:4/92 34485 Sarıyer / İstanbul T: 0 212 334 05 00 (pbx) F: 0 212 346 38 25 E: info@nnhayatemeklilik.com.tr www.nnhayatemeklilik.com.tr Müşteri İletişim Merkezi: 444 1 666 Mersis No: 0649033445000019