Nozokomiyal Enfeksiyonlar ‹çin Enfeksiyon Belirteçleri
11
Özet
Amaç: Hastane enfeksiyonlar›, hastalar ve hastaneler için önemli bir sa¤l›k problemidir. Erken tan› konulma- s›, erken tedavi aç›s›ndan da gereklidir. Bu çal›flmada;
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Yo¤un Ba- k›m Ünitesi’nde (ÇYBÜ) Mart 2004-Eylül 2005 tarihleri aras›nda izlenen rastgele seçilen 50 hastan›n, hastane- ye yat›r›ld›¤›nda daha sonradan geliflebilecek hastane enfeksiyonunu önceden öngörebilecek belirteçleri bul- mak amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Hastalara yat›r›ld›¤› gün ve nozoko- miyal enfeksiyon geliflti¤i düflünülen gün; prokalsitonin (PCT), C-reaktif protein (CRP), interlökinler, kan, kate- ter, idrar, yara yeri, gaita ve trakeal aspirat kültürleri al›nm›flt›r.
Bulgular: Hastalar›n 39’una (%56) arteriyel kateter, 2 (%4) hastaya subklavian kateter tak›lm›fl ve bu hasta- lar›n hiçbirinde üreme saptanmam›fl, 41 hastaya (%82) femoral kateter tak›lm›fl ve femoral kateter tak›lan has- talar›n sadece 1’inde (%2) kateter kan›nda üreme, 4’ünde (%10) periferik kan kültüründe üreme saptan- m›flt›r. Hastalar›n 45’ine (%90) idrar sondas› tak›lm›fl ve 6’s›nda (%13) üreme saptanm›flt›r. Endotrakeal tüp ta- k›lan 26 hastan›n 7’sinde (%27) ventilatör iliflkili pnö- moni saptanm›flt›r. Nozokomiyal enfeksiyon geliflen hastalar›n ÇYBÜ’ne yat›r›ld›¤› gün ve nozokomiyal en- feksiyon geliflti¤i düflünülen gün bak›lan CRP ve PCT düzeyleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark sapta- n›rken (p<0.05), benzer iliflki sitokinler için bulunama- m›flt›r.
Tart›flma: Nozokomiyal bakteriyel enfeksiyonlar›n tes- pitinde CRP ve PCT’nin tek bafl›na de¤il birlikte kulla- n›m›n›n daha iyi sonuç verecebilece¤i düflüncesine va- r›lm›flt›r. (Çocuk Enf Derg 2008; 2: 12-8)
Anahtar kelimeler: Nozokomiyal enfeksiyon, prokalsi- tonin, interkökin, CRP
Summary
Aim: Nosocomial infections are a significantly impor- tant health problem for both hospitals and patients.
Early diagnosis should be made for early treatment.
This study was carried out between 1 March 2004 and 30 September 2005 at Çukurova University, Di- vision of Pediatric Intensive Care Unit (PICU) in ran- domly selected 50 patients, who were later diagno- sed to have nosocomial infection. The aim was to de- cide which diagnostic methods (tools) were more sui- table for early detection which could be used in the future in PICU.
Materials and Methods: C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), interleukins, blood, tracheal as- pirate, urine, and catheter swab cultures were obtai- ned on the day of admittance and again when noso- comial infection was considered.
Results: In our study group, arterial catheter was placed in 39 (56%) patients, subclavian catheter in 2 (4%) patients, and no positive blood cultures were obtained. Femoral catheter was placed in 41 (82%) patients, and 1 (2%) patient had a positive blood cul- ture. Bacteremia due to peripheric blood cultures was present in 4 (10%) patients. An urinary catheter was placed in 45 (90%) patients and urinary tract in- fection was seen in 6 (13%) patients. Endotracheal intubation was performed in 26 (52%) patients and ventilator related pneumonia was seen in 7 (27%) pa- tients. CRP and PCT values were statistically signifi- cantly different between the first day and on acqui- ring nosocomial infection (p<0.05). However, inter- leukin values were not significant.
Conclusion: For the diagnosis of nosocomial bacterial infections, use of both acute phase reactants CRP and PCT together rather than as a single entity, may be of significant value. (J Pediatr Inf 2008; 2: 12-8)
Key words: Nosocomial infection, procalcitonin, in- terleukins, CRP
Yaz›flma Adresi Correspondence Address Dr. Shaffik Dossaji Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, 01330 Adana, Türkiye Tel.:
+90 322 338 60 60/3155 E-posta:
Infection Markers for Nosocomial Infections
Shafik Dossaji, Ümit Çelik*, Emre Alhan*, Dinçer Y›ld›zdafl**, ‹lker Ünal***Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› ve ***Biyoistatistik Anabilim Dal›,
*Çocuk Enfeksiyon ve **Çocuk Yo¤un Bak›m Bilim Dal›, Adana, Türkiye
Girifl
Dünya Sa¤l›k Örgütü, her y›l dünyada 109 milyondan faz- la insan›n çeflitli nedenlerle hastaneye yat›r›ld›¤›n› ve 10 mil- yondan fazla insan›n hastane enfeksiyonuna yakaland›¤›n›
bildirmektedir (1). Çocuk Yo¤un Bak›m Üniteleri’nde (ÇYBÜ) nozokomiyal enfeksiyonlar›n (NKE) insidans› %7.7 ile %39 aras›nda de¤iflmektedir (2-4). Nozokomiyal enfeksiyonlu bir hasta, hastanede ortalama 7 gün daha fazla yat›r›lmaktad›r.
Bu oran, nozokomiyal enfeksiyonlar nedeni ile yatak iflgalinin ne kadar önemli boyutlara ulaflt›¤›n› göstermektedir.
Çocuk yo¤un bak›mlarda en s›k görülen nozokomiyal enfeksiyon tipleri, kan ak›m› enfeksiyonlar›, pnömoni ve id- rar yolu enfeksiyonudur. Kesin tan› kan kültür pozitifli¤i ise de, kültür sonuçlar›n›n al›nmas› 48-72 saatte kadar uza- maktad›r. Örneklerin al›nmas› s›ras›nda yap›lan hatalar ve yetersiz materyel yanl›fl sonuçlara neden olabilmektedir.
Lökosit say›s›, eritrosit sedimentasyon h›z›, bakteriyel anti- jenlerin, kan ve di¤er vücut s›v›lar›nda gösterilmesi gibi la- boratuvar yöntemleri sepsis tan›s›n› destekleyen, ancak duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü çok yüksek olmayan parametreler- dir. Nozokomiyal enfeksiyonlar›n erken ve do¤ru tan›s›nda, tedaviye cevab›n izlenmesinde ve zaman›nda sonland›r›l- mas›nda rehberlik edebilecek bir parametreye ihtiyaç var- d›r. Literatürde bu konuyla ilgili olarak göze çarpan en önemli belirteçler, C reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT) ve interlökinler baflta olmak üzere farkl› sitokinlerdir.
C-reaktif protein, enfeksiyon ve inflamasyonda, IL-1, IL- 6, TNF-α gibi birtak›m sitokinlerce uyar›lmakta olup, kan se- viyesi 48-72 saatte en yüksek seviyeye ulaflmaktad›r.
CRP’nin infeksiyona özgün olmayan bir gösterge olmas›na karfl›n bakteriyel enfeksiyonlarda en yüksek seviyeye ulafl- mas›, genifl kullan›m alan› sa¤lamaktad›r (5). ‹nflamasyon ve doku hasar›n›n çözülmesini izleyerek CRP düzeylerinin h›zla düflmesi bakteriyel enfeksiyonlarda CRP’nin sa¤alt›ma yan›- t› de¤erlendirmede kullan›m› da gündeme getirmifltir.
Öte yandan CRP’den çok sonralar› keflfedilen bir belir- teç olan prokalsitonin, bakteriyel enfeksiyonlarda oldukça erken dönemde yükselmekte (ilk 4 saatte) ve kan seviyesi 24 saat boyunca yüksek seyretmektedir. Çal›flmalarda;
prokalsitoninin saptanmas›ndan hemen önce, kanda IL-6 ve TNF-α pikinin olmas›, bu sitokinlerin prokalsitonin sal›- n›m› indukleyici etkisi olabilece¤ini düflündürmüfltür (6).
Yap›lan de¤iflik çal›flmalarda prokalsitoninin ciddi sepsiste duyarl›l›k ve özgüllü¤ü araflt›r›lm›fl ve eriflkinlerde duyarl›l›¤›
%60-96 aras›, özgüllü¤ü ise %79-86 aras› bulunmufltur (7).
Yenido¤anlarda erken tan›s› için al›nan kan örneklerinde PCT yükselmesinin anlaml› oldu¤unu belirtmektedirler (8).
Pek çok interlökin, enfeksiyon ve sepsisde çal›fl›lm›flt›r.
‹nterlökin-1 (IL-1), sepsiste önem tafl›yan ve TNF-α ya da en- dotoksinlere yan›t olarak salg›lanan bir sitokindir. Pirojenik ve kemotaktik etkisinin yan›nda endotelden nitrik oksit, E- selektin sal›n›m›, fibroblastlardan IL-8 ve kollajenaz sal›n›m›, fibrinolisis, nötrofil aktivasyonu gibi etkileri vard›r (9,10). ‹n- terlökin-6 (IL-6) ise, karaci¤erde hepatositleri uyararak CRP,
amiloid A, α asit glikoprotein, α-1 antitripsin gibi akut faz proteinlerini salg›latmaktad›r. Sa¤l›kl› kiflilerde serum IL-6 dü- zeyleri saptanamamakla birlikte, sepsis, travma, siroz, greft rejeksiyonu, otoimmun hastal›klar gibi inflamatuar durumlar- da düzeyleri artmaktad›r (11,12-15). ‹nterlökin-8 (IL-8)’in kan seviyesinin bakteriyemi, meningokokal enfeksiyonlar ve ma- lignensilerde önemli ölçüde yükseldi¤i gösterilmifltir (9,15). ‹n- terlökin-10’un (IL-10) kan seviyesi ise, birçok enfeksiyon s›ra- s›nda interferon gamma (IFN-γ) cevab›na yan›t olarak yüksel- mektedir. Sepsiste IL-10 konsantrasyonu, TNF-α konsan- trasyonu ile beraber yükselmektedir ve yüksek IL-10 seviye- leri sepsiste kötü prognoz göstergesidir (9,16).
Bu çal›flmada amaçlanan, hastane enfeksiyonu gelifle- cek hastalar› yat›fl›n›n ilk gününde yakalayabilecek belirteç- leri tayin etmek ve nozokomiyal enfeksiyon yerlerini ve et- kenlerini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem
Çal›flma Mart 2004-Eylül 2005 tarihleri aras›nda Çuku- rova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Yo¤un Bak›m Ünite- si’nde yap›lm›fl olup, bu dönemde toplam 786 hasta yo¤un bak›ma yat›r›lm›flt›r. Sepsis ve nozokomiyal enfeksiyon ta- n›s› International Pediatric Sepsis Concensus Conferen- ce’in pediatrik yafl gruplar›na göre sepsis kriterleri ve ta- n›mlar› baz al›narak ve CDC kriterleri eflli¤inde konulmufltur (17,18). Daha önce 24 saatten fazla herhangi baflka mer- kezde izlenmemifl yenido¤an olmayan, yat›fl›ndan önce antibiyotik almayan 50 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r.
Hastalara, Çocuk Yo¤un Bak›m Ünitesine yat›r›ld›ktan sonra, EKG monitörizasyonunu takiben ihtiyaç duyan has- talara; periferal venöz bas›nç veya santral venöz bas›nç (PVP-CVP) kateterizasyonu, gerekti¤inde arteryel kateteri- zasyon, nazogastrik sonda ve üriner sonda tak›ld›. PVP ve- ya CVP kateterleri 7 gün süre sonra, arteriyel kateter ise 2- 3 gün sonra, üriner sonda ise halen ihtiyaç devam ediyor- sa 10 gün sonra yenilendi. ‹nvaziv giriflimlerden önce steril eldivenler giyilerek cilt “povidon iyodin” ile temizlendi ve gi- riflim sonras› bu bölge steril özel maddelerle kapat›l›d›. En- tübasyon uygulanan hastalar›n endotrakeal tüpleri 7 gün- lük sürelerle steril flartlarda yenilendi. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar›n ventilatör cihaz› hortumlar› 7 günde bir de¤ifltirildi ve kültür örnekleri al›nd›, bakteri filtresi ve nemlendirici yerlefltirildi ve hergün de¤ifltirildi. Hastalar›n trakea ve a¤›z içi aspirasyonlar› için ayr›-ayr› sondalar kul- lan›ld›. Hastalara her gün, günde en az 2 kere sodyum bi- karbonat solüsyon ile a¤›z bak›m› verildi. Hastalar›n vücut bak›mlar› düzenli olarak yap›ld›. Yatak yaras› ve di¤er pan- sumanlar› her gün steril olarak yap›ld›. Her hastan›n bafl›n- da giriflim ve muayene öncesi el temizli¤i yap›ld›.
Hastalar›n cinsiyet, yafl, laboratuar, risk faktörleri, kültür sonuçlar› ve tan›lar› hasta izlem formuna kaydedildi.
Hastalar Çocuk Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde yat›fllar›n›n birinci ve nozokomiyal enfeksiyon geliflti¤i düflünülen gün kan, idrar ve enfeksiyon oda¤›na yönelik yara, balgam, tra-
keal aspirasyon ve gaita kültürleri al›nd›. Kan kültürleri BACTEC (9240 Becton-Dickinson, USA) otomasyon siste- mi ile incelendi. Üreyen mikroorganizmalar›n identifikasyon ve antibiyotik hassasiyet testleri SCEPTOR (Becton-Dic- kinson, USA) otomatize sistemde M‹C/ID panelleri kullan›- larak yap›ld›. CRP düzeyini ölçümü Nephelometer 100 ci- haz› kullan›larak, immünofelometrik metod (Dade Behring Marburg-Germany) ile çal›fl›ld›. CRP düzeyinin 6.0 mg/L’nin alt›nda olmas› normal kabul edildi. PCT düzeyi immünoluminometrik yöntemle ölçüldü. Burada Lumat LB 9501 cihaz› ile LUMItest® PCT (B.R.A.H.M.S-Diagnostica, Berlin/Germany) kiti kullan›ld›. 0.5 ng/ml’den düflük prokal- sitonin de¤erleri, normal olarak yorumland›. IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF alfa ELISA (Enzyme Linked Immuno- sorbent Assay) yöntemi ile Trousse de Dosage Immuno- enzymatique Enzyme Immunoassay kit kullanarak ölçüldü.
‹statistiksel Analiz
Çal›flman›n istatiksel analizinde SPSS-14.0 versiyonu kullan›ld›. ‹kili grup karfl›laflt›rmada ki kare testi kullan›ld›.
Yat›fl›n birinci günü ve NKE düflünüldü¤ü gün ölçülen akut faz reaktanlar› (CRP ve PCT) ve sitokinler (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α) gibi zaman içerisindeki de¤iflikleri tekrarla- yan ölçümler analizi ile incelendi ve farkl›l›klar gösterildi. ‹s- tatiksel önem düzeyi 0.05 alt› olarak kabul edildi.
Bulgular
Demografik özellikler
Bu çal›flmada yafllar› 2-168 ay aras› (68.14±45.53) de¤i- flen 27’si (%54) erkek ve 23’ü (%46) k›z olmak üzere 50 ço- cuk çal›flmaya al›nd›. Bu çocuklar NKE aç›s›ndan yak›ndan iz- lendi. Hastalar›n altta yatan hastal›klar› tablo 1’de verilmifltir.
Hastalara yap›lan giriflimler
Hastalar›n 45’ine (%90) idrar sondas›, 41’ine (%82) fe- moral kateter, 39’una (%78) arteryel kateter, 26’s›na (%52) endotrakeal tüp, 17’sine (%34) nazogastrik beslenme tüpü ve 3’üne (%6) subklavyan kateter uyguland›. Hastalar›n 38’ine (%76) ise sedasyon uygulanm›flt›r.
Nozokomiyal enfeksiyon geliflme oranlar›
Arteryel kateter tak›lan hastalar›n hiçbirinde katetere ba¤l› üreme saptanmad›. Femoral kateter tak›lan 41 hasta- n›n sadece 5’inin (%12) kan kültüründe üreme, idrar son- das› tak›lan 45 hastan›n 6’s›nda (%13) üreme saptand›. En- dotrakeal tüp tak›lan 26 hastan›n 7’sinde (%27) pnömoni saptand›.
Üreyen mikroorganizmalar›n da¤›l›m›
Hastalar›n Yo¤un Bak›m Ünitesi’ne al›nd›ktan hemen ve NKE düflünüldü¤ü zaman al›nan kan, idrar, TAK, ka- teter, yara yeri ve gaitada üreme olan hastalar›n mikro- organizmalar›nin da¤›l›m› ise flu flekildeydi: Kan kültü- ründe olan üremenin %40’› Stapylococcus epidermidis,
%20’i Pseudomonas aeruginosa, %20’i Acinetobacter baumanii ve %20’si Candida albicans iken, idrar kültü- ründeki mikroorganizmalar ise; %50 oran›nda Candida nonalbicans ve %33 Escherichia coli ve %17 Candida albicans idi. Trakeal aspirat kültürününün %29’u A. bau- mannii, %29’u P. aeruginosa, %14’ü C. albicans ve
%14’ü C. nonalbicans ve %14’ü S. aureus olarak sap- tand›. Kateter ucu ve yara yerinde üreyen mikroorganiz- ma ise S. aureus idi.
Hastalar›m›z›n 5’inde (%10) primer bakteriyemi, 7’sin- de (%27) pnömoni, 6’s›nda (%13) ‹YE, 1’inde (%2) kate- ter enfeksiyonu, 1’inde (%2) yara yeri enfeksiyonu sap- tand› (fiekil 1).
Tablo 1. Hastalar›n altta yatan hastal›klar›
Altta yatan hastal›k n %
Nörolojik hastal›k 21 42
Sepsis 4 8
‹ntoksikasyon 4 8
Menenjit 3 6
Kardiyomyopati/kalp yetmezli¤i 3 6
Kronik böbrek yetmezli¤i 2 4
Yabanc› cisim aspirasyonu 2 4
Hematolojik hastal›klar 2 4
Metabolik hastal›k 2 4
Toplum kökenli pnömoni 2 4
Osteomyelit 1 2
Suda bo¤ulma 1 2
Trafik kazas› 1 2
Meningokoksemi 1 2
Hepatik koma 1 2
Toplam 50 100
fiekil 1. Nozokomiyal enfeksiyonlar›n da¤›l›m›
Hastane Enfeksiyonu
(%)
39%
20%
10%
0%
Bakteriyemi ‹YE Pnömoni Kateter Yara Yeri ucu
Mikroorganizmalar›n da¤›l›m›
Bakteriyemi geliflen hastalar›n %40’›nda, kateter enfeksi- yonu ve yara yeri enfeksiyonu geliflen hastalar›n tamam›nda, pnömoni geliflen hastalar›n %15’inde gram pozitif mikroorga- nizma ürerken, bakteremi olan hastalar›n ve idrar yolu enfek- siyonu geliflenlerin %40’›nda, pnömoni geliflenlerin ise
%57’sinde gram negatif mikroorganizma üredi. Pnömonilerin
%28’inde, idrar yolu enfeksiyonu geliflen hastalar›n %60’›nda ve bakteremiklerin %20’inde mantar üremesi oldu. Gastroin- testinal sistem enfeksiyonu tespit edilmedi (fiekil 2, fiekil 3).
Enfeksiyon ve mortalite iliflkisi
Gram pozitif enfeksiyonu olan hastalar›n 4’ü (%80), gram negatif enfeksiyonu olan hastalar›n 6’s› (%75) yaflar- ken, gram pozitif enfeksiyonu olan 1 hasta (%20), gram ne- gatif enfeksiyonu olan 2 hasta (%25) kaybedilmifltir. Man- tar enfeksiyonu olan hastalar›n 4’ü (%7) yaflam›fl, 3’ü (% 43) ise kaybedilmifltir.
CRP düzeyleri
Yat›fllar›ndan sonra nozokomiyal enfeksiyon geliflen hastalar›n, yo¤un bak›ma yat›fllar›n›n ilk günü CRP de¤er-
leri 30.05±27.58 mg/L (3.2–110) ve NKE düflünüldü¤ü gün CRP de¤erleri ise 125.14±88.53 mg/L (20.8–352) olarak saptanm›flt›r ve bu istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p<0.05).
Prokalsitonin düzeyleri
Yat›fllar›ndan sonra nozokomiyal enfeksiyon geliflen hastalar›n yo¤un bak›ma yat›fllar›n›n ilk günü PCT de¤erle- ri 4.46 ± 6.44 ng/ml (0.12–14.6) ve NKE düflünüldü¤ü gün PCT de¤erleri ise 9.41±9.35 ng/ml (0.5–43.9) olarak sap- tanm›fl ve istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p<0.05).
Sitokin düzeyleri
‹nterlökin ve TNF alfa düzeyleri
Yat›fllar›ndan sonra nozokomiyal enfeksiyon geliflen hastalar›n yo¤un bak›ma yat›fllar›n›n ilk günü IL-1 de¤erleri 2.81±2.17 pg/ml (0.70-9.10), IL-6 de¤erleri 51.79±121.44 pg/ml (0.90-580.0), IL-8 de¤erleri 6.15±10.72 pg/ml (0.30- 89), IL-10 de¤erleri 3.66±2.33 pg/ml (1.00- 42.8), TNF-α de¤erleri 6.20±9.01 pg/ml (1.10-42.6) ve NKE düflünüldü-
¤ü gün IL-1 de¤erleri 2.62±2.06 pg/ml (0.60–9.30), IL-6 de-
¤erleri 24.52±70.09 pg/ml (0.20–355), IL-8 de¤erleri 5.25±5.23 pg/ml (0.40–45.3), IL-10 de¤erleri 4.50±3.50 pg/ml (1.00–18.6), TNF-α de¤erleri ise 5.70±7.11 pg/ml (1.10–45.7) olarak saptanm›fl ve bu istatiksel olarak anlam- l› bulunamam›flt›r (p>0.05).
Tart›flma
Yo¤un Bak›m Üniteleri hastanelerin hasta kapasitesinin
%5’ini oluflturmalar›na karfl›n, nozokomiyal enfeksiyonlar›n
%25’ini kapsamakta ve nozokomiyal enfeksiyonlar yo¤un bak›m ünitelerinde, hastanelerin di¤er birimlerine göre 5-10 kat daha fazla görülmektedir (19). Araflt›rmalar, 1990’l› y›l- lardan bu yana NKE etkenleri olarak metisiline rezistan S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, Acinetabacter, koagu- laz negatif stafilokoklar, Candida spp. ve enterokoklar› no- zokomiyal enfeksiyonlar olarak ön plana ç›karmaktad›r (20). ABD’de Çocuk YBÜ’lerinde ise %21.3 oran›nda ko- agülaz negatif stafilokoklar ilk s›ray› al›rken, bunu %17.3 ile Candida spp izlerken, %13.3 oran›nda enterokoklar, %12 oran›nda S. aureus ve %10.7 oran›nda P. aeruginosa ise bu etkenleri takip etmektedir (2,21). ‹spanya’da Çocuk YBÜ’lerinde ise %39 oran›nda koagülaz negatif stafilokok- lar ilk s›rada ve %24 oran›nda P. aeruginosa ikinci en s›k etken olarak saptanm›flt›r (22). Enfeksiyon alanlar›na bak›l- d›¤›nda ise, ABD’de en s›k %41.3 oran›nda bakteriyemi görülürken bunlar› %22.7 ile pnömoni ve %13.3 ile üriner sistem enfeksiyonlar› izlemektedir (23). Bizim çal›flmam›z- da ise, ilk s›ray› %27 ile pnömoni al›rken, ikinci s›rada (%13) idrar yolu enfeksiyonlar› ve üçüncü s›rada %10 ora- n›yla bakteriyemi alm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda NKE için risk faktörleri de¤erlendirilmifl ve kan ak›m› enfeksiyonlar›n- da en önemli risk faktörünün kateter kullan›m› oldu¤u gö- rülmüfltür (24). Çal›flma grubumuzdaki olgular›n %82’sine femoral kateter, %56’s›na arteryel kateter, %4’üne subk- lavyan kateter tak›lm›fl olup, kateter enfeksiyonundan ba- fiekil 3. Gram pozitif, gram negatif ve mantarlar›n enfeksiyon alan-
lar›na göre da¤›l›m›
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Bakteriyemi Pnömoni ‹YE Kateter Yara yeri G‹S
Gram + Gram - Mantar fiekil 2. Gram pozitif, gram negatif ve mantarlar›n da¤›l›m›
40%
30%
20%
10%
Gram pozitif Gram negatif Mantar Hastane
Enfeksiyonu
(%)
¤›ms›z olarak bakteriyemi (kan kültüründe üreme) oran›
%10 olarak saptanm›flt›r. En s›k bakteriyemi etkeni S. epi- dermidis olarak saptanm›flt›r (24). Bakteriyemi olgular›nda saptananS. epidermidis ve koagülaz negatif stafilokoklar, eskiden kontaminasyon olarak de¤erlendirilirken, 1980’li y›llarda oranlar›n›n %27’lere ulaflmas›yla günümüzde pri- mer bakteriyemi etkenleri olarak de¤erlendirilmektedir (3).
Inglis nozokomiyal bakteriyemi insidans›n›n arteryel katete- rizasyonlarda kullan›lan transdüserlerin sterilizasyonu ile do¤rudan iliflkili oldu¤unu saptam›fl ve bunlar›n 48 saatte yenilenmesini gerekti¤ini vurgulam›flt›r (25). Hasta grubu- muzda femoral kateter tak›lan hastalar›n %12’inde üreme saptanm›flt›r. Kateter enfeksiyonlar› literatürde belirtilenden daha düflük saptanm›fl olup, bunun nedenini dikkatli bir cilt temizli¤i ve günlük kateter bak›mlar›na ba¤lad›k.
Hastalar›m›z›n %52’sinin endotrakeal entübasyon ihti- yac› olmufl ve endotrakeal tüp tak›lm›flt›r ve nozokomiyal pnömoni oran› %27 olarak saptanm›flt›r. Bu oran literatür ile uyumlu bulunmufltur. Mekanik ventilatör deste¤indeki hastalarda yap›lan çal›flmada, nozokomiyal pnömoni et- kenleri olarak P. aeruginosa, K. pneumoniae ve Acineto- bacter’i etken olarak ön plana ç›karmaktad›r (26). Çal›flma- m›zda, en s›k pnömoni etkeni P. aeruginosa ve A. bauman- ni olarak tespit edilmifl ve bu da¤›l›m literatür ile uyumlu bu- lunmufltur (24). Ancak, her hastanenin ve yo¤un bak›m›n floras› farkl› olaca¤› unutulmamal›d›r. Endotrakeal entübas- yon ve mekanik ventilasyonu süresi uzad›kça nozokomiyal pnömoni riski de artmaktad›r.
Yap›lan çal›flmalarda nozokomiyal idrar yolu enfeksi- yonlar›n›n en çok karfl›lafl›lan etkeninin E. coli oldu¤u sap- tanm›flt›r (27). Oysa hasta grubumuzda nozokomiyal
‹YE’de en s›k etken %50 ile Candida nonalbicans olup, bu- nu %33.3 ile E. coli takip etmektedir. Bu da¤›l›m, mantar kolonizasyonuna ve hastalar›n durumunun a¤›r olmas› ne- deniyle yo¤un antibiyotik kullan›m›na ba¤l› olabilir.
Mortaliteye bak›ld›¤›nda ise, ABD’deki ÇYBÜ’lerinde kaba mortalite, etkenin koagulaz negatif stafilokok oldu¤u septisemilerde en düflük düzeyde iken, etkenin gram ne- gatif mikroorganizmalar ve mantarlar oldu¤u enfeksiyonlar- da kaba mortalite daha yüksektir (3). Bizim çal›flmam›zda da Candida türleri, septisemi, hastane kökenli pnömoni ve
‹YE’de kaba mortalitenin ilk s›ras›nda yer alm›flt›r.
Öte yandan, enfeksiyonun kesin tan›s› etken organiz- man›n üretilmesi veya gösterilmesi ile mümkün olup, ço¤u kez bunu baflarabilmek kolay de¤ildir. Bu nedenle h›zl› ta- n›ya gitmeyi kolaylaflt›ran klinik özellikler ve laboratuar tet- kiklerinden faydalan›lmaktad›r. Ancak yo¤un bak›m koflul- lar› gerektiren ve ço¤u kez sistemik inflamasyon yan›t›
(SIRS) gelifltiren hastalar için atefl, lökositoz vs. gibi bulgu- lar enfeksiyonu telkin etmemekte ve zaman zaman tan›da gecikmeye veya gereksiz yere enfeksiyon tan›s› konulma- s›na neden olmaktad›r. Bu nedenle enfeksiyon tan›s›nda, di¤er baz› özgül olmayan yöntemlere ek olarak CRP, PCT ve sitokinler üzerinde de durulmaktad›r (28-30).
Bu çal›flmada, bakteriyemi ve sepsisin erken tan›s› ve prognozun belirlemesinde CRP, PCT ve sitokinlerin önemi araflt›r›lm›flt›r. Tüm parametreleri kendi aralar›nda karfl›lafl- t›r›lmaktan ziyade, SIRS’da enfeksiyonlar›n izleminde; er- ken ve do¤ru tan›da kullanabilecek, en do¤ru parametre tespit edilmeye çal›fl›lm›flt›r.
Yo¤un bak›ma yat›r›lan hastalar›n ilk gün CRP ve PCT de¤erleri ile nozokomiyal enfeksiyon geliflti¤i gün bak›lan de¤erleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmufl- tur (p<0.05). Cheval ve arkadafllar›, PCT ve CRP yükselme- sini bakteriyel enfeksiyonlar›n en erken habercisi olarak bil- dirilmektedirler (31). Hatherill ve arkadafllar›, ÇYBÜ’de ya- tan 175 çocukta a¤›r bakteriyel enfeksiyonlar ve septik flok tan›s›nda PCT’i, CRP ve lökosit formülü ile karfl›laflt›rm›fllar ve CRP’nin 20 mg/dl eflik de¤eri için duyarl›l›¤›n› %91, öz- güllü¤ünü %78, PCT’nin 2 ng/ml de¤erleri için duyarl›l›¤›n›
%100 ve özgüllü¤ünü %62 olarak bulmufllard›r (32). Chiesa ve arkadafllar›, neonatal sepsisin erken tan›s›nda PCT du- yarl›l›¤›n›n % 92, özgüllü¤ünün ise % 97.5 oldu¤unu sapta- m›fllar (8). PCT’nin klinikte önemli bir kullan›m endikasyon da kritik hastalar›n monitörizasyonudur. Uygun tedavi ile iyi- leflen hastalarda PCT seviyesi 48-72 saat içinde düflerken, yükselmesi ya da yüksek seviyelerde kalmas› hastalar›n kli- ni¤in kötüye gitti¤ini göstermektedir (33). Literatürde birkaç z›t çal›flma da mevcuttur. Ugarte ve ark.’lar›, CRP’nin 7.9 mg/dl de¤erleri için duyarl›l›¤›n› %71.8, özgüllü¤ünü %66.6, PCT için ise 0.6 ng/ml eflik de¤erinde duyarl›l›¤› %67.6, öz- güllü¤ü %61 olarak bildirmifltir. PCT ve CRP’nin kombine kullan›lmas› halinde duyarl›l›k %60, özgüllük %82 bulun- mufltur (33). PCT’nin CRP seviyelerinden daha erken artma- d›¤›n› ve erken teflhise katk›da bulunmad›¤›n›, dolay›s›yla yo¤un bak›m hastalar›nda enfeksiyon göstergesi olarak CRP’nin yerini alamayaca¤›n› bildirmifllerdir. Yine bu çal›fl- mada kültür pozitifli¤inin ve üreyen mikroorganizmalar›n cinsinin CRP ve PCT de¤erlerine etkisi olmad›¤› ve septik flokta her ikisinin de maksimum de¤erlere ulaflt›¤› görül- müfltür. Bizim çal›flmam›zda da bakteriyemi olan hastalarda yat›fl›n›n 1.günü PCT seviyelerinde yükseklik mevcutken, antibiyotik baflland›ktan ortalama 3.günde PCT seviyelerin- de h›zl› düflüfl saptanm›flt›r.
Proinflamatuar sitokinler olan IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α ve anti-inflamatuar sitokin IL-10 sepsis ve septik flokun pato- fizyolojisinde önemli rol oynamaktad›r. Molloy ve ark.’lar›, sepsis ve septik flokta TNF-α ile IL-1 seviyesinde art›fl göz- lemlemifl ve her ikisinin ortaklafla doku zedelenmesi ve SIRS bulgular›n›n bafllanmas›nda rol oynad›¤›n› bildirmifl- lerdir (34). Cannon ve ark.’lar› ise, sepsisli hastalarda IL-1 seviyesinde belirgin art›fl› gözlemlemifllerdir (35). Meduri ve ark.’lar›n›n çal›flmas›nda, bakterilere in vitro IL-1, IL-6 ve TNF-α vermifl, S. aureus ve Acinetobacter spp.’ye en çok etkileyen sitokinin IL-1 ve TNF-α oldu¤unu, P. aerugino- sa’y› ise en fazla IL-6’n›n etkiledi¤ini ve sonuç olarak sito- kinlerin nozokomiyal bakterileri üzerinde etkileyici rolleri ol- du¤unu göstermifllerdir (36). Ancak Luger ve ark.’lar›n›n çal›flmas›nda, fatal sepsisli hastalarda IL-1 seviyesi ve ak-
tivitesi çok düflük olarak bulunmufltur (37). Harbarth ve ark.’lar›, sepsis tan›s›nda PCT ve IL-6 ve IL-8’i karfl›laflt›r- m›fllar, IL-8’de 30 pg/ml eflik de¤erleri için duyarl›l›¤› %63, özgüllü¤ü %78 olarak bulmufllard›r. Sonuçta PCT’nin tan›- da daha duyarl› ve daha özgül oldu¤unu bildirilmifllerdir (38). IL-10’un sepsiste TNF-α ile beraber yükseldi¤i, yük- sek seviyelerinin kötü prognoz göstergesi oldu¤u bildiril- mifltir (39). Çal›flmam›zda hiçbir interlökin, nozokomiyal en- feksiyon tan›s› için yeterli olarak görülememifltir. Bu durum hastalar›n altta yatan hastal›klar›nda da interlökin art›fl› ve- ya dalgalanmas› olabilece¤ini düflündürmüfltür.
Nozokomiyal enfeksiyonlar›n tan›s›nda ve prognozunda CRP ile PCT’nin birlikte kullan›m› klinikte en iyi sonucu ve- recektir. CRP, PCT ile k›yasland›¤›nda, ucuzlu¤u, kolay öl- çümü, hemen her sa¤l›k merkezinde uygulanabilmesi ve ta- n›da yüksek duyarl›l›¤› ile vazgeçilmez bir testtir. Ancak, alt- ta yatan hastal›k varl›¤›nda, lokalize bakteriyel hastal›klarda yükselmesi, yar› ömrünün uzun olmas› nedeniyle enfeksi- yon düzeldi¤i ya da septik süreç bitti¤i halde yüksekli¤inin devam etmesi hasta izlenimde güvenilirli¤ini azaltmaktad›r.
PCT ise, k›sa yar› ömrü nedeniyle erken dönemde saptana- bilirli¤i, viral, lokalize bakteriyel hastal›klar, inflammatuar sü- reçlerde serum seviyelerinin yükselmemesi, a¤›r bakteriyel enfeksiyonlar ve sepsiste kanda yüksek konsantrasyonlara ulaflmas› ve uygun tedavi ile k›sa sürede bazal seviyelerine düflmesi, kolay metodolojisi ile tan› ve prognozun belirlen- mesinde klinisyene yol gösterici olabilir. Maliyet analizi aç›- s›ndan düflünüldü¤ünde PCT’n›n birim fiyat› 21 USD, buna karfl›n CRP’nin 10 USD (çal›flma yap›ld›¤› dönem fiyatlar›).
Sonuç olarak, CRP ve PCT’nin birlikte kullan›m› nozo- komiyal enfeksiyonlar için kullan›labilecek güvenli bir belir- teç olarak görülmektedir. Ancak kesin fikire varabilmek için bu konuda yap›lm›fl daha fazla vakan›n al›nd›¤› genifl kap- saml› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. World Health Organisation. International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems. Tenth Revision. Geneva:
World Health Organisation, 1992.
2. Yogaraj J, Elward A, Fraser V. Rate, Risk Factors, and Otcomes of Nosocomial Primary Bloodstream Infections in Pediatric Intensive Care Unit Patients. Pediatrics 2002; 110: 481-5.
3. Wisplinghoff H, Seifert H, Tallent S, Bischoff T, Wenzel R, Edmond M. Nosocomial Bloodstream Infections in pediatric patients in Uni- ted States hospitals: epidemiology, clinical features and suscptibili- ties. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 686-91.
4. Gray J, Gossain S, Morris K. Three year survey of bacteremia and fungemia in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2001;
4: 416-21.
5. Peltola H, Jaakola M. Serious bacterial infections: C-Reactive prote- in as a serial index of severity. Clin Pediatr 1988: 27; 532-6.
6. Dandona P, Nix D, Wilson M, Aljada A, Love J, Assicot M. Procalci- tonin Increase after Endotoxin Injection in Normal Subjects. J Clin Endocrinol Metab1994; 79: 1605-8.
7. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohoun C.
High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. The Lancet 1993; 341: 515-8.
8. Chiesa C, Panero A, Rossi N, Stegagno M, De Giusti M, Osborn JF, Pacifico L. Reliability of Procalcitonin Concentrations for the Diagno- sis of Sepsis in Critically ill Neonates. Clin Infect Dis 1998; 26: 664-72.
9. Molloy RG, Mannick JA, Rodrick ML. Cytokines, sepsis, and immu- nomodulation. Br. J. Surg 1993; 80: 289-97.
10. Luger A, Graf H, Scharz H, Stummvoll HK, Luger TA. Decreased se- rum IL-1 activity and monocyte IL-1 production in patients with fatal sepsis. Crit Care Med, 1986; 14: 458-61.
11. Messer J, Eyer D, Donato L, Gallati H, Matis J, Simeoni U. Evaluation of interleukin-6 and soluble receptors of TNF-α for early diagnosis of neonatal infection. The Journal of Pediatrics, 1996;129: 574-80.
12. Doellner H, Arntzen KJ, Haereid PE, Aag S, Austgulen R. Inteleukin- 6 concentrations in neonates evaluated for sepsis. J Pediatr, 1998;
132: 295-9.
13. Küster H, Weiss M, Willeitner AE, Detlefsen S, Jeremias I, Zbojan J, Geiger R, Lipowsky G, Simbruner G. Interleukin-1 receptor antago- nist and Interleukin -6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. The Lancet, 1998; 352: 1271-7.
14. Harbath S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau G, Vadas L, Pugin J and the Geneva Sepsis Network. Diagnostic valu- e of procalcitonin, IL-6 and IL-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 164: 396-402.
15. Strywjeski G, Nylen E, Bell M, Snider R, Becker K, Wu A, Lawlor C, Dalton H. Interleukin-6, interleukin-8, and a rapid and sensitive as- say for calcitonin precursors for the determination of bacterial sep- sis in febrile neutropenic children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:
129-35.
16. Marcant A, Devire D, Byl B. Interleukin-10 production during septi- cemia. The Lancet, 1994; 343: 707-8.
17. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International consensus confe- rence on pediatric sepsis. International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediat- rics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.
18. Garner JS, Jarvis WR, Emori Tg et al. CDC definitions for nosocomi- al infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16: 128-40.
19. Trilla A. Epidemiology of Nosocomial Infections in Adult ICU. Inten- sive Care Med 1994; 20: 1-4.
20. Trilla A. Risk Factors for Nosocomial Bacteremia. Infect Cont Hosp Epidemiol. 1991; 12: 150-6.
21. Willke A, Atefl B. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n Sürveyans› ve Amerikan Ulusal Hastane ‹nfeksiyon Sürveyans Sistemi. Hastane ‹nfeksiyonla- r› Kontrolü El Kitab›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Derne¤i Yay›n› No:2, Bi- limsel T›p Yay›nevi. Ankara 2004; 67-80.
22. Urrea M, Pons M, Sera M, Latorre C, Palomeque A. Prospective in- cidence study of nosocomial infections in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J, 2003; 22: 490-3.
23. Grobskopf L, Sinkowitz-Cochran R, Garret D, Sohn A, Levine G, Sie- gel J, Stover B, Jarvis W. A national point-prevalence survey of pe- diatric intensive care unit-acquired infections in the United States. J Pediatr 2002; 140: 432-8.
24. Richards M, Edwards J, Culver D, Gaynes R. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive Care Units in the United States. Pediatics 1999; 103: 1-7.
25. Tullu MS, Deshmuhk CT, Baveja SM. Bacterial Profile and Antimic- robial Susceptibility Pattern in Catheter Related Nosocomial Infecti- on. J Postgrad Med 1998; 44: 7-13.
26. Vincent JL. Ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital In- fection 2004; 57: 272-80.
27. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH, Hughes JM, Horan TC, Emori TG, Banerjee SN, Tolson J, Hendersen TS, Gaynes RP. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the Uni- ted States. Am J Med 1991; 91: 1855-915.
28. Oberholzer C, Souza S, Tschoeke S, Oberholzer C, Abouhamze A, Pribble J, Moldawer L. Plasma Cytokine Measurements Augment Prognostic Scores as Indicators of Outcome in Patients with Severe Sepsis. Shock 2005; 23: 488-93.
29. Brunkhorst F, Wegscheider K, Forycki Z, Brunkhorst R. Procalcito- nin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med. 2000; 26: 148-52.
30. Lobo SM, Lobo FR, Bota PD, Lopez-Ferreira F, Soliman H, Melot C, Vincent JL. C-Reactive Protein Levels Correlate With Mortality and Organ Failure in Critically Ill Patients. Chest 2003; 123: 2043-9.
31. Cheval C, Timsit J, Garrouste-Orgeas M, Assicot M, De Jonghe B, Misset B, Bohoun C, Carlet J. Procalcitonin (PCT) is useful in predic- ting the bacterial origin of an acute circulatory failure in critically ill patients. Intensive Care Med 2000; 26: 153-8.
32. Hatherill M, Tibby SM, Sykes K, Turner C, Murdoch I. Diagnostic markers of infection: Comparison of Procalcitonin with C-reactive protein and leucocytes count. Arch Dis Child 1999; 81: 417-21.
33. Ugarte H, Silva E, Mercan D, Medonca A, Vincent JL. Procalcitonin used as a marker of Infection in the Intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 498-504.
34. Molloy RG, Mannick JA, Rodrick ML. Cytokines, sepsis, and immu- nomodulation. Br. J. Surg 1993; 80: 289-97.
35. Cannon JG, Tompkins RG, Gelfand JA, Michie H, Stanford G, Van der Meer J, Endres S, Lonnemann G, Corsetti J, Chernow B, Wilmo- re D, Wolff S, Burke J, Dinarello C. Circulating IL-1 and TNF-α in septic shock and experimental endotoxin fever. J Infect Dis 1990;
161: 79-84.
36. Meduri GU, Kanangat S, Stefan J, Tolley E, Schaberg D. Cytokines IL-1, IL-6 and TNF-α Enhance In Vitro Growth of Bacteria. Am J Res- pir Crit Care Med 1999; 160: 961-7.
37. Luger A, Graf H, Scharz H, Stummvoll HK, Luger TA. Decreased se- rum IL-1 activity and monocyte IL-1 production in patients with fatal sepsis. Crit Care Med 1986; 14: 458-61.
38. Harbath S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau G, Vadas L, Pugin J and the Geneva Sepsis Network. Diagnostic valu- e of procalcitonin, IL-6 and IL-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 396-402.
39. Marcant A, Devire D, Byl B. Interleukin-10 production during septi- cemia. The Lancet 1994; 343: 707-8.
