Background: Fungal infections after pediatric cardiac surgery are uncommon but serious complications. Fungal infections following pediatric cardiac surgery were evalu-ated in the present study.
Methods: Between 2000 and 2003, 398 patients with pediatric cardiac disease were operated in our institute. Although 4500 microbiologic materials were analysed in this period, only 2.2% of all samples were investigated for the diagnosis of fungal infections.
Results: Positive fungal cultures were obtained in 67.3% samples which investigated for the diagnosis of fungal pathogens. All postoperative fungal infections were caused by Candida species. All patients were treated by fluconazole. The mortality rate was 55.5% in patients with fungal infections. Conclusions: Fungal infections following pediatric car-diac surgery appeared to be more frequent than expected and were associated with high mortality. We conclude that all microbiologic samples should be analysed for fungal infections especially in pediatric groups.
Key words: Candidiasis; diseases, cardiovascular; mycoses; pediatrics.
Pediatrik kalp cerrahisi sonras› nozokomiyal mantar enfeksiyonlar›
Nosocomial fungal infections after pediatric cardiac surgery
Mehmet Fatih Ay›k,1Yüksel Atay,1Ça¤atay Engin,1Süleyha Hilmio¤lu,2 Dilek Yeflim Metin,2Gülver Hac›o¤lu,1E. Alp Alayunt1
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, 1
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 2
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Amaç: Pediatrik kalp cerrahisi sonras›nda geliflen mantar enfeksiyonlar› s›k görülmemekle birlikte ciddi bir kompli-kasyondur. Bu çal›flmada pediatrik kalp cerrahisi sonras›n-da görülen mantar enfeksiyonlar› incelendi.
Çal›flma plan›: Klini¤imizde 2000-2003 y›llar› aras›nda 398 pediatrik kalp hastas› ameliyat edildi. Bu sürede analiz edilen 4500 mikrobiyoloji materyalinin %2.2’sin-de mantar enfeksiyonu tan›s›na yönelik inceleme yap›l-d›.
Bulgular: Mantar patojenlere yönelik incelemelerin %67.3’ünde pozitif mantar kültürü elde edildi. Tüm ame-liyat sonras› mantar enfeksiyonlar›nda etken, Candida tür-leriydi. Tüm hastalar flukonazol ile tedavi edildi. Mantar enfeksiyonlu olgularda mortalite oran› %55.5’ti.
Sonuç: Pediatrik kalp cerrahisi sonras›nda görülen mantar enfeksiyonlar› beklenenden daha s›kt›r ve yüksek mortali-teyle birliktedir. Özellikle pediatrik grupta tüm mikrobiyo-lojik incelemelerin mantar enfeksiyonu aç›s›ndan da de-¤erlendirilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Candidiasis; kardiyovasküler hastal›klar; mi-koz; pediatrik.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 1 fiubat 2005 Kabul tarihi: 13 Eylül 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Fatih Ay›k. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir. Tel: 0232 - 390 40 61 e-posta: fayik35@yahoo.com
208 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(3):208-211 Do¤umsal kalp hastal›klar› dünyada %0.8 s›kl›kla
görülmekte olup ülkemizde de benzer oranlardad›r.[1-5]
Bu oran günümüzde geliflen tan› yöntemleriyle artm›fl, ayn› zamanda cerrahi ilerlemelere ba¤l› olarak kalp cer-rahisi uygulanan kliniklerde daha çok say›da pediatrik olgu ameliyat edilebilir hale gelmifltir.
Hastane enfeksiyonlar›, mortalite ve morbiditesinin yüksekli¤i nedeniyle t›p tarihinde her zaman önemli rol alm›flt›r. Yenido¤an ve prematüre çocuklar, uzun ve kompleks cerrahi giriflimler, yayg›n yan›k ve a¤›r trav-malar, vücuda yerlefltirilen kateter ve yabanc›
materyal-ler hastane enfeksiyonlar›n› kolaylaflt›ran nedenmateryal-ler ola-rak belirtilmektedir.[6] Hastane enfeksiyonlar› aras›nda
mantarlara ba¤l› enfeksiyonlar s›k görülmemekle bir-likte son y›llarda oransal olarak bir art›fl göstermekte-dir.[7,8]Ülkemizde henüz hastane kaynakl› mantar
enfek-siyonlar›na iliflkin verileri yans›tacak genifl çapl› araflt›r-malar yap›lmam›flt›r ve bu konuda yeterli veri bulunma-maktad›r.[9]
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Bu çal›flmada 2000-2003 y›llar› aras›ndaki dört y›l-l›k sürede klini¤imizde ameliyat edilen toplam 5508 hastadan mikrobiyolojiye örnek gönderilenlerin dosya-lar› ve mikrobiyoloji kay›tdosya-lar› incelendi. Bu dönemde klini¤imizde ameliyat edilen olgular›n 398’i (toplam ol-gu say›s›n›n %7.2’si) do¤umsal kalp hastal›kl› olol-gular- olgular-d›.
Klini¤imizden Mikrobiyoloji Anabilim Dal›’na in-celeme amac›yla toplam 4500 örnek gönderilmifl olup, bunlar›n sadece 98’i için (toplam örnek say›s›n›n %2.2’si) mikolojik yönden inceleme istenmiflti. Miko-lojik inceleme yap›lan örneklerin 68’inde (%67.3) man-tar üremesi saptanm›flt›. Mikolojik inceleme amac›yla gönderilen 98 örne¤in 14’ü (%14.3) do¤umsal kalp cer-rahisi geçirmifl pediatrik yafl grubuna ait örneklerdi. Mi-kolojik üreme olan pediatrik olgular retrospektif olarak incelendi.
BULGULAR
Mikolojik inceleme yap›lan örneklerin 14 farkl› hastaya ait oldu¤u görüldü. Bu örneklerin dokuzunda (%64.3) üreme saptand›. Tablo 1’de bu hastalara ait ve-riler gösterilmifltir. Üremeler idrar (n=5), kan (n=3) ve derin trakeal aspirasyon materyallerinden (n=1) elde edildi. Tüm olgularda fiekil 1’de de gösterildi¤i gibi Candida türleri üredi. Alt› hastada (%66.6) Candida albicans, iki hastada (%22.2) Candida tropicalis ve bir hastada (%11.1) Candida parapsilosis tespit edildi. Tüm hastalara tedavi olarak flukonazol verildi. Hasta-lardan dördü (%44.5) flifa ile taburcu olurken befl has-ta (%55.5) kaybedildi. Bu dokuz hashas-tadan mikolojik inceleme haricinde bakteriyel üreme tespit edilen üç
hastada kan kültürlerinde Klebsiella pneumoniae (n=1), kan kültüründe Staphylococcus aureus (n=1) ve bo¤az sürüntüsünde Staphylococcus aureus (n=1) üre-tildi. Ancak üremelerin ameliyat öncesi dönemde al›-nan örneklerden oldu¤u ve yeni üremenin olmad›¤› gö-rüldü.
TARTIfiMA
Kalp cerrahisinde invaziv monitörizasyon güvenli ameliyat için vazgeçilmez bir gereklilik oldu¤undan hastalara tak›lan kateter say›s› fazlad›r. Endotrakeal tüp, santral venöz kateter, radiyal arter kanülü, idrar sondas› hemen her hastada kullan›lmakta olup, ek olarak toraks drenleri, pulmoner arter bas›nç kateteri, sol atriyum ba-s›nç kateteri, femoral arter baba-s›nç kateteri di¤er cerrahi prosedürlerden farkl› olarak hastalar›n büyük k›sm›nda uygulanmaktad›r. Olgular›n bir k›sm›n›n acil flartlarda ameliyata al›nmalar›, uzun ve kompleks bir cerrahi ge-çirmeleri, uzam›fl solunum deste¤i gerekmesi, uzam›fl parenteral beslenme, ameliyat sonras› dönemde afl›r› mediastinal kanama olmas› ve bu nedenle fazla
miktar-209 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(3):208-211
Tablo 1. Mantar enfeksiyon görülen olgular›n verileri
Hasta Cinsiyet Yafl Kilo Tan› Ameliyat Üreyen Üreme Üreme Ek üreme Sonuç
(n=9) (kg) zaman› yeri (Bakteri)
(Ameliyat sonras›)
1 Kad›n 6 gün 3 BAT Aç›k kalp C. albicans 6. gün idrar – Ex
2 Kad›n 9 gün 3 BAT Aç›k kalp C. tropicalis 8. gün idrar + fiifa
3 Erkek 2 yafl 10 ÇÇSV, PD Aç›k kalp C. tropicalis 3. gün idrar + fiifa
4 Kad›n 12 yafl 29 Ebstein Aç›k kalp C. albicans 8. gün idrar + Ex
anomalisi
5 Kad›n 4.5 yafl 16 ÇÇSV Kapal› kalp C. albicans 3. gün kan – fiifa
6 Kad›n 6 yafl 24 Fallot Aç›k kalp C. albicans 12. gün idrar – fiifa
tetralojisi
7 Kad›n 3 yafl 14 Fallot Aç›k kalp C. parapsilosis 15. gün kan – Ex
tetralojisi
8 Kad›n 2 yafl 13 Fallot Aç›k kalp C. albicans 6. gün DTA – Ex
tetralojisi
9 Erkek 3 gün 3 BAT Aç›k kalp C. albicans 5. gün kan – Ex
BAT: Büyük arter transpozisyonu; ÇÇSV: Çift ç›k›ml› sa¤ ventrikülü; PD: Pulmoner darl›¤›; DTA: Derin trakeal aspirasyon.
fiekil 1. Tespit edilen Candida sufllar›n›n oran›.
7
Klini¤imizdeki mantar enfeksiyonlar› 6 5 4 3 2 1 0
Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis 6
2
1
da kan ürünü transfüzyonu ve kanama nedeniyle re-eksplorasyon enfeksiyon geliflimini kolaylaflt›rmakta-d›r.
Mantar sporlar› çevrede bol miktarda bulunur ve özellikle hastane ortam›ndaki havada yüksek yo¤unlu-¤a ulafl›rlar.[10]Hastanede kazan›lan ekzojen ve/veya
en-dojen kaynakl› mantar enfeksiyonlar› özellikle son on y›ld›r önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmufl-tur.[11]EPIC (Epidemiology of infection in ICUs)
çal›fl-mas›nda yo¤un bak›m ünitelerindeki hastalar›n %17’sinde mantar enfeksiyonu geliflmekte ve bunlar›n önemli bir k›sm›n› Candida ve sufllar› oluflturmakta-d›r.[12]Yap›lan bir çal›flmada mikroorganizmalar›n önem
s›ras›na göre diziliminde mantarlar bakterilerden sonra ikinci s›rada yer almakta ve tüm nozokomiyal enfeksi-yonlar›n %7’sini oluflturmaktad›r.[13] Yo¤un bak›m
bi-rimlerinde son y›llarda sistemik mikozlar›n belirgin fle-kilde artt›¤› Avrupa ve Kuzey Amerika’daki çal›flmalar-da, dolafl›m sistemi enfeksiyonlar›nda baflta Candi-da’lar olmak üzere mantarlar›n di¤er etkenler aras›nda dördüncü s›raya yükseldi¤i ve en yüksek mortalite ora-n›na sahip oldu¤u ifade edilmektedir.[14] Yaklafl›k 180
hastanenin kat›ld›¤› çok merkezli çal›flmada 1980-1990 y›llar› aras›ndaki hastane kaynakl› enfeksiyonlar araflt›-r›lm›flt›r. Bu enfeksiyonlar içinde en s›k karfl›lafl›lan et-kenler aras›nda alt›nc› s›rada Candida türlerinin yer al-d›¤› bildirilmiflt›r. C. albicans’›n tüm candida sufllar›n›n %76’s›n› oluflturdu¤u, C. tropicalis’in %7, C. parapsi-losis’in %2.5, C. stellatoidea, C. krusei, C. guilliermon-dii ve C. pseudotropicalis’in her birinin %1’den daha az oranlarda ve tan›mlanamayan Candida türlerinin %13 oran›nda görüldü¤ü gözlenmifltir.[11]Özellikle kalp
cer-rahisi grubunun Candida türlerine ba¤l› enfeksiyonlar aç›s›ndan daha yüksek risk alt›nda olduklar› belirlen-mifltir.[11,15]
Pediatrik grupta 1988-1992 y›llar› aras›ndaki dö-nemde mantar enfeksiyonu oran›n› araflt›ran bir çal›fl-mada prematüre bebeklerin %25’inde kandidemi sap-tand›¤› bildirilmifl, risk faktörlerinin prematürite, kolo-nizasyon, santral venöz kateter kullan›larak lipid emül-siyonlar içeren besleyici s›v›lar verilmesi, genifl spekt-rumlu antibiyotiklerin kullan›lmas› ve endotrakeal en-tübasyon oldu¤u bildirilmifltir.[16]
Kalp cerrahisi uygu-lanm›fl 311 infantta yap›lan bir çal›flmada ameliyat son-ras› hastane kaynakl› pnömoni geliflen olgularda üreti-len patojenlerin içinde Candida albicans %6.3 oran›nda izole edilmifltir.[17]
Bizim araflt›rmam›z sonucunda elde etti¤imiz de¤er-ler yaklafl›k olarak literatüre uygun sonuçlard›r. Mantar enfeksiyonu kardiyak cerrahi uygulanan çocuk hasta-larda görüldü¤ünde morbidite ve mortalitesi yüksektir. En s›k Candida albicans ve di¤er Candida türleri en-feksiyona neden olmaktad›r.
Her ne kadar geliflen mantar enfeksiyonu say›s› ista-tistiksel olarak bir anlam ifade etmese de aç›k kalp ame-liyat› uygulanan olgu say›s›n›n kapal› kalp cerrahisi tek-nikleriyle ameliyat edilen olgu say›s›na göre daha fazla oldu¤u görülmüfltür. Buradaki fazla olan say›n›n aç›k kalp cerrahisi uygulanan hastalarda hemodinamik stabi-lizasyonun daha uzun süre sonra sa¤lanabilmesi nede-niyle uzam›fl yo¤un bak›m süresiyle ilintili olabilece¤i-ni düflünüyoruz. Tespit edilen befl mortaliteolabilece¤i-nin tek nede-ninin mantar enfeksiyonu oldu¤unu söylemek elbette mümkün de¤ildir. Geliflen enfeksiyon mortalite neden-leri aras›nda önemli etken olarak görünse de kaybedilen hastalar›n kardiyak tan›lar› ve geçirdikleri ameliyatlar dikkate al›nmal›d›r. Çal›flmadan ç›kar›lan sonuçlar için-de asl›nda en önemli olan›n›n mantar enfeksiyonu tan›-s›na yönelik gönderilen numune say›s›n›n az olmatan›-s›na ra¤men mantar enfeksiyonu oran›ndaki yükseklik oldu-¤unu düflünüyoruz. Mantar enfeksiyonlar›n›n pediatrik grupta san›landan yüksek oldu¤unu görmekteyiz. Bu nedenle son y›llarda önemi gittikçe artan mantar enfek-siyonlar›n›n klinisyenlerin ön tan›lar› içinde de ayn› öneme sahip olmas› gerekti¤i düflüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Gersony WM. The cardiovascular system. In: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, editors. Nelson textbook of pediatrics. 14th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 1992. p. 1125-27.
2. Ayres NA. Fetal cardiology. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 2281-300.
3. Rosenthal G. Prevalance of congenital heart disease. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The sci-ence and practice of pediatric cardiology. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 1091-93.
4. Say B, Tuncbilek E, Balci S, Muluk Z, Gogus T, Saraclar M, et al. Incidence of congenital malformations in a sample of the Turkish population. Hum Hered 1973;23:434-41. 5. Özkutlu S, Günal N. Türkiye’de do¤umsal kalp hastal›klar›:
Prevalans, tan›daki sosyoekonomik ve kültürel problemler, yeni tan› metodlar›n›n uygulanabilirli¤i, çözümler. T Klin J Cardiol 2003;16:369-71.
6. Önefl Ü. Çocuklarda hastane infeksiyonlar›. Neyzi O, Ertu¤rul TY, editörler. Pediatri. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi 1989. s. 565-68.
7. Management of deep Candida infection in surgical and inten-sive care unit patients. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Intensive Care Med 1994;20:522-8.
8. Naef M, von Overbeck J, Seiler C, Baer HU. Candida infec-tion in surgery. Chirurg 1994;65:785-90. [Abstract] 9. Hoflo¤lu S. Nozokomiyal hematojen kandidoz 1. Ulusal
Mantar Hastal›klar› ve Klinik Mikoloji Kongresi; 4-6 May›s, 1999; ‹zmir, Türkiye. Tutanaklar. No. 36. ‹zmir: Türk Mikro-biyoloji Cem Y; 1999. s. 157-65.
10. Richardson MD, Warnock DW. Introduction: In: Richardson MD, Warnock DW, editors. Fungal infection
210 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(3):208-211
211 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(3):208-211
Ay›k ve ark. Pediatrik kalp cerrahisi sonras› nozokomiyal mantar enfeksiyonlar›
diagnosis and management. 2nd ed. London: Blackwell Science; 1997. p. 1-7.
11. Jarvis WR. Investigating endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS, editors. Hospital infec-tions. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 3-16. 12. Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive
Care Med 1994;20 Suppl 4:S2-6.
13. Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Hospital epidemiolo-gy. In: Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Bailey and scott’s diagnostic microbiology. 9th ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1994. p. 41-9.
14. Verduyn Lunel FM, Meis JF, Voss A. Nosocomial fungal
infections: candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;34:213-20.
15. Mozingo DW, McManus AT, Pruitt BA. Infections of burn wounds. In: Bennett JV, Brachman PS, editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; 1998. p. 587-97.
16. Siegel JD. The newborn nursery. In: Bennett JV, Brachman PS, editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; 1998 p. 403-20.
