Nörobruselloza Bağlı Epileptik Nöbeti Olan Bir Çocuk: Bir Olgu Sunumu
11
Abstract
Brucellosis is a common zoonosis in many regions throughout the world. Neurobrucellosis is an uncom- mon complication of brucellosis and can present as meningitis, meningoencephalitis, myelitis, radicu- loneuritis, peripheral neuropathy, intracranial hyper- tension and cranial nevre palsy. The most common presentation of neurobrucellosis is acute meningitis.
This aim of this report was to evaluate a child with neurobrucellosis. We present a 12-year-old girl with epileptic seizure due to neurobrucellosis. The diagno- sis was established by positive serology. Patient was treated medically and complete resolution was achieved. Neurobrucellosis should be considered in all patients who develop unexplained neurological symptoms, especially in those who live in endemic areas. (J Pediatr Inf 2011; 5: 26-8)
Key words: Neurobrucellosis, seizure, child Özet
Bruselloz dünyanÕn birçok bölgesinde sÕk görülen bir zoonozdur. Nörobruselloz brusellozun nadir bir komplikasyonudur ve menenjit, meningoansefalit, myelit, radikülonörit, periferal nöropati, intrakranial basÕnç artÕùÕ ve kranial sinir felci ile ortaya çÕkabilir.
Nörobrusellozun en sÕk görülen ùekli akut menenjit tablosudur. Bu yazÕnÕn amacÕ nörobruselloz tanÕlÕ bir çocuk hastanÕn deüerlendirilmesidir. Biz nörobrusel- loza baülÕ epileptik nöbeti olan 12 yaùÕnda kÕz bir olguyu sunuyoruz. TanÕsÕ pozitif seroloji ile konuldu.
Hasta medikal olarak baùarÕyla tedavi edildi.
Nörobruselloz özellikle endemik bölgelerde yaùayan açÕklanamayan nörolojik semptomlarÕ olan hastalarda ekarte edilmelidir. (J Pediatr Inf 2011; 5: 26-8) Anahtar kelimeler: Nörobruselloz, nöbet, çocuk
Geliù Tarihi: 20.11.2010 Kabul Tarihi: 20.12.2010 YazÕùma Adresi:
Correspondence Address:
Dr. Sedat IùÕkay Gaziantep Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Gaziantep, Türkiye Tel.: +90 505 691 13 70 E-posta:
dr.sedatisikay@mynet.com doi:10.5152/ced.2011.08
A Child with Epileptic Seizure Due to Neurobrucellosis: A Case Report Olgu Sunumu / Case Report
26
Sedat IùÕkay, Kutluhan YÕlmaz
Gaziantep Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Gaziantep, Türkiye
Giriù
Brusellozis ülkemizde endemik olarak görü- len önemli bir zoonotik enfeksiyon hastalÕüÕdÕr.
HastalÕüÕn bulaùÕ enfekte hayvanlarÕn et, süt ürünleri ve vücut sÕvÕlarÕnÕn aüÕz, solunum ve cilt yolu ile etkenin vücuda girmesiyle olmaktadÕr.
Brusella tüm organ ve sistemleri tutabildiüinden klinik tablo tuttuüu organa göre çeùitlilik göster- mektedir. Nörobruselloz en sÕk menenjit tablo- suyla görülmekle birlikte meningoensefalit, mye- litis, kranial sinir paralizileri, radikülonöropati, beyin apsesi, epidural apse, demiyelizan hasta- lÕk, intrakranial hipertansiyon ve hidrosefali gibi komplikasyonlara neden olmaktadÕr (1-3).
Bu yazÕda kliniüimiz acil servisine nöbet ùikâyeti ile baùvuran ve nörobruselloz tanÕsÕ alan
pediatrik bir nörobruselloz vakasÕnÕ nadir görül- mesi nedeniyle sunuyoruz.
Olgu Sunumu
On iki yaùÕnda kÕz hasta nöbet geçirme ùikâyeti ile ailesi tarafÕndan acil polikliniüine geti- rildi. HastanÕn öyküsünden son bir haftadÕr üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiüi bu nedenle oral parasetamol tedavisi aldÕüÕ, kliniüimize baù- vurmadan bir saat önce de oturduüu yerde bir anda gözlerini tavana dikerek jeneralize tonik klonik tarzda beù dakika süren ve spontan son- lanan nöbeti olduüu öürenildi. HastanÕn son bir aydÕr aralÕklÕ yükselen ateù, gece terlemeleri, iùtahsÕzlÕk ve yaklaùÕk iki kilo kaybÕ olduüu ailesi tarafÕndan belirtildi. Öz ve soy geçmiùinde özel- lik yoktu. Fizik muayenesinde vücut aüÕrlÕüÕ 24.4
kg (<3. persantil), boy 150 cm (75. persantil), kan basÕncÕ 100/70 mmHg, nabÕz 78/dakika, ritmik, solunum sayÕsÕ 14/dakika ve vücut ÕsÕsÕ 36.5ºC idi. Genel durumu iyi, bilinci açÕk, oryante ve koopere idi. Meninks irritasyon bulgularÕ negatifti. Diüer sistem muayeneleri normal ola- rak deüerlendirildi. Acil polikliniüine kabul edildikten bir saat sonra hastanÕn jeneralize tonik klonik tarzda, üç dakika kadar süren, spontan sonlanan ikinci nöbeti göz- lendi. Hastaya valproik asit (40 mg/kg/doz) intravenöz yüklendikten sonra idameye (30 mg/kg/gün) geçildi.
Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 15 gr/dl, beyaz küre sayÕsÕ 4650/mm3, trombosit sayÕsÕ 245000/mm3 idi.
Periferik kan yaymasÕnda %54 polimorfonükleer lökosit,
%36 lenfosit vardÕ. Eritrosit sedimentasyon hÕzÕ 6 mm/
saat, C-reaktif protein 2.9 mg/dL idi. Kan glukozu 90 mg/
dL, serum kreatinin 0.7 mg/dL, serum sodyumu 135 mEq/L, potasyum 4 mEql/L, kalsiyum 9 mg/dl, alanin aminotransferaz 38 U/L, aspartat aminotransferaz 27 U/L saptandÕ. Postero-anterior akciüer grafisi normal idi.
BilgisayarlÕ beyin tomografisi (BBT) normal olarak deüer- lendirildikten sonra yapÕlan lomber ponksiyonda (LP) BOS glukozu 74 mg/dL (eù zamanlÕ kan ùekeri 94 mg/dL), proteini 40 mg/dL ve mikroskobik deüerlendirilmede hücre görülmedi. BOS Gram ve ARB boyamada herhangi bir mikroorganizma saptanmadÕ. HastanÕn uyanÕk olarak çekilen Elektroensefalografisinde (EEG) zemin aktivitesi alfa aktivitesinden oluùmaktaydÕ ve epileptiform aktivite saptanmadÕ. Hasta viral ansefalit olarak kabul edilerek asiklovir, seftriakson ve oseltamivir tedavileri baùlandÕ.
Beyin magnetik rezonans görüntülemesi (MRG) normal olarak deüerlendirildi. Takibinde serum ve BOS Rose Bengal testi pozitif olarak sonuçlandÕ. Serum Brusella Wright aglütinasyon testi 1/160 ve BOS Wright aglütinas- yonu 1/2560 titrede pozitifti. Nörobruselloz tanÕsÕ konulan hastaya diüer baùlanan tedavileri kesilerek gentamisin, rifampisin ve trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) tedavileri baùlandÕ. Kan ve BOS kültürlerinde üreme olmadÕ. BOS ve serum herpes simpleks ve diüer viral serolojileri negatifti. Gentamisin tedavisi on güne tamam- lanarak kesildi. Genel durumu iyi olan hasta taburcu edil- di. Rifampisin ve TMP-SMZ tedavileri altÕ ayÕn sonunda serum Brusella Wright aglütinasyonu 1/80 titrede pozitif olarak tesbit edilerek kesildi. Kontrol EEG’de özellik sap- tanmayan hastanÕn valproik asit tedavisi azaltÕlarak kesil- di. Bir yÕllÕk izleminde herhangi bir ùikâyeti olmayan hasta takipten çÕkarÕldÕ. Olgu Tablo 1 ve 2’de kÕsaca özetlendi.
TartÕùma
Bruselloz tüm dünya genelinde özellikle Akdeniz Ülkelerinde ve Türkiye’de endemik olarak görülen bir enfeksiyon hastalÕüÕdÕr (1-3). Nörobruselloz brusellozun
nadir görülen, aüÕr seyreden bir komplikasyonudur ve çocukluk yaù grubunda oldukça düùük sÕklÕkta görülmek- tedir. Pediatrik bruselloz vakalarÕnÕn %1’de santral sinir sisteminin etkilendiüi bilinmektedir (4). HastalÕüÕn akut fazÕnda etkenin direkt santral sinir sistemini tutmasÕ, dola- ùÕma endotoksinlerinin karÕùmasÕ ve etken mikroorganiz- manÕn dokuda varlÕüÕ ile konakçÕnÕn immünolojik ve infla- matuvar yanÕt oluùturmasÕna baülÕ olarak nörobruselloz geliùmektedir (2,3,5). Menenjit nörobrusellozun en sÕk karùÕlaùÕlan komplikasyonudur. Akut (semptom süresi <8 hafta), subakut (8-52 hafta) ya da kronik (>1 yÕl) ùekilde geliùebilir (2). Olgumuzun klinik tablosu akut olarak deüerlendirildi.
Nörobruselloz tanÕsÕ etkenin BOS kültüründe üretilme- si, BOS’da Brusella’ya karùÕ oluùmuù antikorlarÕn gösteril- mesi ve meningeal tutulumu gösteren bulgularÕn varlÕüÕ ile konulur. Bu bulgularÕn en az birinin pozitif olarak saptan- masÕ tanÕ için yeterlidir. VakalarÕn yarÕsÕndan azÕnda tipik menenjit bulgularÕ saptanmaktadÕr. HastalarÕn BOS ince- lemesinde daha çok lenfosit hâkimiyeti olan pleositoz ve BOS proteininde artÕù vardÕr. BOS glukoz düzeyi normal veya hafif azalmÕù olabilir. BOS kültüründe etkenin üretil-
IùÕkay ve ark.
Nörobruselloz Olan Bir Çocuk
J Pediatr Inf 2011; 5: 26-8
27
BOS hücre sayÕsÕ (/mm3) -
BOS lenfosit % -
BOS proteini (mg/dL) 40
BOS glukozu (mg/dL) 74
BOS Rose-Bengal +
Serum Rose Bengal +
BOS Wright 1/2560
Serum Wright 1/160
BOS kültürü -
Serum kültürü -
Tablo 2. Olgunun laboratuvar özeti
Yaù 12 Cinsiyet KÕz
Semptom Nöbet geçirme
ûùtahsÕzlÕk
Kilo kaybÕ
Bulgular - Beyin BT ve MRG, EEG Normal
Komplikasyonlar Akut semptomatik nöbet Tedavi G+R+T
Tedavi Süresi 6 ay
Sekel Yok
G: Gentamisin, R: Rifampisin, T: Trimetoprim-Sulfametoksazol
Tablo 1. Olgunun kÕsa özeti
mesi altÕn standarttÕr ancak bu her zaman mümkün olma- yabilir. OlgularÕn dörtte birinden azÕnda üreme olduüu bildirilmiùtir. BOS gram boyamasÕnda etkenin görülme oranÕ çok düùüktür ve genellikle negatiftir (1-4,6).
Olgumuzun geliù BOS tetkikleri normaldi. Kan ve BOS kültürlerinde etken mikroorganizma üremedi. BOS gram boyalÕ incelemelerinde mikroorganizma görülmedi ancak BOS Wright aglütinasyon testi pozitifti. Bu nedenle olgu nörobruselloz olarak kabul edildi.
Gül ve ark.’larÕ (5) nörobruselloz olgularÕnÕn %8’inde konvülsiyon bulgusu olduüunu; Diaz Espejo ve ark.’Õ (7) nörobruselloza sekonder geçici parsiyel epilepsi geliùe- bildiüini; YÕlmaz ve ark.’larÕ (8) ise 17 yaùÕnda epileptik nöbetleri olan bir nörobruselloz olgusu bildirmiùlerdir.
Olgumuz kliniüimiz aciline nöbet ùikâyeti ile baùvurmuùtu.
Üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme anamnezi olmasÕ sebebiyle de baùlangÕçta viral ensefalit olarak deüerlendi- rilmiùti. EEG’si ve beyin görüntülemeleri normal saptan- mÕùtÕ. AltÕ aylÕk oral valproik asit tedavisi sonrasÕnda anti- epileptik tedavi azaltÕlarak kesilmiùti.
Nörobruselloz tedavi ve tedavi süresi tartÕùmalÕ olup bir fikir birliüi yoktur. En az üç ay olmak üzere ortalama 3-9 ay arasÕ ve ikili-üçlü tedavi kombinasyonlarÕ öneril- mektedir. Rifampisin, doksisiklin, TMP-SMZ, seftriakson ve aminoglikozid tedavileri tercih edilmektedir (1-4).
Olgumuza gentamisin tedavisi on gün; rifampisin ve TMP-SMZ tedavileri altÕ ay verildi.
Nörobrusellozun mortalite oranÕ %0-5.5 arasÕnda deüiùmektedir (2,5). Olgumuz sekelsiz olarak iyileùti. Bir yÕllÕk takibinde herhangi bir komplikasyon ile karùÕlaùÕlmadÕ.
Nörobruselloz nöbet gibi birçok nörolojik klinik tablo ile ortaya çÕkmakta, ciddi komplikasyonlara ve akla gelin- mediüi takdirde tanÕ güçlüklerine neden olmaktadÕr.
Pediatrik yaù grubunda nadir görülen bu enfeksiyon açÕk- lanamayan nörolojik durumlarda akla gelmeli hastalar bu açÕdan deüerlendirilmelidirler.
Kaynaklar
1. Yetkin MA, Bulut C, Erdinc FS, Oral B, Tulek N. Evaluation of the clinical presentations in neurobrucellosis. Int J Infect Dis 2006; 10: 446-52.
2. Haji-Abdolbagi M, Rasooli-Nejad M, Jafari S, Hasibi M, Soudbakhsh A. Clinical and laboratory findings in neurobrucel- losis: review of 31 cases. Arch Iran Med 2008; 11: 21-5.
3. Akdeniz H, Irmak H, Anlar O, Demiröz AP. Central nervous sys- tem brucellosis: presentation, diagnosis and treatment. J Infect 1998; 36: 297-301.
4. Schutze GE, Jacobs RF. Brucella. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
2007. p. 1214-6.
5. Gul HC, Erdem H, Bek S. Overview of neurobrucellosis: a pooled analysis of 187 cases. Int J Infect Dis 2009; 13: 339-43.
6. Shakir RA. Neurobrucellosis. Postgrad Med J 1986; 62: 1077-9.
7. Diaz Espejo CE, Villalobos Chaves F, Sureda Ramis B. Chronic intracranial hypertension secondary to neurobrucellosis. J Neurol 1987; 234: 59-61.
8. Yilmaz M, Ozaras R, Mert A, Ozturk R, Tabak F. Abducent nerve palsy during treatment of brucellosis. Clin Neurol Neurosurg 2003; 105: 218-20.
IùÕkay ve ark.
Nörobruselloz Olan Bir Çocuk J Pediatr Inf 2011; 5: 26-8
