Prognostic value of beta-human chorionic gonadotropin is dependent on day of embryo transfer during in vitro fertilization.
Kathiresan AS, Cruz-Almeida Y, Barrionuevo MJ, Maxson WS, Hoffman DI, Weitzman VN, Christie DR, Manko GF, Ory SJ.
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida.
Beta-hCG’nin prognostik değeri in vitro fertilizasyon sırasındaki embryo transfer gününe bağlıdır
Özet
Amaç: Üçüncü gün (D3) ve beşinci gün (D5) embriyo transferi ile sonuçlanan IVF sikluslarında; devam eden gebeliği (OP), canlı doğumu (LB) ve çoğul gebeliği (MG) predikte eden eşik B-hCG seviyelerinin belirlenmesi, D3 vs D5 ET gruplarındaki IVF siklus karakteristiklerinin ve gebelik sonuçlarının kıyaslanması ve hangi maternal karakteristiklerin ve siklus parametrelerinin yüksek B-hCG seviyelerini predikte ettiğinin derecesinin değerlendirilmesi.
Dizayn: Retrospektif analiz.
Yer: İnfertilite merkezi.
Hasta(lar): Temmuz 2004 ile Ocak 2010 yılları arasında IVF sikluslarında ET uygulanan kadınlar.
Yaklaşım(lar): Embryo transferi oosit fertilizasyonundan sonraki D3 veya D5’te uygulandı.
Ana sonuç ölçümü(leri): Oosit fertilizasyonundan 15 gün sonraki Beta-hCG.
Bulgu(lar): Beta-hCG seviyeleri D5 ET’de D3 ET’ye göre anlamlı düzeyde yüksekti (D3:
103.6 ±4.4 IU/L vs. D5: 198.0 ±10.6 IU/L), ve multivariate analiz D5 ET’nin yüksek B-hCG seviyelerini anlamlı bir şekilde predikte ettiğini gösterdi. Gebeliği predikte eden B-hCG eşik değeri D3 ET ve D5 ET için sırası ile 78 IU/L ve 160 IU/L idi ve sırası ile %96 ve % 91 olguda gebeliği predikte ediyordu. Benzer şekilde, sırası ile canlı doğum için B-hCG eşik değeri 94 IU/L (%79 pozitif prediktif değer [PPV]) ve 160 IU/L (%88 PPV) , çoğul gebelik için 250 IU/L (%18 PPV) ve 316 IU/L (%34 PPV) idi.
Sonuç(lar): İlk B-hCG seviyeleri ET gününe bağlıdır ve devam eden gebelik sonuçları için gerçekçi ve yüksek prediktivitede bir araçtır.
Kathiresan AS, Cruz-Almeida Y, Barrionuevo MJ, Maxson WS, Hoffman DI, Weitzman VN, Christie DR, Manko GF, Ory SJ. Prognostic value of beta-human chorionic gonadotropin is dependent on day of embryo transfer during in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1362-6. Epub 2011 Nov 1.
BETA-HCG’NİN PROGNOSTİK DEĞERİ İN VİTRO FERTİLİZASYON SIRASINDAKİ EMBRYO TRANSFER GÜNÜNE BAĞLIDIR
Amaç
Büyük bir infertilite merkezinde toplanan veriler kullanılarak, üçüncü gün (D3) ve beşinci gün (D5) embryo transferlerini (ET) içeren IVF sikluslarında devam eden gebelik (OP), canlı doğum (LB), ve çoğul gebelikler (MG) için prediktif olan B-hCG cut-off değerlerinin saptanmasıdır. Bu eşik değerlerin belirlenmesinde, receiver operating characteristic (ROC) curve kullanılarak D3 ve D5 embryo tranferleri için (D3 ET’den sonraki 12. gün, D5 ET’den sonraki 10. gün) oosit fertilizasyonundan 15 gün sonraki B-hCG değerleri incelendi. Bu çalışmanın ikinci amacı, D3 ve D5’de ET yapılan grupların IVF siklus karakteristikleri ve gebelik sonuçları açısından kıyaslanması ve hangi maternal karakteristiklerin ve siklus parametrelerinin yüksek B-hCG seviyelerini predikte ettiğinin derecesinin değerlendirilmesidir.
Materyal & Method
Temmuz 2004 ile Ocak 2010 tarihleri arasında Margate, Florida’da ki infertilite merkezinde IVF yapılan hastaların elektronik medikal kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışma retrospektif yapısı nedeni ile enstitü değerlendirme kurulu incelemesine tabi tutulmadı. Hiçbir hasta ile iletişime geçilmedi. Çalışmaya dahil etme kriterleri; 1) D3 ve D5 günlerinde taze embryo transfer edilen non-donor sikluslar, 2) Oosit fertilizasyonundan 15 gün sonra B-hCG
alınması. Çünkü D15 B-hCG seviyelerini içeren siklustaki olgular analiz için en geniş grubu yansıtmaktaydı.
Tedavi Protokolü
IVF yapılan hastalara standart stimülasyon protokolleri uygulandı. Protokoller önceki siklusun midluteal fazında (uzun protokol) GnRH agonisti veya siklusun 2-4. günlerinde (mikrodoz protokol) dilue GnRH agonisti uygulaması ile pitüiter down-regulasyonu içermekte idi. Alternatif olarak lider follikül 14 mm’e ulaştığında GnRH antagonist kısa protokolleri başlandı. Kontrollü ovaryan stimülasyon hMG ve/veya rekombinant FSH ile sağlandı.
Stimülasyona yanıt serum E2 ve USG ile monitörize edildi. Folliküller maturiteye ulaştığında (2 ile 4 lider follikül >18 mm olduğunda) folliküler gelişimin son döneminde stimülasyon için hCG uygulandı. Oosit aspirasyonu hCG uygulamasından 34-36 saat sonra transvajinal USG eşliğinde yapıldı ve oositler sonrasında Quinn’s advantage cleavage media’ya (SAGE In Vitro Fertilizasyon) konuldu. Fertilizasyon konvansiyonel IVF ile oosit retrieval’dan 4-6 saat sonra oosit kültürüne sperm eklenmesi veya WHO kriterleri veya Kruger kriterlerine göre erkek faktör infertilitesi veya az veya kötü kalitede oosit olduğunda intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ile yapıldı. Minimal veya hiç fragmantasyon göstermeyen dört-hücre evresindeki en az 4 embryo oluştuğunda, embryolar Quinn’s advantage blastokist media’sına alındı (SAGE In Vitro Fertilizasyon) ve embryo transferi D5’e kadar geciktirildi. Transfer edilen embryo sayısı anne yaşı, embryo kalitesi ve yüksek kalitede artan embryoların durumuna göre belirlendi. Hastalara luteal faz desteği için günlük P İM başlandı.
Bütün hastalara embryo transfer gününden bağımsız olarak oosit fertilizasyonundan 15 gün sonra (D15) B-hCG testi yapıldı. Serum B-hCG konsantrasyonu Chemiluminescent enzyme immunometric assay (Immulite hormone analyzer; DPC Corporation) yöntemi kullanılarak ölçüldü. Bütün hastalar transvajinal USG ile 5-6. gestasyon haftasında veya B-
hCG 2000 IU/L’ye ulaştığında değerlendirildi. Devam eden gebelik için gebeliğin 20. haftaya ulaşması tanımı kabul edildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için SPSS 18 ve SAS 9.2 (SAS Institute) programları kullanıldı. Her ET grubu için OP, LB ve MG’yi predikte eden B-hCG cut-off’unun belirlenmesinde ROC curve non-parametric dağılım metodu uygulandı. ROC curve sensitivite (gerçek pozitif oranı) ve spesifite (yalancı pozitif oranı) gösterimi için grafik kullanıldı. D3 ve D5 ET grupları arasındaki farkın belirlenmesinde parametrik ve non-parametrik analizler kullanıldı. Student t test ve Mann-Whitney U test devamlı ve süreksiz ordinal değişkenler için, X2 testi nominal data için kullanıldı. Bütün t testleri two-tailed’dı ve Bonferroni’s düzeltmesi çoklu kıyaslamalarda düzenlemek için kullanıldı. P değeri <0.05 istatistiksel olaral anlamlı kabul ediidi.
Bulgular
5263 IVF siklusu yapılan 2953 hastanın medikal kayıtları incelendi. Donor oosit içeren sikluslar, frozen embryo transferleri, ET D3 veya D5 dışında olan olgular çalışma dışında tutuldu. Geriye kalan 2621 siklustan 1729’unda D15 B-hCG incelemesi mevcuttu ve çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşıladı. Çalışma grubunun ortalama yaşı 35.0 ±0.1 (SEM) yıldı (20-44). En fazla infertilite tanısı erkek infertilitesi şeklinde idi (%20.1). Olgular D3 ve D5 gruplarına kategorize edildiğinde, D5 grubunda hastaların anlamlı derecede genç, anlamlı derecede düşük bazal FSH, anlamlı derecede yüksek bazal antral follikül sayımı ve E2’si (hCG verildiği gün) olduğu, bu gruptaki hastalardan anlamlı olarak fazla oosit toplandığı ve fertilize edildiği ve bu gruptaki hastalara az embryo transfer edildiği saptandı (p<0.001). Gebelik, LB, tekiz, ikiz gebelikler ile sonuçlanacak IVF sikluslarının D5 ET
grubunda anlamlı olarak fazla olduğu görüldü (p<0.001) (Tablo 1). hCG seviyeleri D5 ET grubunda D3 ET grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.001).
Linear regresyon modeli ile, yüksek serum B-hCG seviyelerinin USG’de fazla sayıda gestasyonel sac görülmesini predikte ettiği (p<0.001 ve bu bulgularında D5 ET grubunda fazla olduğu saptandı (p=0.003) (Tablo 2).
Devam eden gebeliği predikte eden B-hCG eşik değerini belirlemek için, D3 ve D5 ET’deki B-hCG değerlerinin spesifite ve sensitivitesinin kıyaslanmasına olanak tanıyacak ROC curve analizi kullanıldı. D3 ET için optimal sensitivite (%97) ve spesifite (%90) sağlayan B-hCG değeri 78IU/L (area under the curve (CI): 0.97 (0.96-0.98), D5 ET için optimal sensitivite (%90) ve spesifite (%90) sağlayan B-hCG değeri 160 IU/L (area under the curve (CI): 0.95 (0.92-0.97) bulundu (Şekil 1). D3 ET için, B-hCG seviyesi >78 IU/L %96 olasılıkla (PPV) OP gösterir. Benzer şekilde D5 ET için, >160 IU/L %91 PPV vermektedir (Tablo 3).
LB’yi predikte eden optimal B-hCG eşik değeri 94 IU/L ve 160 IU/L sırası ile D3 ET ve D5 ET [D3: 0.97 (0.96-0.97); D5: 0.95 (0.92-0.97)] için saptandı. LB olasılığı D3 ET için B-hCG >94 IU/L olduğunda %79, D5 ET için B-hCG >160 IU/L olduğunda %88 saptandı (tablo 3). MG için ise optimal B-hCG eşik değeri 250 IU/L ve 316 IU/L sırası ile D3 ET ve D5 ET [D3: 0.80 (0.75-0.84); D5: 0.83 (0.78-0.89)] için saptandı. Bu B-hCG değerlerindeki MG olasılığı sırası ile D3 ET için %18, D5 ET için %34’dür (Tablo 3).
B-hCG değeri OP için cut-off değerin altında olmasına rağmen D3 ET grubunda %1.6 D5 ET grubunda %8.5 siklus LB ile sonuçlandı. Benzer şekilde, LB için eşik değerin üstünde B-hCG değerleri varlığında D3 ET grubunda %20, D5 ET grubunda ise %10.2 siklus başarısız gebelik şeklinde sonlandı. B-hCG seviyesi <17 IU/L olduğunda hiç LB izlenmedi. B-hCG
sırası ile >513 IU/L ve >868 IU/L olduğunda D3 ET ve D5 ET gruplarında hiç başarısız gebelik oluşmadı ve hepsi LB ile sonlandı.
Sonuç
Bu çalışmanın bulguları, başlangıçtaki B-hCG düzeylerinin devam eden gebeliğin gidişatında güvenilir bir prediktör olduğunu ortaya koymaktadır ve embriyo transfer günü bu B-hHG düzeylerini değerlendirirken hesaba katılmalıdır. Ancak, bu bulguları desteleyecek daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır ki böylece geçerli ve klinik olarak bilgi sağlayan B-hCG eşik değerleri belirlenebilir. Bu bulgular, transfer gününe bağlı olarak başlangıç B-hCG konsantrasyonunun değerlendirilmesinde klinisyenlere yardımcı olabilir. Ayrıca çiftlere gebeliğin başarılı ya da başarısızlıkla sonuçlanabilme olasılığı ile ilgili bilgi verebilir ve IVF siklusları sırasında tedavinin sonuçlarını beklerken oluşan hasta anksiyetesini azaltmaya yardımcı olabilir.
Tablo 1. D3 vs D5 ET gruplarında hasta karakterleri ve siklus parametreleri
Değişken D3 ET (N=1333) D5 ET (N=396) P değeri
Yaş (yıl) 35.6 ±0.1 33.1 ±0.2 <.001 a
BMI (kg/m2) 24.5 ±0.1 24.4 ±0.3 .767 a
Bazal FSH (Mıu/Ml) 9.4 ±0.1 7.3 ±0.1 <.001 b
Bazal AFC 10.8 ±0.2 14.6 ±0.6 <.001 a
E2 (hCG günü) 2407.4 ±33.8 3313.7 ±67.0 <.001 a
Toplanan oosit sayısı 10.1 ±0.2 16.5 ±0.3 <.001 a
Fertilize olan oosit sayısı 5.6 ±0.1 11.0 ±0.2 <.001 a
Transfer edilen embriyo sayısı 2.6 ±0.03 2.0 ±0.03 <.001 a
B-hCG (IU/L) 103.6 ±4.4 198.0 ±10.6 <.001 a
Gebelik ile sonuçlanan siklus sayısı 496 (37.2) 229 (57.8) <.001 c LB ile sonuçlanan siklus sayısı 383 (28.8) 190 (48.1) <.001 c Tekiz gebelik ile sonuçlanan siklus sayısı 279 (21.0) 129 (32.9) <.001 c İkiz gebelik ile sonuçlanan siklus sayısı 100 (7.5) 57 (14.5) <.001 c Üçüz gebelik ile sonuçlanan siklus saysı 3 (0.2) 0 (0) 1.00 c
a: Student t test, b: Mann-Whitney U test, c: X2 test
Tablo 2. Yüksek B-hCG düzeylerini predikte eden değişkenleri saptayan linear regresyon analizi
B-hCG’yi predikte eden değişken
β F değeri P değeri
Maternal yaş -0.285 0.02 .875
FSH -0.454 0.11 .745
AFC -0.239 0.13 .723
E2 (hCG günü) 0.003 0.37 .543
Sak sayısı 187.89 224.33 <.001
ET günü 21.992 9.25 .003
Transfer edilen embriyo sayısı
-6.924 0.51 .474
Stimülasyon protokolü
2.549 0.09 .764
İnfertilite tanısı -0.633 0.06 .800
Tablo 3. D15 B-hCG seviyesi ile OP ve LB prediksiyonu
SENS: Sensitivite, SPEC: Spesifite
a: OP için optimal cut-off nokta (D3 ET)
b: OP için optimal cut-off nokta (D5 ET)
c: LB için optimal cut-off nokta (D3 ET)
d: LB için optimal cut-off nokta (D5 ET)
Şekil 1. D3 ET ve D5 ET grupları için D15 B-hCG seviyesi ile OP prediksiyonu. D3 ET ve D5 ET için yapılan ROC curve ile D15 B-hCG seviyelerinin OP’yi predikte etmedeki cut-off’u sırası ile gruplar için 78 IU/L ve 160 IU/L bulunmuştur. Bu değerler optimal sensitivite ve spesifiteyi veren noktalardır.
