İstanbul üniv.Vet. Fak. Derg.
29(2). 2 9 5 - 3 0 1 . 2 0 0 3
J. Fac. Vet. Med. istanbul Univ.
29 (2), 2 9 5 - 3 0 1 , 2 0 0 3
K I R I K S A Ğ A L T I M I N D A İ N T E R L O C K İ N G P İ N K U L L A N I M I
Kemal A L T U N A T M A Z *
The use of interlocking nail in fracture treatment
Summary: Intramedullar nailing was one of the first techniques in both human and veterinary orthopaedics. Furthermore some complications encounter in fracture treated with intramedullar nails and to decrease these complications interlocking Nail introduced. In this review article; history of Interlocking Nail, place of using, advantages and disadvantages are discussed.
Key Words: Interlocking Nail. Osteosynthesis
Özet: intramedullar pin uygulamaları, hem insan hem de veteriner ortopedide kullanılmış ilk tekniklerdendir. Bununla birlikte bu pililerle yapılan sağaltımlarda bazı sorunlarla karşılaşılmış ve bunları en aza indirmek için interlocking Pin geliştirilmiştir. Bu derlemede; interlocking Pin'in tarihçesi, kullanıldığı yerler, avantajları ve dezavantajları ele alınmaktadır.
Anahtar Kelimeler: interlocking Pin. Osteosentez
P i n K u l l a n ı m ı
Interlocking Pin (İP); kemik kanalı içerisine yerleştirildikten sonra vida ya da civata ile kilitlenen, genellikle yuvarlak y a p ı d a ve kırığın fiksasyonu amacıyla kullanılan bir materyaldir (8, 9).
intramedullar pin ile sağaltım, hem insanlar hem de hayvanlarda, kırıkların fiksasyonu amacıyla kullanılmış iik tekniklerdendir (1, 13-15) ve 1930'lu yıllardaki ü r e t i m i n d e n bu yana, sayısız kırık s a ğ a l t ı m ı n d a başarıyla kullanılmıştır (9).
Rotasyonel stabilİteyi hedefleyen interlocking pinin i l k örneğinin ortaya çıkışı, 1968 yılında olmuştur. Küntscher, " k i l i t l e y i c i " adını verdiği, ü z e r i n d e ö n c e d e n h a z ı r l a n m ı ş , biri proksimal diğeri distal fragmentten geçip yivsiz i k i cıvata ile kemik korteksine tutturulan bir pini, kırık fiksasyonunda kullanmıştır (8, 9).
B u sistemde, kılavuz aracılığı ile vidalar, proksimal ve distalde k e m i ğ i n ve pinin İçinden g e ç e c e k şekilde konulmakta ve b ö y l e c e pin, k e m i ğ e kilitlenmektedir (5,16).
intramedullar pinlerin yetersizliğini gidermek amacıyla, İP başlangıçta delikli K ü n t s c h e r pin olarak üretilmiş (3, 5, 16) ve daha sonra 1972 yılında K l e m m ve
" İstanbul Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahı Anabilim Dalı-İSTANBUL
2 9 6 Kemal A L T U N A T M AZ
Schellmann tarafından. K ü n t s c h e r pinin bir modifikasyonu olarak b u g ü n kullanılan İnterlocking pinler ortaya çıkmıştır. İnsan h e k i m l i ğ i n d e 30 yıldan beri femur ve tibia kırıklarında başarıyla kullanılmasına karşın veteriner hekimlikte son yıllara fazla kullanım alanı b u l m a m ı ş t ı r (3, 5, 8, 9).
İ n s a n l a r için birçok değişik İP modeli kullanılmıştır (9). Huckstep'in dizayn ettiği model insan ortopedisinde daha ç o k tercih e d i l m i ş ve hayvanlar için de uygun olacağı ö n g ö r ü l m ü ş t ü r (Şekil 1). Bunun nedeni, açık r e d ü k s i y o n l a uygulanabilir olması ve skopiye gereksinim d u y u l m a m a s ı d ı r . Huckstep p i n ' i n i n , t ü m u z u n l u ğ u boyunca ü z e r i n d e delik bulunması diğer bir avantajıdır. Bu durum istenildiği noktada pine vida k o n u l m a s ı n a olanak sağlar (9).
Huckstep p i n i . ü z e r i n d e pinle uyumlu delikler bulunan bir rehber gereç eşliğinde v i d a l a n m a k t a d ı r (1, 11). Bu durum, hem cerrahı skopi ile ortama yayılan radyasyondan korumakta, hem de fiksasyonu o l d u k ç a k o l a y l a ş t ı r m a k t a d ı r (8, 9). Son 10 yıldan bu yana interlocking pin, kedi ve k ö p e k kırıklarının fiksasyonunda başarıyla kullanılmaktadır (9).
İP'de vidanın kullanımına g ö r e farklı a d l a n d ı r m a y a p ı l m a k t a d ı r . V i d a sadece proksimal ya da distal fragmentteki pin k ı s m ı n a k o n u l m u ş s a buna dinamik interlocking pin, hem proksimal hem distal fragmentteki pin k ı s m ı n a k o n u l m u ş s a buna da statik İP denir (Şekil 2). Dinamik pin'in kullanım a m a c ı , basış sırasında oluşan aksiye]
kompresyondan y a r a r l a n m a k t ı r (1, 3).
Yapılan biyomekaniksel ç a l ı ş m a l a r d a İP'in kırık stabilizasyonunda o l d u k ç a başarılı s o n u ç l a r verdiği ve diğer intramedullar pin ya da plaka u y g u l a m a l a r ı n d a n daha i y i bir fiksasyon oluşturduğu sonucuna varılmıştır (5). İnterlocking pin u y g u l a m a s ı , klasik intrameduller pİnlerin endikasyonunu o l d u k ç a genişletmiştir (7).
T ü m kırık tiplerine uygulanabilir tek bir fiksasyon metodu yoktur. Kırık fiksasyonu için bir çok metod kullanılmaktadır. Kırık fiksasyonunda kullanılacak metodun ya da materyalin seçimi; kırığın tipine ve lokalizasyonuna, boyutuna, h a y v a n ı n yaşı ile m i z a c ı n a ve hasta sahibinin ekonomik g ü c ü n e g ö r e olmalıdır (7). H i ç b i r materyal ya da teknik, kırık s a ğ a l t ı m ı n d a m ü k e m m e l değildir. Hepsinin avantajları, dezavantajları ve riskleri vardır (12).
Silindirik pinler, b ü k ü l m e kuvvetini kontrol edebilirler, ancak kemiğin m e d u l l a s m ı tam olarak k a v r a y a m a d ı k l a r ı için, kırık b ö l g e s i n d e o l u ş a b i l e c e k rotasyona engel o l a m a m a k t a d ı r l a r (12, 16). Keza h a y v a n ı n hareketiyle kırık fragmentierinde ayrılma, pinin yerinden o y n a m a s ı ve buna bağlı enfeksiyon o l u ş u m u g i b i komplikasyonlar da bildirilmiştir (1, 5 , 7 , 1 6 ) .
Biyomekanik açıdan bakıldığında, intramedullar pinlerin kemik ile aynı eksende olmaları ve tubuler kemiklerde b ö l g e y e gelen y ü k ü ortak bir şekilde p a y l a ş m a l a r ı n d a n dolayı, bu pinlerin kırık sağaltımlarında i y i bir s e ç e n e k oldukları g ö z l e n m e k t e d i r (1).
Deneysel çalışmalar intramedullar pin ile stabilizasyonda iyileşmenin 8-16 hafta içerisinde, kemik kallusu ile oluştuğunu ortaya k o y m u ş t u r (9). Fiksasyon, kırık hattında kompresyon oluşturan interlocking pinle y a p ı l d ı ğ ı n d a , çok az kallus ya da kallussuz bir iyileşme şekillenmektedir (9,12).
ICırık Sağaltımında interlocking Pin Kullanımı 2 9 7 Silindirik bir yapı ele alındığında, ç a p ı n m ı n %30'undan daha b ü y ü k olan bir delik, cisimde stres (kırılma potansiyeli) oluşturacaktır. Buna karşın İ P ' l e r d e , vida delikleri, daima pin çapının %30'undan daha b ü y ü k t ü r ve k ü ç ü k çaplı pinlerde bu oran
%50'ye u l a ş m a k t a d ı r (9).
K ü ç ü k hayvanlarda kullanılacak İP boyutları ve vida ç a p l a n aşağıdaki gibidir (2, 4 , 1 6 ) :
• Pin; 69-112 mm boy, 4.7 m m ç a p , 2.00 mm çaplı kortikal vida
• Pin; 140-230 mm boy, 6 m m çap, 2.7 m m çaplı kortikal vida
• Pin; ¡ 4 0 - 2 3 0 mm boy, 6 mm çap, 3.5 mm çaplı kortikal vida
• Pin; 140-230 mm boy, 8 mm çap, 3.5 mm çaplı kortikal vida
• Pin; 140-230 mm boy, 8 mm çap, 4.5 mm çaplı kortikal vida kullanılmaktadır.
Materyalin dayanıklılığı; pinin çapına, vidanın dış çapı ile pin çapının oranına, fiksasyonda kullanılacak pin üzerindeki vida deliklerinin kırık hattından en az 2 cm uzaklıkta o l m a s ı n a bağlıdır (1, 9 , 1 6 ) .
Şekil 1. Değişik Tipte interlocking Pİnler: (A) Williams Y-pini (B) Brookcr-Wills pini (C) Gamma pini (D) Hııekstep pini (Dural! ve Diaz'dan).
Figure 1.Different Types Of Interlocking Nails: (A) Williams Y-nail (B) Brooker-Wills nail (C) Gamma nail (D) Huckstcp nail (from Durall and Diaz).
St3TikFİİjaı>on Dinamik l'ikiasyan
Şekil 2. Klemm ve Scheİlmann interlocking pinlerinin şematik görünümü. Proksimal ve/vcya distal büyük fragmentlerde vida kullanımına göre statik ve dinamik fiksasyon (Durall ve Diaz'dan).
Figure 2-Schematic illustration of the Klemm and Scheİlmann interlocking nail. Static and dynamic fixation is depending on whether or not both major fragments are locked (from Durall and Diaz).
2 9 8 Kcmai A L T U N A T M A Z
Şekil 3. İnierlocking pinin kılavuz aracılığı ile vidalanmasını gösteren şema (Dcnny'den).
Figure 3-lllustratiorı of drilling of inierlocking nail by drill j i g (from Denny).
Humerus ve femur diyafizine yaklaşım genellikle lateral'den, tibia'da medial'dendir. Hem İntramedullar pin hem de ¡P proksimalden normograd ya da distalden retrograd olarak kırık bölgesine yerleştirilebilir. Tibia kırıklarında, diz eklemine zarar vermemek ve b ö l g e d e tam bir g ö r ü ş s a ğ l a m a k için, parapatellar yaklaşım ile normograd fiksasyon önerilmektedir. Kullanılacak İP'in boyunu tam belirleyebilmek için s a ğ l a m taraftaki aynı kemiğin radyografisi alınmalıdır. İP sisteminde, kırık uçları bir araya getirilip normal eksen sağlandıktan sonra kemik pensleri ile fikse edilir (6, 16).
İP'in fiksasyonundan ö n c e . proksimal fragmenti. bir Steinmann pin ile retrograd olarak ö n c e d e n delmek, İ P ' i yerleştirirken kolaylık s a ğ l a m a k t a d ı r (16).
Dueland (5) İP'i yerleştirmeden ö n c e , pin'den 1 mm daha kalın bir el burgusu İle k e m i ğ i n medullasını açtığını ve sonra fiksasyon işlemine geçtiğini v u r g u l a m a k t a d ı r .
İP proksimal fragmentten sonra dista! fragmente de yerleştirilir ve pinin proksimal kısmı vida k ı l a v u z u n a tutturulur (Şekil 3). K ı l a v u z ü z e r i n d e bulunan delikler ile pin üzerindeki delikler uyumludur. Matkap ucu ile vida deliği açılırken, kılavuz ve pin deliklerinin örtüşmesi için, proksimaldeki m e r d i v e n l e ş m e tam oturtulmalıdır.
B ö y l e c e İP'nin kanala yerleştiğinden emin olunur. Burada medullar kanala rahatlıkla girebilecek m ü m k ü n olan en kalın İP kullanılmalıdır (2, 16). Kırıkların İP ile fiksasyonunda, fragmentlerin tam olarak karşı karşıya getirilmesi pek zorunlu değildir.
Eğer ç o k fazla bir dislokasyon s ö z konusu İse serklaj teli kullanılabilir (5, 6). Kırık hattına yakın vida u y g u l a m a s ı n d a n kaçınılmalıdır, b ö y l e c e implanta bağlı oluşabilecek k o m p l i k a s y o n i a r ı n da ö n ü n e geçilir. Kırığın tamamen iyileşmesinden sonra, yapılan biyomekaniksel ç a l ı ş m a l a r d a , pinin ç ı k a r ı l m a m a s ı n ı n herhangi bir s a k ı n c a d o ğ u r m a d ı ğ ı ve çıkartmanın isteğe bağlı o l d u ğ u bildirilmektedir ( 2 , 1 6 ) .
Kırıklarda gecikmeli kaynama oluşabilir. Bunu minimuma indirgemek için kırık hematomu y ı k ı m l a n m a m a l ı ve kemiğin y u m u ş a k doku bağlantılarına zarar verilmemelidir (4, 6 , 1 6 ) .
Kırık Sağaltımında Interlocking Pin Kullanımı 2 9 9 Femur'a İ P ' i fıkse ederken, pinin proksimal kısmının fossa trochanterica'ya g ö m ü l m e s i şarttır. Pini yerleştirdikten sonra, eğer uzun kaldığı g ö r ü l ü r s e , mutlaka kesilmelidir. Ancak bu durumda pinin çıkarılması m ü m k ü n olmayacaktır (16).
interlocking pin'in skopi eşliğinde, kırık hattını a ç m a d a n intramedullar kullanılabilmesi, y u m u ş a k dokularda az hasar oluşturacağı ve enfeksiyon riskini en aza indirgeyeceğinden dolayı, bir ç o k insan ortopedisti tarafından tercih edildiği bildiriimektedir ( 9 , 1 2 , 1 3 ) .
interlocking pinin d i ğ e r intramedullar pinlere göre öncelikli avantajı, eğer fiksasyon statik b i ç i m d e yapılmışsa reabsorbsiyona bağlı bacak kısalığı gelişmeyecektir (9). Diğer bir avantajı, bölgenin sınırlı açılmasıyla, kırık hematomunun büyük oranda k o r u n m a s ı ve bunun b i y o l o j i k iyileşmeye olanak sağlamasıdır. B ö y l e c e kemiği besleyen ve y u m u ş a k dokulardan k ö k alan damarlar da zarara u ğ r a m a m ı ş o l m a k t a d ı r (12). G e n ç hayvanlarda distal femur kırıklarının fiksasyonunda İP kullanılması, b ü y ü m e plağının erken kapanma riskini de ortadan kaldıracaktır (9).
Plaka ile kıyaslandığında, kırığın reddi ve kırık parçalarının bir araya getirilmesi İP u y g u l a m a s ı n d a daha kolaydır. Ç o k parçalı kırıklarda kılavuz uzaklaştırıldıktan sonra, kırık p a r ç a l a n , herhangi bir pens kullanılmaksızın kolaylıkla pin üzerine tutturulabilir (6, 9). Plaka u y g u l a m a s ı n d a olası komplikasyonlardan birisi, vidaların aşırı sıkıştırılmasıyla kortekste açılan yİv'in bozulması ve bunun sonucu plakanın g e v ş e m e s i d i r (18). Bu komplikasyondan k a ç ı n m a k için interlocking pinde de y i v oluşturulmuştur. Özellikle z a y ı f korteks y a p ı s ı n a sahip köpeklerin kırıklarında İP o l d u k ç a kullanışlıdır ( 6 , 9 ) .
Açık kırıklarda uygulanan intramedullar pinlerin enfeksiyonu medullaya taşıyacağı endişesiyle, k u l l a n ı m ı n d a n m ü m k ü n o l d u ğ u n c a kaçınılması gerektiği ö n e r i l m e k t e d i r (10). Bununla birlikte insan ve veteriner hekimliğinde, açık kırık bulunan y ü z l e r c e olguda İP kullanılmış ve o l d u k ç a iyi klinik sonuçlar alındığı vurgulanmıştır (9. 17, 18). Bu kırıklarda sağaltımın kapalı red y ö n t e m i ile yapıldığı ve ancak %1.2 sinde enfeksiyonla karşılaşıldığı bildirilmiştir (9).
B u avantajlara ek olarak; İP u y g u l a m a s ı standart intramedullar pinlere g ö r e . rotasyonel stabİliteyi daha i y i s a ğ l a m a k t a , kemik boyu kısalığına engel olmakta ve açılanmayı ö n l e m e k t e d i r . A y r ı c a ç o k parçalı diafİzer kırıklarda da kolaylıkla kullanılabilmekte, kemik medullasının merkezinde o l d u ğ u için, plaka gibi merkez dışında olan diğer materyallere oranla daha az k o m p ü k a s y o n ( g e v ş e m e s i vs.) o l u ş m a k t a d ı r , interlocking pin uygulamasında, pinle kemiğin vida aracılığıyla kilitlenmesi k o m p ü k a s y o n riskini azaltmakta ve İP kemiğin m e d u l l a s ı n a yerleştirildiği için, rutin plaka u y g u l a m a s ı n a g ö r e biyomekanik avantaj sağlamaktadır (2, 3).
İP k u l l a n ı m ı n d a kırığın İyileşme süreci, eksternal fıksatörlere g ö r e daha uzun olsa da s o n u ç l a r yüz g ü l d ü r ü c ü d ü r ( 1 , 3 , 5 ) .
Kemik/fP ağırlık paylaşım oranı, kemik iyileştikçe artar. Bunun sebebi kırık bölgesindeki kalkış o l u ş u m u n u n , hareketsizlik momentini arttırması ve b ö y l e c e ağırlığı implanttan k e m i ğ e aktarmasıdır. Bu durum, implantın daha az yorulmasını sağlar.
300
Kemal A L T U N A T M A ZAyrıca İ P ' d e k i delikler, kırık hattına ya da y a k ı n ı n a konmayarak bu stres en aza indirgenir (3).
İP uygulamasının bazı dezavantajları da vardır. Kırık s a ğ a l t ı m ı n d a kullanılan bu teknikte; kemik ç a p m a uygun olmayan pin ç a p ı , distal fragmentin proksimalde kalan deliğinin pin kırığının en çok şekillendiği yer olması, vida deliklerinin pindeki en zayıf noktayı oluşturması, vida deliğinin kırık hattı ü z e r i n d e b u l u n m a s ı sonucu pin kırılması, vidaların d ü z g ü n k o n u l m a m a s ı ya da g e v ş e k bırakılması g i b i komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır (9, 12, 16). Ayrıca; vidaları tutturmak ( y e r l e ş t i r m e k ) için özel aletlere gereksinim d u y u l m a s ı , genellikle orta diafiz kırıklarında uygulanabilir olması, kemik ve pindeki deliklerin stres arttırıcı etkisinden dolayı, yorgunluk kırığına neden olması gibi dezavantajları da vardır (2, 3).
Uzun kemiklerin (femur, tibia ve humerus) diafızer kırıklarında İ P ' l e r başarıyla kullanılırken metafızer ya da epifizer kırıklarda pek uygun değildir (4).
İP u y g u l a m a s ı n d a oluşan komplikasyonlar ç o ğ u n l u k l a vidaların kırık hattına yakın konulması ya da g e v ş e k bırakılması, uygun boyutta pin seçÜmemesi gibi teknik nedenlerdir. Femur kırıklarında İP u y g u l a m a s ı n d a siyatik nöropatİye şekillenebilmektedir. Bunlar ve diğer nedenlerden dolayı başarı oranının %80 c i v a r ı n d a o l d u ğ u bildirilmektedir (16).
Kırıkların fiksasyonu a m a c ı y l a birçok materyal k u l l a n ı l m a k l a birlikte, son yıllarda İP ile fıksasyon beşeri hekimlikte sıklıkla kullanılmaktadır. Bu derlemede ile.
ü l k e m i z veteriner ortopedisinde h e n ü z uygulama alanı b u l m a m ı ş olan bu materyal kullanılarak yapılacak çalışmalara ışık tutulması a m a ç l a n m ı ş t ı r .
K a y n a k l a r
1. Cotto, D., Rovesti, G . L . : Intramedullary interlocking nailing: a new technique in small animal orthopaedics. 4"1 European FECAVA SCİVAC Congress, Bologna, 1998; 455-59.
2. Denny, I I . , Butterworth, S.: A Guide To Canine and Feline Orthopaedic Surgery. London, Blackwcl Science. 2000; 113-114.
3. Dueland, R . T . . Berglund. I . . , Vanderby, R.. Chao. K.V.S.: Structural properties of interlocking nails, canine femora, and femur intcriocking nail constructs. Veterinary Surgerv. 1996: 25: 386¬
396.
4. Dueland, R. T . , Vanderby, R., McCabe, R.P.: Fatigue study of six and eight mm diameter interlocking nails with screw holes of variable size and number. Vet. Comp. Orlhop. Traumatol., 1997; 10: 194-9.
5. Dueland, R. T.: Intramedullary Fracture Stabilisation. Interlocking Nail And intramedullary Pin Fixation. In: Current Techniques In Small Animal Surgery. Fourth edition. Ed. J. Bojrab Philadelphia. Williams & Wilkins. 1998: 927-9.
6. Dueland, R . T . . Johnson. K . A., Roe, S. C , Engen. M . I I . , Lesser, A. S.: Interlocking nail treatment of diaphyseal long-bone fractures in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999: 214(1): 59-66.
7. Durall, I . . Diaz, M . C . , Morales, I.: An experimental study of compression of femoral fractures by an interlocking intramedullary pin. Vet. Comp. Orthop. Traumatol.. 1993; 6: 93-99.
8. Durall, I . , Diaz, M . C . , Morales, I . : Interlocking nail stabilization of humeral fractures. Initial experience in seven clinical cases. Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 1994; 7: 3-8.
9. Durall, I . , Diaz, M . C . : Early experience with the use of an intcriocking nail for ihe repair of canine femoral shaft fractures. Veterinary Surgery. 1996; 25: 397-406.
Kırık Sağaltımında interlocking Pin Kullanımı 3 0 1
10. Harari, J . : The use of external skeletal fixation in small animal surgery. Isr. J. Vet. Med., 1992;
47: 43-49.
11. Hay, C.W., Johnson, K.A.: Interlocking nail fixation of an opening wedge corrective osteotomy for femoral malunion in a dog. Vet. Comp. Orthop. Traumalol.. 1995: 8:218-21.
12. Lillich, J.D., Roush, J . K . . DeBowcs K . M , Mills, M.S.: Interlocking intramedullary nail fixation for a comminuted diaphscal femoral fracture in an alpaca. Vet. Comp. Orthop. Traumatol.. 1999:
12: 81-4.
13. Lopez, M . J . , Wilson. D . G . . Vanderby, R., Markcl. M.D.: An in vitro biomechanical comparision of an interlocking nail system and dynamic compression plate of ostectomized equine third metacarpal bones. Veterinary Surgery, 1999; 28: 333-340.
14. McClure. S.R., Watkins. S.P., Ashman, R.B.: In vivo evaluation intramedullary interlocking nail fixation of transverse femoral osteotomies in foals. Veterinary Surgery, 1998; 27: 29-36.
15. McDuffee, L . A . , Slower, S.M., Bach, J . M . , Taylor, K . T . : An in vitro biomechanical investigation of an equine interlocking nail. Veterinary Surgery. 2000: 29:38-47.
16. McLaughlin, R.: Internal fixation Vet. Clinics of North America: Small Animal Practice. 1999;
29(5): 1097-1116.
17. Muir, P., Johnson, K . A . : Interlocking intramedullary nail stabilization of a femoral fracture in a dog with osteomyelitis. J. A m . Vet. Med. Assoc., 1996; 209 (7): 1262-4.
18. Olmstead, M . L . : Complications of fracture repaired with plates and screws. Vet. Clinics of North America: Small Animal Practice. 1991; (21): 669-686.
F. 9
