Altın İmplantla Lagoftalmus Tedavisi Teknik Detaylarının Olgular Eşliğinde Gözden Geçirilmesi
An Overview of the Technical Details and Seven Cases of Lagophthalmos Treatment with Gold Implant
Gökçe Yıldıran, Osman Akdağ, Mehtap Karameşe, Malik Abacı, Zekeriya Tosun
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
Öz Abstract
Amaç: Üst gözkapağına altın ağırlık yerleştirilmesi, lagoftalmi te- davisinde genel kabul görmüş bir yöntemdir. İngilizce literatürde
“custom-made” olarak geçen şekilde kişiye özel yapılabileceği gibi, hazır ticari form olarak veya kuyumcu aracılığıyla da temin edile- bilir. İstenmeyen postoperatif sonuçları önlemek için kliniğimizde uygulanan algoritmanın paylaşılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: 2012-2014 yılları arasında lagoftalmi için altın implantla tedavi planlanan yedi hasta için preoperatif ağırlık testi, oturur pozisyonda bekletme, delikler açıldıktan sonraki ağır- lığın saptanması, altın ağırlığın iki kez denenmesi ve sterilizasyon işlemleri uygulandı. Erken ve geç komplikasyonlar, altın gramajı ve maliyet değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların hiçbirinde erken veya geç komplikasyona rastlanmadı. Gözkapağında tam kapanma elde edildi. Hastaların estetik değerlendirmeleri, hekim değerlendirmesinden daha iyi olarak saptandı.
Sonuç: Altın implant tedavisinin başarısını belirleyen en önemli etken altının ağırlığıdır. Maliyet etkin ve hasta memnuniyeti yük- sek olan kuyumcu aracılığı ile temin yönteminde basit preoperatif kriterlere dikkat edilerek postoperatif morbiditeyi azaltmak ve ba- şarıyı artırmak mümkündür.
Anahtar Sözcükler: Ağırlık, altın, implant, lagoftalmi, preoperatif de- ğerlendirme
Objective: Placing gold implants in the upper eyelids is a wide- ly accepted method in lagophtalmos treatment. Gold can be obtained as custom-made or from medical firms, as well as from jewelers. This review intends to share the algorithm applied in our clinic, to help avoid undesirable postoperative results.
Material and Methods: Between 2012 and 2014, seven patients were planned to undergo gold implant surgery for lagophtalmos.
In each of the seven cases preoperative weight tests were perfor- medin upright-seated position, incision site and implant weights were measured, and the determined weights were tested twice, sterilization was applied.
Results: None of the patients showed any early or late compli- cations. Complete closure of the eyelids was achieved. Aesthetic evaluation of the patients were found to be better than the physi- cian’s evaluation.
Conclusion: The weight of the gold is the most important factor that determines the success of the implant treatment. It is possible to reduce postoperative morbidity and increase success by adher- ing to simple preoperative criteria when gold is obtained from jew- elers, a cost-effective method that yields high patient satisfaction.
Keywords: Gold, implant, lagophtalmia, preoperative evaluation, weight
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Gökçe Yıldıran E-posta/E-mail: ggokceunal@gmail.com
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.2079
Geliş Tarihi/Received: 13.02.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 22.08.2016 GİRİŞ
Lagoftalmus; gözkapağının kapanmamasına ve korneanın dışarı ile uzun süreli temasta kalmasına neden olur. Bu da keratit, korneal ab- razyon ve görme kaybına neden olabilir. Bu nedenle lagoftalmus, tedavisi mutlak gerekli bir durumdur.1
Üst gözkapağına altın ağırlık yerleştirilmesi, lagoftalmi tedavisinin genel kabul görmüş bir yöntemidir.2 Üst gözkapağına ağırlık yer- leştirilmesi; ilk olarak 1950 yılında tanımlanmıştır.1 İngilizce literatürde “custom-made” olarak kullanımı bulunan, hastaya özel yapı- lan implantlar hem pahalı hem de ulaşımı güç olduğundan sıklıkla kullanılanlar ticari olarak üretilmiş hazır sentetik implantlar veya kuyumculardan yaptırılan implantlardır. Ne var ki, kuyumcu aracılığı ile elde edilen altın implantın standardize edilememesi çeşitli
207
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
www.turkjplastsurg.org
problemlere neden olabilir. Ağırlığın ölçülenden daha ağır veya daha hafif olması, istenmeyen postoperatif sonuçları beraberinde getirecektir.
Bu çalışmada, altın ağırlığın mümkün olduğunca standardize edilebilmesi için kliniğimizde uygulanan tedavinin teknik de- taylarını sunulmuştur.
GEREÇ VE YÖNTEMLER Hastalar
2012-2014 yılları arasında, ortalama yaşı 42,8 olan iki kadın, beş erkek hastanın lagoftalmi tedavisi için üst gözkapağına altın implant yerleştirildi. Hastaların tamamı geç dönemde başvuran ve tek taraflı fasiyal paralizileri olan hastalardı. Hâli- hazırda altın implantı olup yetersiz kapanması olan hastalarda skar, mevcut altının ağırlığı gibi farklı kriterler devreye girebi- leceğinden hasta seçerken, daha önce lagoftalmi nedeni ile hiçbir cerrahi tedavi almamış hastaların seçimine dikkat edil- di. Tüm implantlar kuyumcu aracılığı ile temin edildi, 24 ayar altın ağırlıklar lokal anestezi altında yerleştirildi. Tüm hastalar- dan onam alınmış, çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak hazırlanmıştır.
Preoperatif Kriterler
Kliniğimizde altın ağırlık için kullanılacak kriterler belirlen- miştir. Ağırlık testi, gümüş ölçek kullanımı, oturur pozisyonda bekletme, delik sayısı, delikler açıldıktan sonraki ağırlığın be- lirlenmesi ve implant yapıldıktan sonra ağırlık testinin tekrar- lanması bu kriterleri oluşturmaktadır.
“Hastaya uygulanacak ağırlık” belirlemesi için ağırlık ve şekil olarak altın implantın tam muadili olan gümüş ölçekler kulla- nıldı. Ölçekler bir strip aracılığıyla hastanın üst gözkapağına yapıştırılarak kullanıldı.
Bu gümüş ölçeklerin en küçüğünden başlandı, gözkapağını oturur pozisyonda tam kapatana kadar tek tek artırıldı. Tam kapanma elde edildikten sonra hasta 10 dakika oturur pozis- yonda bekletildi. Bu şekilde gözkapağının yorulup yorulma- dığı değerlendirildi, gözkapağı yorulan hastalarda bir küçük ağırlığa geçilerek işlem tekrarlandı. Bunun için kliniğimizde kullandığımız bir algoritma fayda sağlamaktadır (Şekil 1).
İmplantı tarsa sütüre edebilmek için açılan delik sayısı daha iyi stabilizasyon sağlamak için kliniğimizde üç veya dört olarak belirlendi (Şekil 2).
“Hastaya uygulanacak ağırlığın” implantın üzerinden bu de- likler açıldıktan sonra kalacak ağırlık olması için kuyumcuya ayrıntılı not yazıldı.
Altınların boyutları implant ağırlığına göre değişiklik göster- mektedir. Kliniğimizde kalınlıkları 1 mm olarak belirlenen al- tının uzunluğu, ağırlığına göre 10 mm ile 15 mm arasındadır.
Altın temin edildikten sonra, gözkapağının dış kısmına strip ile yapıştırılarak, hastaya yeniden uygulandı. Ölçülmüş olan ağırlıkla aynı ağırlık olduğundan emin olunduktan sonra steri- lizasyon işlemine geçildi.
Cerrahi Teknik
Altın implant, lokal anestezi altında supratarsal katlantıdan implantın büyüklüğüne göre 10-15 mm’lik cilt insizyonunu takiben, tarsın üzerine ve üst ½’sine dört köşedeki deliklerden geçecek dört adet 6/0 polipropilen ile sütüre edildi. Altın üze- rine herhangi bir otojen greft konulmadı. Teknik tüm hastalar- da aynı şekilde uygulandı (Şekil 3 ve 4).
Postoperatif Değerlendirme
Bu kriterler uygulandıktan sonra hastalar erken ve geç dö- nemde değerlendirildi. Erken dönem değerlendirmesi, ödem azaldıktan sonraki birinci haftada yapıldı. Bu dönemde has- tada enfeksiyon, alerji, implant göçü, implant/sütür ekspozis- yonu, lagoftalminin yeterli tedavi edilip edilmediği, hastanın implanttan estetik dışı nedenlerle (mobil implant, implantın ele gelmesi vb.) rahatsızlık derecesi değerlendirildi. Gözkapa- ğındaki estetik dışı nedenlerle rahatsızlık, hastada dört nokta değerlendirme ölçeği ile değerlendirildi. Ölçekte “çok mem- nunum”, “memnunum”, “rahatsızım” ve “çok rahatsızım” cevap- ları yer aldı.
Geç dönem değerlendirmesi 12. ayda yapıldı. Bu dönemde hastalarda implant göçü, implant/sütür ekspozisyonu, ağırlı- ğın yetersiz gelmesi, ağırlığın fazla gelmesi, hastanın estetik değerlendirmesi ve hekimin estetik değerlendirmesi ölçüldü.
Hastanın ve hekimin estetik değerlendirmesi için beş nokta değerlendirme ölçeği kullanıldı. Ölçekte “Mükemmel (5), iyi (4), orta (3), kötü (2), kabul edilemez (1)” cevapları yer aldı.
Şekil 1. Altın ağırlık ile tedavinin preoperatif değerlendirmesinde al- goritma
Şekil 2. İntraoperatif altının görünümü. Supratarsal plan, üç delikli altın plaka
208
Hekimin estetik değerlendirmesi ölçeğini, hastanın estetik değerlendirmesini bilmeyen bir hekim cevapladı. Değerlen- dirme ölçekleri klinisyen tarafından oluşturuldu. Hastalara yerleştirilen altının gramajı ve hastaların ameliyat olduğu ta- rihteki kurdan hesaplanarak maliyetleri de analiz edildi.
BULGULAR
İki kadın, beş erkek hastanın ortalama yaşı 42,8 idi (16-79 yaş).
Hastaların etiyolojisinde iki konjenital, bir pontoserebellar köşe tümörü, bir ateşli silahla yaralanma, üç kesici delici alet yaralanması yer almakta idi. Ortalama takip süresi 20,8 ay ol- makla beraber bu çalışmadaki geç dönem değerlendirmesi 12. ayda yapıldı (Tablo I).
Erken dönemde ödem azaldıktan sonraki birinci haftada yapılan değerlendirmede hiçbir hastada enfeksiyon, alerji, implant göçü, implant ekspozisyonu, sütür ekstrüzyonu sap- tanmadı. Tüm hastalarda lagoftalmi tamamen tedavi edilmiş olarak gözlendi. İmplanttan estetik dışı nedenlerle rahatsızlık derecesi üç hastada “çok memnunum” ve dört hastada “mem- nunum” olarak değerlendirildi.
Geç dönem değerlendirmesinde hiçbir hastada implant göçü, implant ekspozisyonu veya sütür ekstrüzyonuna rastlanmadı.
Ağırlığı yetersiz veya fazla gelen hiçbir hasta yoktu.
Estetik değerlendirme ölçeğini, bir hasta “mükemmel”, beş hasta “iyi” ve bir hasta “orta” olarak cevapladı. Ortalama değer Şekil 3. a-d. Olgu 1. Preoperatif görünümler (a, b), postoperatif beşinci ay görünümü (c, d)
a
c
b
d
Şekil 4. a-d. Olgu 2. Preoperatif görünümler (a, b), postoperatif ikinci ay görünümü (c, d) a
c
b
d
209
dört idi. Hekim değerlendirmesi altı “orta” ve bir ”kötü” olarak cevaplandı. Hekim değerlendirmesindeki orta ve kötü de- ğerlendirmeleri, bazı hastalardaki cilt altında palpe edilebilir veya görülebilir implanta bağlı idi. Ortalama değer 2,85 idi.
İki ortalama arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p<0,05).
Hastalara yerleştirilen altın implantların ağırlık ortalaması 1,11 (0,8-1,6) gram olarak saptandı. Ortalama maliyetin 154 Türk Li- rası olduğu belirlendi.
TARTIŞMA
Fasiyal paraliziye bağlı lagoftalmi onarımında altın implant yerleştirilmesi, geçerliliğini halen korumaktadır.3 Hastaya özel (“custom-made”) altın implantın temini güç olduğundan sıklıkla kullanılanlar; kuyumcu aracılığıyla veya hazır ticari form olarak medikal firmalar aracılığıyla temin edilenlerdir.
Ulaşılmasının kolay olması ve maliyetin diğer yöntemlerden düşük olması nedeni ile ülkemizde kuyumcu aracılığı ile altın temini sıklıkla tercih edilir. Kuyumcudan elde edilen altının en önemli dezavantajı, standart tipte ve istenen ağırlıkta bir imp- lant olmamasıdır. Bu dezavantajın önüne geçmek için daha önceden standardize edilmiş gümüş ölçekler hazırlanabilir.
Demir ve bakır gibi metallere nazaran gümüşün yoğunluğu altına daha yakındır. Bu da gümüş ölçeklerin şekil ve kalınlık açısından altın implanta benzer olmasını sağlar. Maliyet etkin olan seçenekler arasında yoğunluğu sebebi ile gümüş daha uygundur.
Lagoftalmi cerrahisinden önce ağırlık testi yapılması rutin- dir.4,5 Ne var ki tam kapanmalar elde edilse de gözkapağının yorulup yorulmadığının tespiti için hastanın bu ağırlık altında bekletilmesi gerekmektedir. Literatürde 15 dakikalık beklet- me süresi uygulanmış olsa da, çalışmamızda kapak yorgunlu- ğu olursa ilk 10 dakikada olduğu için, 10 dakikalık bekleme süresinin yeterli olduğu kanaatindeyiz.6
Cerrahın tecrübesi, uygulanan teknik, gözkapağı cildinin kali- tesi ve lagoftalmosun etiyolojik nedeni cerrahinin sonuçlarını etkilemektedir. Ancak lagoftalmi cerrahisinde olası başarısız- lıkların en önemli nedeni implantın doğru ağırlığının belirle- nememesidir.7 Bu işlem için kliniğimizde kullandığımız gü-
müş ölçeklerin ağırlığı 0,8 gramdan başlamakta ve 0,1’er gram artarak 1,6’ya kadar çıkmaktadır. En küçük ölçekten başlanıp oturur pozisyonda gözkapağında tam kapanma sağlanıncaya kadar 0,1’er gram artırılır. Kullanılan ölçekler sütüre edebilmek için kullanılacak delikleri içermediği için kuyumcuya implanta yerleştirilecek deliklerin tam sayısı ve yeri ayrıntılı olarak bil- dirilmelidir. Çünkü altın implant üzerinde açılacak dört adet delik, anlamlı değerlere varan ağırlık kayıplarına sebep olabil- mektedir. Bu nedenle altını yapacak kişinin, “istenen ağırlığın,”
“delikler açıldıktan sonraki ağırlık” olduğunu anlaması önem- lidir. Kliniğimizde, kuyumcu aracılığı ile altın temin edecek hastalarımıza, kuyumcuya iletmesi içi detaylı not yazılmakta, altın plakanın şekli ve deliklerin plakanın neresinde istendiği- nin şekli çizilmektedir. Aynı notta, mutlaka “delikler açıldıktan sonraki ağırlık 1,1 gram” olarak belirtilmektedir. Aksi halde yaşanacak ağırlık kayıpları yetersiz kapanmaya neden olabilir.
Kliniğimizde, olası bir postoperatif sürprizin önüne geçmek için, yapılan altın, implant strip ile gözkapağına yapıştırılır ve hasta 10 dakika bekletilir. Bu sayede implantın hasta için
“ölçülmüş ağırlık” olduğu teyit edilmekte, bundan sonra ste- rilizasyon aşamasına geçilmektedir. Kuyumcudan da medikal firmadan da temin edilse, hatta kişiye özel de üretilse, son implant, steril edilmeden önce hastada tekrar denenmelidir.
İmplantın ele gelmesi ve mobil olması gibi estetik dışı prob- lemler ağırlıktan bağımsızdır ve cerrahi nedenli problemlerdir.
Hastaların estetik dışı değerlendirmelerinin olumlu olması;
cerrahinin hassas, anatomiye uygun yapılmasına ve emilme- yen sütür seçimine bağlanabilir.
Lagoftalmi hayat kalitesini son derece bozan bir durumdur.
Bunların tedavisi ile göz korunmuş olur, sosyal hayata devam sağlanır. Hastaların estetik değerlendirmelerinin, hekim de- ğerlendirmesine göre daha iyimser olması, hastaların hayat kalitelerindeki artış sayesinde ameliyatlarının küçük problem- lerini görmediklerini veya önemsemediklerini düşündürmüş- tür.
Plastik cerrahlar için estetik değerlendirme sonucu “orta de- recede” tatmin edici olsa da hasta değerlendirmesi “iyi dere- cede” olan ve maliyet-etkin “kuyumcudan temin yöntemi”
tedavide önemli bir seçenektir. Bu tedavi seçeneğinde, basit Tablo I. Hasta özellikleri ve bulgular
Estetik dışı Hasta estetik Hekim estetik Hasta Cinsiyet Yaş Etiyoloji Takip süresi Komplikasyon rahatsızlıklar değerlendirmesi değerlendirmesi
1 E 29 Kesici delici 29 ay Yok Hiç yok İyi Orta
2 E 52 Kesici delici 12 ay Yok Hiç yok İyi Orta
3 K 60 Kesici delici 30 ay Yok Memnuniyeti daha fazla Orta Kötü
4 E 24 Konjenital 18 ay Yok Memnuniyeti daha fazla İyi Orta
5 E 79 Ateşli silah 20 ay Yok Memnuniyeti daha fazla Mükemmel Orta
6 E 40 Pontoserebellar köşe tm 21 ay Yok Hiç yok İyi Orta
7 K 16 Konjenital 16 ay Yok Memnuniyeti daha fazla İyi Orta
E: erkek; K: kadın
210
preoperatif kriterlere dikkat edildiğinde geleneksel yöntemin başarısı artacaktır.
SONUÇ
Altın implant ile lagoftalmi tedavisinde, ameliyat başarısını et- kileyen en önemli etken ameliyatta kullanılacak olan implan- tın ağırlığıdır. Kuyumcu aracılığı ile temin edilen altın ağırlıklar ucuz ve hasta memnuniyeti yüksek implantlardır. Kullanılacak pratik yöntemler ve geliştirilecek kişisel algoritmalarla, olası postoperatif yetersizliklerin önüne geçilmesi mümkündür.
Etik Komite Onayı: Yazarlar çalışmanın World Medical Association Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Invol- ving Human Subjects”, ( düzeltilmiş metin: Ekim 2013) prensiplerine uygun olarak yapıldığını beyan etmişlerdir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir – G.Y.; Tasarım – O.A., M.K.; Denetleme – Z.T.;
Kaynaklar – M.A.; Malzemeler – M.K., O.A.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – G.Y.; Analiz ve/veya Yorum – G.Y., M.K., O.A., M.A., Z.T.; Lite- ratür Taraması – G.Y., O.A.; Yazıyı Yazan – G.Y., O.A.; Eleştirel İnceleme – O.A., Z.T., M.A.; Diğer – G.Y., M.K., M.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Ethics Committee Approval: The authors declared that the research was conducted according to the principles of the World Medical As- sociation Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Rese- arch Involving Human Subjects”, (amended in October 2013).
Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patients for the publication of this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept – G.Y.; Design – O.A., M.K.; Supervisi- on – Z.T.; Resources – M.A.; Materials – M.K., O.A.; Data Collection and/
or Processing – G.Y.; Analysis and/or Interpretation – G.Y., M.K., O.A., M.A., Z.T.; Literature Search – G.Y., O.A.; Writing Manuscript – G.Y., O.A.;
Critical Review – O.A., Z.T., M.A.; Other – G.Y., M.K., M.A.
Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Yu Y, Sun J, Chen L, Liu L. Lid loading for treatment of paralytic la- gophthalmos. Aesthetic Plast Surg 2011; 35(6): 1165-71. [CrossRef]
2. Egemen O, Ozkaya O, Uscatin I, Akan M. Covering the gold wei- ght with fascia lata graft in paralytic lagophtalmos patients. Br J Oral Maxillofac Surg 2012; 50(4): 369-72. [CrossRef]
3. Misra A, Grover R, Withey S, Grobbelaar AO, Harrison DH. Reducing postoperative morbidity after the insertion of gold weights to treat lagophthalmos. Ann Plast Surg 2000; 45(6): 623-8. [CrossRef]
4. Kargı E, Hoşnuter M, Babuçcu O, Kargı Ş, Babuçcu B. Fasiyal pa- ralizide gözkapağına altın implant uygulaması. Turk J Plast Surg 2003; 11(2): 123-6.
5. Şenyuva C, Yücel A, Aydın Y, Okur İ, Güzel Z, Seradjmir M. Yüz fel- cine bağlı lagoftalmusun tedavisinde altın implantasyonu. Turk J Plast Surg 1996; 4(2): 106-11.
6. Malhotra R, Ziahosseini K, Poitelea C, Litwin A, Sagili S. Platinum segments: a new platinum chain for adjustable upper eyelid loa- ding. Br J Ophthalmol 2015; 99(12): 1680-5. [CrossRef]
7. Bladen JC, Norris JH, Malhotra R. Indications and outcomes for revision of gold weight implants in upper eyelid loading. Br J Ophthalmol 2012; 96(4): 485-9. [CrossRef]
