FASÎYAL PARALİZİDE A LTIN AĞIRLIK OPERASYONU
Cenk GÖRKEN, Reha GENÇOSMANOĞLU, Tahir GÜRLER, Ufuk BİLKAY, Cüneyt ÖZEK, Yalçın AKIN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik m Rekonstrükiif Cerrahi Anahüim Dalı, İzmir
ÖZET
Fasiyal paralizİli hastaların tedavisindeki amaç hem.
fonksiyonel hem de kozmetik olarak iyi sonuçlar elde edilmesidir. Günümüzde fasiyal paralizinin tedavisinde çok sayıda değişik operasyon tekniği mevcuttur. Bu makalede hastaların göz fonksiyonlarını korumaya ve komplikasyonlarını önlemeye yönelik "altın ağırlık operasyonu" sunulmuştur. Sunulan tekniğin uygulanması kolay olup, iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar göreceli olarak düşük kom plikasyon oranlarıyla elde edilebilmektedir. Oldukça eski bir teknik olmasına karşın yukarıda sayılan özellikleri nedeniyle günümüzde bile ilgi uyandıran operasyondaki k lin ik deneyimlerimiz belirtilm ekte ve lite ra tü r bilgileri ışığ ın d a tartışılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Fasiyal paralizi, altın ağırlık
Fasiyal paralizi, etk ilen en m im ik kaslarında yarattığı inalctivite nedeniyle hastaların yüzünde c id d i d e f o r m i t e l e r o l u ş t u r u r . O lu ş a n d efo rm ite le r yüz asim etrisi gibi hastayı estetik olarak etkilem enin yanında göz gibi önem li b ir o rganda d a fonksiyonel bozukluklara yol açar.
F a s iy a l p a r a liz İ li b i r h a s t a d a g ö z p r o b l e m l e r i n i n te d a v i s i , f o n k s i y o n u n k o ru n m ası, se m p to m la rın hafifletilm esi ve dış g ö rü m ü n d e düzelm e sağlanm asına yöneliktir, a n c a k b i r i n c i a m a ç k o m p lik a s y o n la r ın önlenm esidir.
P a r a litik o r b ik ü la r is o k ü li a d e le s ın in antag o n ize ed e m e d iğ i ve böylece göreceli b ir h ip e ra k tiv ite k az a n a n le v a to r p a lp e b ra kası lagoftalm usa n e d e n olur. B u n u n sonucu oluşan k o rn e a l e k s p o ju r k ö rlü k le s o n u ç la n a b ile n k o rn e a l e ro z y o n ve e n fe k s iy o n la ra zem in hazırlar. Alt göz kapağının felci sonucu alt göz
SUMMARY
Gold Eyelid IVeights in Patients with Facial Palsy The goals of reconstruction in patients with facial palsy are both functional and aesthetic. Today there are numbers of different operations in the treatment of facial palsy.
This paper discusses the use of gold eyelid weight for the treatment of ocular complications in the mentioned disease.
This technique is simple to perform, produces good functional and aesthetic results and incidence off complications are relatively low. Because of these features there is a reneıued interest in this old operation. Our clinical experience is presented.
Key Words: Facial palsy, gold eyelid weight
kapağı, p u n k tu m ve g lo b u n yakın ilişkisinin bozulm ası, alt göz k a p a ğ ın ın gevşekliğine ve e k tro p io n a yol aç ar. F o n k s iy o n u n u y e rin e g etire m e y en alt göz k ap a ğ ı göz yaşı p o m p a m ekanizm asını d a bozar. Bu s e k o n d e r ko rn eal irrita s y o n s o n u c u d a h a d a a r ta n göz yaşı sekresyonunun o rta h a tta n akm asıyla karakterize epifora ile sonuçlanır.
L ag o fta lm u s, e k tr o p io n ve e p ifo ra gibi fon k siy o n el s o ru n la rın y a m sıra h a s ta la r tam olarak kapanm ayan, etkilenm eyen taraftakinden d a h a b ü y ü k o la ra k a lg ıla n a n ve m im ik h a re k e tle rin i yan sıtam ay an g ö z d e n psikolojik olarak da rahatsız olurlar.
Fasiyal p aralizinin sekeli olan b u d u ru m u n altın ağırlık ile tedavisi ilk kez S h e e h a n ö ) ta ra fın d a 1927'de 'O rb ita n ın P lastik C errah isi’
adlı k itab ın d a tanım lanm ıştır. Yazar b u am açla paslanm az çelik m esh kullanım ını önerm iştir. O
198
Dergiye Geliş Tarihi: 28.07.1995 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 28.11.1995
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
ta rih te n b u yana değişik m ateryaller b u işlem için kullanılm ıştır. B un ların arasın d a tan talu m m esh altın <3'5) sayılabilir, ancak günüm üzde;
yüksek özgül ağırlığı, iyi renk uyum u, kolayca b ü k ü le b ilir liğ i, re a k s iy o n o lu ş tu r m a m a s ı nedeniyle altın en çok tercih ed ilen in ıp la n ttır (6).
Bu ç a lış m a d a fa siy a l p a r a liz id e göz k o ru y u c u y ö n te m le rd e n o la n a ltın ağ ırlık operasyonu 5 vaka nedeniyle sunulacaktır.
G EREÇ VE Y Ö N TEM
Kliniğimizde 1987 yılından itib aren 5 vakaya to p lam 6 operasy o n uygulandı. V akaların ü çü erkek, ikisi kadındı. O lguların tü m ü n d e fasiyal paralizi p eriferik tip te ve yüzün sol y arısında yerleşim liydi (Şekil 1). Etyolojide, üç o lguda id io p a tik palsi, b ir v ak a d a k u lak tü m ö rü n e d e n iy le geçirilm iş o p e ra sy o n , b ir o lg u d a m u s k u lo a p o n ö ro tik fib ro m a to z is m e v c u ttu . Fasiyal paralizi ile o p erasy o n ara sın d a geçen süre iki ay ile üç yıl arasın d a değişm ekteydi (Tablo 1). O perasyon 5 vakada tek başına, b ir v a k a d a b u k k a l b ö lg e y e te m p o r a l a d e le transpozisyonu ile birlikte uygulandı.
Tablo 1:
H asta Cinsiyet Patoloji Fasiyai paralizi ile operasyon arasında
geçen sûre
Kullanılan ağırlık (gr)
1 K Sol-M uskuloaponö-
rotik fibrom atozis
2 ay 0,8
2 E S o l kulak tümörü
operasyonu
3 yıl 1
3 E Sol idiopatik palsy 2 yıl 0.6
4 E Sol idiopatik paisy 1 yıl 1.2
' 5 K Sol idiopatik palsy 3 yıl 0.7
K ullanılan altın im plantlar hastalar için özel o larak sipariş ed ilerek h azırlan d ı. İm p la n tla r 0,5-1 gram arasında değişen ağırlıkta (Tablo 1), 0.8x1x0.2 cm e b a d ın d a ve glob eğim ine uygun olarak tasarlandı.
K ullanılacak im p la n tm ağırlığı hasta ayakta ya d a o tu ru r pozisyonda iken ü st göz kapağı c ild in e g eç ic i o la ra k y a p ıtırıla n d e n e m e i m p l a n t l a r ı y l a b e l i r l e n d i . P i t o z i s o lu ş tu rm a k s ız m göz k a p a ğ ın ın tam o la ra k k a p a n m a s ın ı sağ lay a n im p la n t o to k lav ile sterilize edilerek hazırlandı.
Şekil 1: TabloTdeki 4 no'lu hastanın preoperatîf görünümünde, sol periferik fasiyal paraliziye bağlı deformiteler, kornea! ’ekspojur ve Bell fenomeni izlenmekte.
O PER A SY O N T E K N İĞ İ
Ü st p a lp e b ra d a su p ra ta rsal kıvrım a yapılan transvers insizyon ile girilerek orbikülaris oküli kası, lifleri boyunca split edilir ve tarsal plağın s ü p e r f is ia lin d e h a z ır l a n a n p o ş a im p la n t y erle ştirilir (Şekil 2). im p la n t göz k ap ağ ın ın
Şekil 2: Aynı hastaya altın ağırlık yerleştirilmesi sırasındaki görünüm, supratarsal insizyon, oluşturulmuş cep ve cebe konacak altın ağırlığın intraoperatif görünümü
ALTIN AĞIRLIK OPERASYONU
s a n tra lin d e ve alt u cu göz kapağı k e n a rın ın yaklaşık 3 m m su p e rio ru n d a yer alır. îm p la n t ü zerinde ö n ce d en hazırlanm ış delikten geçirilen absorbe olm ayan b ir sü tü r ile tarsal plağa fıkse edilir. O rb ik ü le r ad a le em ileb ilen sü tü rlerle , cilt absorbe olm ayan sütürlerle kapatılır.
B U L G U L A R
O p e rasy o n so n ra sı e rk e n d ö n e m d e hiçb ir h a sta d a enfeksiyon, im p la n t re d d i ya d a yara aç ılm ası s o r u n la r ı g ö rü lm e d i. O p e ra s y o n so n ra sı h a s ta u y u m u ve a lm a n k o z m e tik son u çlar m e m n u n ediciydi (Şekil 3). H astaların se m p to m la rın d a b e lirg in g erile m e sap tan d ı.
A n c a k b u k k a l b ö lg e y e te m p o r a l a d e le tra n s p o z is y o n u ile b ir lik te a ltın a ğ ırlık yerleştirilen h astada o p erasyondan b ir ay sonra altın ağırlık ek spoze oldu. Y ara iyileşm esini tak ib en aynı im p la n t y erin e so ru n su z olarak yerleştirildi.
Şekil 3: Hastanın erken posîoperatîf dönemde üst göz kapak fonksiyonlarındaki düzelme gözlenmekte
H a sta la rın tak ip s ü re le ri 6 ay ile 8 yıl a r a s ı n d a d e ğ i ş m e k t e d i r . G e ç d ö n e m ta k ip le rin d e h a s ta la rın s o ru n s u z o ld u k la rı saptandı.
T A R T IŞ M A
F a siy a l p a r a liz ili h a s t a l a r d a k o r n e a l e k s p o ju r ve göz k ırp m a re fle k s in in kaybı n ed e n iy le göz kom p lik asy o n ları gelişm e riski yüksektir. G enellikle etk ilen en gözde k u ru lu k hissi, kızarıklık ve sulanm a m evcuttur. K orneal erozyon, enfeksiyon ve h a tta k örlük gibi ciddi kom plikasyonlar gelişebilir.
Bu k o m p lik a sy o n la rın d ü z e ltilm e s in e ve felçli y ü zü n re a n im a s y o n u n a y ö n elik çeşitli operasyonlar tanım lanm ıştır. B u n ların arasında p r i m e r s i n i r ta m ir i, c ro s s -fa s iy a l s in ir grefd en m esi, hypoglosso-fasiyal sin ir transferi, te m p o ra l kası tam iri ve s e rb e st in n erv e kas tra n s fe ri say ılab ilir. T ü m b u o p e ra s y o n la r kom plike, zam an alıcı ve h e r zam an isten ile n s o n u c u n a lın m a s ın ın m ü m k ü n o lm a d ığ ı am eliyatlarıdır Ğ), D aha basit, so nucu ö n ce d en k e s tirile b ile n lo k al g iriş im le r h astay a u z u n d ö n em de daha fazla yarar sağlayabilir
L a g o f ta lm u s ve b u n a b a ğ lı k e r a t i t te d a v isin d e ta rs o r a f ilk te rc ih e d ile n lokal o p erasy o n lard a n b iridir, ancak g ö rm e alanının d a r a lm a s ı ve g e r ç e k b i r r e a n im a s y o n sağlanam am ası gibi sakın caları m e v c u ttu r (8>.
G ö z k a p a k la rım n k a p a n m a s ın ı sağlam ak için u y g u la n a n m e k a n ik y ö n t e m l e r a r a s ın d a gözkapağı m ık n a tıs la rın ın y e rle ştirilm e si ^ , silikon askı im plan ü arı Ğ°)} palpebral tel yaylar ĞĞ, ve ü st gözkapağm a ağırlık yerleştirilm esi sayılabilir.
D iğ e r le rin in iç in d e b e lk i d e e n kolay uy g u lan an olm ası Ğ2)j d a h a az kom plikasyon görülm esi ve son d e rece iyi so n u ç la r verm esi nedeniyle ü st göz k ap ağ ın a ağırlık yerleştirm e o p erasy o n ları g ü n ü m ü z d e dahi p o p ü la rite sin i k o ru m a k ta d ır. Ü st göz k a p a ğ ın d a k i ağırlığ ın arttırılm ası aşağı bakış ve istem li ya d a refleks göz k a p a n m a s ı s ıra s ın d a g ev şe y en le v a to r p a lp e b ra su p e rio r kası ü ze rin d ek i yerçekim ini arttırarak kapağın kapanm asını sağlar.
A ltın ağırlık o p e ra sy o n u n d a elde edilm ek istenen ideal sonuç istem li olarak ve uykuda göz kapağının tam kapanm ası, m inim al pitoz ve göz kırpm a harek etin in sim ilasyonudur ( 1 2 \
O ldukça kolay b ir tek n ik olm asına k arşın bazı te m e l n o k t a l a r ın iyi b ilin m e s i ve u y g u la n m a s ı g e r e k m e k te d ir . G ü n ü m ü z d e o rta s ın d a tek delik b u lu n a n , s ta n d a r t 1 gr ağırlığında (Thackray, Leeds, U.K.) ve m ultipl delikli, 0.6*1.6 g r arasın d a değişen ağırlıklarda h a z ır im p la n tla r b u lu n m a k ta d ır (M eddeve, California). Ancak b u tip im p lan tlar herangi b ir d e n ta l p r o te z l a b o r a t u a r ı n d a d a k o lay ca yaptırılabilm ektedir. Y apım tekniği Barclay ve R o b e r ts O) t a r a f ı n d a n d e ta y lı o la r a k bildirilm iştir. H asta için uygun ağırlığın denem e y a n ılm a y o lu y la b e lir le n e r e k u y g u la n m a sı
Türk Plast Cer P e rK (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
k o m p lik a sy o n la rın ö n le n m e s in d e fay d alıd ır.
Lui, b u y ö n te m le b e lir le n e n u y g u n ağırlıktaki im plantm denem e sahasında en az 30 dakika üst göz kapağında bırakılm ası gerektiğini b elirtm ek ted ir . A ltın ağırlığın b u k ad a r u zu n sü re tu tu lm asın ın levator y o rg u n lu ğ u b u lu n a n h a sta la rd a ikincil revizyonları ö n leyebileceği bildirilm iştir ( 8 K G özün kapanm ası için yeterli olanın b ir ü stü n d e ağırlık kullanım ım savunan yazarlar olm asına karşın ağırlığın arttırılm ası ile im p la n tm ek p o z e o lm a ris k in in b ü y ü d ü ğ ü unutulm am alıdır.
İm p la n t göz kapak k e n a rın ın yaklaşık 3-4 m m ü stü n d e o lu ş tu ra n su p ra ta rsa l p o ş a d3) m ü m k ü n o ld u ğ u n ca d e rin yerleştirilm eli ve yer değiştirm esinin engellenm esi için tarsa fikse e d ilm e lid ir. B u a m a ç la e n az b ir d elik li im p la n tla r k u lla n ılm a d ır. K e e n (I4) k e n d i k u llan d ığ ı üç delikli M eddev a ğ ırlığ ın ın b u açıdan daha güvenilir o ld u ğ u n u savunm aktadır.
İm p la n tm a b so rb e olm ayan s ü tü rle rle ta rsa fik sa sy o n u fib rö z d o k u o lu ş tu r m a k ta ve im plantm yer değiştirm esini Önlem ektedir.
U y g u la n a c a k a ltın a ğ ırlığ ın m ü m k ü n o l d u ğ u n c a i n c e y a p ı l m a s ı g ö z k o m p lik asy o n ların ın ö n le n m e sin d e faydalıdır.
K o rn e a eğ im in e u y g u n o lara k b ü k ü le m e y e n k aim ve yassı b ir im p la n tm k o rn e a ü z e rin e yaslanarak astigm atizm e yol açabilir dS).
S O N U Ç
A ltın ağırlık uygulam ası b a s it ve e fe k tif olm ası n e d e n iy le lo k al g irişim le r a ra s ın d a g ü nüm üzde y en id en ilgi u y an d ıra n b ir girişim ö ze lliğ in d e d ir G ö rm e alan ın ı etkilem ez.
Fasiyal p a ra liz in in re h a b ilita s y o n u n a yönelik d iğ e r kom plike o p erasy o n ların uygulanm asını engellemez. G eri d ö n ü şü m lü b ir operasyondur.
H e rh a n g i b ir kom plikasyon gelişm esi h alin d e im p la n t ç ık a rılıp y e n id e n y e rle ş tir ile b ilir.
Fasiyal sin irin aktivitesinin y en id en kazanıldığı d u r u m l a r d a k o la y c a ç ık a r ıla b ilir . Y a ta r pozisyonda p a lp e b ra l yay ya d a m ık n atısların aksine e tk in liğ in d e azalm a oluşsa d a b u tip ım p la n tla rd a g ö rü le n m ek an ik h a ta olasılığı yoktur. O p e rasy o n tek seanslı olup so n u cu n u ön ced en kesin b ir netlikte bilm ek m üm k ü n d ü r.
U zun süreli rehabilitasyon g erek tirm ed iğ in d e n d iğ e r kapsam lı am eliyatların te rsin e h a sta n ın uyum u çok önem li değildir. Bu yüzden yaşlı ve
ç o c u k la r d a d a r a h a t l ık l a u y g u la n a b ilir . Ö n c e d e n b e lirtile n te m e l n o k ta la ra d ik k a t e d ild iğ i ta k d ir d e g ö re c e li o la ra k d ü ş ü k k o m p lik a sy o n o ra n la rıy la iyi fo n k siy o n el ve kozm etik sonuçlar alınabilir.
KAYNAKLAR
1. Sheehan, J.E. Plastic Surgery of the orbit. New York Macmillan Company 1927.
2. Sheehan, J.E. Progress in correction of facial palsy with tantalum wire and mesh. Surgery. 27:
122,1950,
3. Smellİe, G.D. Restoration of the blinking reflex in facial palsy by a simple lidload operation. Br. J, Plast. Surg. 19: 279, 1966.
4. Barclay, T., Roberts, A.C. R estoration of movement to the upper eyelid in facial palsy. Br.
J. Plast. Surg. 22: 257, 1969.
5. Jobe, R.P. A technique for îid loading in the management of the lagoplıtalmus of facial palsy.
Plast. Reconstr. Surg. 453: 29, 1974.
6. Chapman, P,, Lamberty, B.G.H. Results of upper lid loading in the treatm ent of lagopthalmus caused by facial palsy. Br. J. Plast. Surg. 41: 369, 1988
7. Kelly, S.A., Sharpe, D.T. Gold eyelid weights in patients with facial palsy: a patient review. Plast.
Reconstr. Surg. 89: 436, 1992.
8. Pickford, M.A., Scamp, T., Harrison, D.H., Morbidity af ter gold weight insertion into the upper eyelid in facial palsy. Br, J, Plast. Surg. 45:
460, 1992.
9. Mühlbauer, W.D,, Segeth, H., Viessman, A.
Restoration of lid function in facial palsy with permanent magnets. Chirurgie Plastica 1: 296,
1973.
10. Arion, H.G., Dynamic closure of the lids İn paralysis of the orbicularis muscle. International Surgery. 57: 48, 1972.
11. Morel-Fatio, D., Lalardrie, J.P. Paîliatİve surgical treatment of facial paralysis. The palpebral spring.
Plast. Reconstr. Surg. 33: 446, 1964.
12- Liu, D. Gold weight lid load as a secondary procedure. Plast. Reconstr. Surg. 87: 854, 1991.
13. Jobe, R. The use of gold weights in the upper lid (Letter). Br. J. Plast. Surg. 46: 343, 1993.
14. Patel, B.C., Flaharty, P., Anderson, R.H. Morbidity after gold weight insertion (Letter). Br. J. Plast.
Surg. 46: 343, 1993.
15. Keen, M. Gold eyelid weights in patients with facial palsy (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 90:
1121, 1992.
T A R T I Ş M A
I ASİ YAL PAR AT İZİ DF A LTIN AĞIRLIK OPERASYONU
Cenk GÖRKEN, Reha GENÇOSMANOĞLU, Tahir GÜRLER, Ufuk BİLKAY, Cüneyt ÖZEK, Yalçın AKIN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dair, İzmir
Değerlendirme: Doç.Dr. G ü rh a n Özcan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi AD Ankara
Y azar (1ar) p e rife rik fasiyal paralizili beş h astad a göz k apağına altın ağırlık yerleştirerek başarılı sonuç elde ettiklerini ifade etm ektedir, A ltın ın esk id e n b e ri b ilin e n m ü k em m el b ir in e rt m a d d e olm ası, ce rrah i p ro s e d ü rü n lokal anestezi altın d a çok p ra d k uygulanabilirliği, ve fonksiyonel s o n u c u n iyi olm ası n ed en iy le bu tek n ik fasiyal p aralizili göz k a p a ğ ın d a 1991 y ılın d a n b u y a n a s ta n d a r t te k n ik o la ra k tarafım d an uygulanm aktadır. Bu teknikte altının h azırlanm a şekli önem li b ir detaydır. Piyasada k u lla n ım a h a z ır p la k la r o lm a s ın a ra ğ m e n , y az arın h a s ta la ra ö zel im p la n t h a z ırla ttığ ı anlaşılm aktadır; b u bizim de izlediğimiz yoldur.
Bir diş p ro te z la b o ra tu a rın d a önce göz kapalı p o z isy o n d a y k e n ü s t k a p a k ta glob e ğ im in e uygun ve üst tars b o y u tların d a akriliğe şekil verilerek b ir m odel hazırlanır, b u n u eğitilen b ir la b o r a tu a r te k n is y e n i y a p a b ilir. Biz a ltın im p lan tın tars şekil ve b o y u tların d a olm ası ve tü m k a p a ğ a y ay ılm asın ın u y g u n o ld u ğ u n u d ü şü n ü y o ru z . D a h a s o n ra b u m o d e le g ö re istenilen ağırlıkta altın im p la n t hazırlanır. Göz k a p a lı k o n u m d a ik e n im p la n t e ğ im i şek illen d irild iğ in d e n göz kapağı açık k o n u m a g elin ce Özellikle la te r a ld e im p la n ta ait b ir çık ın tı o lu şm ak ta ve d e rid e çok aşikar belli olm aktadır. B u n u n n ed e n i gözün açık ve kapalı d u ru m ların d a kapak eğim inin eşit olm am asıdır.
B u n u d ik k a te a la ra k te k n isy e n h a z ırla d ığ ı im p lan tın h em m edial h e m lateral uçlarım b ir m iktar büker.
İm p lan t ağırlığı açısından herkesin hem fikir o ld u ğ u b ir ağırlık y o k tu r. Y azarın am eliyat öncesi kullandığı d e n e m e ağırlıkları ile geçici o la ra k b i r fik ir e d in ilm e k le b irlik te , b u
ağırlıkların kalıcı im p la n t açısından yeterli fikir verm ed iğ in i düşünm ekteyiz. H a sta için yeterli k a p a n m a y a p tığ ın ı d ü ş ü n d ü ğ ü m ü z b az ı im p la n tla r 6 ay s o n r a ö z e llik le a k şa m y orgunluğu sırasında (M üller etkisinin azalm ası ile) aşırı p ito z yap m ıştır. H a lih a z ırd a erişkin h a s t a l a r d a r u t i n o la r a k 2 g m a ğ ırlık h a z ırla tm a k ta y ız . 2 gm . 'd a m h a f if o la n im p la n tla r d a k a p a ğ ın k a p a n m a s ı ya ta m olm am akta, ya da k apağın k ap a n m a süresi çok uzam akta, böylelikle kapak fonksiyonu yetersiz k a lm a k ta d ır. İm p la n tın y e rle ş tirilm e s i veya ç ık a rılm a sı gibi o p e r a t i f d e ta y la r y a z a rın uygulam ası gibidir:' A ncak biz im p la n t ta delik a ç tır m a m a k ta ve i m p la n tın ta r s a te s p it ed ilm esin in gereksiz old u ğ u n u düşünm ekteyiz.
Altın ağırlık uygulam ası o p tim u m hazırlıklar y e r in e g e t i r i l e r e k y a p ıld ığ ın d a k o rn e a y ı k o ru m a d a çok yararlı b ir p r o s e d ü r olm akla b i r l i k te fa siy a l p a r a l i z i n in g ö z k a p a ğ ı d e f o r m ite le r in in b ü tü n ü n e etk ili d e ğ ild ir.
B u n lar iç in d e belk i d e e n ö n e m li olan ı alt kapaktaki sarkm adır. K anım ızca a lt kapak için en yararlı yöntem uygun b ir kıkırdak d estektir ve altın im p la n t am eliyatıyla rahatlıkla kom bine edilebilir.
Y azarın d a b a ş ın d a n b e ri b e lirttiğ i gibi p r o s e d ü r ü n b a s i t o lm a s ı g ö z k a p a ğ ı a m e liy a tla rın d a g ö s te rilm e s i g e re k e n asgari titiz lik te n ö d ü n v erilm esi a n la m ın a gelm ez.
Fasiyal p a ra liz in in göz k a p a ğ ı p ro b le m le r i günüm üzde hala fonksiyon ve estetik olarak b ir c e rra h i s o ru n d u r . Y azar (1ar) a ltın ağ ırlık u y g u la m a d a ki titiz ç a lış m a la rı n e d e n iy le kutlanm ayı haketm işlerdir.
E D İT Ö R E m e k t u p_____________________________________________________________________
Sayın E d itör,
Dr. M. N ebil B OZDOĞ AN ve arkadaşlarının yazdığı ve T ü rk Plastik C errah i D ergisi'nin 3.Cilt 1.Sayısında yayınlanan "Süperom edial d erm o g lan d ü ler pedikül yöntem i ile küçü ltm e m am m aplasti"
adlı m akaleyi okudum . D eğerli m eslektaşlarım ı b u güzel yay ın ların d an dolayı kutlarım . B en de, redüksiyon m am m aplastilerde 12 sen ed ir yanında ihtisasını yaptığım ho cam Dr. T o om es'in m odifiye ederek uyguladığı süperom edial tekniğini kullanm aktayım (1,2).
Y azarın kullandığı teknik ile kullandığım ız yöntem arasın d a fazla b ir farklılık yoktur. Farklar kısaca şöyle özetlenebilir:
1. Ç izim ler hastaya özel yapılm akta herh an g i b ir p a te rn (örneğin strö m b eck veya wise paterni) kullanılm am aktadır.
2. A reola yeri am eliyat b aşın d a değil, pedikül deri altın a g ö m ü ld ü k te n so n ra in tra o p e ra tif te k ra r ö lçü m ler yapılıp, en uygun yer sap tan d ık tan so n ra açılm aktadır. Böylece sim etri d ah a iyi sağlanabilm ektedir (1,2).
A ncak an ılan m akaledeki bazı belirsizlikleri ve m u ayene s o n u ç la rın ı b u ra d a ta rtışm a d a n geçem eyeceğim ;
1. Am eliyat içi kanam a m iktarları ve ortalam a m iktar verilm esine rağm en, b u n ların nasıl tesbit edilip hesaplandığı belirtilm em iştir. B u rad a p re o p ve p o sto p h em o g lo b in d eğ e rleri verilm esi dah a uygun olabilirdi.
2. M em e altı skar hipertrofisi ancak iki olguda görülm üş. Bu tabii ki sevindirici düşük b ir oran olm asına rağm en hepim izin bildiği gibi, ırkım ızda n e yazık ki b u o ran çok d ah a yüksektir (3).
3. N ipple duyusu testlerinin kaç hastada yapıldığı ve p o s to p e ra tif takipleri belirtilm em iştir.
4. Laktasyon fonksiyonları araştırılm am ıştır.
5. Kaç hastam n yapılan k ü çü ltm ed en m em n u n olduğu belirtilm em iştir.
6. P o s to p e ra tif revizy o n yapılıp y ap ılm ad ığ ı, y ap ıld ı ise kaç h a s ta d a n e le r y apıldığı anlatılm am ıştır.
7. S ü p ero m ed ia l p ed ik ü l ilk o lara k l9 3 0 yılında Schw arzm an (4) ta ra fın d a n tanım lanm asına rağm en o tö r çok daha geç 1975 yılında ilk olarak O rlando tarafından yapıldığım varsaymıştır.
8. S ü p ero m ed ial ped ik ü l kanlanm ası kendi tecrü b elerim e g ö re d e çok iyi olm asına rağ m en o tö rü n belirtiği gibi h e r vak’a d a uygulanabileceği h a tta çok d ah a ileri gidip sonuçta: "büyüklük ve sarkıklık n ed e n i ne olursa olsun güvenle kullanılabilir" tezine katılm ıyor, so n u çta gigantom astilerde free nipple tekniğinin (T horek 1922) seçilm esinin daha uygun olacağını düşünüyorum .
Y ukarıda tartıştığ ım h u su slara ra ğ m en sü p ero m ed ial tekniğinin d iğ er y ö n tem lere göre, hele u y g u n o lg u lard a, çok iyi n e tic e le r v erd iğ in i biliyor ve b u tekniği uygulayan m eslek taşlarım ın artm asın d an m em n u n lu k duyacağım ı vurguluyorum .
1. T oom es J., Köbisch, P. N eue A spekte d er M am m arekonstrüktion u n te r b e so n d e re r B erücksichtigung des H autm m antels. Berlin; Papyrus Druck, 1982
2. Özsoy, Z., M em e K üçültm e l.V akıf G uraba Tıp Kongresi, Estetik ve Plastik C errahide M eme Paneli, H o tel A rm ada, İstanbul, 1994.
3. L em perle, G., Nievergelt, S. Plastische M am m achirurgie. Berlin: S pringer V erlag 1989.
4. Scharzm ann, E. Die T echnik des M am m aplastik, C hirurgica, 2;932, 1930
Op. Dr. Zafer ö zso y Vakıf G uraba H astanesi
Plastik ve R ekonstrüktif C errahi Kliniği 34296 Çapa / İSTANBUL
I A 1 M I
S a y ın E d i t ö r ,
T ü rk Plastik C errah i D ergisi'nin 3.C ilt 1.Sayısında yayınlanan "S üperom edial d erm o g lan d pedikül y öntem i ile küçültm e ınam m aplasti" başlıklı m akale ile ilgili Dr. Z afer Ö zsoy'un görüş eleştirilerini değerlendirdim .
Dr. Özsoy m ek tu b u n d a Dr. T oom es'in Sdrvvarzm an'dan m odifiye ed e rek kullandığı tekni£
sü p e ro m e d ia l p ed ik ü llü k ü çü ltm e m am m aplastisi tekniği ile fazla fa rk la rın ın olm adığı şeklir y orum yapm aktadır. A ncak b u m e k tu p ta n eleştirm en in kullandığı tek n ik h ak k ın d a sağlıklı bilg sahip olm ak m ü m k ü n değ ild ir ve araştırıld ığ ın d a eski tarihli, bölgesel yayınlar olm ası n ed e n i . kaynaklara ulaşm ak m üm kün olm am ıştır. S üperom edial pedikül tekniğinin O rla n d o (1) tarafın d an kez yayınlandığı 1975 yılı tarihli m akalesinin re fera n sları da in cele n d iğ in d e Dr. Ö zsoy'un verd referan slara raslanm am ıştır. Eğer iki teknik gerçekten aynı veya çok b e n z e r ise, eleştirm en in ve İsı anılan d iğ er o tö rle rin , bu tarih i yanılgıyı düzeltm ek için O rla n d o 'y u ve B ritish J o u rn a l o f Plas S urgery'nin ed itö rlü ğ ü n ü uyarm aları gerekm ektedir.
Eleştiriler ile ilgili görüş ve yanıtlarım aşağıda özetlenm iştir.
1. P e ro p e ra tif kanam a m iktarı s ta n d a rt k u rallarla b elirle n d iğ in d e n ve b u çalışm a b ir klin:
değerlen d irm e o ld u ğ u n d an kan kaybı belirlem e yöntem i yeniden anlatılm am ıştır.
2. Skar oluşm ası, bilindiği gibi kullanılan yöntem , atravm atik teknik, s ü tü r m alzem eleri git tem el fa k tö rd en etk ilen m ek ted ir ve alınacak ted b irler ile en aza in d irg en m esi m ü m k ü n d ü r. Ayrıç ırkım ıza ait yüksek b ir h ip ertro fik skar insidansm dan bah sed en bilim sel çalışm aya rastlanm am ıştır.
3. A m eliyat sonrası d eğ erlen d irm elerd e areola d u yusunda azalm a sap tan d ığ ı ve 8 aylık tâki]:
so n u n d a %80 h astada b u fonksiyonun norm ale d ö n d ü ğ ü m akalem izde belirtilm iştir.
4. A m eliyat öncesi h a sta la r lak tasy o n kaybı k o n u s u n d a tü m ü y le b ilg ilen d irilm iş, a n c a t laktasyon fonksiy o n u n d a m eydana gelebilecek değişiklikler b u çalışm anın am acı dışında bırakıldığı için karşılaştırm alı b ir çalışma yapılm am ıştır.
5. A m eliyat so n ra sı so n u ç la rın h a s ta la r ta ra fın d a n ta tm in ed ici b u lu n d u ğ u m ak ale d e belirtilm iştir.
6. Bu çalışmaya dahil edilen hastalarda revizyon gereksinim i olm am ıştır.
7. Bu eleştiri ile ilgili, yanıtım ızın girişinde açıklam a yapılm ıştır.
8. Bu çalışm aya dahil ed ilen h astalard a m em e başın a çıkarılan o rtala m a d o k u m ik tarı 1700 gram ve areo la transpozisyonu en çok 16 cm olarak gerçekleşm iştir. F inger ve arkadaşları (2) yine bir m em e için e n çok 4100 gram d o k u eksizyonu ve 30 cm a re o la tra n s p o z is y o n u y ap tık ların ı y ayınlam ışlardır. B izim m akalem izde b u y ö n tem in se rb e s t are o la g re fti y ö n te m in in sın ırların ı zorladığı ifade edilm ekte, ancak "büyüklük ve sarkıklık ned en i ne olursa olsun güvenle kullanılabilir"
ifadesi yer alm am aktadır. "Büyüklük ve sarkıklık ne d e re c e d e o lursa olsun güvenle kullanılabilir"
cüm lesi ile b eslen m esin d e p ro b lem görülürse, areolam n, deepitelize d erm a l yatağa, kolaylıkla tam kalınlıkta d eri grefti olarak nakledilebileceği şansının varlığı ifade ed ilm ek isten m iştir. E m niyet su b ab ı olarak d eğ e rlen d irileb ilece k serb est grefte d ö n eb ilm e kolaylığı n e d e n iy le teknik güvenle kullanılabilm ektedir.
E O rlando, J.C ., F uthrie, R.H. T he süperom edial derm al pedicle fo r n ipple transposition. Br.
J. Plast. Surg. 28:42, 1975.
2. Finger, R.E., Vasquez, B., Drew, S.G., Given, S.K. S üperom edial pedicle tech n iq u e o f re d u ctio n m am m aplasty. Plast R econstr. Surg. 83:3, 1989.
O p. Dr. N ebil B ozdoğan
Sosyal S igortalar K urum u H astanesi Plastik ve R ekonstrüktif C errahi Kliniği ANKARA
204
