87
Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2017; 23 (3): 87-90 Turkish Journal of Cerebrovascular Diseases 2017; 23 (3): 87-90 doi: 10.5505/tbdhd.2017.50470
ARAŞTIRMA YAZISI ORIGINAL ARTICLE
İNTRASEREBRAL HEMATOMLARDA GÖRÜLEN MİKROKANAMALARIN PROGNOZ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİ ANALİZİ
Yıldız ARSLAN*, Asena AHEN*, Hilal ŞAHİN**, Ufuk ŞENER*, Figen TOKUÇOĞLU*, Yaşar ZORLU*
*Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İZMİR
*Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İZMİR ÖZET
AMAÇ: Serebral mikrokanamalar (SMK) çapı 5 mm’den küçük, yuvarlak ve hemosiderin gibi kan yıkım ürünlerine duyarlı T2 gradient EKO sekanslarında hipointens görünen lezyonlardır. Çalışmamızda intraserebral hematom hastalarında mikrokanama varlığı, hematom hacimleri ve prognoz üzerine etkileri araştırıldı.
GEREÇ ve YÖNTEM: 2012-2016 yılları arasında nöroloji kliniğinde yatarak tetkik ve tedavi edilen, gradient EKO ve SWI MR görüntüleme yapılan intraserebral kanamalı 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Cerrahi girişim uygulanan hastalar, anevrizma kanamaları ve subaraknoid, subdural ve epidural kanamalar çalışmadan dışlandı. Çalışmamıza sadece nedeni bilinmeyen ve hipertansif hematomlar dahil edildi. Tüm hastaların yatış süreleri, ilk yatış ve çıkış NIHSS skorları, vasküler risk faktörleri, antiagregan ve antikoagülan kullanımları kayıt edildi.
BULGULAR: Toplam 50 hastanın 27’sinin mikrokanama odağı vardı, 23 hastanın yoktu. Kadın/Erkek=19/31 olarak saptandı. Mikrokanama olanların yaş ortalaması 67.07±12.64, mikrokanama olmayanların yaş ortalaması 65.65±14.65’di.
Hematom lokalizasyonları sıklık sırasına göre en çok lober (n: 19), bazal ganglion (n: 15) ve talamus (n: 10) olarak tespit edildi. Mikrokanama olanların 16’sı subkortikal, 11’i kortikal lokalizasyonluydu.
SONUÇ: Çalışmamızda SMK’nın prognoz üzerinde belirgin etkisinin olmadığı ve HT, DM, sigara içimi ve antiagregan, antikoagülan kullanımından bağımsız oluştuğu sonucuna varıldı. Hematom lokalizasyonları ile mikrokanama varlığı arasında korelasyon saptanmadı, her iki grupta da hematom hacimleri benzerdi. Çalışmada gruplar arasında SMK lokalizasyon farklılığı görülmedi. SMK’ların hematom prognozu üzerinde etkisi olmadığı ve diğer risk faktörlerinden etkilenmediği sonucuna varılsa da geniş gruplu prospektif randomize çalışmalarla etyolojinin aydınlatılması için yeni araştırmaların yapılması gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: : İntraserebral hematom, mikrokanamalar, prognoz, risk faktörleri.
THE EFFECT OF CEREBRAL MICROBLEEDS ON PROGNOSIS IN INTRACEREBRAL HEMATOMAS AND ANALYSIS OF RISK FACTORS
ABSTRACT
OBJECTIVE: : Cerebral microbleeds (CMB) are hypointense lesions detected in T2 gradient ECO sequences, smaller than 5 mm in diameter, and are sensitive to blood-degradation products such as hemosiderin. We investigated the effects of CMK on hematoma volume and prognosis in patients with intracerebral hematoma.
MATERIAL and METHODS: Fifty patients with intracerebral hemorrhage who underwent gradient EKO and SWI sequences and hospitalized in neurology clinic between 2012 -2016 were included. Patients with surgical intervention, aneurysm hemorrhages, and subarachnoid, subdural, and epidural hemorrhages were excluded. Hematomas due to hypertension and unknown etiology were included. Hospitalization duration, NIHSS scores at admission and discharge, vascular risk factors, use of antithrombotic and anticoagulants were recorded.
RESULTS: 27 patients had foci of microbleeds, and 23 patients did not have any. Female /Male ratio was 19/31. The mean age of those with microbleeds was 67.07 ± 12.64, and those without microbleeds was 65.65 ± 14.65. Hematoma localizations were determined as lobar (n: 19), basal ganglion (n: 15) and thalamus (n: 10) respectively. Sixteen had subcortical and 11 had cortical localization of CMB.
CONCLUSION: We suggested that CMB has no significant effect on prognosis and is independent of HT, DM, smoking and antithrombotic or anticoagulant therapy. There was no correlation between hematoma localization and existence of CMBs.
Hematoma volumes were similar in both groups. There was no difference between groups in terms of CMBs’ localization.
Although it was concluded that CMB had no effect on hematoma prognosis and not affected by other risk factors, studies are needed to elucidate their etiology with large group prospective randomized trials.
Keywords: Intrecerebral hematomas, microbleeds, prognosis, risk factors
_____________________________________________________________________________________________________________________________
88
Arslan ve ark.
Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Yıldız Arslan. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konak, Yenişehir, İzmir.
E-mail: dryildiz78@gmail.com Telefon: 0232 469 69 69
Geliş Tarihi: 08.06. 2017 Kabul Tarihi: 26.09.2017 Received: 08.06.2017 Accepted: 26.09.2017 Bu makale şu şekilde atıf edilmelidir: Arslan Y, Ahen A, Şahin H, Şener U, Tokuçoğlu F, Zorlu Y. İntraserebral hematomlarda görülen mikrokanamaların prognoz üzerindeki etkisi ve risk faktörleri analizi. Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2017; 23 (3): 87-90. doi: 10.5505/tbdhd.2017.50470
GİRİŞ
Semptomatik hemoraji yılda yaklaşık 30- 40/10000 kişide görülür ve klinik sonuçları kötü olabilir. İyi bilinen modifiye risk faktörleri hipertansiyon, diyabet, alkol ve sigaradır. Primer intraserebral hematomlarda hipertansif ateroskleroz ve serebral amiloid anjiopati varlığı yaklaşık %78-88’inde hematom oluşumuna katkıda bulunur. Her iki durumda küçük vasküler frajiliteyi gösteren olası subklinik hemorajiler saptanabilir. Bu lezyonlar mikrokanama olarak adlandırılır ve makroskopik hemorajilerin habercisi olabilirler (1,2,3).
Serebral mikrokanamalar (SMK) çapı 5 mm’den küçük, yuvarlak ve hemosiderin gibi kan yıkım ürünlerine duyarlı T2 gradient EKO sekanslarında hipointens görünen lezyonlardır (3,4, 5). SMK normal yaşlanma ile artış gösterebilir, ancak aynı zamanda hipertansiyon gibi vasküler risk faktörleri, serebrovasküler hastalıklar, kognitif performans ve alzheimer hastalığıyla da ilişkili olabileceği bildirilmiştir (3,5).
Literatürde SMK’ların küçük damar mikrohemorajik veya mikroanevrizmal lezyonların belirteci olduğu gösterilmiştir (2). Bu lezyonlar makroskopik hematomların oluşum mekanizmalarını aydınlatabilir. Ancak çok az çalışma intraserebral hematomlarda SMK’ların dağılım ve prevelansını araştırmıştır, genel populasyondaki prevalansı %3-27 arasındadır.
SMK histolojik olarak eritrositlerin önceki ekstravazasyonundan kalan hemosiderin yüklü makrofaj odaklarına karşılık gelir (2,3,4,5).
Semptomatik intraserebral hemoraji olan hastalarda küçük penetran damarların fibrohiyalinozisi ve amiloid anjiopati ile ilişkilidir, ancak asemptomatik hastalarda böyle bir ilişkilendirme yoktur (1,2,5).
Etyolojide en sık amiloid angiopati, hipertansiyon, vaskülit ve küçük kavernomlar sayılabilir. İntraserebral hematomların altında yatan etyoloji yıllar önce başlayan amiloid angiopati veya hipertansif vaskülopati olabilir (2,3). Lobar SMK’lar genellikle amiloid angiopati ile bağlantılı iken, derin mikrokanamaların
Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2017; 23 (3): 87-90
hipertansif vaskülapatiye daha spesifik olduğu düşünülmektedir. Hipertansif lezyonlar genellikle bazal ganglionlarda, serebral amiloid angiopati ise lober lokalizasyonludur (3). Lokalizasyon ve dağılım ayrıca amiloidi düşündüren apolipoprotein E genotipi ile de ilişkili olabilir,
ancak enflamatuar süreç henüz
aydınlatılamamıştır ( 3,5,6).
Çalışmamızda intraserebral hematom hastalarında mikrokanama varlığı, hematom hacimleri ve prognoz üzerine etkileri araştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma grubu: Retrospektif olarak 2012-2016 yılları arasında nöroloji kliniğinde yatarak tetkik ve tedavi edilen, gradient EKO ve SWI MR görüntüleme yapılan intraserebral kanamalı 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Cerrahi girişim uygulanan hastalar, anevrizma kanamaları ve subaraknoid, subdural ve epidural kanamalar çalışmadan dışlandı. Çalışmamıza sadece nedeni bilinmeyen ve hipertansif hematomlar dahil edildi.
Tüm hastaların gradient EKO ve SWI sekansları uzman radyolog tarafından değerlendirildi. Hematom hacimleri ve mikrokanamalar lokalizasyonlarına göre tespit edildi. Tüm hastaların yatış süreleri, ilk yatış ve çıkış NIHSS skorları, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), sigara, geçirilmiş serebrovasküler hastalık (SVH), antiagregan ve antikoagülan kullanımları kayıt edildi. Rutin laboratuar değerlerinden hemoglobin, hemotokrit, platelet, üre, kreatin ve koagülasyon ölçümlerine bakıldı.
Hastalar mikrokanamaları olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrıldı ve tüm istatistiksel analizler gruplar arasında karşılaştırıldı.
Nörogörüntüleme: Gradient EKO-SWI ve kranial MR görüntülerinde mikrokanama odakları ve hematom lokalizasyonu klinik kör uzman radyolog tarafından incelendi. Hematom hacimleri MR görüntülerinde AxBxC / 2 (boy x en x derinlik / 2) formulü kullanılarak aynı radyolog tarafından hesaplandı.
İstatistiksel analiz: Tüm veriler SPSS (statistical package for the social sciences for windows) 22 versiyonu kullanılarak değerlendirildi. Student T
89 ve Ki kare testleri parametrik ve nonparametrik verilerin karşılaştırılmasında kullanıldı. Ölçüm değerleri ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. P değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı değer kabul edildi.
BULGULAR
Toplam 50 hastanın 27’sinin mikrokanama odağı vardı, 23 hastanın yoktu. Kadın/Erkek=
19/31 olarak saptandı. Mikrokanama olanların yaş ortalaması 67.07±12.64, mikrokanama olmayanların yaş ortalaması 65.65±14.65 idi.
Hematom lokalizasyonları sıklık sırasına göre en çok lober (n:19), bazal ganglion (n:15) ve talamus (n:10) olarak tespit edildi. Mikrokanama olanların 16’sı subkortikal, 11’i kortikal lokalizasyonluydu.
Mikrokanama olan ve olmayan gruplar arasında yaş, cinsiyet, NIHSS değerleri ve diğer risk faktörleri açısından anlamlı fark gözlenmedi (p>0,05) (Tablo I).
Tablo I. Demografik veriler.
GRUPLAR Mikrokanama olanlar (n:27)
Mikrokanama olmayanlar (n:23)
P
Yaş 67.07±12.64 65.65±14.65 0.71
Cinsiyet (kadın) 9 10 0.46
HT(+) 20 15 0.49
DM(+) 4 5 0.52
İnme(+) 7 3 0.25
Sigara(+) 8 4 0.31
Antiagregan
kullanımı(+) 8 7 0.95
NIHSS(giriş) 4.66±4.44 3.08±2.57 0.12 NIHSS(çıkış) 3.96±3.49 2.69±2.14 0.13 HT: hipertansiyon DM: diabetes mellitus NIHSS: National institute stroke scale
Hematom hacimleri ve kan laboratuar parametreleri açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo II).
Her iki grup ayrıca hematom lokalizasyonlarına göre karşılaştırıldı. En sık lokalizasyon lober bölgelerde, ikinci sıklıkta bazal ganglionlarda saptandı. Hematom lokalizasyonları açısından fark gözlenmedi (Tablo III).
TARTIŞMA
Serebral mikrokanamalar modern MRG tekniklerinin gelişimiyle fark edilmeye başlanmıştır. Klinik pratikte tanısal değerleri, ilişkili risk faktörleri ve prognostik önemleri araştırılmaktadır. SMK’lar sıklıkla inmeyle başvuran hastalarda, küçük damar hastalığı
Mikrokanamaların prognoz üzerindeki etkisi ve risk faktörleri analizi
Tablo II. Kan laboratuar parametreleri.
GRUPLAR Mikrokanama olanlar (n:27)
Mikrokanama olmayanlar (n:23)
P
Hematom hacmi 11036±21144 11138±14180 0.98
HGB 13.35±1.70 13.16±1.50 0.64
PLT 240.77±71.79 249.17±61.80 0.66
Kan şekeri 165.25±61.41 136.47±55.09 0.90
Üre 47.40±22.00 49.69±32.46 0.76
Kreatin 1.39±1.30 1.08±0.48 0.28
Trigliserid 135.07±65.03 156.04±87.62 0.33
LDL 138.74±49.20 127.91±37.97 0.39
PTZ 13.70±0.98 13.95±3.33 0.71
INR 1.11±0.19 1.10±0.33 0.94
Lökosit 10.87±3.89 9.88±2.59 0.28
Hemotokrit 41.09±4.74 40.23±3.98 0.49 HGB: hemoglobin PLT: platelet LDL: low density lipoprotein
Tablo III. Hematom lokalizasyonları.
Hematom
lokalizasyonu Mikrokanama
olanlar Mikrokanama
olmayanlar Toplam
Beyin sapı 1 2 3
Bazal ganglion 8 7 15
Lober 10 9 19
Serebellum 0 3 3
Talamus 8 2 10
Toplam 27 23 50
olanlarda ve yaşlı populasyonda gradient EKO görüntülerinde saptanmaktadır (2, 5).
SMK ileri yaş, HT, DM, sigara gibi birçok risk faktörleri ile ilişkilidir. İntraserebral hematomlarda ise risk faktörleri ileri yaş, geniş lökoriazis ve laküner enfarktlar olarak sayılabilir (1). Sessiz SMK’lar yaşlı sağlıklı populasyonda %3- 6 arasındadır, yaşla birlikte prevelansı giderek artar ve 80 yaş civarında %35’e kadar yükselir (1,2). Yaş artışı ile birlikte damar duvarları zayıflar ve çevre dokulara kan sızmaya başlar (5).
Çalışmamızda yaş ortalamaları arasında mikrokanama olanlar ile olmayanlar arasında fark yoktu.
ABD’de iskemik inme hastalarının %20’sinde akut intraserebral hematomların ise %54-71’inde görülmüştür (2). Olgularımızın %54’ünde mikrokanama saptanmıştır.
Lin ve ark. yaptığı çalışmada SMK ile yaş, cinsiyet, hipertansiyon veya diyabet arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda da vasküler risk faktörleri açısından anlamlı fark görülmedi.
SMK lokalizasyonunun vasküler patoloji ile ilişkili olduğuna inanılır. Subkortikal veya infratentoryal bölgedeki SMK’ların genellikle hipertansif vaskülopati ile ilişkili olduğu, kortikal olanların serebral amiloid anjiopatiye bağlı olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda subkortikal
Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2017; 23 (3): 87-90
90
Arslan ve ark.
lokalizasyon daha fazla tespit edildi ve her iki grupta da lober lokalizasyon daha fazlaydı (p>0.05).
Literatürde SMK’ların erken dönemde perihematomal ödem ve total lezyon hacmini arttıran önemli bir faktör olduğu ileri sürülmüştür.
Hemoglobin degredasyonunun demir salınımına yol açarak beyin ödemine neden olabileceği düşünülmüştür (2). Mehdiratta ve ark. yaptığı çalışmada spontan intraserebral hematom olan hastaların ilk 3-4 günlerde ferritin ve perihematomal ödem arasında pozitif korelasyon olduğu gösterilmiştir (2,7). Çalışmamızda mikrokanama olan grupta prognoz ve hematom hacimleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.
Prospektif bir çalışmada aynı zamanda rekürren inme riskini arttırdığı gösterilmiştir, böylece SMK’nın sadece hemorajik değil, küçük damar hastalığı spektrumunun parçası olarak değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır (8).
Sonuç olarak SMK küçük damar hastalığının bir göstergesi olması yanısıra hipertansif vaskülopati ve serebral amiloid anjiopatide de sık görülebilir.
Küçük damar hastalığında endotelyal disfonksiyon ve kan beyin bariyeri harabiyeti ana patogenetik özelliktir (3). Ayrıca CADASIL ve amiloid anjiopatide de hiçbir vasküler risk faktörü olmayanlara göre daha sık görülür, bu bulgu intraserebral hematom riskini de arttırmaktadır (1,9). Serebral arterlerde amiloid birikimi geniş hematom ve yüksek mortalite riskine neden olur ve hematomların yaklaşık %20’sinin etyolojisinden sorumludur (10). Literatürde yapılan prospektif ve kohort çalışmalarda serum ferritin düzeyleri, düşük LDL ve kan glukoz seviyeleri ile mortalite arasında ilişki olduğu
gösterilmiştir (10).
Bu çalışmada laboratuar kan tetkiklerinde (hgb, plt, kan şekeri, üre, kreatin, trigliserid, LDL, PTZ, INR, lökosit, hemotokrit) mikrokanama olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Çalışmamızda SMK’ların tetkiki için SWI sekanlarından faydalanıldı. Bu işlem T2 gradientle kıyaslandığında daha fazla kontrast gerektirir, ancak %50-70 daha fazla oranda lezyonların görülmesini sağlar.
Çalışmanın kısıtlıkları öncelikle retrospektif dizayn nedeniyle akut dönemde demir, ferritin gibi kan yıkım ürünlerine ait laboratuar parametrelerinin çalışılamaması, NIHSS skorlarının taburculuk sonrası 6. ayda
Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2017; 23 (3): 87-90
tekrarlanamaması ve çalışma grubumuzdaki hasta sayısının azlığıdır.
Sonuç olarak çalışmamızda SMK’nın prognoz üzerinde belirgin etkisinin olmadığı ve kanama eğilimi yaratan laboratuar değerlerinden ve HT, DM, sigara içimi ve antiagregan kullanımından bağımsız oluştuğu sonucuna varıldı. Hematom lokalizasyonları ile mikrokanama oluşumu arasında korelasyon saptanmadı, her iki grupta da hematom hacimleri benzerdi. Çalışmada gruplar arasında SMK lokalizasyon farklılığı görülmedi ve prognoz açısından ilk yatış ve taburculuk NIHSS skorları benzerdi.
Etyolojisinde enflamasyon ve mikrovaskülopatinin öne sürüldüğü SMK’ların hematom prognozu üzerinde etkisi olmadığı sonucuna varılsa da geniş gruplu prospektif randomize çalışmalarla etyolojinin aydınlatılması için yeni araştırmaların yapılması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Yates PA, Villemagne VL, Ellis KA, et al. Cerebral microbleeds: a review of clinical, genetic, and neuroimaging associations. Frontiers in Neurology Stroke 2014;4:1-13.
2. Lin WM, Yang TY, Weng HH, et al. Brain Microbleeds:
Distribution and Influence on Hematoma and Perihematomal Edema in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage. The Neuroradiology Journal 2013; 26:184-190.
3. Miwa K, Tanaka M, Okazaki S, et al. Relations of Blood Inflammatory Marker Levels With Cerebral Microbleeds.
Stroke 2011;42:3202-3206
4. Walker DA, Broderick DF, Kotsenas AL, et al. Routine Use of Gradient-Echo MRI to Screen for Cerebral Amyloid Angiopathy in Elderly Patients. AJR:2004;182: 1547-1550.
5. Caunca MR, Brutto VD, Gardener H, et al. Cerebral Microbleeds, Vascular Risk Factors, and Magnetic Resonance Imaging Markers: The Northern Manhattan Study. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003477 doi:
10.1161/JAHA.116.003477.
6. Mendel TA, Wierzba-Bobrowicz T, Lewandowska E, et al.
The development of cerebral amyloid angiopathy in cerebral vessels; a review with illustrations based upon own investigated post mortem cases. Pol j pathology 2013;
64 : 260-267.
7. Mehdiratta M, Kumar S, Hackney D, et al. Association between serum ferritin level and perihematoma edema volume in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2008; 39: 1165-1170.
8. Thijs V, Lemmens R, Schoofs C, et al. Microbleeds and the risk of recurrent stroke. Stroke 2010; 41: 2005–2009.
9. Lesnik Oberstein SA, van den Boom R, van Buchem MA, et al. Cerebral microbleeds in CADASIL. Neurology 2001;57:1066-70.
10. Senn R, Elkind MSV,Montaner J. et al. Potential Role of Blood Biomarkers in the Management of Nontraumatic Intracerebral Hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2014;38:395–
409.
