MİKROVASKÜLER ANASTOM ÖZDA SIÇAN KAROTİK ARTERİ ÜZERİNDE DİKİŞ VE YAPIŞTIRMA TEKNİKLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Selçuk ÖZTUNÇ, Ertan SEÇKİN, Füsun PEREMECİ, Önder PEKER, Türkan AKYILDIZ
Haydarpaşa, N um une Hastanesi Plastik w Rekonstrüktif Cerrahi K liniği
ÖZET
M ikrovasküler anastomozlarda ku lla n ıla n dikiş materyallerinin yabancı doku reaksiyonu ve damarın intima ile m,edia tabakalarında nekroza neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle mikrovasküler anastomozda fib rin yapıştırıcıdan yararlanarak sütür sayısını azalmaya yönelik yeni teknikler ortaya konulmuştur.
Bizim çalışmamızda 33 adet sıçan karotik arteri üstünde yapmış olduğumuz end-to-end, anastomozlarda üç değişik teknik kullanılmıştır; klasik sütür tekniği (9 sütür), fibrin yapıştırıcı kullanılan iki sütürlü teleskop (içiçe) tekniği ve uçuca anastomoz tekniği. En iyi histopatolojik sonucu fibrin yapıştırıcı kullandığımız uçuca anastomoz tekniği ile elde ettik. Bu tekniği ön plana çıkaran diğer avantajları ise tekniğin kolaylığı ve uygulama süresinin kısa oluşudur. Ancak bu teknikte 11 arterden ikisinde rüptür görülmesi anastomozda yeterli stabilitenin sağlanamadığını düşündürdü. B una karşın fibrin yapıştırıcının teleskop tekniğinde kullanılarak yapılan
.
anastomozlarda rüptüre şartlanmadı. Sonuç olarak, fibrin yapıştırıcının sütür teknikleriyle kombine edilmesi, sonuçları olumlu yönde değiştirmesiyle birlikte, teknikler üzerinde daha fazla çalışmayı gerektirmektedir.Anahtar Kelimeler: Mikrovasküler anastomoz, fibrin yapıştırıcı
G İR İŞ
M ik ro v a sk ü le r a n a s to m o z la rd a k u lla n ıla n sü tü r m ateryalleri çevresinde, d am arların m edia t a b a k a s ı n d a n e k r o z g e l i ş t i ğ i n d e n , a n a s to m o z l a r d a k i s ü tü r say ısın ı a z a ltm a k am acıyla MATRAS ve ark. (1977) sıçan karotik
SUMMAR.Y
I t is well known that, suiure material used, in microvascular anastomosis causes foreign body reaction and necrosis in tunica İntima and media. For that reason new techniques have been developed in whİch fibrin glue is used and the number of sutures are diminished. In this study 3 dijferent techniques have been used for end-to-end anastomosis in 33 rat carotid artery. These are: Classic suture technique (9 sutures); sleeve technique ıtrith 2 sutures and fibrin glue; and end-to-end anastomosis with 2 sutures and fibrin glue. The best histopathological results were obtained in end-to-end anastomosis using fibrin glue.
Its simplicity and the shortness in the duration of the technique are its advantages. Houıever 2 ruptures were revealed in 11 anastomosis zoarning us that the stability is unreliable. However with the sleeve tecknique with fibrin glue w e did not observe any ruptures. By combining technigues and using fibrin glue the results mili improve but the process needs perfecting.
Key ıvords: Microvascular anastomosis; fibrin glue.
a r t e r l e r i n d e y a p t ı k l a r ı e n d - t o - e n d a n a s t o m o z l a r d a f i b r i n y a p ı ş t ı r ı c ı k u lla n m ışla rd ır. B u ö n c ü ça lışm ad a , s ü tü r s a y ısın ın ik iy e d ü ş ü r ü l m e s i n i n y a n ı n d a histo p ato lo jik so n u çlard a iyileşm e sağlanm ası, zam anın kısaltılm ası ve tek n iğ in uygulam adaki
15. Ulusal Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Kongresinde sunulmuştur.
Dergiye Geliş Tarihi: 09.09.1994 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 26.11,1994
69
MİKROVASKÜLER ANASTOMOZDA DtKlŞ VE YAPIŞTIRMA TEKNİĞİ
kolaylığı g ibi ö zellik ler d e b ild irm işle rd ir 1 >2 .
S ıçan fe m o ra l d a m a r ın d a u ç la rı iki s ü tü r y ard ım ıy la içiçe sokan K ari ve ark. fib rin y a p ıştırıc ıy la y e te rli a d h e z iy o n u sağ lad ık tan so n ra sü tü rle ri alıp s ü tü r m ateryali içerm eyen m ik r o v a s k ü le r a n a s to m o z u g e r ç e k l e ş t i r in i ş 1 e r d i r 3 . "Buna k a r ş ın , S k ib b e 4 'te le s k o p - a n a s to m o z ' te k n iğ in d e s ü tü rle riıı alın m asın ın özellikle a rte rle rd e yüksek basm ç n e d e n iy le r ü p t ü r ve a n e v riz m a ris k in i a rttırd ığ ın ı b u lm u ştu r. A ynı çalışm ada, fibrin y a p ış tırıc ın ın k u lla n ıld ığ ı telesk o p -an asto m o z te k n iğ iy le k lasik s ü tü r te k n iğ in in z a m a n k azan ım ı y ö n ü n d e n k a rşıla ştırılm a sın d a fark o lm a d ığ ı gös te rm iş tir 4. Bİz b u çalışm ada m ikrovasküler anasto m o zd a dikiş ve yapıştırm a tekniklerini,
1. A n a stom ozun geçirgenliği, 2. A nastom ozun stabilitesi, 3. T ekniğin kolaylığı, 4. Zam an kazanımı,
5. H istopatolojik değişiklikler y ö nünden karşılaştırm ayı am açladık.
GEREÇ YE YÖNTEM
A ğırlıkları 230-400 g arasın d a değişen (ort.
300 g) 33 a d e t e rk ek W istar alb in o sıçan çalışmaya alındı, i l e r b iri 11 ad et olm ak üzere 3 g ru b a ay rıla rak k a ro tik a r te rle rin d e 3 ayrı a n a s to m o z te k n iğ i u y g u la n d ı. A n e s te z i in trap e rito n e al enjeksiyon ile sağlandı (K etam in 100 m g /k g ). Ç alışm a b ioküler, 5-32 büyütm eli c e rra h i m ik ro sk o p a ltın d a y ü rü tü ld ü . S ü tü r m a te ry a li o lara k yuvarlak gövdeli, 5.35 m m uzunluğunda, 105 (um çapında iğnesi olan, 1 0 /0 P ro p İle n (D o ğ san ) k u lla n ıld ı. T ü m çalışm a b o yunca sıçanların bakım ı aynı koşullar altında (o d a s ıc a k lığ ı, h a v a la n d ır m a , k a f e s le r in temizliği, yem ve su) yapıldı.
Fibrin Yapıştırıcının Hazırlanması:
İn sa n plazm ası kaynaklı fib rin yapıştırıcı iki s o lü s y o n d a n o lu ş u y o r (T iss e e l Ki t 0.5, Im m uno, Austria):
1. T isseel S o lü sy o n u : liyofilize T isseel ( f i b r i n o j e n , f i b r o n e k t i n , f a k tö r X III, plazm inojen) + a p ro tın in solüsyonu.
2. T ro m b in Solüsyonu : Liyofilize trom bin + kalsiyum klorür.
H e r iki solüsyon 37 dereceye k ad a r ısıtılıp, m anyetik b ir karıştırıcı karıştırıldıktan 3-5 dakika
sonra, karışım , yapıştırıcı Özellik kazan m ak tad n .
Cerrahi Teknik:
Sıçanlardaki ortalam a çapı 1,2 m m o lan a.
karotis kom m ünis tek taraflı disseke ed ild ik ten s o n r a a r t e r i n p r o k s i m a l ve d is t a l i n e m ikroklem pler konarak, d a m a r tek b ir keşi ile p ro k sim al ve distal u ç la ra ayrıld ı. D a m a rın d istal ve p ro k s im a l tü m e n le ri % 0,9 N aC l solüsyonuyla yıkandı. H e r iki uçtak i adventisya 0,5 m m k a d a r te m iz le n d i ve 3 ayrı te k n ik kullanılarak anastouıozlar gerçekleştirildi: Şekil 1:
(A) 9 S ütürle uçuca anastom oz,
(B) 2 S ü tü r ve fib rin yapıştırıcıyla teleskop (iç-içe) anastom oz,
(G) 2 S ü tü r ve fib rin yapıştırıcıyla u ç u c a anastom oz.
T ekniklerden h e r biri I I sıçan k aro tik arte ri ü zerinde d en en d i. A rtık klasikleşm iş b u lu n a n , 1967 y ılın d a C o b b e tt ta ra fın d a n ta r if e d ile n sü tü r tekniğine göre, ilk 3 sü tü r 120 d erecelik aç ıla rla k o n d u k ta n s o n ra a r a la ra k o n u la n sü tü rleri e 9 [a tam am landı. O lası sızd ırm alara k arşı u y g u lan an m a n ş o n k le m p le r açıldıktan sonra 5 dakika beklenerek çıkarıldı (Şekil 1-A).
Şekil 1. Aa 9 Sütürle anastomoz (Cobbett, 1967). Ab. ilk 3 sütür 120 derece aralıklarla konur, sonra aralara ikişer sütür eklenir. Ba. 2 Sütür ve fibrin yaptırıcıyla teleskop anastomoz (Kari, 1981) Bb, Teleskop anastomoz tekniğinde damarları içiçe sokmak için önce periferik uçtan 1/2 damar dış çapı kadar uzaklıktan girilir. Santral damar ucundan tam kat geçildikten sonra geriye dönülerek periferik uçtan tekrar girilir, Ca, 2 sütür ve fibrin yapıştırıcıyla uçuca anastomoz (Matras, 1977). Cb. 2 sütünün tam karşılıklı, 180 derece arayla konması önemlidir.
T eleskop anastom oz tek n iğ in e göre, distal d am ar u cu n a konulacak sü tü r, 1 /2 d am ar dış çapı k ad a r uzak tan tam k at g irild ik te n so n ra,
Türk Flast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: g
Tablo 1: Geçirgenlik, trombus, rekanaiizasyon, anevrizma, rüptür, sızdırma yönünden elde edilen sonuçların dağılımı.
K LA S İK
G E Ç İR G EN LİK ERKEN Ü E C
TRO M BUS ERKEN GÇÇ
RE KAN A - LİZASYON
A N E V R İZ M A
RÜPTÜR S IZ D IR M A ______
TO P LA M
S ütür İÇ İÇ E
1 10 0 1 0 0 0 1 11
Teleskop 11 11 0 0 1 0 0 1 11
UÇUCA S s 1 0 0 1 2 0 11
p ro k sim al a r te r u c u n d a n i ç t e n d ış a ta m k a t g e ç ile re k , d is ta l u ç ta n çıkıldı. A r te r u ç la rı ilk d ü ğ ü m le r in y a r d ım ıy la içiçe sokuldu. A rk asm d an a ııa sto m o z u n ü z e rin e 5-6 d a m la f ib rin yapış tırıc ı dam latıldı. 5 dakika kadar p ıh tılaşm a n ın
tam am lan m ası için b e k le n e re k h e r iki klem p birlikte açıldı (Şekil 1-B).
M a tra s 'm 1977 y ılın d a o rta y a k o y d u ğ u tekniğe göre, 180 derece aralarla yerleştirilen 2 siitürle uçuca anastom oz sağlandıktan sonra, 5-6 dam la fib rin yapıştırıcı dam latıldı. P ıh tılaşm a ta m a m la n d ık ta n s o n ra ö n c e d ista l, s o n ra proksim al klem p açıldı (Şekil 1-C).
A n a sto m o z la rın g e ç irg e n liğ i p e r o p e ra tif.
K îem pler açıldıktan so n ra ve biopsi alınm adan ö n c e iki kez 'd o ld u r-b o şa lt' testiyle (radikal basınç testi) ko n tro l edildi.
Histopatolojik İnceleme:
H e r g ru p ta k i sıç a n la rd a n 3,7,14,18,21,85, 4 2 ,5 6 ve 7 0 'in c i g ü n le rd e b io p s i a lın d ı.
M ik ro sk o p a ltın d a , a ııa s to m o z u n 0,5 cm p ro k s im a l ve d is ta lin d e n b a ğ la n a n a r te r, k o n tra k s iy o n u ö n le m e k am acıy la in c e b ir m a n ta r ta b a k a y a iğ n e le n e re k eksize edildi.
% 10’luk fo rm o l so lü sy o n u n d a te s p it edilip, p arafin e g ö m üldü. K esitler H em otoksiîen-E osin ile b o y an d ık tan s o n ra to p lu ca d eğ erlen d irild i.
A yrıca k esitler M asson-T rikrom ,V erhoef elastik boyası ile boyanarak o n arım ve dejenerasy o n u n derecesi incelendi.
BULGULAR
Fonksiyonel Bulgular:
K lem p lerin kaldırılm asının h e m e n ar dm d an y a p ıla n a n a s to m o z g e ç ir g e n l i ğ in i n ilk k o n tr o lü n d e , III. g r u p ta a n a s to m o z la rd a n b irin in çalışm adığı g ö rü ld ü . I. G ru p ta ise b ir d am ard a geç d ö n em d e troırıboz gelişti. H e r iki a rte rd e d e rekanalizasyon oluşm adı.
III. G ru p ta u çu c a an a sto m o z la rd an b irin d e p e r if e r ik k le m p , d iğ e rin d e s a n tra l k lem p açıldıktan sonra rü p tü r gelişti ve b irin d e d e geç d ö n em d e anevrizm a gözlendi (Tablo-1).
A nastom oz geçirgenliği, trom bus, rü p tü r ve a n e v r iz m a g e liş im i y ö n ü n d e n İs ta tik s e l
k a r ş ıla ş tırm a y a p ıld ığ ın ı d a a n la m lı fa rk b ulunm adı (p>0.05)
Zaman Kazanımı:
Ü ç te k n ik k a r ş ı l a ş t ı r ı l d ı ğ ı n d a f i b r i n yapıştırıcının %50 o ra n ın d a o p erasy o n süresini kısalttığ ı g ö rü ld ü . S ü re h e s a p la n ırk e n fib rin y a p ıştırıc ın ın h a z ırlan m ası için g e ç e n zam an dahil edilm edi.
Tekniğin Kolaylığı:
T ek n iğ in zorluk derecesi, b irin c i te k n ik te n ü ç ü n c ü y e d o ğ ru g id e re k az ald ığ ı y ö n ü n d e değerlendirildi. E n az beceri isteyen tekniğin iki s ü tü r ve fib rin y ap ıştırıcı ile y ap ılan u ç u c a anastom ozların olduğu kabul edildi.
Histopatolojik Değerlendirme:
F ib rin yapıştırıcı ilk g ü n le rd e d a m a r uçları arasın d a ve çevre d o k u d a, h a tta lü m e n için d e izlenm ektedir (Şekil-1).
ilk h a fta n ın s o n u n d a ise, fib rin yap ıştırıcı tü m ü ile o rta d a n k alk m ak ta ve 3. h a f ta n ın so n u n a d o ğ ru y erini g id ere k a rta n fibröz b ağ d o k u s u n a ve ö ze llik le s ü tü r m a te r y a lle ri çevresinde yoğunlaşan d ejenere hyalen m atrikse bırakm aktadır. I.G ru p ta (klasik), sü tü r m ateryali diğer tekniklere g öre daha fazladır. B una paralel olarak h em e rk en hem de geç d ö n e m d e s ü tü r m a te ry a li çe v re sin d e d a h a yaygın ve kalıcı y ab a n cı cisim iltih a b i g ra n ü la s y o n d o k u s u izlendi (Şekil - 2). Ayrıca yine sütü r m ateryalinin sayısıyla oran tılı olarak, m edİa n e k ro z u n u n ve b u n a bağlı hyalen d ejen erasy o n u n u n 70. g ü n d e dahi devam ettiği gözlendi.
S ütüre bağlı d e je n e ra tif reaksiy o n lar II. ve HL g ru p ta çok d ah a az izlendi. H e m e rk en h em d e g e ç d ö n e m d e h y a lin d e j e n e r a s y o n içerm eyen, d a m a r d u v a rın ın k alın lığ ın a yakın k a lın lık ta b a ğ d o k u s u ve d a h a d ü z g ü n n eo in tim a o luştuğu gözlendi. (Şekil-3 ve 4). II.
71
MİKROVASKÜLER ANASTOMOZDA DİKİŞ VE YAPIŞTIRMA TEKNİĞİ
G ru p ta (içiçe) d a m a r u ç la rın ın b irb irle rin d e n uzak laştığ ı ve anevrizm al g elişm elere b e n z e r d e fo rm asy o n lar o lu ştu ğ u kaydedildi (Şekil-6).
A y rıc a b u te k n ik te üs tö s te g e le n d a m a r d u v a rla rı e r k e n ve geç d ö n e m d e lü tn e n i daraltm aktaydı (Şekil-7).
Şekil 6: Şekil 7:
Türk Plast Cer D erg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
TARTIŞM A
F ib rin y ap ıştırıcın ın ilk kez n ıik ro v ask ü ler anastom ozda kullanılm a amacı sü tü r sayısını ve verdiği h asarı a z a ltm a k tı1. Fibrin, yapıştırıcı tek b aşına yeterli stabiliteyi sağlam am aktadır 3 A Bu n e d e n le ç a lışm a m ız d a f ib r in y a p ış tırıc ın ın k u lla n ıld ığ ı iki s ü tü rîe d e s te k le n e n iki ayrı m ik ro v ask ü ler an a sto m o z tekniği ile klasik 9 sütürlü anastom oz tekniğini karşılaştırdık.
II. G r u p s ıç a n la r d a y a p tığ ım ız a r te r a n a s to ın o z la r ın d a (iç iç e a n a s to m o z ) h iç r ü p t ü r l e k a r ş ı l a ş m a d ı k . R ü p t ü r l e karşılaşılm am ası, içiçe o lan d a m a r u ç la rın ın a d h e z if a la n la rın ın artm a sıy la a ç ık la n a b ilir.
O ysa III. G ru p 'ta iki a r te r a n a s to m o z u n u n rü p tü re o ld u ğ u gö rü ld ü . Bu n ed e n le , iki grup arasın d a istatiksel fark b u lu n m am asın a karşın, a rte rle rd e teleskop anastom oz tek n iğ in in dah a em in o ld u ğ u n u düşünüyoruz.
I I I . G r u p s ı ç a n l a r d a a r t e r an a sto m o zların d an birin d e, fibrin yapıştırıcının lü m e n için e kaçm ası so n u c u e rk e n tro m b ü s gelişti. B u teknikte, fib rin yapıştırıcının lüm en içine sızm asını engellem ek için d am ar uçlarının tanı karşılıklı getirilm esine dikkat edilm elidir.
İki s ü tü r yardım ıyla d a m a r u ç la rın ın tam karşılık lı g etirilm esi, a r te rle rin d u v a r yapısı n e d e n iy le , z o rlu k y a ra tm a d ı. B u n a k a rş ın teleskop y ö n tem in d e iğ n en in önce sağdan sola, so n ra te rsin e so ld an sağa geçirilm esinin, belli bir zorluk yarattığım söyleyebiliriz.
F ib rin yapıştırıcı kullanım ının, sü tü r sayısını azaltarak c e rra h i süreyi kısaltm ası, d o k u la rın h ip o k s i s ü r e s in in d e k ısa lm a sı a n la m ın a g e lm e k te d ir . B izim ç a lışm a m ız d a , fib r in yapıştırıcı b ir y ardım cı ta ra fın d a n hazırlan d ı;
öyle k i h a z ır la n m a s ü re si c e rra h i sü re y i etkilem edi.
H is to p a to lo jik d e ğ e rle n d irm e s o n u c u n d a klasik s ü tü r te k n iğ in d e d a m a r d u v a rla rın d a m i k r o tr a v m a ve n e k r o z a b a ğ lı lıy a le n dejen erasy o n h e m e n h e r d ö n em d e g ö rü lü rk en diğer iki yöntem de n a d ir olarak karşılaşıldı.
II. G ru p a n a s to m o z la rd a (içiçe) d a m a r u ç la rın ın s ü tü rle re uzak olan b ö lü m le rin in d a h a s o n r a b i r b i r l e r in d e n u z a k la ş m a la rı n e d e n iy le o lu ş a n m ik ro s k o p ik a n e v riz m a l g elişm eler ve lü m e n i d a ra ltır tarz d ak i d uvar kalın laşm aları d iğ e r y ö n te m le rd e gözlenm edi.
B u n u n la b irlik te fo n k siy o n e l o lara k d iğ e r y ö ntem lerle istatiksel olarak anlam lı b ir farklılık saptanm adı.
III. G ru p ta (uçuca) d a m a r u ç la rın ın karşı karşıya gelm esi ve kullanılan sü tü r sayısının az olm ası n e d e n iy le , d a m a r d u v arı k alın lığ ın a yakm k alın lık ta fibröz b ağ do k u su ve düzg ü n ııeointim a geliştiği gözlendi.
Son yıllarda, fibrinojeniıı k an ü rü n ü olm ası n ed e n iy le k anla bulaşan, hastalık ların (ö rn eğ in h e p a tit yada AIDS) riskini taşıdığı tartışm aları
y ap ılm ak tad ır 6. K ullandığım ız p re p a ra tta virüs inaktivasyoııu "steam tre a tm e n t" yöntem iyle sa ğ la n m a k ta d ır. S team tr e a tm e n t IIIV -1 ve HIV-2'ye karşı oldukça etkili b ir y ö n tem d ir
M ikrovasküler anasto m o zd a fib rin yapıştırıcı kullanılm ası yalnızca a r te rd e sınırlı kalm ayıp, ven a n a sto m o z la rın d a ve a r te rle re ven g re fti k o n u lm asın d a d a ö n e rile n değişik tek n ik lerle kullanılm aktadır 8A
S o n u ç o lara k , fib rin y a p ış tırıc ın ın s ü tü r te k n ik le riy le k o m b in e e d ilm e s i, s o n u ç la r ı olum lu yönde değiştirm esiyle b irlikte, tekn ik ler üzerinde daha fazla çalışmayı gerektirm ektedir.
Op. Dr. Selçuk Öztımç
Haydarpaşa Numune Hastanesi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği Şef M.
Haydarpaşa
,
İstanbulTlf 0.216345 46 80 (10 hat)
KAYNAKLAR
1. Matras, II., Chiari, F.M., Kletter, G., Dinges, 1.1.’P.:
Zur Klebung Kleİnster Gef’aesse im Tierversuch.
Dtsch. Z. M im d-Kie te r-G e s iclıt s-G h i rur gi e 1:19, 1977.
2- Dinges, H.P., Matras, II., Kletter, G., Chiari,F.:
H isto p a to lo g isc iıe U n te rs u c h u n g e n zum Heilungsverlauf von Mİkrogefaessanastomosen beİ A m vendung d e r k o m b in ie rte n N a h t-u n d Kiebetechnik. VASA, 7:161, 1978.
3. Kari, P., Tilgner, a.: H einer, İL: New Adlıesive T e elini qu e for M icrovascular Aııastomoses: A.
Preliminary Report. Br. J. Plastic Surg., 34:61, 1981.
4. Skibbe, M., Tilgner, A.: Naht-und Klebetechnİken in der M ikrogefaesschirurgie. Zb. C hirurgie 108:150, 1983.
5. Sagi, a., Yu, H-L, Ferder, M., Gordon, M.J. and Strauch, B.: "No suture" mİcroanastomosİs using vicryl rings and fibrin adhesive system: An unsuccessful attempt. Plast. Reconst. Surg. 79:776, 1987.
6. Jankauskas, S., Cohen, J.K., Grabb, W.C.: Basic Technique of Plastİc Surgery. Ed: Smith, J.W., Aston, S.J., Plastic Surgery, Little, Brown and Company, 20, 1991.
7. B arrett, N., D orner,F., W öber, G., Eibl, J.:
Inactİvatİon o f the H um an Im nıundeficİency Virüse s (HIV-1 and HIV-2) by Steam Treatm ent of H um an Blood Products. Poster 1464. 12 th C ongress of the In te rn a tio n a l Society on Thrombosis and Haemostasİs, Tokyo, August:, 19 1989.
8. Sigura, K., Nakatsuchi, Y., Yagi, R., Sugimoto, Y.:
A new m ethod for venous interposition grafts using fibrin glue. Mıcrosurg. 6:125, 1985.
9. Kamiji, T., Maeda, M., Matsumoto, K., Nıshioka, K.: Microvascular anastomosis using polyethylene glycol 4000 and fibrin glue. Br. J. Plast. Sur. 42:
54.
73
