334
Kalp damar cerrahisiyle ilgili adli t›p sorunlar›
The medicolegal aspects of cardiovascular surgery
Say›n Editör,
Lillehei “1952’ye kadar konjenital malformasyonu sebebiyle ölmek üzere olan çocu¤a doktorlar rahip gibi yata¤›n›n bafl›nda dua etmekten öteye gidemiyorlard›, bu günse bu malformasyon-lar›n tam düzeltilmesi art›k mümkündür” demiflti (1).
Adli anlamda önemi olan “ölümün tan›m›”n›n bilimsel anlam-da do¤ru olarak yap›labilmesinde kalp cerrahisindeki geliflmele-rin yeri büyüktür. Bu sayede; ölümün, kalbin durmas› demek ol-mad›¤›, beyin ölümü oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Sonuçta; adli t›p uygu-lamalar›nda beyin ölümü kavram› yerini alm›fl; ve konu, organ nakillerinin getirdi¤i yasal sorumluluklar›n düzenlenmesinde önem arz eder olmufltur.
Kalp cerrahisi, mevcut geliflmeleri nedeniyle, adli t›p uygula-malar›n› bu kadar kökten etkileyebiliyorsa, acaba yürürlükteki adli t›p uygulamalar›, kalp cerrahisinin flu anki dinamiklerini ya-kalayabilmifl midir?
Kalp ve damar cerrahisindeki dinamik geliflmelerle de¤i-flen mortalite oranlar›na ra¤men, mutad ifltigale mani teflkil eden sürenin tayin edilmesi için al›nan rehber, temeli Cumhu-riyetimiz Türkiye’sinde at›lm›fl çal›flmalara dayanmaktad›r. Ad-li t›p kitaplar›nda bu tablolara ulaflmak mümkündür (2). Ancak, belirtti¤imiz gibi, kalp cerrahisi, bu tablolar›n haz›rland›¤› gün-lerden bu yana çok de¤iflime u¤ram›flt›r. Bu de¤iflimler kat’i adli raporun düzenlenmesinde sonucu etkileyecek düzeydedir. Tablolara bak›ld›¤›nda, aorta gibi büyük damarlardan fazla aç›kl›kla bahsedilmemektedir. Bunun sebebiyse, tablolar›n, kalp cerrahisinin o günkü durumuna göre düzenlenmesidir. Güncel uygulamada mesela bir ekstremitenin arter kesisi için, belirlenmifl olan “a” kadarl›k sürenin ayn›s›, örne¤in aort kesi-si için de verilmektedir.
Önceleri, kalp cerrahisinin müdahale imkanlar› k›s›tl›yken, aort yaralanmas› sonucu kabul edilen olgu kaybedilmekteydi. Oysa bugün major arteriyel ve venöz yaralanmalarda mortalite %7.8 olarak belirlenmifltir (3). Eskiden acil aort cerrahisinde mortalite %100’dü. Ölmüfl bir kimse için, mutad ifltigal düflünüle-meyece¤inden, bu durumdaki insanlar için de özel bir “mutad ifl-tigale mani teflkil eden süre” düflünülmemiflti. Dolay›s›yla adli t›p içerisindeki “büyük arterler” s›n›flamas› günümüz gerçe¤ine uy-mamaktad›r. Tabii ki, adli flifa ile t›bbi flifa birbirinden ayr›d›r (4), ama bat›ndaki, toraksdaki, boyundaki vasküler yap›larla, ekstre-mitelerdekiler bir tutulmamal›d›r.
Ayr›ca bölgeler aras›ndaki fark, failin kast›n› göstermektedir.
Bu kas›t unsurunun düzenlenmifl kat’i raporda da karar merci-inin dikkatini çekiyor olmas› gerekmektedir. Ancak, birbirinden bu kadar farkl› olan damar yaralanmalar›na ayn› sürelerle ifl-güç kayb›n›n verilmesi suretiyle bu dikkatler çekilemez.
Bir di¤er konuysa uzuv zaaf› / tatilidir. Kesici delici alet yara-lanmas›na ba¤l› ba¤›rsakta penetrasyonu oluflan olgu opere edi-lirken, ekartmana ba¤l› oluflan dalak y›rt›lmas›n› takiben uygula-nan splenektomiyi uzuv tatili olarak belirtemeyiz. Bunu failin su-çuyla iliflkilendiremeyiz. Bu ameliyat içerisinde olmufl bir komp-likasyondur, ve her ba¤›rsak rüptürünün tamirinde olacak diye bir fley yoktur. Bu komplikasyonun as›l patolojiyle -ba¤›rsak rüp-türüyle- direk iliflkisi yoktur. Olay, “iyatrojenite”dir. Cerrah›n ha-tas› sonucu geliflen bu olay Türk Tabipler Birli¤i Etik ‹lkeleri’nde Madde 13’de belirtilen “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastan›n zarar görmesi “hekimli¤in kötü uygulama-s›” anlam›na gelir.” tan›m› içersinde de¤erlendirilebilir ve t›bbi giriflimler esnas›nda neden olduklar› yaralama ve ölüme sebebi-yet durumlar›nda hekimler hakk›nda özel yapt›r›m getiren bir ka-nun olmamakla birlikte genel olarak TCK 455 ve 459. maddeler uygulamada kullan›lmaktad›r (5).
Ancak baz› komplikasyonlar vard›r ki, müessir fiil esnas›nda geliflen bu olaylar›n durumu verdi¤imiz örnekten farkl›d›r;
1-Direk olarak yaralanmayla ilifliklidir. 2-Doktorla ilifliksizdir.
3-Bu komplikasyonlarla, yaralanman›n tamiri esnas›nda her zaman karfl›lafl›lmak durumundad›r.
4-Bütün bunlardan dolay›, geliflen bu komplikasyon netice-sinde flahs›n bir di¤er organ›nda uzuv zaaf› / tatili geliflebilmek-tedir.
Burada dikkat çekilmek istenen konu, kalp-damar cerrahisi-nin geniflleyen uygulama alan› sayesinde a盤a ç›kan yeni bir durumu dile getirme çabas›d›r. Bu durum için “komplikasyon” terimi uygun düflmemektedir. Bu terim durumun medikal anlam-da izah›nanlam-da uygun düflebilir ve medikal literatürde kullan›labilir. Fakat, adli t›p terminolojisi anlam›nda bir karmaflaya sebep ol-maktad›r. Nas›l ki kalp-damar cerrahisindeki geliflmeler sonu-cunda, insanl›k ve adli t›p “beyin ölümü” diye yeni bir terimi kul-lan›r olmuflsa, benzer geliflmeler sayesinde yukar›da maddele-yerek özetledi¤imiz durumlar için de, adli t›p yeni bir terim gelifl-tirmeli ve bu adli raporda yer etmelidir.
Örne¤in, desenden aortas›ndaki alet yaralanmas› sonucu opere edilen flahs›n alaca¤› bir risk klemp seviyesinin alt›nda kalan organlar›n iskemisidir. E¤er bu klemp konulmazsa o
Yaz›flma Adresi: ‹lker Alat, Mansuro¤lu Mah. 226 Sk. 22/1, Baflak Apt. B Blok D:6 Bornova, 35040 -‹zmir, Tel:0.232.3488213, E-posta: ilkeralat@hotmail.com
Editöre Mektup
Letter to the Editor
ameliyat yap›lamaz, hasta ölür. Sonuçta kiflide parapleji-akut tubuler nekroz-rezeksiyon gerektiren barsak nekrozu-karaci-¤er hasar›-empotans gibi bulgular oluflur. Durum fludur: Hasta ölmemek için baz› organlar›n› feda etmifltir. Etmek zorundad›r. Dolay›s›yla buradaki organ hasarlar›, yukar›da belirtilen ba¤›r-sak rüptürü örne¤indeki splenektomiden farkl›d›r. Buradaki or-gan hasarlar› olayla direk ilintilidir; cerrahtan ba¤›ms›zd›r. Kal-d› ki söz konusu organlarda oluflan bu hasarlar asl›nda cerra-hi aflamas›nda de¤il, aortta yaralanman›n oluflmas›yla birlikte bafllam›flt›r.
Dolay›s›yla, aort cerrahisi bu özel durumlar› nedeniyle, adli anlamda bafll› bafl›na de¤erlendirilmelidir. Benzer fleyler karotis cerrahisi için de geçerlidir ve bu özel ameliyatlar›n içerisinde geliflen bu olaylar için, komplikasyon kelimesinin haricinde, yeni bir adli t›p terimi bulunmal›d›r.
Kanunlar elbetteki insan için ve tüm eflya için vard›r. An-cak, özellikle insan›n dinamik bir varl›k oldu¤u unutulmamal›d›r. ‹flte insan› ilgilendiren kanunlar da kökenlerini insandan ald›kla-r› için benzer flekilde dinamik olmak zorundad›rlar. Geliflmelerin do¤urdu¤u yeni sorunlar karfl›s›nda, kanunlar da yeni durumlara göre düzenlenmelidirler.
T
Te
eflfle
ekkkkü
ürr
Kaynak deste¤inde bulunmufl olmas› nedeniyle fakültemiz (‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi) Adli T›p Anabilim Dal› ö¤retim üyesi Yard. Doç. Dr. Osman Celbifl’e teflekkürlerimi sunar›m.
‹lker Alat
Stem Cells and Heart Failure Laboratory
Texas Heart Institute, Houston, Tx, USA
Kaynaklar
1. Stephenson LW. History of cardiac surgery. In:Edmunds LH, Jr, edi-tor. Cardiac Surgery in the Adult. USA: Mc-Graw-Hill; 1997.p.3-33. 2. Tunal› ‹. Bölüm VII, Yaralar. Adli T›p. Ankara: Seçkin Yay›nc›l›k San.
ve Tic. A.fi.; 2001.
3. McLaughlin JS, Fiocco M. Blunt and penetrating trauma to the heart and central great vessels. In: Edmunds, Jr. LH, editor. Cardiac Sur-gery in the Adult. USA: McGraw-Hill;1997. p.1271-302.
4. Çetin G. Yaralar. In: Soysal Z, Çakal›r C, editors. Adli T›p. ‹stanbul: ‹stan-bul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar›; 1999.p.475-524. 5. Hanc› ‹H. Ceza sorumlulu¤u. Malpraktis-t›bbi giriflimler nedeniyle
he-kimin ceza ve tazminat sorumlulu¤u. Ankara: Seçkin Yay›nc›l›k San. Ve Tic. Afi.; 2002.
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 334-5 Kalp damar cerrahisiyle ilgili adli t›p sorunlar›‹lker Alat
