THE MEDICOLEGAL ASPECTS OF THE USE ORAL CONTRACEPTIVES

Oral Kontraseptiflerle llgili A

dli TIp

Sorunlan

<;elbi§ 0*, Soysal Z**

*Adli TIP Kurumu Ba§kanIIgI, jstanbul, TURKjYE

**jstanbul Universitesi Cerrahpa§a TIP Fakiiltesi, Adli TIP Anabilim Dab, jstanbul, TURKjYE

Out

Oral kontraseptifleri oneren bir hekim onlann ne §ekilde etki ettikleri, diger etkilerinir

neler oldugu, hangi tehlikeleri ta§IdIklan ve bu tehlikelerin slklIgml ve §iddetini azaltma~

i9in hangi onlemlerin aimmasl gerekecegini bilmek yiikiimliiliigiindedir.

Bir hekime oral kontraseptif kullammi konusunda a§agidaki nedenlerle sorumluluk

yiik-lenebilir: Hastamn anamnezini tam olarak almamak, hastaYI aynntJlI bir §ekilde muayent

etmemek, hastaYI ilgiJj riskier konusunda yeterince uyarmamak, hastamn aydmlatIlml§ nzaSIm almamak, hastaYI ters reaksiyonlarla ilgili semptomlar yoniinden izlememek, trom-boflebitli bir hastaYI te§his etmemek, oral kontraseptifierin kullamml ile gebe kalma zamam

arasmda bir bekleme donemi onermemek.

Bu yazida yazarlar oral kontraseptifierin kullammmm adJi-tlbbi yonJerini ele almI§lardlr.

Bu yazi hekimlere oral kontraseptifierin kullamml ile ilgili yasal yonlerin esaSlDl daha iyi kavramalanm ve gelecekteki bu tiir olgularda biigiierini daha yarari1 bir §ekilde uyguJa-malanm sagiayacaktlr.

Anahtar Kelimeler: Oral kontraseptifier, ad]i tIP sorunlan Summary

The Medicolegal Aspects Of The Use Oral Contraceptives

The physician undertaking to prescribe oral contraceptives has the obligation to com-prehend thoroughly how they work, what other effects they may have, what hazards they present and what therapeutic measures will avoid or minimize the incidence and severity of

those hazards.

Liability may be imposed on physician prescribing oral contraceptives for the failure to take a complete patient history, the failure to thoroughly examine the patient, the failure to adequately wam the patient of the risks involved, the failure to monitor the patient for the symptoms of adverse reactions, or the failure to recommend a waiting period between the

use of oral contraceptives and becoming pregnant.

In this article the authors have dealt with the medicolegal aspects of the use of oral con-traceptives. This article will serve to give physicians more insight and clearer perspective into the legal aspects of the use of oral contraceptives and enable them to employ such knowledge advantageously in future such legal cases.

Key Words: Oral contraceptives, medicolegal aspects Giri§

Oral kontraseptifler a§agldaki nedenlerle kullamhr: 1. Kontrasepsiyon, 2. Menoraji, 3. Dismenore, 4. Ovaryumun iyi huylu fonksiyonel kistleri, 5. Endometriozis (1).

Oral kontraseptiflerin, cinsel yanden aktif olan kadmlar as;lsmdan etkili bir

C;:elbi~ 0, Sosyal Z

siyon yontemi oldugu genellikle kabul edilmektedir. Oral kontraseptifler gti~lii sentetik steroid hormonlan i~erirler. Kontraseptif etkinliklerinin gtivlti olmasma ragmen, vticudun birvok fizyolojik fonksiyonunda §iddetli degi§ikliklere de neden olabilirler.

Hastaya oral kontraseptif yazma sorumlulugunu yiiklenen bir hekim oral kontraseptif-lerin nasll etki ettigini, diger etkilerinin neler oldugunu, hangi tehlikeIerinin bulundugunu, bu tehlikelerin slkhgml ve §iddetini azaltmak veya bunlardan kavmmak is;in hangi onlem-lerin almmasl gerektigini bilmekle yiikiimliidiir (2).

<;ogu kez oral kontraseptif kullanan ki§i tamda, tedavide veya ilacl yazmada ihmal unsu-ru bulundugunu iddia ederek hekim aleyhine dava as;ar.

Oral kontraseptifleri yazan bir hekime a§agldaki nedenlerle sorumluluk yiiklenebilir (3). 1. Hastamn anamnezini tam olarak almamak, 2. HastaYl aynntlh bir §ekilde muayene etmemek, 3. HastaYl soz konusu riskler konusunda yeterince uyannamak, 4. HastaYl ters reak-siyonlarla ilgili semptomlar yoniinden izlememek, 5. Oral kontraseptifleri yakm zamanda brrakan kadmlann dii§iik materyalinde aneuploidi bulgulan bulundugundan, oral kontraseptif-lerin kullamrru ile gebe kalma zamam arasmda bir bekleme donemini (2-3 ay) onermemek.

Oral Kontraseptiflerin ~e§it1eri

Giiniimiizde oral kontraseptiflerin iiS; ana ~e§idinden ikisi bulunmaktadlr. 14-15 giin ostrojen uygulanmasml miiteakip 5-6 giin siireyle ostrojen ve progestin kombinasyonu uygulamasl §eklinde olan ( sequential) yontemi 1970'li yIllann son doneminde terk edildi. 1960'h Yillann son doneminde ve 1970'li Yillann ba§lannda oral kontraseptiflerin imalatS;llan aleyhine iiriin sorumlulugu ile ilgili davalar a~Ildl. Bu haplarda yiiksek dozlar-da bulunan sentetik hormonlar birs;ok yan etkiye neden olmu§tu. ilk oral kontraseptiflerin teste tabi tutulmasl ve degerlendirilmesi hatah oldugundan, imalat~llar aleyhine a~Ilan davalar bir~ok durumda ba§arlh olmu§tu (2).

Kombinasyon §eklindeki hap ve minipill diger iki oral kontraseptif s;e§ididir. Bunlardan ilki yaygm bir §ekilde kullamlmaktadlr. Giinde bir kez alman kombinasyon §eklindeki hapta ostrojen ve progestin bulunur. Diger isimleri mikro dozlu hap veya progestin hapl olan minipill'de sadece progestin vardlr. Bu hap siirekli bir §ekilde giinde bir kez ahmr. Kombinasyon §eklindeki hapm minipill'den daha etkili oldugu bilinmesine ragmen, dogru bir §ekilde almdlgl taktirde her iki ve§it hapm da etkinlik derecesi yiiksektir.

Bu s;e§it haplan kullanacak olan hastalara, haplan belirtilen §ekilde ve her giin aym saat-te almalan onerilmelidir. Bu ~e§it bir uygulamanm amaCl kullanma ah§kanhgmm olu§masml kuvvetlendirmek ve ilacm kandaki seviyesini daha uniform bir §ekilde tutmaktlr. Bu nokta ozellikle dii§iik dozlu formiillerde onemlidir. ila~ diizensiz bir §ekilde ahmrsa, kontraseptif steroidlerin kandaki konsantrasyonlan uterusun endometriumunun biitiinlti-giiniin korunmasl ivin gerekli olan seviyenin altma dii§ebilir. Bu da adetler arasmda kana-maya veya lekelenme §eklindeki kanakana-maya yol a~abilir (4).

Kombinasyon Tipindeki Oral Kontraseptif Hapt

Kombinasyon §eklindeki hap kullammmda, 21 hapm ilki menstriiasyon bitsin veya bitmesin, menstriiel sikliisiin be§inci giinii ahmr. Daha sonra birbirini izleyen 21 giin siireyle her giin bir hap ahmr. Boylece 21 'inci hap yani son hap menstrtiel sikliisiin 25'inci giiniinde almml§ olur. Daha sonraki 7 gun boyunca hap almmaz. Hapslz ges;en 7 giinliik donemden sonraki giinde ikinci sikliisiin ilk hapl ahmr. Bu ikinci kutu hapm uygulanmasl da aym §ekilde yaplhr.Bu §ekildeki uygulama daha sonraki sikliislerde de tekrarlamr.

Her sikliis 28 giinii kapsadlgmdan, haplar dogru bir §ekilde ahndlgl taktirde her sikltisiin Adli Tıp Dergisi 2001; 15(2): 59-73

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli TIp Sorunlan

ilk hapl haftanm aym giiniinde ahnml~ olur. Hastada genellikle her sikliiste 21 hapm son un-cusunun ahnmasllli izleyen iilt giin is:inde vaginal kanama gortiliir. Bu kanama yakla§lk

olarak normal menstriiel sikliisiin 28'inci giiniine uyar. Bu kanama s:ekilme kanamasldlr. A-glZ yoluyla alman sentetik hormonlann kesilmesine uterusun verdigi cevaptJr. Bu kanama

hasta tarafmdan adet kanamasl ~eklinde yorumlamr.

Kombinasyon ~eklindeki hapm ikinci kullanma ~ekli " pazar giinii ba~lama" yontemidir. Bu yontemde adet kanamasl pazar giinii ba§lamadlgl taktirde, adetin ba§lamasml izleyen pazar giinii 21 hapm ilki ahmr. Bu yontemde birinci hap menstrtiel sikliisiin birinci ila

ye-dinci giinleri arasmdaki herhangi bir giinde de almabilir. En azmdan yedi giin hap

almmadlks:a kontraseptif etkinlige giivenilmemelidir. Bu yontemin avantajl ise kolayhgldlr. Hasta her zaman sonraki sikliislerde hapa pazar giinii ba§lar. <;ogu hastalarda hafta boy un-ca s:ekilme kanamasl olur.

Kombinasyon §eklindeki hap postpartum kadmlara a§agldaki §ekilde uygulanabilir.

Diizenli adet kanamalan ba§lamadan dogumdan hemen sonraki donemde bu hapa ba§l

a-nabilmesine ragmen, bu donemde tromboembolik hastahk riskinde artJ§ oldugu noktasl

unutulmamahdlf. Diyafram ve rahim is:i araCl gibi diger kontraseptif onlemlerin uygulana-madlgl bu zamanda kombinasyon §eklindeki haplann giivenli ve etkili kontrasepsiyon yon-temi oldugu bildirilmi§tir.

Kombinasyon §eklindeki hapl kullanan biitiin hastalara a§agldaki noktalar onerilmelidir:

Pazar giinii ba§lama yonteminde veya hapa dogumdan sonra ba§landlgmda ya da ilk

sik-liisiin birinci hapl menstriiel sikliisiin be§inci giiniinden daha sonra almdlgmda, en azmdan yedi giin hap kullamlmadlks:a haplann kontraseptif korumasma giivenilmemelidir (5).

Bir hapm almmasl unutulursa, hasta hatIrlar hatlflamaz hapl almahdrr. Aym giinde iki hapm

almmasl soz konusu olabilse dahi sonraki hap diizenli zamamnda ahnmahdlr.iki veya ardl ardma gelen daha fazla saYldaki hapm almmasl unutulursa, hasta bunlan hatrrlar hatrrlamaz

almalr ve 0 sikliisiin geri kalan siiresi boyunca ba§ka bir kontrasepsiyon yontemi uygulamahdrr. Us: hafta siireyle her giin alman bu haplar gebelige kar§l %100 oranmda korunma saglar. bstrojen-progestasyonel maddelerin diger yararh etkileri arasmda adet kam miktannda azalmanm olmasl, salpenjit riskinin daha az olu§u ve premenstriiel ~ikayetlerin azhgl saYllabilir. Genel olarak, oral kontraseptiflerin kullammmm ltogu kadm as:lsmdan giivenli

oldugu kamtlanml§tlr (6).

Minipill

Hormonal kontrasepsiyona devam etmek isteyen kadmlarda ve ozellikle ostrojen ihtiva

eden yiiksek dozlu haplann risk olu§turdugu dururnlarda, dii§iik dozda sadece progestinli formiillerin kullamlmasl olaslhgl goz oniine almabilir.

Dii§iik dozda progestin ihtiva eden hap siirekli §ekilde kullamhr. Birinci hap menstriiel

sikliisiin birinci giiniinde ahmr. Giinde bir tane olmak iizere her giin hap ahmr. Bu hapa postpartum donemde adet gormeyen kadmlarda ba§lanabilir. Minipilliaktasyonu etkilemez.

Anne siitii ile beslenen bebege ula§an progestin miktan s:ok azdlr. 0.350 mg norethindrone

is:eren minipill'i alan bir anneden bebegine giinde maksimum 0.335 mikrogram progestin ges:er (4).

Hastalara minipiU ile saglanan kontraseptif korumanm, kombine §ekilde kullamlan

hap-takinden daha az oldugu ve diizensiz kanama riski bulundugu soylenmelidir. Minipill kul-lanan hastalara, bir veya iki hap almaYl unuttuklan taktirde, kullamml blrakmalan ve adetler ba§layana veya gebelik olaslhgl ekarte edilinceye kadar hap dl§mda ba§ka bir altematif

yon-tern uygulamalan onerilmelidir. 61

<;:elbi§ 0, Sosyal Z

Oral Kontraseptiflerin Bile§enliri

Giiniimiizde kombinasyon tipindeki haplarda kullamlan iki ostrojenden biri ethinyl estradiol, digeri ise mestranol'dur. Minipill'de ostrojen bulunmaz. Kombinasyon tipindeki haplarda bu ilC. ostrojenden biri r;:e§itli miktarlarda bulunur. Kontraseptif haplarda be§ pro-gestin kullamhr. Bunlar norethynodrel, norethindrone, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate ve norgestrel'dir. Giiniimiizde kullamlmakta olan oral kontraseptiflerde bu pro-gestinlerin biri r;:e§itli miktarlarda bulunur.

Bu yedi steroid hormon her biri digerinden ve dogal steroid hormonlardan yaplsal baktmdan farkhhk gosterir. Bu steroid hormonlar etkilerini ozellikle iireme sistemi iizerinde gostermekle birlikte, etkileri biitiin fizyolojik fonksiyonlar iizerinde de goriilebilir. <;e§itli sentetik hormonlar, farkh ara aktif maddelerin meydana gelmesine yol ar;:an r;:e§itli metabo-lik yollan izlediklerinden, farkh ostrojenik ve anti-ostrojenik, progestasyonel ve anti-pro-gestasyonel etkileri sadece iireme sistemi iizerinde degil aym zamanda diger r;:e§itteki doku -lar iizerinde de goriiltir. Bu aktivite, spesifik steroid, steroidin kombine olma §ekli, her

birinin dozu, ostrojen-progestogen oram, uygulanan siire ve zaman ile onlan alan ki§inin durumuyla degi§iklik gosterir (7).

Oral Kontrasepth"1erln Etki ~ekilleri

Kombinasyon tipindeki ilk oral kontraseptifin geli§imi, oral kontraseptiflerin etki §ekil-lerinin anla§tlmasmda ilk basamak olmu§tu. Daha sonra zamanla kombinasyon tipindeki hapm ostrojenik bile§eninin ovulasyonun engellenmesinden biiyiik Olr;:iide sorumlu oldu -gunun ve sadece ostrojenin bu amar;:la kullamlabileceginin farktna vanldl. Aynca sikltisiin sonunda progestin ilavesinin daha uniform siklik kanama olu§turulmasl ir;:in gerekli oldugu

da an1a§tIdl. Bu da "sequential" hapm geli§imine yol ar;:tt. Bu r;:e§it uygulamada her mens-triiel sikltiste 15 giin siireyle sadece ostrojen verilir. Daha sonraki 5-6 gun boyunca ostrojen ve progestin kombinasyonu uygulamr.

Ostrojenin ovulasyonu engelleyen etkili en az dozunun giinde 0.050 mg ila 0.080 mg

oldugu belirlendikteh soma progestinin dozu azalttlarak adetler arasmdaki kanamaYl ve

diger yan etkileri en aza indirecek §ekilde kombinasyonlar yaplldl. Sonunda, kombinas-yon tipindeki haplarm dozlannm 0.05 mg ostrojen ve 0.5 mg progestin olacak §ekilde azalttlmasl miimkiin oldu. Hatta giiniimiizdeki diizeyler daha dii§iiktiir. Daha soma sadece r;:ok dii§iik dozlarda (0.05 mg ve daha az) progestinin bile ovulasyonu onleyebildigi anla§lldl. Bu Gii§iik dozlu progestin haplan mini pill adlyla tanmdl ve onlann r;:ok dii§iik steroid ahml ve ostrojensiz olma avantajlan bulundugu bildirildi. Bu §ekilde, iir;: ana r;:e§it oral kontraseptif bulunmu§ oldu: Kombinasyon tipindeki hap, "sequential " hapl ve minipill.

Giiniimiizde dii§iik dozlu haplarda kullamlan steroid hormonunun miktanmn azhgl,

kontraseptif etkinligin onemli derecede azalmasma neden olmaz. Ovulasyon bu dii§iik diizey lerde her zaman bloke olmaz. YaptIan r;:ah§malar bu hapm sekonder kontraseptif mekanizmalarla da etki ettigini gostermi§tir. Bu mekanizmalar arasmda servikal mukus

iizerine olan etki sayllabilir. Dl§ardan verilen steroid hormonlann etkisi altmda mukus

koyu ktvamh bir hal ahr ve spermlerin ger;:i§ine imkan vermez. Diger etkiler arasmda

endometriumdaki degi§iklikler yer alIr. Oral kontraseptifler endometriumda dollenmi§ olan yumurtanm implantasyonuna imkan vermez. Ovaryumlann FSH ve LH'a kar§l verdikleri cevaplar azahr. Bunlar spermin ve yumurtanm tuba uterina ir;:indeki hareketinde degi§meye yol ar;:arlar.

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli TIp Sorunlan

Oral Kontraseptiflerin KulJammma Kontraendikasyon Olu§turan Durumlar

Oral kontraseptiflere kar§l bilinen bir kontraendikasyon durumunda hastaya oral kor traseptif yazan bir hekim sorumlu duruma dii§ebilir. Bu nedenle, oral kontraseptif yazmada once hastamn tam olarak anamnezinin ahnmasl ve iyice muayenesinin yapllmasl gereki Bir hastaYl iyice muayene etmeyen ve onun tam olarak anamnezini almayan bir hekim ha~

taya kar§l olan gorevini ihlal etmi§ saYlhr (3).

Kombine ostrojen-progestogen haplannm kullammma nispi kontraendikasyon olu§tura durumlarda, hastamn gozlem altmda tutulmasl ve yakmdan izlenmesi ko§uluyla bu tilr hapl~ yazllabilir. Bu ko§ullarda, konu ile ilgili uzmamn gorii§iiniin almmasl ve kaYltlann dikkatlic tutulmasl gerekir. Bu tlir bir uygulama adli tlpla ilgili sorunlara kar§l iyi bir onlem olu§turur Oral kontraseptiflerin giivenligi ve uzun slireli etkileri konusundaki endi§elere ragmer pek ~ok kadm tarafmdan kullamlmaktadlr.

Oral kontraseptifler ~e§itli yan etkilere yol a<;abilirler. En slk gOriilen yan etkiler arasmd bulantI, kusma, adetler arasmda kanama, kilo alma ve memelerde hassasiyet yer ahr. Bu ya etkiler can slklCl ozellikte olabilir fakat kullamcllann saghgl a~lS1ndan ger~ek anlamda bi tehlike olu§tunnazlar (8).

Ne yazlk ki, oral kontraseptiflerin kullamml sonucunda bir~ok tehlikeli ters reaksiyo olu§abilir.

Oral kontraseptiflerin kullammma kontraendikasyon olu§turan ~e§itli durumlar vardll Bu kontraendikasyonlar, hapm yazllmamasmm gerektigi hastahklar veya durumlardlr. Ora kontraseptiflerin kullammma kontraendikasyon olu§turan durumlar §unlardlr: Eskidel

ge~irilmi§ veya hal en mevcut olan tromboflebit veya tromboembolik hastahklar, sereb rovaskiiler hastahklar, koroner arter hastahgl, ileri derecedeki hipertansiyon, insiiline ba glmh diabet, porfiri, konjenital hiperlipidemi, migren tipinde ba§ agnsl, ki§inin a§lf1 dere cede sigara i~icisi olmasl,gebelikte idyopatik sanhk, Dubin-Johnson sendromu, Rote sendromu, Herpes gravidarum, bilinen veya §lipheli meme karsinomu, bilinen veya §lipheJ ostrojene bagh neoplazi, tanlSl koyulmaml§ anormal vaginal kanama, iyi veya kotti huyl1 karaciger ttimorleri, amenore ve gebelik (2).

a. Tromboflebit ve Tromboembolik Hastahklar

Gliniimlizde, oral kontraseptif kullamml ile tromboembolik veya trombotik hastalIl riskinde artl§ meydana geldigi genellikle kabul edilmektedir. Bu hastahklar, bir arter vey; vende kan akimlm engelleyen kan plhtlSl veya trombus olu§umunu ilgilendiren hematolojil bozukluklardlr. Bu plhtdar kalpte (koroner arter hastahgl), beyin (inme / fel~) veya akcigerd( (pulmoner embolizm) meydana gelirse 6liime yol a<;abilirler. Oral kontraseptif kullananlard, bu hastahklann geli§me riski kullanmayanlara nazaran dort ila onbir misli daha fazladlr (3).

Tromboembolik hastahk riski artl§l kombine tipteki hapm ostrojen miktan ile ili§kilidi (9). Ancak bu konuda ostrojenin miktan yegane belirleyici fakt6r olmayabilir. <;iinki. sadece progestin ihtiva eden oral kontraseptif haplanm kullanan kadmlarda tromboembolil hastahk tespit edilmi§tir. Bunun sonucunda glinlimlizdeki oral kontraseptiflerin prospektlis· lerinde hastalara 0.05 mg veya daha az ostrojen ihtiva eden haplarla ba§lanmasl gerektigin gosteren uyan yazIlan bulunmaktadlr (10).

Serebrovaskiiler hastahk riskinin oral kontraseptif kullananlarda arttlglm gosterer deliller bulunmaktadlr. Ozellikle, oral kontraseptif kullananlarda beyin damarlannda rlipttil veya hemorajik fel~ riski iki misli, trombotik fel~ veya damann bir trombus ile hkanm(' riskinin ise 4 ila 9.5 misli arttlgl belirlenmi§tir (2,3).

Oral kontraseptif kullananlarda yapIlan baZI ara§tJrmaJarda serebrovaskiiler hastahk

<;:elbi§ 0, SosyaJ Z

riskinin 2.6 defa, subaraknoid kanama riskinin ise 5.3 defa daha fazla oldugu tespit ed il-mi§tir. Bu risk artl~mm hapm kullamlmasmm kesilmesinden sonra da devam ettigi ve riskin derecesinin kullamm siiresi ile ilgili olabildigi bildirilmi~tir.

Oral kontraseptif kullananlarda tromboembolik olaylarla miyokard enfarkttisii veya h lp krizi riskinde artl§ meydana geimektedir. Bazl ara§tmcIlar kombine tipteki oral kon trasep-tiflerin kullammmm 40 ya§m iistiindeki kadmlarda miyokard enfarktiisti riskini arttlrabilecegini ileri stinnektedir (11). Daha yeni progestojenleri, Desogestrel ve Gestodene is;eren preparatlann kullammmm miyokard enfarkttisii riskinde artl§a yo! as;madlgl ileri

stirtilmti~ttir. Oral kontraseptiflerin kullamml miyokard enfarktiisii as;lsmdan risk olu§turan sigara is;me, hipertansiyon, §i§manhk, diabet, ytiksek kolesterol seviyeleri, ya§ ve aile anam-nezi gibi durumlara ilave olan bir risk faktoriidlir (12,13).

Sigara is:me, oral kontraseptif kullanan kadmlarda miyokard enfarktustine zemin hazlrlayan onemli bir faktOrdtir. Sigara is;en oral kontraseptif kullananlarda, sigara is;meyen oral kontraseptif kullananlara nazaran oldtirticti miyokard enfarkttisti riski axtl§l 5 misli fazladlr.Bu risk sigara is;meyen ve oral kontraseptif kullanmayanlara nazaran 10-12 misli faziadlr. Riskin sigaranm miktan ve hastanm ya§l ile artI§ gosterdigi de belirlenmi§tir (12,14).

Ozet olarak, hekim belirli bir hastaya oral kontraseptif yazma karanm verirken btittin bunlan bilme ve uygulama yiikiimltiliigiindedir. Hastamn sigara is;me ah§kanhgl, sigaraYl blrakma konusundaki istekliligi, ya§l, aile anamnezi, daha once oral kontraseptif kullamp kullanmadlgl noktalan verilecek olan karan etkiler.

Btitiin bu anlatIlanlardan an1a§Ilacagl iizere, baZl hastalann oral kontraseptif kullamrken digerlerine nazaran daha fazla zarara ugramasl olaslhgl bulunmaktadlr. Bu nedenle, oral kontraseptifle ilgili riskler konusundaki bilgilerin hastalara dogru bir §ekilde verilmesi, onlann hapl ahp almama veya sigaraYl is;ip is;meme ya da hapl alma ve sigaraYl ic;,:me konusunda kararlanmn olu§masmda son derece onemlidir. Avukatm bir hasta adma dava ac;,:madan once, hastanm riskIer konusunda neleri bildigini miimkiin oldugunca tam olarak ara§tlrmasl gerekir. A vukat aynca oral kontraseptif imalatS;lslmn ilacm riskleri ve tehlikeleri konusundaki bilgileri verip vennedigini ara§tInnahdlr (2).

h. Kan Basmcmm Yiiksekligi

Oral kontraseptif kullanan kadmlann bir klsmmda kan basmcmda artl§ meydana gelir. Bazl kadmlarda oral kontraseptif kuUanmaya ba§lamlmaSlll1 iz\eyen birkas; ay is:inde hiper-tansiyon ba§lar. Gebelik slrasmda hipertansiyon olu§an kadmlarda oral kontraseptif kul -lamhrken hipertansiyon geli§mesi daha muhtemeldir. Oral kontraseptif kullamhrken geli§en hipertansiyon hap kesildiginde genellikle ortadan kalkar. Onceden mevcut hipertansiyonu bulunan kadmlarda, oral kontraseptifIerin kullamml kan basmcIlll arttmr. Bu nedenle, oral kontraseptifler hipertansiyonu bulunan kadmlarda kontraendikedir.

Oral kontraseptif kullamml ile hipertansiyon geli§im riski goz oniine almdlgmda, hekimin oral kontraseptifleri kullanan biitiin kadmlarda kan basmcml izlemesi gerekir (2,15).

c. Noro-Okiiler Lezyonlar

Oral kontraseptif kullananlarda optik norit ve retina trombozu gibi noro-okiiler lezyon-lar bulundugu bildirilmi§tir. Ani veya yava§ yava§ geli§en, a(;aklanamayan, tam veya klsmi gonne kaybl, S;ift gorme, egzoftalmus, optik papillada §i.§me veya retinal tromboz bulunu-yorsa, oral kontraseptif hemen kesilmelidir. Uygun tam ve tedavi ile ilgili onlemlere hemen

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli Tlp Sorunlan

ba~lanmahdlr (2).

d. Neoplazi

Bazi hayvanlarda dogal veya sentetik ~ekildeki ostrojenlerin uzun stire uygulanmasmdan soma meme, serviks, vagina ve karaciger karsinomu slkhgmda artr~ meydana geldigi

bildirilmi~tir. Kopek1erde bazi sentetik progestinlerin iyi veya kotii huylu meme nodtil-lerinin slkhgmda artJ~ meydana getirdigi belirlenmi~tir (15,16).

Kadmlarda, ozellikle tireme sistemindeki neoplaziler olmak tizere, bin;ok kanser ~e§idi hormonlar ile etkilenmektedir.

Bazl ara~tmcllar, meme ve servikste malign ve premalign degi§ikliklerle ilgili risk artl§l olduguna inanmaktadlr.

iyi ve kotii huylu karaciger tiimorleri de oral kontraseptif kullalllmma kontraendikasyon olu~turur. Oral kontraseptif kullammmm karacigerde hepatoselltiler adenom gibi iyi huylu karaciger tiimorlerinin geli§me riskini arttrrdigi gosterilmi§ ise de bu tiimorler oral kon-traseptif kullananlarda dahi nadir gOriiliir. Bunlarm 100000 oral komaseptif kullamCIsmda 1.2 ila 3.4 slkhgmda meydana geldikleri belirlenmi§tir. Bu ttimorler iyi huylu olmalarma ragmen, rliptiire olabilirler. Acil cerrahi mtidahalede buiunulmadigi taktirde, yaygm kann i~i kanamasl nedeniy1e 6liime yol a~abilirler. Bundan ba§ka, belki de oral kontraseptif

kul-lananlarda daha fazla vasktiler degi§iklikler olmasl ve bunlann daha fazla biiyiime egilimi g6stermesi nedeniyle bu tiimorlerin rUptiire oimasl ve ya§aml tehdit eden kanamalara yol

a~masl daha muhtemeldir. Tiimortin btiytimesi ve daha soma risk olu§turmasl durumu oral kontraseptifin kullamm stiresi ile de artl§ gosterir. Riskin kullamlan kontraseptifin h ormo-nal etkinligi ile artl§ gosterdigini dii§tindtiren veriler de bulunmaktadlr. Bazl ara§tlnCllar

bazl karaciger lezyonlanmn oral kontraseptiflerin kesilmesi ile kayboldugunu

bildirmi§lerdir. Oral kontraseptif kullanan az saYIdaki olguda kotii huylu karaciger tiimor-leri (hepatoselltiler karsinom) tespit edildigi bildirilmi§tir ancak bu ~e§it bir malignitenin oral kontraseptiflerle ili§kisi bilinmemektedir (2,16).

e. Ba§Agnsl

Ozellikle migren tipindeki ba§ agnlan oral kontraseptif kullammi ile §iddetlenebilir. Bu tiir ba§ agnlan daha slk olu§ur. Bu ~e§it ba§ agnlan genellikle oral kontraseptiflerin kesilmesi ile diizelir (2,17).

f. Gebelik

Gebelik oral kontraseptif kullammma kontraendikasyon olu§turur. <;iinkii hem ostro-jenik hem de progestojenik kadm cinsiyet hormonlanmn ahnmaSl fetiiste ciddi zarara yol

a~abilir. Rahim i~inde di§i fetiisiin diethylstilbestrole (nonsteroid ostrojen) maruz kalmasl vagina ve servikste nadir goriilen bir kanser ~e~idinin geli§me riskini artmr. Erkek fetiislerin benzer §ekilde bu hormona maruz kalmasl durumunda iirogenital sistemde anormallikler geli§ir.

Gebelik slrasmda oral kontraseptifler de dahil olmak iizere cinsiyet hormonlanmn kul -lamml sonucunda kalp defektleri ve ekstremite malformasyonlan gibi anomali riskinde artI§ meydana geldigi bildirilmi§tir.

Oral kontraseptif kullammlm kestikten hemen soma gebe kalan kadmlann dii§iik materyalinde triploidi ve poliploidinin yamslra kromozom anomali slkhgmda artI§ bulundu-gu bildirilmektedir (18). Bu ttir anomali1eri bulunan embriyolar hemen hemen daima spon-tan olarak atIhrlar. Oral kontraseptiflerin kullammmm kesilmesinden sonra olu§an

<;:elbi~ 0, Sosyal Z

lerde spontan dli~iik oranlannda genel olarak bir artl§ olup olmadlgl bilinmemektedir.

Benzer §ekilde, gebelik slrasmda oral kontraseptif kullammma devam etmenin glivenligi gosterilmemi§tir. Bununla birlikte, mahkemeler gebe kalma zamamna kadar oral kont rasep-tif almI~ olan bir annenin daha sonra Down sendromlu canh bir s.:ocuk dogurmasllli bir dava nedeni olarak kabul etmi~tir (3). Bu nedenle, tedbirli bir hekim, hastaya gebe kalmaya giri§meden once bir bekleme donemi onermelidir. Bazl klinisyenler, gebe kalma amaclyla

oral kontraseptifleri kesen kadmlara hormonal dengenin normale donmesi is.:in gebe

kalmadan once bir slire bir bariyer yontemi (kondom, diyafram,v.b.) gibi ba§ka bir

kon-trasepsiyon §eklini uygulamalanm onermektedir. Optimal bekleme sliresi konusunda kesin

bilgi bulunmamaktadlr ancak birs.:ok klinisyen lis.: ayhk bir slire onermektedir (8).

Ku§kusuz, oral kontraseptif uygulamasma ba~lamadan veya uyguiamaya devam

etmeden once gebelik durumu ekarte edilmelidir. <;ekilme kanamasl meydana gelmezse, daima gebelik dli§liniilmelidir. Adeti atlayan bir hastada, gebelik durumu ekarte edilinceye

kadar oral kor.traseptifler kullamlmamahdlr. Gebelik durumu dogrulamrsa, hasta fetlis as.:lSlndan muhtemel olan riskleri degerlendirmelidir. Bu rislder hasta He tartl§Ilmahdlr (8).

Oral Kontraseptif Kullanan Kadmlarda Hekimin Weyecegi Yol

Oral kontraseptifler genellikle hastahklan veya risk olu§turabilen durumlan bulunmayan saghkh kadmlara verilir. Bu nedenle, hekimlerin oral kontraseptif kullanacak olan kadmlan dikkatlice ele alma yiikiimliiliigli bulunmaktadlr.

Bir hastaya gebeligi onleme yontemi olarak oral kontraseptif anerilirken, hekim

yon-temin etkinligi ile istenmeyen reaksiyon riski durumlanm goz online almahdlr. Oral kon-traseptif yazlhrken, hastanm motivasyonu ve onerilere uyma durumu da goz anlinde tutul-mahdrr. <;ogu kadm oral kontrasepsiyon as.:ISlndan uygun olan adaydlr.

Hekim, oral kontraseptiflerin kullammma kontraendikasyon olu§turan durumlan

ara§tIrmahdlr. ilk once, hastamn obstetrik ve menstriiel aynntIlan is.:eren yeterli tIbbi ve cer-rahi anamnezi almmalIdlr. Ozellikle tromboz veya embolizm, karsinom veya diger

neo-plaziler, karaciger hastahgl, hipertansiyon, anormal karbonhidrat metabolizmasl, diabet ve depresyon durumlan ara§tmlmahdlr.

Anamnezde oral kontrasepsiyon uygulanmasma tIbbi kontraendikasyonlar bulunmuyor-sa, tam bir fizik muayene yapllmahdlr. Hipertansiyonun, kalp hastahgmm, jinekolojik

hastahklann veya gebeligin belirlenmesi amaclyla ozel olarak dikkat edilmelidir. Servikal sitolojik yayma yapIlmahdlr. Karaciger bozuklugu veya diabetten ~tiphelenildiginde daha kesin bilgi elde edilmesi is.:in uygun laboratuvar testleri uygulanmahdlr (2).

Oral kontrasepsiyona dli§lik dozlu bir formiil (0.030 mg veya 0.035 mg ostrojen is.:eren

oral kontraseptif) ile ba§lanmasl en uygun olan i§lemdir. <;linkii arter hastahgl slkhgmm bu

tiir haplann kullammmda daha az oldugu gosterilmi~tir. Mevcut olan iki ostrojenin her biri

uygundur. Birisinin digerinden daha. az zararh oldugunu gosteren giivenilir deliller bulun-mamaktadlr. Bununla birlikte, ethinyl estradiol daha yaygm §ekilde kullamlan ostrojendir.

Progestin ses.:imi konusunda s.:ok az fikir birligi bulunmaktad!.r. Giiniimlizde, be§ ge§idi

vardlr. Ostrojenden kas.:mllmasml gerektiren bir tIbbi neden bulunmuyorsa, hastalara rutin olarak kombinasyon tipinde hapla ba§lamr. <;iinkli bu s.:e~it haplar daha etkilidir. Bunlan kul-lananlarda sadece progestinli haplan kullananlara gore daha az diizensiz kanama goriiltir (2).

Haplara ba~lamadan once, hastaya meme rahatslzhgl, bulantl ve kilo alma gibi ters etki-lerin olaslhgl bildirilmelidir. Hastalara bu etkilerin genellikle haplann ilk tis.: sikltis

slrasmdaki kullamrru esnasmda kaybolacagl ve semptomlar §iddetli olmadlgl siirece hap ahmmm kesilmemesi gerektigi soylenmelidir. Siddetli olmadlks.:a, uygun olmayan bir

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli Tip Sorunlan

zamanda olu§an vaginal kanamaya onem verilmemesi ve ilaca devam edilmesi

soylen-melidir. Hastaya adetler arasmda kanama veya lekelenme tarzmda kanama olasliIgmm bildirilmemesi ilk kullammda hastamn oral kontraseptifi slk olarak blrakmasma yol a~ar. Bu kanama ilk sikliisler slrasmda en slktlr ve azalma veya tamamen kaybolma egilirni gosterir.

Adetler arasmdaki kanarnanm ii~ sikliisten fazla devam etmesi, daha yiiksek dozlu bir

preparatm kullammma endikasyon olu§turur (3).

Gtiniimiizde, oral kontraseptiflerin komplikasyonlanndan kaynaklanan davalar daha

slkhkla ilacm imalat~lsmdan ziyade ilacl yazan hekimi ilgilendirmektedir. Gliniimiizde ilacm prospektiistindeki bilgiler 0 kadar geni§ ve aynntrholf ki hastamn dikkatlice degerlendirilmesi ve belirli bir hastanm ilacl ahp. alamayacagmm saptanmasl yiikiimltiliigii hekime dogru kayml§tlf. Belirli bir oral kontraseptifin endikasyonlan ve kontraendikasyonlan ilacm prospektiistinde a~lk~a belirtilir. Eger bir hekim durumu belirli bir Hacm almmasma kon

-traendikasyon olu§turan bir hastaya bir oral kontraseptif yazarsa, yeterli tlbbi anarnnez almadl

-gmdan ve soz konusu ris!deri hastasma yeterince bildirmediginden dolaYl sorumlu olur. Hasta, ila~ kullamclsl i~in diizenlenmi§ olan prospektilsii alml§sa, kendisinde ilaca kar§l

kontraendikasyon olu§turacak bir durum bulunup bulunmadlgml bilmelidir. Prospektiisii

ckuduktan soma, ilacl ahrken, hemen kesilmesini gerektiren durumlarl da bilmelidir (3).

Oral kontraseptiflerin ters reaksiyonlannm bazllanmn kombinasyon tipindeki hapm ostro

-jenik e1emanma, digerlerinin progestojenik elemana veya bu iki elemamn kombinasyonuna

bagh oldugu kabul edilmektedir. bstrojen ile ilgili en sIk goriilen ters etkiler bulantl, SIVl retan

-siyonu, memede hassasiyet ve rahatslzlIk, ruhsal degi§iklikler, depresyon ve hipertansiyondur. Bu semptomlar genellikle ila~ kesildiginde kaybolur. Semptomlar ge1i§irse ve bunlar hapm

kullanlml srrasmda devam ederse, ila~ kesilmeli ve ba§ka bir kontrasepsiyon yontemi u ygu-lanmah veya hasta daha dii§iik miktarda ostrojen ihtiva eden farkh bir kombinasyon tipinde preparat kullanmahdrr. Bu ~e§it hastalar sadece progestin ihtiva eden haplam aday da olabilir

-ler ancak minipill kullananlarda kombinasyon tipindeki haplan alanlara nazaran anormal kanama ve istenmeyen gebelik durumlannm meydana gelebilecegi unutulmamahdrr (3).

Progestojenik eleman ile ilgili oldugu dii§iintilen ters etkiler kilo alma, akne, sinirlilik ve

amenoredir.Bu semptomlar rahatslz edici derecede devam ederse, oral kontrasepsiyonun

kesilmesi veya hastaya nispeten daha fazla ostrojen ve daha az progestin ihtiva eden bir preparatm verilmesi dii§iiniilmelidir (7).

Bir~ok oral kontraseptif kullanan kitnsede trigliserid ve total fosfolipid degerlerinde artl§lar belirlenmi§tir. Bir~ok klinisyen bu lipid degi§ikliklerinin preparattaki progestas

-yonel etkiye bagh olduguna inanmaktadrr. Bu tilr degi§ikliklerle kar§lla§lldlgmda, hastalara ostrojen miktan daha fazla olan preparatlar verilmelidir (2,19). Kardiovaskiiler hastahk a~lsmdan risk faktOrleri bulundugundan total kolesterol belirlemesi yapllmahdlf. Serumunda ytiksek kolesterol diizeyi bulunan kadmlarda serum lipid profili belirlenmelidir. Kardiovaskiiler hastahk riski altmda bulunan bir kadm dikkatlice izlenmeli ve lipid bel ir-lemeleri tekrarlanmahdlr.

bstrojen ve progestinin kombine etkilerine bagh oldugu dii§uniilen ters etkiler arasmda kanama diizensizlikleri ve yiiz derisinde esmerle§me saydabilir. Genellikle yetersiz ostrojene ve nispeten fazla progestine bagh olan adetler arasmdaki kanama daha fazla ostrojen ihtiva eden bir preparat ile giderilebilir. Kloasma giine§ yamgl ile artar ve genellikle hapm kes ilme-sine cevap verir. Kloasmamn azalmasl veya kaybolmasl genellikle uzun bir zaman ahr.

Az adet goren bir kadma progestojenik elemam fazla olan bir hap verilmemelidir. Anarrmezinde depresyon bulunan veya daha onceki gebeliginde fazla miktarda kilo alan bir

kadma ostrojen miktan az olan bir oral kontraseptif bu§lanmahdlr.

<;::elbi§ 0, Sosyal Z

Oral kontraseptif kullanmaya ba§layan bir hasta lis.: ay sonra yeniden muayeneye s.:ag-nlmahdlr. Bu zaman pelvis muayenesi ve rutin laboratuvar testleli (pap smir, tam kan saylml, idrar tahlili), meme muayenesi ve gerekiyorsa karaciger ve bobrek fonksiyon incelemeleri y<:plhr. Hekim hastamn kullandlgl oral kontraseptiften memnun olup olm adl-gllli belirlemeli ve ona ters etkilerin meydana gelip gelmedigini sonnahdrr. ~imdi

ba§langls.:taki ters etkilerin §iddetinin ve slkhgmm bliylik ols.:iide azalml§ veya bunlann tamamen kaybolmu§ olmasl gerekir. Bunun tersi bir dummda, kullamlan preparatm de-gi§tirilmesi veya ba§ka bir kontraseptif yontemin uygulanmasl dli§liniilmelidir.

Daha sonra hasta bir yill a§mayacak §ekilde dlizenli arahklarla kontrole s.:agnlmahdlr. Bu kontrollerde, fizik ve pelvis muayenesi, laboratuvar testleri ve Pap smir tekrarlanmahdrr. Hastanm kontrollere s.:agnlmasmm en onemli amaCI haplann kesilmesini veya haplarm kul -lamml ile birlikte onlem almmasml gerektiren bir durumun bulunup bulunmadlgmm bel ir-lenmesidir. Aynca, birs.:ok klinisyen yakla§lk olarak iki yIlhk periyodik arahklarla

endometrium biyopsisi yapar. Omegin, oral kontraseptif kullallimma bagh ileri derecede atrofik bir end<"lmetriumun bulunu§u, oral kontraseptif kullallimma ara verilmesinin veya ba§ka bir oral kontraseptifin kullallilmasmm gerekliligini gosterebilir. Hekim biitiin kon-trollerde, hap kullallimma kontraendikasyon olu§turan durumlan, kullallim ile ilgili uyanlan

ve onlemleri akIlda bulundurmahdrr.

Kirk ya§m tistiindeki kadmlarda oral kontraseptiflerin kullalllmi tehlikeli oldugundan

onlara ba§ka kontrasepsiyon yontemleri onerilmelidir.

Oral Kontraseptif Verilen Hastamn Rlzasmm Almmasl

Bir hekim hastanm oral kontraseptif kullanabilecegini belirledikten soma, onunla ilacm

muhtemel yan etkilerini ve tehlikelerini tartl§mahdlr. Bu tilr uyanlar oral kontraseptiflerin prospektlislerinde, ilas.: rehberlerinde, vb bulunmaktadrr. Hekimler bu uyanlan hastalanna anlayabilecekleri bir dille anlatmahdrr. Hekim hastalara muhtemel:>litiln yan etkileri bildirmeli

ve altematifkontrasepsiyon yontemlerini ar;:J.klamahdrr. Bu tartl§malann hepsi belgelenmelidir. HastaYI oral kontraseptiflerin kullamml ile ilgili riskIer konusunda uyarma gorevi hekime aittir (20). Oral kontraseptif imalats.:lsmm gorevi, bu riskleri prospektiis is.:inde kay-detmektir. Oral kontraseptiflerin kullamm §ekli, bunlann kulhmmma kontraendikasyon

olu§turan durumlar, ters reaksiyonlar ve yan etkilerle ilgili onlemler ve uyanlar ilacm

prospektlisiinde yazilmahdir. Uriinlin ters e:kileri konusunda hekimi uyanna gorevi imalats.:lya aittir. Genelde, imalats.:mm gorevi hastaYI uyannak degildir. Bununla birlikte, Amerikan Glda ve ilas.: Dairesi (The Food and Drug Administration), dogum kontrol haplan imalats.:lsmm liriin ile ilgili riskIer konusunda kullamClYI dogrudan uyanna gorevi bulundu-guna karar venni§tir (12). imalats.:mm oral kontraseptif kullalllclSlm uyarma gorevi, hekimin bu konuda hastasma kar§l olan sorumlulugunu ortadan kaldmnaz (3). Hastamn oral kon -traseptiflerle ilgili yeterli uyanlan elde edememesi nedeniyle birden fazla taraf yasal apdan sorumlu tutulabilir. Klsacasl, burada hekimin gorevi, hastaya ilgili riskIer konusunda as.:lkla -malarda bulunduktan soma onun aydmlatilml§ nzasml almaktJr. Hekim ve imalats.:l dogum kontrol haplan ile ilgili bilgileri ve geli§meleri izlemekle yiiklimliidiir. Hekimler bu konuda-ki en son yenilikleli hastalanna bildirmelidir.

Amerika Birle§ik Devletleri'nde birs.:ok hasta aydmlatIlml§ nzalanllln ahnmadlgl gereks.:esi ile jinekologlan aleyhine dava as.:ml§tlr (12)

Re§it olm~yan bir ki§iden bazl kontraseptif ilas.:lara kontraendikasyon ve tehlike

olu§turan durumlar ile ilgili bilgileri is.:eren aile anamnezini elde etmek miimklin ol

maya-bilir. Re§it olmayan ki§i aynca hekimin bilmedigi emosyonel slkmtIlar is.:inde de

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli TIp Sorunlan

nabilir. Bu ~e§it bilgilerin yoklugunda ki§i, yazIlml§ olan kontraseptif ilarr nedeniyle zarara ugrarsa, hekim aleyhine ihmalkar tutumundan dolaYl dava a~Ilabilir. Hekim tedavi ile ilgili yeterli hilgiyi elde etmemi§se, aleyhine a~tlan dava ba§an ile sonu~lanabilir (21).

Hekimin re§it olmayan ki§inin gizlilik hakkma saygl gostermesi amaclyla, daha fazla bilgi elde etmek i~in onun ebeveynleri ile temasa ge~memesi yeterli bir savunma olamaz. Gizlilik hakkmm mevcut ko§ullarda uygun baklm standardl ile ili§igi yoktur.Hekimler yeterli bilgisi bulunmayan re§it olmayan hastalar ile kar§tla§tlklannda, tehlikeli yan etkileri

veya riskleri bulundugu bilinen kontraseptifleri vermekten sakmmahdlrlar. Eger re§it

olmayan ki§i anamnezle ilgili gerekli bilgiyi veremezse, bu bilgi onun ebeveynlerinden veya vasisiden elde edilmelidir (22). Re§it olmayan ki§ide oral kontraseptif yazllacagl zaman nza

onun ebeveynlerinden veya vasisinden ahnmahdlr (23,24).

Oral Kontraseptiflerin Ters Etk:il.eri he ilgili Davalar

Oral kontraseptiflerle ilgili ~ogu davalar, bunlan kullananlarda ilaca kar§l geli§en ters reaksiyonlar ortaya ~lktlgmda a~tlmaktadlr.

Oral kontraseptiflerle ilgili ters etkiler soz konusu oldugunda, ko§ullara bagh olarak farkll taraflar aleyhine dava arrtlabilir.

1. Oral kontraseptif yazan bir hekim, hastamn onceki ttbbi anamnezini goz online

almazsa veya fizik muayene slrasmda tespit edilmesi gereken bulgulara onem vermezse, sorumlu tutulabilir. Oral kontraseptif veren bir hekim, ters reaksiyonlann hastada belirgin

zarara neden oldugu zamandan once bunlarla ilgili belirtilerin ve semptomlann farkma

var-mazsa da hastasma kar§l sorumlu tutulabilir. 0 halde, hekimin sorumlulugu, hasta oral kon

-traseptifi almaya ba§ladlktan sonra da devam eder. Hekimin en onemli gorevi, oral kon-traseptiflere kar§l geli§en ters reaksiyonlann semptomlanm izlemek ve bu gibi reaksiyonlar

meydana geldiginde hastamn ilacl kesmesini saglamaktlr. Hekim, slirekli yakm gozlemi ve muhtemelen ilacm kesilmesini gerektiren baZl durumlar yoniinden uyamk olmahdlr. Bu durumlar arasmda mental depresyon, SlVl retansiyonu, migren sendromu, astlm,kalp, karaci-ger ve bobrek bozuklugu, kolestatik sanhk, hipertansiyon ve diabet yer ahr.Hekim ilacm

dozunu veya ostrojen ve progestinin nispi oranlanm degi§tirrnek isteyebilir.Bu nedenle,

periyodik olarak Pap smir ve fizik muayene onerilerek uygulanmahdlr.Aynca hekim, b elir-Ii bir hasta irrin en uygun olan ilarr tipini serrmezse veya en dii§iik muhtemel dozu yazmazsa,

hastada olu§an yan etkiler nedeniyle sorumlu duruma dii§ebilir (2,3,21,24).

2. Gerrmi§te, hekimlerle birlikte oral kontraseptif imalatrrllan aJeyhine rutin olarak davalar arrIlml§tl. imalatrrtlar aleyhine hal a davalar arrllabilir. Oral kontraseptiflerin imalat~llan ile ilgili rrogu davalar tiriin sorumlulugu ile ilgilidir. Tipik olarak, oral kon-traseptifi kullanan ki§i, oral kontraseptifin kusurlu oldugunu ve bu nedenle zarara yol arrt l-gml ileri slirerek, imalatrrlSl aIeyhine liriin sorumlulugu davasl arrar. imalat~mm istenmeyen

yan etkilerle ilgili uyanlan hastalara bildirrnesi genel bir kuraldlr.Bununla birlikte,

imalatrrmm oral kontraseptifin ters etkileri nedeniyle sorumlu tutulmasl olaslhgl azalml§tlr. Bunun da nedeni, imalatrrIlann hem hekime hem de hastaya fazla bilgi sunmasldlr. Hekim oral kontraseptif yazmaya endikasyon ve kontraendikasyon olu§turan durumlan bilirse ve hasta ilarrla ilgili muhteme1 riskIer ve tehlikeler konusunda tamamen bilgilendirilirse,

imalatrrmm sorumlulugu azahr. imalatrrllar sorumlulugu biiylik Olrriide hekime, daha az

olrrtide ise hastaya kaydlrmakta ba§anh olmu§tur (2,12,22).

3. Oral kontraseptif alan bir basta, ilaca bagh riskler ve tehlikeler konusunda gerektigi §ekilde bilgilendirilmi§se, hekimin onceden uyardlgl semptomlar geli§tiginde, hekime gitmek -Ie sorumludur. Hasta hekime gitmedigi ve durumu kotiiIe§tigi taktirde, olu§an zarann, hastamn

<;elbi§ 0, Sosyal Z

semptomlann farkma varamamasl sonucunda meydana geldigi kabul edilebilir. DolaylSlyla bu konuda hastalann da bazl gorevlerinin o!dugu bilinmelidir. Omegin, bir hasta hekimine felein oneli belirtilerini bildirmelidir. Aksi taktirde, hekirnden hastaYl farkh §ekilde tedavi etmesi ya da oral kontraseptiflerin kullarnlmaslIll kesmesi bekIeruneyebilir. Aynca, hastarnn tlbbi mal-praktis davasma neden olabilecek bir olaym varhgml ne zaman ke§fettigi konusu belirlenirken hastarun deneyimleri, gerrmi§i ve tlbbi becerileri de goz online ahrnr (2,3).

4. Hastaya rerrete ile yazllml§ bir oral kontraseptif yerine, kontraseptif etkisi olmayan bir ilacl veren eczaCl sorumlu duruma dli§ebilir.

5. Oral konlraseptifleri dagltan kliniklerin sorumlulugu hekiminki ile ayrudlr.

6. Hastarnn menstriiel peryodunu ba§latmak amaclyla hekimlerin oral kontraseptif yazdlgl birrrok durum vardlr. Oral kontraseptifler ve sentetik hormonlar gebe olan kadmlara yazllmaz. Gebeligin hekim tarafmdan te§his edilmedigi durumlarda ve gebe kaldlktan sonra oral kontraseptif yazllan bir kadmm bebegi dogdugunda, hekim hakSlZ fiil sonueu meydana gelen dogumdan sorumlu tutulabilir. Rahim irrindeki fetiis oral kontraseptifin yanh§ zaman-da kullamml sonucunda zarara ugrarsa, hekim aleyhine arrllan hakslz fiil sonucunda dogum davasl ba§anya ula§abilir (25).

Adli Tlpla

Sorunlardan

Yollart

Blitiin tlbbi uygulama alanlarmda oldugu gibi, kabul edilmi§ olan kIinik uygulama

kural-lanna uyuldugu ve yeterli dereeede egitim goriildiigli taktirde hekim aleyhine davalann arrllmasl onlenebilir. Bu nedenle, kontrasepsiyon uygulayacak olan doktorlann yontemler konusunda iyi egitilmeleri gerekir. Hekimlerin hastalan ile temaslan konusunda dogro ve tam kaYlt tutmalan §arttlr. Davalardan karrmllmasmda hastalarla iyi bir baglantmm kurulmasl, onlann empatik bir §ekilde bilgilendirilmesi biiyiik onem ta§lf. Bir komplikasyon pktlgmda sorunun irrtenlikIe ele almmasl, davalann onlenmesinde genellikle etkili olur. Hekimin has-tamn nzasml almasl gerekir. Aksi taktirde yasal bir sorumluluk durumu ortaya rrlkar. Mesleki slrlann sakIl tutulmasl sadece etik arrldan degil ayrn zamanda yasal arr1dan da bir gorevdir. Hastadan elde edilen bilgiler arrlklanmamahdlf. Aksi taktirde, hastalar hekimler aleyhine dava arrabilir. Slf saYllan bilgilerin ve gozlemlerin arrlklanmasl durumunda hekim yasal arrldan

sorumlu duruma dii§er. Bu kurallara oral kontraseptif verilen hastalarda titizlikle uyulmalldlr. Uygun olmayan bir oral kontraseptifin yazilmasl sonucunda onceden mevcut olan hiper-tansiyonun alevlendigi veya trombo-embolik durumun geli§tigi iddialannda bulunulabilir (26). Bu nedenle, hekimin bu tilr ilarrlan yazmadan once hastarnn tlbbi anamnezini tam olarak almasl gerekir. Aile planlamasl ile ugra§an her doktorun hastaya darn§mada bul un-masl ve hormonal metodlara uygun olan hastalann serrimi ile ilgili kurallara uymasl gerekir. Trombo-embolizm tehlikesini azaltmak irrin, ostrojenin glinliik dozu 50 (g 1) a§mamahdlr. Ozellikle trombo-embolizm riski altmda bulunan kadmlara ba§ka kontrasepsiyon yontem-leri uygulanmahdlr. Diabetes mellitus, hipertansiyon ve ailevi hiperlipidemi durumlannda oral kontraseptiflerin kullamlmasl tehlike yaratabilir. Sigara irrilmesi de bu tehlikeye katklda bulunur. Bu nedenle, yukarda belirtilen rahatslzhklan bulunanlara, 40 ya§m iistiindeki kadmlara ve sigara irrenlere oral kontraseptif yazllmamahdlr (2,10).

Kombine tipte oral kontaseptif kullamldlgmda ortaya rrlkabilen veya daha kotiile§en durumlar arasmda karaciger adenomu, safra kesesi hastahgl, iilseratif kolit, alopesi, hirsu-tizm ve akne yer ahr. Bu durumlann bazllan oral kontraseptif kullammma son verilmedigi taktirde kadmm saghgl apsmdan ciddi bir tehlike olu§turabilir. Hekimlerin bu tilr durumlan goz oniinde bulundurmalan gerekir (17).

Oral kontraseptif hap Ian ile meme kanseri arasmda baglantl bulundugunu gosteren bazl Adli Tıp Dergisi 2001; 15(2): 59-73

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli TIp Sorunlan

ara§tmnalar bulunmaktadrr(26). Bu durum doktorlann gen<;: kadmlarda dogum kontrol

hap-Ian yazma ah§kanhklanm dikkatlice gozden ge<;:irmelerine yol a<;:abilir. Bu nedenle, risk

altmdaki kadmlarda memedeki kitlelerin dikkatlice izlenmesi akIlhca bir i§tir. Gen<;:

kadmlarda yiiksek dozda oral kontraseptif kullamml ile meme karsinomu arasmda ili§ki

bulunmasl nedeniyle dii§iik dozdaki formiiller uygulanmahdlr.

Oral kontraseptiflerin servikal epitel degi§iklikleri iizerinde ters etkileri bulunduguna ve

gen<;: kadmlarda intra-epiteliyal neoplazi slkhgmda arh§a neden olduklanna dair del iller

bulunmaktadrr (10). Bu nedenle, oral kontraseptif kullanan gen<;: kadmlarda rutin olarak slk

slk servikal sitolojik tarama yapIlmahdlr.

Dogum kontrol hapmm kontraseptif etkisini azaltabilen veya onlarla olumsuz yonde

etkilqim yapan baZl ilavlar bulunmaktadrr (Tablo 1.). Gastrointestinal sistem bozuklugu da

oral kontraseptiflerin etkinligini azalhr (27,28). Doktor bu durumlan hastasma

avlklamahdlr. <;iinkii kontraseptif a<;:ldan ba§anslzhk ve istenmeyen gebelik olu§ursa, a<;:llan davalar ba§arlh olabilir (4). Bir enfeksiyon hastahgl nedeniyle antibiyotik yazllml§ olan

gen<;: bir kadmda ozellikle dii§iik dozda kombine tipteki dogum kontrol hapmm etkinliginde

azalma durumunu goz oniine almayan bir hekim ihmal nedeniyle sorumlu tutulabilir (7).

Tablo 1. Kombine tipteki oral kontraseptif haplanyla ila9 etkile§imleri 1. Kontraseptif etkide azalma

a. Enzim indiildeyici1eri Phenytoin · Barbitiiratlar · Carbamazepine · DichloraJphenazone · Primidone · Glutethamide · Rifampicin · Griseofuluin · Spironolactone b. Reabsorpsiyonda azalma · Ampicillin · Amoxycillin · Tetracyclin

2.

Viger

. Hypoglycaemic ilar;lar . Antihipertansifier

Diiiretikier Tricyclic ila91ar

3.

Viger

Kortikosteroidler

Aile planlamasl uygulayan biitiin hekimlerin bu etkile~imleri bilmeleri §arthr. Oral

kon-traseptif yazIlacak hastalara ba§ka ila<;:lar kullamp kullanmadlklan sorulmahdlr. Ote yandan,

herhangi bir sebeple ilav tedavisi gerekiyorsa, boyle bir tedavinin oral kontrasepsiyonun

etkinligini azaltma olaslhgl goz oniinde tutulmah ve altematif kontraseptif onlemlerin

gerekli olup olmadlgl dii§iiniilmelidir.

<;:elbi§ 0, Sosyal Z

Oral kontraseptiflerin etkisini azaltan ila~lan kullanan kadmlarda yiiksek dozda bir oral

kontraseptif kullamlmamasl veya bariyer yontemi uygulamasl gibi uygun olan bir onlemin

ahnmamasl ihmal ozelligi ta§lr ve boyle bir durumun savunmaSl da yapllamayabilir. Oral kontraseptif kullanan bir kadm hapl almaYl unuttugunda hekim ona ne tilr oneride

bulunmahdlr?

Yapllacak oneri, hapm almmasmm sikliisiin hangi doneminde unutulduguna baghdrr.

Hapm ahnmasl sikliisiin erken doneminde unutulmu§sa, hipofizden salgdanan

gonadotropinlerin ovulasyonu uyarma riski soz konusudur. Buna kar§m, hapm ahnmasl

sik-liisiin ge~ doneminde unutulmu§sa, ovuIasyonun uyanlmasl muhtemel degildir. Son olarak, hap sikliisiin ~ok ge~ doneminde unutulmu§sa, hapslZ ge~en haftamn uzadlgl ve hapm kul-lamlmadlgl haftada ovulasyonun meydana gelebilecegi konusundahasta uyanlmahdlr.

Trombo-embolik olaylann meydana gelmemesi i~in, yiiksek riskli hastalarda yapdmasl

dii§iini.ilen biiyiik bir ameliyattan alb hafta once oral kontraseptifin kesilmesi gerekir. Bu oneri varikoz venIer i~in yap dan ameliyatlann dl§mda, laparoskopi ile sterilizasyon gibi kii~iik i§lemlere uygulanmaz.Hekimler riskli hastalarda zorunlu olmayan ameliyatlan yapmama konusunda lsrar etmeIidir.Bu §ekilde davramlmamasl ihmal iddiaslyla a~dan

davamn kazamlmasma yol a~ar.

Irza G~e Olgu1anndra Poskoital Kontrasepsiyon

Irzma ge~ilmi§ olan bir kadmda implantasyonun onlenmesi onemlidir.

Bu ama~la ki§iye 100 (g ethinyl oestradiol) ve 500 (g Ievonorgestrel) ihtiva eden bir oral kontraseptif verilir.12 saat soma bu doz tekrarlanrr. Bu hastalara aym zamanda bir antiemetik ilacm da verilmesi onemIidir.Metodun etkili olup olmadlgmm belirlenmesi amaclyla hasta yakmdan izlenmelidir.(7,15).

Sonu~

Her kadmm, istedigi zamanda ve saYlda ~ocuk dogurmasl en dogal hakkldlr. Kontrolsiiz

ve birbirini izIeyen dogumlar ve dii§iik1er onun saghgmda agll sekellere yol a~abilir.

Kadmm saghgl, ona istedigi saYlda ve istedigi zamanda dogurma §ansl verilerek

giivence altma almmahdlr. Hekimin gorevi, kadmm saghgma zararSlZ olan en uygun

kon-trasepsiyon yontemlerini onermek, bu arada yontemlerin sakmcalanm a~lklamak ve

uygu-lama siiresince onu kontrolde tutmaktlr.

Oral kontraseptifler, kontraseptif etkinliklerinin gii~Iii olmasma kar§m kadmm viicudun-da zararh etkilere de neden olabilirler. Ozellikle boyle bir istenmeyen etki meydana gel

di-ginde, ihmal unsuru bulundugu ileri siiriiIerek hekim aleyhine dava aplabilir.

Oral kontraseptifleri oneren hekimlerin sorumlu duruma dii§memeleri i~in hastalan

kon-traendikasyonlar yoniinden incelemeleri, uygun haplan yazmalan ve onlan izlemeleri

gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Sherif K. Benefits and risks of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1999 Jun;180(6 Pt 2):S343-8. 2. Goldsmith L. Medical Malpractice, Guide to Medical Issues, Volume 5, Part VII, Matthew Bender, New

York, 1986; pp. 89/1-89/28.

3. Fineberg K S, Peters J D, Willson J R, Kroll D A. Obstetrics / Gynecclogy and the Law, Health

Administration Press, Michigan, 1984; pp.305-31I.

4. Tatum Hl. Contraception & Family Planning, In. Pernoll ML (Editor) : Current Obstetric & Treatment,

Edition 7, Appleton & Lange, 1991; pp.670-674.

5. Miller C. The combined oral contraceptive. A practical guide. Aust Fam Physician 1990; lun; 19(6):897,900,903-6.

Oral Kontraseptiflerle ilgili Adli TIp Sorunlan

6. Wall DM, Roos MP. Update on combination oral contraceptives. Am Fam Physician, 1990;

Oct;42(4):\037-48.

7. Elstein M. Clinical Aspects of Litigation in Contraceptive Practice, In:Chamberlain, G.V.P., Orr. C.J.B.,

Sharp F (Editors) :Litigation and Obstetrics and Gynaecology, The Royal College of Obstetricians and

GynaecologistslRichard Bates Limited, London, 1985; pp. 135-145.

8. Anderson M. Medico-Legal Problems in Gynaecology, In: Lewis, T.L.T., Chamberlain, G.V.P (Editors):

Gynaecology by Ten Teachers, Edward Arnold, London, Melbourne, Auckland, 1990; p.282.

9. Rosenberg L. Palmer JR, Sands ML, Grimes D, Bergman U, Daling J, Mills A: Modem oral contraceptives

and cardiovascular disease. Am J Obstet Gynecol1997; Sep;I77(3):707-15.

10. Mandell M S. Medicolegal Problems and Responsibilities, In:Nichols, D.H .. Evrard, J.R (Editors):Ambulatory Gynecology, Harper and Row. Publishers, 1985; pp.508-509.

11. Thorogood M. Oral contraceptives and myocardial infarction :new evidence leaves unanswered questions.

Thromb Haemost. 1997; Jul;78(1):334-8.

12. Lewis S M. Ob/Gyn Malpractice. Wiley Law Publications. John Wiley and Sons, Inc., New York,

Chichester, Brisbane, Toronto, Singapore, 1986; pp.424-431.

13. Castelli WP. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology, and risk among users of oral contracep tives who smoke. Am J Obstet Gynecol, 1999; Jun;180(6 Pt 2):S349-56.

14. Pitsavos C, Stefanadis C, Toutouzas P. Contraception in women at high risk or with established cardiovas cular disease. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:215-27.

15. Sondheimer SJ. Update on oral contaceptive pills and postcoital contraception. Curr Opin Obstet Gynecol,

1992; Aug;4(4):502-5.

16. Vessey M P, Lawless M. McPherson, K and Yeates, D: Neoplasia of the cervix uteri and contraception:

a possible adverse effect of the pill. Lancet ii, 1983;930-934.

17. Fraser IS. Contraceptive choice for women with erisk factors!. Drug Saf, 1993; Apr;8(4):271-9.

18. Beck W W. Obstetrics and Gynecology, 2 nd Edition, Harwal Publishing Company, Pennsylvania, 1990; p.386.

19. Samsioe G, Mattsson LA. Some aspects of the relationship between oral contaceptives, lipid abnormalities, and cardiovascular disease. Am J Obstet Gynecol, 1990; Jul;163(l Pt 2):354-8.

20. Poindexter AN. Third-generation oral contraceptives and thromboembolism risk. Obstet Gynecol, 1997; Jun;89(6): 1028-30.

21. Rozovsky F A.Consent to Treatment, A Practical Guide, Second Edition, Little, Brown and Company, Boston, Toronto, London, 1990; pp. 279-285.

22. Easley H A. Medico-Legal Issues in Gynecology, In:Clarke-Pearson,D.L., Dawood, M.Y

(Editors):Greenfs Gynecology, Fourth Edition, Little, Brown and Company, Boston, Toronto, London,

1990.

23. Newton M. Bouer R. Legal and Ethical Complications, In: Newton, M., Newton, E.R

(Editors): Complications of Gynecologic and Obstetric Management, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1988; p. 507.

24. Wall J A. Litigation Arising in the Field of Contraception, In: Chamberlain, G.V.P., Orr, C.J.B., Sharp, F

(Editors): Litigation and Obstetrics and Gynaecology, The Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists I Richard Bates Limited, London, 1985; pp. 147-151.

25. Shipway R R H. Medicolegal Aspects, In: Gradzinskas, G., Beedham, T (Editors) : Treatment and

Prognosis, Obstetrics and Gynaecology, Heinemann Professional Publishing, London, 1988.

26. Orr C. Contraception, In: Chamberlain, G., Orr, C (Editors) : How to Avoid Medico-Legal Problems in Obstetrics and Gynaecology, The Royal College of Obstetricians and Gynaecologistsl The Chameleon Press Limited, 1990; pp. 69-73.

27. Hansen TH, Lundvall F. Factors influencing the reliability of oral contraceptives. Acta Obstet Gynecol

Scand. 1997; Jan; 76(1):61-4.

28. Kovacs GT, Riddoch G, Duncombe P, Welberry L, Chick P, Weisberg E, Leavesley GM, Baker HW. Inadvertent pregnancies in oral contraceptive users. Med J Aust, 1989; May 15;150(10):549-51.

73

lleti§im Adresi: Osman <;elbi§

T.C. Adalet Bakanhgl Adli TIp Krumu