MAS‹F ALT GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA OLGUSUNAALTERNAT‹F B‹R YAKLAfiIM*

Alt gastrointestinal sistem (G‹S) kanamalar› Treitz ligamenti distalindeki intestinal kanalda meydana gelen kanamalar›

simgeler. Kanama okült ya da masif olabilir¹. Yetiflkinlerde en s›k alt G‹S kanama nedeni divertiküler hastal›k (%40) olup, bunu anjiyodisplaziler izlemektedir (%20). Di¤er nedenler aras›nda neoplastik hastal›klar, mukozal enflamasyon, iskemik kolit yer al›r^1-4. Günümüzde geliflmifl tan› yöntemlerine ra¤men masif alt G‹S kanamalarda tan›

ve tedavi halen büyük bir problem olup mortalite %40’lara ulaflmaktad›r⁵. Biz de masif alt G‹S kanamaya neden olan bir divertiküloz olgusuna yaklafl›m›m›z› irdeledik.

OLGU

Seksen yafl›nda erkek hasta bol miktarda rektal kanama flikayeti ile Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi acil poliklini¤ine baflvurdu. Fizik muayenesinde rektal tuflede bol miktarda gaita ile kar›fl›k k›rm›z› kan d›fl›nda bir özellik yoktu. Nazogastrik sonda tak›ld›, hemoraji gözlenmedi. Hemodinamisi bozuk olan hastan›n hemoglobin de¤eri 6 mg/dl idi. Hastaya 4 ünite tam kan transfüze edildi ancak hemodinamik stabilite sa¤lanamad›.

Teknik imkans›zl›klar nedeni ile tan› amaçl› anjiyografi ya da sintigrafi yap›lamad›. Hastanemizde acil koflullarda endoskopi günün belirli saatlerinde yap›lamamakta oldu¤undan kolonoskopi denenemedi. Operasyon karar›

al›nd›.

Yap›lan eksplorasyonda tüm kolonun hemoraji ile dolu oldu¤u gözlendi. Bunun üzerine kanaman›n yerini tespit etmek amaçl› apendektomi yap›larak, apendiks güdü¤ünden izotonik verildi ve tüm kolon y›kand›. Transvers kolona, medial kolik arterin distaline barsak klempi kondu. Sol kolonda renk de¤iflimi olmad›¤›, sa¤ kolonun fliflerek içinin hemoraji ile doldu¤unun gözlenmesi üzerine kanaman›n Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

MAS‹F ALT GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA OLGUSUNA ALTERNAT‹F B‹R YAKLAfiIM*

Selahattin VURAL¹, Nimet SÜSLܹ, Bar›fl TÜZÜN¹, Turgay ERG‹NEL¹

Yetiflkinlerde masif alt gastrointestinal kanamalar›n en s›k nedeni divertiküler hastal›k ve anjiyodisplazilerdir. Tan›da endoskopi, sintigrafi ve anjiyografi yard›mc›d›r. Hemodinamik stabilite sa¤lanamayan olgularda, kanama oda¤› belirlenerek segmenter rezeksiyon yap›lmas› günümüz tedavi yöntemidir. Masif alt gastrointestinal kanama nedeni ile laparotomi ve sa¤ hemikolektomi yap›lan olgumuzu sunduk.

Anahtar kelimeler: Alt gastrointestinal kanama, divertiküloz, endoskopi

AN ALTERNATIVE APPROACH TO A MASSIVE LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING CASE

In adults massive lower gastrointestinal bleeding is most often caused by diverticular disease and angiodysplasia. Endoscopy, scintigraphy and angiography are helpful tools in diagnosis. In hemodynamically unstable cases, bleeding site should be localized and segmental resection should be performed. We presented a case of massive lower gastrointestinal bleeding to whom laparotomy and right hemicolectomy was applied.

Keywords: Lower gastrointestinal bleeding, diverticular disease, endoscopy

C‹LT XIV : 3 , 2003 191

sa¤ kolonun herhangi bir noktas›ndan kaynakland›¤›

düflünüldü ve geniflletilmifl sa¤ hemikolektomi yap›larak uç ileostomi ve müköz fistül uyguland›. Hasta ameliyat sonras› 7. günde taburcu edildi. Patoloji sonucu hepatik fleksurada divertiküler hastal›k olarak geldi.

TARTIfiMA

Rektal kanama flikayeti ile baflvuran bir hastada öncelikle iyi bir anamnez ile kanaman›n miktar› ve fliddeti belirlenir.

Fizik muayene ile vital bulgular de¤erlendirildikten sonra üst G‹S kanama ekarte edilir. Rektal muayene ile kanamaya neden olabilecek patoloji araflt›r›l›r³.

Masif alt G‹S kanama özellikle yafll›larda yüksek mortalite ile seyreder⁵. Bu nedenle iyi bir resüsitasyon sonras› tan›

endoskopi, anjiyografi ya da sintigrafi ile konmal›d›r^1,2. Kanaman›n %40’›nda neden divertiküler hastal›kt›r.

Divertiküller s›kl›kla sigmoid kolonda yerleflirken (%90) kanama genellikle sa¤ kolondan kaynaklanmaktad›r.

Divertikül kanamas› %90 kendili¤inden durur. Masif kanamalarda cerrahi gerekebilmektedir^1,2,4. Alt G‹S kanamalar›n %20-22’si cerrahiye gerek duyar⁶. Resüsitasyon sonras›nda teflhiste ilk s›rada kolonoskopi yer al›r; ancak hemodinamik stabiliteyi bozan masif alt G‹S kanamalarda kanama oda¤› anjiyografi ya da sintigrafi ile belirlenmeli ve sonras›nda segmenter rezeksiyon yap›lmal›d›r^4,7. Olgumuzda anjiyografi ya da sintigrafi yapma olana¤› olmad›¤› için resüsitasyon sonras› direkt laparotomiye karar verdik. Bu tür olgularda kanama yeri önceden belirlenmemifl ise subtotal kolektomi ön planda düflünülmektedir; ancak bu da %50 mortalite ile seyretmektedir^2,4,7. Biz de olgumuzda laparotomi

*25-28 Eylül 2003 tarihinde Kayseri’de yap›lan IV. Bölgesel Travma ve Acil Cerrahi Kongresi’nde bildiri olarak sunulmufltur.

1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klini¤i

esnas›nda apendiks güdü¤ünden kolon y›kand›ktan sonra klemplenerek kanama bölgesinin belirlenebilece¤ini ve subtotal kolektominin getirece¤i ek morbidite ve mortaliteden hastay› koruyabilece¤imizi göstermifl olduk.

Her ne kadar tan› için algoritmay› ad›m ad›m takip etmediysek de do¤ru olan kolonoskopi, anjiyografi ya da sintigrafi ile kanama oda¤›n› belirledikten sonra laparotomi yapmakt›r.

Sonuç olarak; masif alt G‹S kanama olgular›nda hemodinamik stabilite sa¤lanam›yorsa sintigrafi ya da anjiyografi ile kanama oda¤› belirlenmeli ve segmenter rezeksiyon yap›lmal›d›r. Kanama oda¤› belirlenemiyorsa laparotomi yap›larak eksplorasyon sonras› rezeksiyonun geniflli¤ine karar verilmelidir. Subtotal kolektomi son aflamada düflünülmelidir. Bu amaçla ameliyat esnas›nda tan›y› koymak amaçl› apendiks güdü¤ünden kolonun y › k a n m a s › v e k l e m p a j › e t k i n b i r y ö n t e m d i r.

C‹LT XIV : 3 , 2003 192

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

KAYNAKLAR

1. Anand AC, Patnaik PK, Bhalla VP, Chaudhary R, Saha A, Rana VS. Massive lower intestinal bleeding: A decade of experience. Trop Gastroenterol 2001; 22(3): 131-4.

2. Buttenschoen K, Buttenschoen DC, Odermath R, Beger HG.

Diverticular disease-associated hemorrhage in the elderly.

Langenbecks Arch Surg 2001; 386(1): 8-16.

3. Bono MJ. Lower gastrointestinal tract bleeding. Emerg Med Clin North Am 1996; 14(3): 547-56.

4. Keller P, Marescaux J. Colonic diverticular haemorrhage. Rev Prat 1995; 45(8): 983-9.

5. Guloglu R, Ertekin C, Alimoglu O, Taviloglu K, Akyildiz H.

Massive lower gastrointestinal bleeding in the elderly. Ulus Travma Derg 2002; 8(4): 202-8.

6. Bannura G, Barrera A, Melo C, Contreras J, Soto D. Lower gastrointestinal bleedings: Results of a study and surgical treatment in 20 patients. Rev Med Chil 2002; 130(8): 869-78.

7. Parkes BM, Obeid FN, Sorensen VJ, Horst HM, Fath JJ. The management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1993; 59(10): 676-8.