Hipoparatroidizm ve Bilateral Striopallidodentat Kalsinozis

(1)

* Doç. Dr., ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul

Ferda ‹l¤en Uslu^*, Haﬂmet A. Hana¤as›^*

Hipoparatroidizm ve Bilateral Striopallidodentat Kalsinozis

Bilateral striopallidodentate calcinosis (BSPDC) is a rare disease characterized by calcium and other mineral depo- sition in the basal ganglia, cerebral white matter and cere- bellum. Clinical symptoms can be very diverse. BSPDC is usually idiopathic disease but this can be occurred due to hypoparatriodism. In this article we report three BSPDC case who have hypoparatriodism and hypocalcemia symptoms.

Key words: striatopallidodentate calcinosis, hypoparatriodism, treatment

Bilateral striopallidodentat kalsinozis (BSPDK) oldukça na- dir görülen bazal ganglia, serebral ak madde ve serebellum’da kalsiyum ve di¤er minerallerin birikmesi ile karakte- rize bir hastal›kt›r. Klinik bulgular çeflitli flekillerde ortaya ç›kabilir. BSPDK genellikle idyopatik olarak görülür. Ancak semptomatik olarak hipoparatiroidizm’e ba¤l› olarak geli- flebilir. Burada hiporatotirodizm’e ba¤l› olarak BSPDK sap- tanan ve hipokalsemi klini¤i olan üç vaka bildirilecektir.

Anahtar sözcükler: striatopallidodentat kalsinozis, hipopara- tiroidim, tedavi

Nöropsikiyatri Arﬂivi, 2006; 43(1-4): 31-36

Hypoparathyroidism and Bilateral Striopallidodentate Calcinosis

Yaz›ﬂma Adresi: Doç. Dr. Haﬂmet A. Hana¤as›

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› 34390 Çapa-‹stanbul Tel: 0212 4142481 Fax: 0212-5338575

(2)

Giriﬂ

Bilateral striopallidodentat kalsinozis (BSPDK) iki yanl› ve simetrik olarak bazal ganglia, serebellum ve sentrum semiovale’de kalsiyum ve çeﬂitli minerallerin (demir, alüminyum, bak›r, molibden, manganez, fosfor, çinko vb.) birikimi ile ortaya ç›kan bir hastal›kt›r.^1,4 Hastalar›n ço¤unda kalsiyum metabolizmas›nda bir bozukluk saptanmaz. Sporadik vakalar›n baz›lar›nda aile öyküsü dikkati çeker.

Klinik bulgular aras›nda parkinsonizm, distoni, tremor ve kore gibi hareket bozukluklar› en s›k görülür.

Ayr›ca demansa kadar varan kognitif de¤iﬂiklikler, serebellar sendrom, psikiyatrik semptomlar ve nöbetler de olabilir. Hastalar›n klinik bulgular› genellikle y›llar içinde yavaﬂ olarak ilerleme gösterir. Tan›da en yararl›

inceleme yöntemi kranyal Bilgisayarl› Tomografi (BT) olmakla beraber kranyal Manyetik Rezonans (MR) incelemesinde de mevcut lezyonlar görülür.¹²

Sekonder BSPDK nedenleri aras›nda en s›k görülen etyolojik neden hipoparatroidizm ve hipokalsemi bir- likteli¤idir. Mineral birikiminin mekanizmas› tam olarak anlafl›lamamas›na ra¤men hipokalseminin tedavi edilebilir olmas› büyük önem tafl›r. Böylelikle hasta hem hayati tehlike yaratabilecek durumdan korunurken hem de hastal›¤›n ilerleyici seyri engellenebilir. Bu ya- z›da klini¤imize çeflitli yak›nmalarla baflvuran üç hipoparatiroidizm’e ba¤l› BSPDK olgusu sunulmufl ve lite- ratür ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r.

Olgular›n Sunumu Olgu 1

23 yafl›nda kad›n hasta poliklini¤imize bafl›nda, yü- zünde, ellerinde ve dilinde uyuflma yak›nmas› ile baflvurdu. Hastan›n yak›nmalar› 15 yafl›ndan beri varm›fl.

Bu yak›nmalar›na son zamanlarda peltek konuflma da efllik ediyormufl. Hastan›n özgeçmifl ve soygeçmifl özel- li¤i yoktu Fizik muayenesinde hasta obez görünümdey- di. Ön kol ekstansör yüzde ve göbekte strialar› mevcuttu. Trousseau ve Chvostek bulgular› vard›. Nörolojik muayenesinde dizartri d›fl›nda baflka özellik yoktu.

Hastan›n kranyal BT incelemesinde bilateral ak maddede, kaudat ve lentiform nükleus’da kalsifikasyonlar izlendi (Resim 1). BSPDK tan›s›yla etyolojiyi belirlemek amaçl› istenen serum total kalsiyum seviyesi 5.8 mg/dl (N: 8.5-10.5), fosfor seviyesi 7.6 mg/dl (N:

2.7-4.5) ve parathormon seviyesi 2 pg/ml (N: 15-65) olarak saptand›. Yap›lan endokrinoloji muayenesinde kuﬂingoid görünümü nedeniyle yap›lan bazal kortizol tayini normal saptand›. Serum kalsitonin ve 25 hidrok- si vitamin D düzeyleri normal s›n›rlardayd›. Tüm bu so- nuçlarla hastaya BSPDK ve idyopatik hipoparatiroidizm tan›s›yla replasman tedavisine baﬂland› (Calcium sandoz 4x1 ve Rocatriol 2x0.5 mg). ‹zlem esnas›nda kontrol serum total kalsiyum seviyesi normal saptand›.

Olgu 2

41 yaﬂ›nda, erkek hasta poliklini¤imize ellerde titre- me, baﬂ dönmesi, ve yürümede dengesizlik yak›nmala-

Resim 1. Olgu 1’in kranyal BT incelemesi; bilateral kaudat ve lentiform nükleus ve ak madde’de kalsifikasyon ile uyumlu alanlar

(3)

r› ile baflvurdu. Hastan›n yak›nmalar› üç y›l önce baflla- m›fl ve giderek artm›flt›. Hastan›n özgeçmiflinde ve soy- geçmiflinde özellik yoktu. Hastan›n fizik muayenesinde bilateral katarakt› vard›. Ayr›ca Chvostek ve Trousseau bulgular› mevcuttu. Nörolojik muayenesinde ellerde her iki el bile¤inde diflli çark bulgusu, intansiyonel tre- moru ve bilateral serebellar bulgular› mevcuttu. Hasta- n›n yap›lan kranyal tomografi incelemesinde bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellar bölgede yayg›n kalsifikasyonla uyumlu alanlar görüldü (Resim 2). Bi- yokimya incelemesinde serum kalsiyum seviyesi 6.4 mg/dl (N: 8.5-10.5), fosfor seviyesi 7.6 mg/dl (N: 2.7- 4.5), parathormon seviyesi 3 pg/ml (N:15-45) saptand›.

Hastaya mevcut hipokalsemisi için kalsiyum replasma- n› tedavisi yan›nda magnesium diasporal 3x1 baﬂland›.

Hastaya hipoparatroidizme ba¤l› BSPDK tan›s› kona- rak poliklinik takibi planland›.

Olgu 3

37 yafl›nda erkek hasta poliklini¤imize nöbet geçir- me öyküsü ile baflvurdu. ‹lk yak›nmalar› 2 ay önce bafl- lam›flt›. Bir ay içinde toplam üç kez olan bafl dönmesi ard›ndan jeneralize tonik klonik nöbetleri oluyordu.

Hastaya baflka bir merkezde hipokalsemi tan›s› kon- mufltu ve tedavisi düzenlenmiflti (kalsiyum forte 3x1, D-vit 3 1x1 ve karbamazepin 800 mg/gün). Hastan›n özgeçmiflinde 2 ay önce geçirilmifl katarakt operasyonu öyküsü vard›. Soygeçmiflinde özellik yoktu. Fizik mu- yenesinde Chvostek ve Trousseau bulgular› mevcuttu.

Nörolojik muayenesinde dizartrik konuﬂuyordu, bilateral serebellar bulgular› mevcuttu. Ad›mlama yapam›- yordu ve ataksik yürüyordu. Yap›lan kranyal BT incelemesinde bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellar hemisferde kalsifikasyonla uyumlu alanlar görüldü (Resim 3). Hastan›n yap›lan serum kalsiyum seviyesi

Resim 2. Olgu 2’nin kranyal BT incelemesi; bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellum’da kalsifikasyonla uyumlu alanlar.

Resim 3. Olgu 3’ün kranyal BT incelemesi; bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellar hemisferlerde kalsifikasyonla uyumlu alanlar.

(4)

4.2 mg/dl (N: 8.5-10.5), fosfor seviyesi 8.4 mg/dl (N:

2.7-4.5), parathormon seviyesi 1 pg/ml (N: 15-45) saptand›. Hastan›n semptomatik hipokalsemisi için kalsiyum replasman› tedavisi düzenlendi. Geçirdi¤i nöbetler hipokalsemi ile iliﬂkilendirildi. Hipoparatroidizme ba¤- l› BSPDK tan›s› ile poliklinik takibine al›nd›.

Tart›ﬂma

‹lk olarak 1850’lerde Delacour’un tarifini yapt›¤›

BSPDK tarih boyunca baflta Fahr Hastal›¤› olmak üze- re 30’un üzerinde farkl› flekilde adland›r›lm›flt›r.^1,2An- cak bu tan›mlamalar içinde yak›n tarihe kadar en s›k kullan›lan› "Fahr Hastal›¤›" olmufltur.

Nöropatolojik çal›ﬂmalarda BSPDK’de biriken major elementin kalsiyum oldu¤u ve radyolojik görüntüle- meye imkan sa¤lad›¤› bulunmuﬂtur.1,4,5,6,7,8,9

Ayr›ca BSPDK hastal›¤›nda alüminyum, arsenik, kobalt, bak›r, molibden, demir, manganez, fosfor, gümüﬂ ve çinko gibi di¤er minerallerinde birikebilece¤i gösterilmiﬂ-

tir.^1,4,7,8,11 Kalsiyum ve di¤er mineral depolar› kapiller,

arteriol, küçük venler ve perivasküler alanlarda biri-

kir.^1,4,9,10Bu birikimlerin etraf›nda nöronal dejenerasyon

ve gliozis bildirilmifltir.^1,4,9,13 Elektron mikroskobu ile yap›lan çal›flmalarda mineral depolanmas›n›n perisitler- de belirgin oldu¤u gösterilmifltir.^1,4,9,14

Bazal ganglia ve serebellum gibi baz› yap›lar›n kalsiyum ve di¤er minerallerin birikmesine neden bu kadar hassas oldu¤u bilinmemektedir. Bunun nedeni özellikle bazal ganglia gibi yap›lar›n metabolizmas›n›n çok h›zl›

olmas› ile aç›klanabilir.

BSPDK’de erkek/kad›n oran› 2/1’dir.¹En s›k bulgu parkinsonizm, kore, tremor, distoni, atetoz, orofasyal diskinezi gibi hareket bozukluklar›d›r. Bunu s›ras›yla kognitif bozukluk, serebellar sendrom ve konuﬂma bo- zuklu¤u izler. Bazen piramidal bulgular, psikiyatrik semptomlar (psikoz, depresyon, vb.), denge bozukluklar›, duyu kusurlar› ve a¤r›lar da eﬂlik edebilir.1,5,6,7,8,10,11,15

Etyolojik olarak BSPDK primer ve sekonder olarak ikiye ayr›labilir. Primer formu ailevi veya sporadik olabilir. Sekonder formda inflamatuar, tümoral, hipoksik ve vasküler, endokrin, toksik, metabolik, dejeneratif ve di¤er nedenler (malabsorpsiyon, Down sendromu, SLE, sistemik skleroz, artrogriposis, vs.) say›labilir.1,5,6,7,8,10,11

Bilgisayarl› tomografi öncesi dönemlerde sadece otopsi çal›flmalar›na dayanan BSPDK bildirileri BT kullan›m› ile giderek artm›flt›r. BT kalsiyum birikimle- rini göstermede MRG’a göre daha duyarl›d›r. Ancak kalsifikasyonun de¤iflik evrelerini belirlemede ve de¤i- flik etyolojileri araflt›rmada MRG’da kullan›labilir.¹² Kalsifikasyonlar neredeyse simetrik olarak dentat nuk- leus, bazal ganglia, talamus ve sentrum semiovalede görülür. Sa¤ ve sol hemisfer aras›nda belirgin bir tutu- lum fark› ve yaflla iliflki yoktur.1,4,5,7,8,11

Sekonder BPSDK’in saptanabilen en s›k etyolojik nedeni hipoparatiroidizm’dir. Hipoparatiroidizm, parathormon sekresyonunun azalmas›na veya effektör or- ganlar›n parathormon sekresyonuna anormal yan›t ver- mesine ba¤l› oluflur. ‹dyopatik veya cerrahi sonras› olu- flabilir. Hipoparatiroidizim’e ba¤l› intrakranyal kalsifikasyonun mekanizmas› tam olarak aç›klanamam›flt›r.¹⁸

‹ntrakranyal kalsifikasyonlar pseudohipoparatroidi de idyopatik olandan daha s›k gözlenmektedir.¹⁹

Mental durumda de¤ifliklik ve retardasyon, emosyo- nel labilite, irritabilite, depresyon, haf›za sorunlar› ve psikoz kronik hipoparatiroidi ile iliflkili olabilir.²⁰Hipo- paratiroidi ile iliflkili hipokalsemi de subkapsüler katarakt ve papil ödem de görülebilir. Bizim sundu¤umuz olgu 2 ve olgu 3’de bilateral katarakt mevcuttu. Ek olarak kronik hipokalsemi ektodermi de etkileyebilir. Ku- ru deri, kal›n saçlar ve kolay k›r›lan t›rnaklara neden olabilir. Ayr›ca atopik egzema, eksfoliatif dermatit, psöriazis, alopesi, kandidiasis ve impetigo herpetifor- miste olabilir. Tüm bu lezyonlar normokalseminin sa¤- lanmas› ile beraber düzelir.⁵ Bizim ilk olgumuzda da deri bulgular› dikkati çekiyordu.

Hastalar›m›z›n tamam›nda Chvostek ve Trousseau bulgular›, ikisinde katarakt bulgusu ve di¤er hipokalsemi bulgular› vard›. Etyolojik araﬂt›rmalarda üçünde de hipokalsemi ve hipoparatroidi saptand› ve replasmanla- r›na baﬂland›.

Hipoparatiroidizmin nörolojik gösterileri semptomatik veya latent tetani, nöbetler ve BSPDK’de görülen klinik tablolard›r. Nöbetler her yaﬂta görülebilir ve genellikle jeneralize tonik klonik karakterdedir.²⁰ Bizim olgular›m›z›n ilkinde hafif dizartri d›ﬂ›nda nörolojik muyenesi normaldi. Ancak anamnezde ilgi çekici bir

(5)

nokta hastan›n hipokalsemiyi düflündürecek dönem dö- nem uyuflma ve kar›ncalanma yak›nmalar›n›n olmas›y- d›. ‹kinci olgumuzda serebellar bulgular ve parkinsonizm ön plandayd›. Üçüncü olgumuz nöbet geçirme ya- k›nmas› ile baflvurdu. Ancak hastan›n nörolojik muayenesinde serebellar bulgular belirgindi.

Hipoparatroidizm ciddiyeti ile serebral kalsifikasyon derecesi aras›nda bir iliﬂki yoktur.²¹Hipokalsemi- nin süresi uzad›kça bazal ganglia kalsifikasyonu insi- dansi artar.⁵Kalsiyum ve vitamin D’nin replasman› metabolik anormalli¤i düzeltir ve klinik progresyonu ge- ciktirebilir.⁵

Ilium ve arkadafllar› on alt› idyopatik hipoparatiroidi’li hasta ve sekiz pseudohipoparatiroidili hastan›n kranyal BT incelemesi yapm›flt›r. Bunlardan on birinde (%69) bazal ganglia kalsifikasyonu saptanm›fl, sekiz pseudohipoparatiroidi’li hastan›n tamam›nda kalsifikasyon bulunmufltur.¹⁹Bir baflka çal›flmada 7.120 rast- gele seçilen kranyal BT’den on yedisinde (% 0.23) bilateral bazal ganglia kalsifikasyonu saptanm›fl. Bu vakalar›n befl tanesinde (%29) hipoparatiroidi bulunmufltur.²¹Polverosi ve ark. 6 erkek hipoparatroidi’li hasta- n›n (ikisi idyopatik ve dördü total tiroidektomi sonras›

oluflan) kranyal tomografilerini incelemifl ve bunlardan beflinin görüntülemesinde bazal ganglia kalsifikasyonu izlemifltir.¹²

Hastalar›m›zda neredeyse benzer alanlar›n tutulma- s›na ra¤men de¤iﬂik nörolojik bulgular›n olmas›n› aç›k- lamak zordur. Literatürde de asemptomatik bireylerden zengin nörolojik tablolar› bulunan hastalara kadar geniﬂ bir spektrum vard›r.

Sonuç olarak BSPDK bizim olgular›m›zda da oldu-

¤u gibi de¤iﬂik klinik gösteriler ve muayene bulgular›

ile karfl›m›za ç›kabilir. Bu tan›y› alm›fl hastalarda mut- laka kalsiyum metabolizma bozukluklar›n› ayr›nt›l› olarak incelemek gerekir. Böylelikle hipokalsemi sonucu geliflen ve ölüme kadar varabilecek komplikasyonlar- dan kaç›n›lm›fl olur.

Kaynaklar

1. Manyam BV. What is and what is not ‘Fahr’s disease’.

Parkinsonism and Relat Disord2005; 11: 73-80.

2. Delacour A. Ossification des capillarites de cerveu. Ann Med Psychol 1850; 2; 458-6.

3. Fahr I. Idiopathische Verkalking der hirume Fasse. Zbl Allf Path 1930; 50; 129-33.

4. Hana¤as› H, Hana¤as› F, Bilgiç B, ve ark. Bilateral striopallido- dentat kalsinosis’in klinik spektrumu. Türk Nöroloji Dergisi 2004; 5: 430-7.

5. Stelmasiak Z, Tarach JS, Nowicka- Tarach, BM, Mitosek- Szewczyk K, Drop A. Idiopatic hypoparathyroidism with intracranial calcification and dominant skin manifestions. Med Sci Monit 2000; 6; 145-50.

6. Modrego PJ, Mojonero J, Serrano M, Fayed N. Fahr’s syndrome presenting with pure and progresive presenil dementia. Neurol Sci2005; 26: 367-9.

7. Yoshikawa H, Abe T. Transient parkinsonism in bilateral stri- opallidodentate caicinosis. Pediatric Neurol 2003; 1: 75-7.

8. Faria AV, Pereira IC, Nanni L. Computerized tomograpry find- ings in Fahr’s syndrome. Arq Neuro-Psiquatr 2004; 62: 789-92 9. Ramonet D, de Yebra L, Fredriksson K, Bernal F, Ribalta T, Mahy N. Similar calcification process in acute and chronic human brain pathologies. J Neurosci Res 2006; 83: 147-56.

10. Lammie GA, Kelly PA, Baird JD ve ark. Basal ganglia calcifi- cation in BB/E rats with diabetes. J Clin Neurosci 2005; 12: 49- 53.

11. Warren JD, Mummery CJ, Al-Din AS ve ark. Corticobasal degeneration syndrome with basal ganglia calcification: Fahr’s disease as a corticibasal look-alike?. Mov Disord 2002; 17: 563- 7.

12. Polverosi R, Zambelli C, Sbeghen R. Calcification of the basal nuclei in hypoparathyroidism. The computed and magnetic res- onance tomographic aspects. Radiol Med 1994; 87:12-5.

13. Duckett S, Galle P, Escourolle R, Poirier J, Hauw JJ. Presence of zinc, aliminum, magnesium in striatopallidodentate calcifica- tions, electron probe study. Acta Neuropatatol 1977; 38: 7-10.

14. Kozik M, Kulczycki J. Laser-spectrographic analysis of the cation content in Fahr’s syndrome. Arch Psyhiatr Nervenk 1978;

225: 135-42.

15. Kobayashi S, Yamadori I, Miki H, Ohmori M. Idiopathic nonar- teriosclerotic cerebral calcification an electron microscopic study. Acta Neuropathol 1987; 73: 381-5.

16. Ilievski B, Rodzevski K, Gibbon M, Dwork AJ. Fahr's disease and schizophrenia in a patient with secondary hypoparathy- roidism. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: 357-8.

17. Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: cerebrospinal fluid, imaging, and elektrophysio- logical studies. Ann Neurol 1992; 31: 379-84.

18. el Maghraoui A, Birouk N, Zaim A, Slassi I, Yahyaoui M, Chkili T. Fahr syndrome and dysparathyroidism. 3 cases. Presse Med 1995; 24: 1301-4.

(6)

19. Fujita T. Mechanism of intracerebral calcification in hypoparathyroidism. Clin Calcium 2004; 14: 55-7.

20. Paprocka J, Jamroz E, Wackermann-Ramos A, Sokol M, Marszal E. [Neurological picture and 1H MRS in 4 children with hypoparathyroidism] Przegl Lek. 2005; 62: 680-4.

21. Karimi M, Habibzadeh F, De Sanctis V. Hypoparathyroidism with extensive intracerebral calcification in patients with beta- thalassemia major. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16: 883-6.

22. Illum F. Prevalences of CT-detected calcification in the basal ganglia in idiopathic hypoparathyroidism and pseudohy- poparathyroidism; Neuroradyology 1985; 27: 32-7.

23. Selekler K. Calcification of the basal ganglia on computed tomography. Schweiz Arch Nuerol Neurochir Psychiatr 1982;

131: 187-95.

24. Murphy MJ. Clinical corelations of CT scan detected calcifica- tions of the basal ganglia. Ann Neurol 1979; 6: 507-11.