Akut İnme
Doç. Dr. Serkan DOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi, Acil Tıp
Tanım
Genellikle bir kan damarının yırtılması ya da pıhtı ile tıkanması sonucunda beyine kan akımının kesilmesi yada azalması(DSÖ)
%87
%13
Patofizyoloji
İnme acil bir durumdur.
Kalp krizi = Beyin krizi
Beyinin belirli bir bölgesine kan akımının gidememesi sonucunda ortaya çıkar
Beyinde kan akımının kesilmesi ile
Dakikalar içerisinde nöronların oksijen ve glikoz kaynakları tükenir,
Beyin dokusu ölmeye başlar ve kalıcı fonksiyon kaybı oluşur.
İnme Yaşam Zinciri
Amaç;
Beyindeki hasarı en aza indirmek
Hastanın normal nörolojik fonksiyonlara dönüşünü artırmak
İnme Nasıl Önlenir?
1. İnme risk faktörlerinin tespiti ve engellenmesi 2. Riskli hasta gruplarının ve toplumun eğitimi 3. Uygun İnme bakımı
ana basamaklar-8D
1. İnme risk faktörleri
Değiştirilemez risk faktörleri;
Yaş
>55 yaş her 10 yıl iki kat artar
Cinsiyet
Erkek > kadın
Irk
siyah ırk > beyaz ırk
Genetik
Değiştirilebilir risk faktörleri
Hipertansiyon
%10↓ %56 risk↓
Tip 2 diyabet
2-6 kat, HbA1c <7 önerilir
Hiperlipidemi
2 kat
Atriyal fibrilasyon
4-5 kat
Sigara
2 kat
Alkol
2. Riskli hasta gruplarının ve toplumun eğitimi
Sudden weakness (ani güçsüzlük)
Sudden trouble speaking (ani konuşma bozukluğu)
Sudden vision problems (ani görme kaybı)
Sudden dizziness (ani sersemlik)
Sudden headache (ani şiddetli başağrısı)
İnme eğitimi sadece hastalara değil, ailelerine ve yakınlarına, ortaokul, lise…vb
İnmenin uyarıcı bulguları : 5
‘’Suddens’’ halka öğretilmeli.
3. Uygun İnme bakımı-8D
Hastane öncesi
D etection → Hızlı tanıma
D ispatch → Acil sisteminin erken aktivasyonu
D elivery → Hızlı transport
Hastane
D oor → Uygun merkeze geliş ve triaj
D ata → Nörolojik
değerlendirme, BT, tedavi
D ecision → İnme uzmanı ile tedavi seçimi
D rugs → Fibrinolitik, intraarteriyel yaklaşımlar
D isposition → Hızla inme/YB ünitesine yatış
8D-hastane öncesi Öneriler
1. Tedavi edilen, kaliteli bakım yapılan hasta sayısını artırmak için doktorlar, hastane personeli ve 112 personeli eğitilmeli
(Sınıf I; KD B)
2. Hastalar veya halkın 112’yi araması önerilir(Sınıf I; KD B).
3. 112 inmeli hastalara öncelik vermeli
4. Hastane öncesi uygulayıcılar Prehospital Stroke Scale kullanmalı (Sınıf I; KD B)
Cincinatti Hastane öncesi inme skalası
Los Angeles Hastane Öncesi inme skalası
FAST /BE FAST
8D-hastane öncesi Öneriler
4. 112 personeli inme bakımını alanda başlatmalı
(Sınıf I; KD B)
5. Hastalar en yakın inme bakımı yapacak birincil veya kapsamlı inme merkezine götürülmeli
(Sınıf I; KD A)
6. 112 yoldayken hastaneye haber vermeli
(Sınıf I; KD B)
Acil Serviste Hedefler
<45 dk
Acil Serviste Hedefler
Nörolojik bakı-skalalar
En yaygın olarak kullanılan skalalar; ulusal sağlık enstitüsü inme skalası (NIHSS) ve modifiye rankin skalası (mRS)’dır.
Bu skalaların uygulanma amacı
hastalığın ciddiyeti ve prognozu hakkında bir öngörü edinmek
günümüzde modern terapilerin
(örn.Trombolitik ve/veya Trombektomi) uygulanmasında hasta seçim ve takibine katkı sağlamak
Acil Serviste Hedefler
Görüntüleme-BT
Kontrastsız beyin BT:
Ucuz, hızlı, yaygın
Hemorajide sensitivite %100
İskemi- hemoraji ayrımında
Trombolitik kararında fizik muayene ile birlikte yeterli
Görüntüleme-BT
Kontrastsız beyin BT:
%50-60 normal
%25 hiperdens arter(MCA)
Gri-beyaz cevher ayrımı kaybı
Sulkal silinme
Görüntüleme-BT Angio
Nöro BT Anjio:
Non invaziv damar görüntüleme
Sensitivite ve spesifite %95 üzerinde
DSA altın standart
Ekstrakranial ve intrakranial damar görüntülemede doppler e üstün
CIN riski
Görüntüleme-Difüzyon MRG
Difüzyon MRG
Hızlı çekim
İskemik infarkt tanımada
%90-100 sensitivite
Pahalı
Erken dönemde negatif
Klinik ile korole et
DWI ADC
Görüntüleme-Perfüzyon MRG
Perfüzyon MRG
Beyindeki doku
perfüzyonunu gösterir
Difüzyon – perfüzyon uyumsuzluğu önemli
Penumbra görülür
Güncel Tedavi Yaklaşımları
AHA İnme Kılavuzu
2019 en son güncelleme
Avrupa İnme Örgütü Kılavuzu
2021 son güncelleme
Güncel Tedavi Yaklaşımları Medikal Destek Tedavisi
Standart ABC değerlendirme
Hipoksiyi(O2sat<%94) düzelt(Sınıf Ic)
Hiperglisemiyi düzelt(Sınıf IIa)
Hipertermi varsa düzelt(Sınıf Ib)
Ateş odağı açısından tarama yap(Sınıf IIa)
Güncel Tedavi Yaklaşımları Medikal Destek Tedavisi
Kan basıncı kontrolü sağla;
Trombektomi ve trombolitik uygulanmayan hastalar
Kan basıncı 220/120 mmHg’den düşük ise düşürülmesinin faydası yok (Sınıf III).
Kan basıncı 220/120 mmHg veya daha yüksek ise, kan basıncını
düşürmenin faydası bilinmiyor ancak ilk 48 ila 72 saatte %15 düşürmek uygun olabilir (Sınıf IIb)
Güncel Tedavi Yaklaşımları Medikal Destek Tedavisi
Trombolitik alan hastalarda => Kan basıncı ilaç verilmeden önce 185/110 mmHg, ilaç verilirken ve verildikten sonraki 24 saat içerisinde 180/105 mmHg ve altında tutulmalıdır (Sınıf Ib).
Mekanik trombektomiye giden hastalarda => prosedür ve 24 saat süresince kan basıncını 180/105 mmHg ve altında tutmak uygundur (Sınıf IIa).
Kan basıncı kontrolü için ilaçlar
Trombolitik ve/veya MT öncesi : Hedef < 185/110 mmHg
Labetalol 10-20 mg 1-2 dk. süresince düşmezse 1 kez daha tekrarla veya
Nikardipin 5 mg/s IV, her 5-15 dk.da 2.5 mg/s arttır veya
Klevdipin her 2-5 dk da 2 katı olacak şekilde titre et (max: 21 mg/saat)
Diğer ajanlar: Hidralazin, Enelaprilat
Kontrol altına alınamıyor ve diyastolik >140 ise sodyum nitroprussid düşün
Güncel Tedavi Yaklaşımları Medikal Destek Tedavisi
Hipotansiyon ve hipovolemi düzeltilmeli(Sınıf Ic)
EKG ve kardiyak monitörizasyon önerilir(Sınıf Ib)
Troponin düzeyi görülmesi önerilir(Sınıf Ib)
Rutin PAAC görülmesinin faydası kanıtlanmamış(Sınıf IIb)
*Yatak başı kan şekeri bakılması dışında hiçbir testin sonucunu beklemeye gerek yok!
Güncel Tedavi Yaklaşımları Reperfüzyon Tedavisi
IV Trombolitik Tedavi
Yaş >18 olmalıdır
Mutlaka kesin bir nörolojik defisitin saptandığı klinik tanı
Semptomların başlangıcı ile trombolitik tedaviye başlama zamanı arasındaki süre 4,5(9) saat
BT’de kesinlikle kanama olmamalı
Kontrendikasyon kriterleri olmamalı
rtPA doz
0,9 mg/kg
%10 nu 1 dk da bolus kalanı 1 saatte infüzyon
Güncel Tedavi Yaklaşımları Reperfüzyon Tedavisi
Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa travması
İntraserebral hematom öyküsü
AV malformasyon ve anevrizma/SAK öyküsü
Tedaviye rağmen SKB
>185 mmHg veya DKB
>110 mmHg
Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIHSS<4 (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma
NIHSS>25*
Son 3 ayda geçirilmiş MI(STEMI)
Kontraendikasyonlar:
Güncel Tedavi Yaklaşımları Reperfüzyon Tedavisi
SAK düşündüren bulgular
Son 14 günde majör cerrahi
Son 21 günde GİS / GÜS kanaması
İnme başlangıcında nöbet
Son 7 günde erişilemez yerde arteriyel girişim
aPTT yüksekliği (x1.5 N)
PT >15 sn, INR >1.7
Trombosit <100.000/mm3
KŞ > 400* mg/dl veya <
50 mg/dl
BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi)*
>80 yaş*
Kontraendikasyonlar:
Kapı-İğne Zamanı
61 bin hasta – 4.5 saat dilim içinde
DNT > 45 dakika (hastaların %79.2’si) – DNT < 45 dakika
1 yıllık daha düşük mortalite (%35’e %30.8)
Daha düşük hastaneye yatış (%40.8’e %38.4)
DNT > 60 dakika (hastaların %55.9’u) – DNT < 60 dakika
1 yıllık daha düşük mortalite (%35.8’e %32.1)
Daha düşük hastaneye yatış (%41.3’e %39.1)
Zaman Bilinmiyorsa ???
Saatten bağımsız olarak trombolitik kararını vermede görüntülemelerden
yararlanılır.
DWI-Flair uyumsuzluğu
<4,5 saat ile ilişkilidir
4.5 saati geçiyorsa …
Uyanma İnmeleri
Güncel Tedavi Yaklaşımları Reperfüzyon Tedavisi
İnme başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar için düşünülmelidir. (Sınıf 1,KD A)
İnme öncesi modifiye Rankin Skalası (mRS) skoru 0 ila 1,
Neden olan tıkanıklığın internal karotid arter veya orta serebral arter segment 1’de (M1) olması,
Yaşın 18’den büyük olması,
NIHSS skorunun 6 veya daha yüksek olması ve
Alberta İnme Programı Erken BT Skorunun 6 veya daha yüksek olması.
Mekanik Trombektomi:
Güncel Tedavi Yaklaşımları Reperfüzyon Tedavisi
Ek olarak
ICA yada proksimal MCA tıkanıklığı
Klinik ile infarkt volümünün uyumsuz olması (DAWN trial kriter 6-24 saat)
Perfüzyon/difüzyon uyumsuzluğu >1.8 (DEFUSE 3 trial kriter 6-16 saat)
Olan hastalara 24 saate kadar trombektomi önerilir(Sınıf I,KD A)
Mekanik Trombektomi:
N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.
DAWN: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct
Raul G Nogueira 1, Ashutosh P Jadhav 1, Diogo C Haussen 1, Alain Bonafe 1, Ronald F Budzik 1
Int J Stroke
. 2017 Oct;12(8):896-905. doi: 10.1177/1747493017701147. Epub 2017 Mar 24.
A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke (DEFUSE 3)
Güncel Tedavi Yaklaşımları
ASA 160-325 mg PO(Sınıf Ia)
ASA + klopidogrel (Sınıf IIa) 21 gün
Antitrombotik Tedavi
Güncel Tedavi Yaklaşımları
Akut inmede yeri yok.(24 saat)(Sınıf III)
DVT profilaksisinde faydası kanıtlanmamış.(Sınıf IIb)
DVT profilaksisinde pnömotik kompresyon + ASA (Sınıf Ib)
Antikoagulan Tedavi
Güncel Tedavi Yaklaşımları
Hastaların en hızlı şekilde
uzmanlaşmış inme ünitelerine yatırılması önerilir(Sınıf Ia).
İnme rehabilitasyonunda multidisipliner yaklaşım önerilir(Sınıf Ib).
Özet
Time is BRAIN
İnme hastalarını hızlı tanı
Kan şekerini unutma
20 dk da BBT
Nörolojik bakı skalalarını kabaca bil
Nörokod ile SVO timleri
Hastalar servise yada yoğun bakıma yatana kadar bizim hastamız.
Teşekkürler…
Doç. Dr. Serkan DOĞAN KSS Acil Tıp
İstanbul serkandogan1303@gmail.com
