AKUT KORONER SENDROMLARIN TANIMLANMASI. Doç. Dr. Şükrü GÜRBÜZ İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Acil Tıp AD

AKUT KORONER SENDROMLARIN

TANIMLANMASI

Doç. Dr. Şükrü GÜRBÜZ

İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi

Acil Tıp AD

Miyokard enfarktüsü (MI) dördüncü evrensel tanımı

(ESC/ACC/AHA/WHF 2018)

•Akut Koroner Sendrom

•ST - Elevasyonlu MI (STEMI)

•ST - Elevasyonsuz MI (NSTEMI)

•Unstabil Angina (USAP)

Dördüncü evrensel MI tanımına göre

aşağıdakilerden birinin varlığı MI tanısını koydurur

• Kardiyak biomarkerlerde yükselme tespiti (Kardiyak

troponin) ile birlikte aşağıdakilerden en az birinin varlığı

İskemi semptomları

EKG de patolojik Q dalgalarının gelişmesi

Yeni anlamlı ST- T dalga değişiklikleri veya yeni sol dal bloğu

Anjiografide veya otopside intrakoroner trombüs teşhisi

Yeni canlı myokard kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntülemede kanıtlanması

• Unstabil angina;

• Yeni başlangıçlı angına (1-2 ay)

• Daha sık, daha şiddetli, daha kolay provake olan ve rahatlamanın daha zor olduğu

• Sürenin uzaması (>20 dk)

• USAP; AMI ve ölüm için yüksek risktir

PATOGENEZ

•1. Aterosklerotik plak rüptürü veya erozyonu

•2. Buna değişik derecelerde eklenmiş trombozis ve distal embolizasyon

•3. Vazospazm

•4. Miyokard perfüzyonunda azalma

Klinik: Semptomlar

• Angina Pektoris

Baskı, ağırlık, sıkıştırma veya yanma tarzında

Retrosternal veya epigastrik olabilir

Boyuna, çeneye, sol kola, sırta veya sağ kola da yayılabilir

Dil-altı ve nitratla geçmez

Süresi >20 dk

Klinik: Semptomlar

• Bulantı-kusma

• Soğuk terleme

• Anksiyete-endişe hali, ölüm korkusu

• Atipik klinik başvuru:

• yaşlılar

• diyabetikler

• postop

• kadınlarda

İSKEMİK EQUİVALANLAR

•AKS ların %40 kadarı göğüs ağrısı tariflemez.

•DM, ileri yaş, psikyatrik hastalık, mental durum değişikliği olanlar da atipik

semptomlar daha sıktır

•Kadın ve beyaz olmayanlarda daha sıktır

İSKEMİK EQUİVALANLAR

• İskemik equivalanlar:

• istirahat veya hafif eforla gelen dispne

• omuz-kol ve çenede ağrı

• bulantı

• halsizlik

• mental değişiklik ve terleme

• Epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı MI nün

başlangıç semptomu olabilir

Klinik: Fizik Muayene

• Genel görünüm bazen normal / bazen endişeli, cilt terli

• KB yüksek olabilir (Şokta düşük)

• Taşikardi, takipne

• S3, S4, MY üfürümü, +/-

• Akciğerde raller +/-

AKS ön tanısında EKG

• Tedavisi açısından AMI’ın erken tanısı çok önemli olduğundan acil servise gelen tüm iskemik tip tüm göğüs ağrılı hastalara 12 lead EKG 10 dk. içinde

çekilmeli ve hekim tarafından yorumlanmalıdır (ACC/AHA)

• iskemik ağrı tanımının güç olmas ve atipik

prezentasyonun sıklığı nedeniyle göğüs ağrılı tüm yetişkin veya iskemi olasılı diğer semptomlarda EKG çekilmelidir

Prekordiyal (Göğüs) derivasyonlar

V1: Sağ 4. İCA’nın sternumla birleştiği yere V2: Sol 4. İCA’nın sternumla birleştiği yere V3: V2-4 arasına

V4: MKH’ın 5. İCA’ı kestiği yere

V5: Anterior aksillar hattın 5. İCA’ı kestiği yere V6: Mid aksiller hattın 5. İCA’ı kestiği yere

Standart Ekstremite Derivasyonları

DI : + Sol kola – Sağ kola DII : - Sağ kola + Sol bacağa DIII : - Sol kola + Sol bacağa

Augmente (yükseltilmiş) Derivasyonlar

aVL: + Elektrot Sol kola aVR: + Elektrot Sağ kola aVF: + Elektrot Sol bacağa

- Elektrotlar merkeze(toprağa) bağlanır

•AMI de EKG :

%80 ST elevasyonu

%20 de yeni ST depresyonu veya T (-)

%4 de normal

•ST elevasyonu:

• İlk görülen hiperakut veya sivrileşmiş T dagaları (lokalize hiperkalemiyi yansıtır)

• ilk olarak J noktasında yükselme ve ST segmenti konkav şeklini korur

• Zamanla ST segment yükselmesi daha belirginleşir ve konveks veya yukarı doğru kavisleşir

• Sonunda ST segmenti ile T dalgası birbirinden ayırt edilemez hale gelir, QRS-T kompleksi monofazik aksiyon potansiyeline benzer hale gelir

STEMİ Gelişiminde EKG Değişiklikleri

ST elevasyonu

•Göğüs derivasyonları

• Erkek

• <40 yaş >2.5 mm

• >40 yaş >2.0 mm

• Kadın

• Yaş sınırı olmaksızın >1.5 mm

•Ekstremite derivasyonları

• Erkek, kadın ve yaş sınırı olmaksızın >1.0 mm

ST elevasyonu yapabilecek nedenler

• Erken Repolarizasyon

• LBBB

• Elektrolit anormallikleri

• Ventikül hipertrofisi

• Anevrizma

• Tedavi (Perikardiyosentez)

• Injury (MI, Travma)

• Osborn dalgası

• Non-occlusive vasopazm

KARDİYAK MARKERLER

•Troponin T, Troponin I

•Kreatinin Kinaz(CK), CK-MB

•Miyoglobin

•SGOT

•LDH

Troponini Yükselten MI dışı Nedenler

• Akut veya kronik KY

• Pulmoner emboli,

• Ciddi pulmoner HT

• Sepsis

• Böbrek yetersizliği (Tn T),

• Taşiaritmi, bradiaritmi,

• Ciddi solunum yetmezliği,

• Aort diseksiyonu

• Akut inme, subaraknoidal kanama

• Yanık (Vücut alanının

>%30)

• Kardiyak

yaralanma/cerrahi, ablasyon, pil takılması

• İnflamatuvar ve infiltratif hastalıklar

DİKKAT

• Tek marker ölçümü AMI tanısını dışlamak için kullanılmaz (Düşük riskli AMI olasılığı)

• Taburculuk için seçilmiş hastalarda 3 saat arayla iki kez marker bakılması şeklinde bir strateji akut

koroner sendromlu hastaları tanımlar

• AS de göğüs ağrısı ve iskemik eşdeğeri olan hasta değerlendirilip taburcu olmadan önce en az bir marker ölçümü hastalar için faydalı olabilir

(onaylanmamış)

EKO

• Aort diseksiyonu, perikard patolojileri, kapak hastalıkları ve PE gibi göğüs ağrısının potansiyel nedenlerini değerlendirebilir

• Myokard iskemisi hızlıca duvar hareket bozukluklarına neden olur.

• AS’te normal istirahat EKO, AKS dışlamak için kullanılmamalıdır