Puberte prekoks
Dr. Erdal Eren
“Bursa Çocuk Hekimleri Toplantısı"
Akış
• Normal puberte
• Mini puberte
• Puberte prekoks tanım
• Puberte prekoks tanı
• Puberte prekoks tedavi
Puberte
Fiziksel, psikolojik ve sosyal olarak gelişim hali Prenatal
Natal Postnatal
Normal puberte
Kız cinsiyet
• Meme tomurcuklanması
• %10-20 ilk bulgu pubik kıllanma
• 2-2,5 yıl sonra menarş
• Pubertal süreç 2,4±1,1 yıl
Normal puberte
Erkek cinsiyet
• Testis boyutunda artış >4 ml (11,5-12 yaş)
• Pubertal süreç 3,2±1,8 yıl
Mini puberte
• HHG aksı fetal hayat boyu aktif.
• Doğuma yakın FSH ve LH azalır (E etkisi)
• Sonra tekrar aktifleşme
• Her iki cinsiyette; 1.-3. aylarda zirve
• 6. aya doğru düşer
• E LH>FSH
• K FSH>LH
Mini puberte
Erkeklerde
• Testosteron 1. ve 3. ayda yüksek
• Testis ve penis büyük !!!
• LH ve T 6. ayda prepubertal Kızlarda
• LH 6. aya kadar yüksek
• FSH 3-4 yaşına kadar yüksek
Tanıda
fırsat
dönemi
Minipuberte sonrası sessiz evre !
Neden?
leptin
Başlatan faktörler
• Cinsiyet
• Irk
• Kalıtım
• Beslenme
• Stres
• BKİ
• Coğrafya
• Kızlar 8-13 Telarş evre 2
• Erkekler 9-14 Testisler 4 ml
• Büyüme hızlanır
Cins steroidleri
BH, IGF-1, IGFBP3 ↑
Tiroid hormonları
Puberte
Tanner Sınıflaması
Prader orkidometresi
Telarş
Pubarş
Menarş
• Puberte başlangıcında nihai boyun %80’i tamamlanır.
• Doruk büyüme hızı
• Kız (16-20 cm)
• Pubertenin başlangıcında ve 11-12 yaşında, 7-8 cm/yıl
• Erkek (25-28 cm)
• Ergenliğin ortasında; başlangıçtan 1,5-2 yıl sonra
• 14 -15 yaş, 8-9 cm/yıl
Puberte
• Menarş
• Ergenliğin başlangıcından ~2 yıl sonra
• Ortalama 12,2 yaş
• Nihai boyun %97,5’i
• Sonrasında 5-7,5 cm
• Ergenlik süresi ~5 yıl
• Ergenliğin başlangıcındaki boy → Nihai boy
Puberte
Puberte
Erken puberte
Erken puberte
Kızlarda 8 yaş
• Telarş evre 2
Erkeklerde 9 yaş
• Testis volüm artışı >4 ml
• Uzun çap 2,5 cm
Erken puberte nedenleri
• Gonadotropin bağımlı Aksın erken aktivasyonu
• Gonadotropin bağımsız
Aksda aktivasyon yok
Adrenal, eksojen cinsiyet hormonları
• İnkomplet (varyant) erken puberte Prematür telarş
Erken puberte nedenleri
• Gonadotropin bağımlı İdiyopatik
Sporadik Ailesel
Kronik cinsiyet hormon maruziyeti (KAH)
Genetik
MKRN3 DLK-1 KISS-1 KISS1R
SSS Hastalıkları
Hamartom Hidrosefali
Meningomiyelosel Kist (araknoid, pineal) Tümörler
Vasküler lezyonlar İrradiasyon
Enfeksiyonlar
Erken puberte nedenleri
• Gonadotropin bağımsız
Otozomal gonad aktivasyonu
McCune Albright sendomu Peutz Jegher sendromu Testotoksikoz (ailevi)
Gonadal tümörler
Overyan (Granüloza, Teka) Testiküler (Leydig, Sertoli)
HCG salgılayan tm
Hepatoblastom, Pinealom, Germinom
Adrenal hastalıklar
K. Adrenal hiperplazi Adenom
Karsinom
Ciddi primer hipotiroidi
Erken puberte
• 1/5,000-10,000
• Kızlarda fazla (8-15 kat)
• Kızlarda %80-95 idiyopatik
• Erkeklerde %40-90 organik
• Kızlarda <6 yaş ise %8-33
• 6-8 yaş %2-7 (%1 tm)
Yavaş seyirli
Hızlı seyirli
Yavaş seyirli Hızlı seyirli
Ayrımı zor olan ve mutlaka yapılması gereken 2 tanım
Yavaş seyirli (1)
• Telarş varyant, abartılı telarş
• Meme gelişimi+pubik kıllanma
• Büyüme hızlanmış
• KY 1-2 yıl ileri olabilir.
• Tahmini erişkin boy hedef boy ile uyumlu
Yavaş seyirli (2)
• Over uzunluğu <34 mm, hacim <2 ml
• Bazal LH <0,1
• E2 <25 pg/ml, bilgi verici değil
• LH uyarı ile zirve <5 IU/ml
Hızlı seyirli (1)
• Hızlı seyirli ergenlik
• 2 evre arasında 3-6 aydan az süre
• Büyüme hızlanmış (>6 cm/yıl)
• KY 1-2 yıl ileri
• Tahmini erişkin boy hedef boydan düşük
Hızlı seyirli (2)
• Over uzunluğu >35 mm, hacim >2 ml
• Bazal LH >0,3 IU/L
• E2 ölçülebilir ancak bilgi verici değil
• Uyarı ile zirve LH >5 IU/ml
• Uyarı ile LH>FSH oranı >0,66
Yavaş seyirli
Hızlı seyirli
Erkence puberte
• Puberte; kız 8-9 yaş, erkek 9-10,5 yaş
• Kemik yaşında ilerleme yok
• Tahmini erişkin boyda kayıp yok
• Tedavinin faydasına ait veri yok
Prematür telarş 1
Tipik
• 6 ay-2 yaş, minipuberte inhibisyon gecikmesi
• Çoğu geçer (ort. 18 ay) Atipik
• 2-8 yaş, sıklıkla kalıcı
Prematür telarş 2
İlerleme riski yüksek
• 3 yaşından sonra başlayan
• Başvuruda Tanner evre 2’den büyük meme dokusu
• Bazal LH ölçülebilir düzeyde
• Başvuruda KY yüksek
Prematür menarş
• Puberte başlamadan izole vajinal kanama
• Genelde kendiliğinden geçer.
• HHG aktivasyonu, endometriyal öst. duyarlılık?
• Ekartasyon tanısı
• Makroskobik hematüri, travma
Prematür adrenarş
• Adrenal bez matürasyonu
• Diğer virilizasyon bulguları yok.
• KY ileri değil, 17Ohprg normal
• Ayırıcı tanı
• K. adrenal hiperplazi, eksojen östrojen
• Adrenal tümör, gonadal tümör
Tanı
• Hormonal
Bazal/uyarılmış
• Radyolojik
Kemik yaşı/Pelvik USG/Beyin MR
• Moleküler genetik analiz
Tanı (Hormonal 1)
• FSH…anlamı yok
• LH…değeri yüksek ise anlamlı
• E2…yol gösterici ancak %40 normal olabiliyor.
• T. Testosteron >20 ng/dl anlamlı
Tanı (Hormonal 2)
• Bazal LH (Neely et al J Pediatr 1995)
• >0,1 IU/L duyarlılık %94 özgüllük %88
• >0,3 IU/L duyarlıklı %100
• Bazal LH (Houk et al Pediatrics 2008)
• >0,83 IU/L duyarlıklık %94 özgüllük %88
Tanı (Hormonal 3)
• Bazal LH ekarte ettirmez
• Uyarılmış LH (LHRH)
GnRH sonrasında 30. dk LH 5-7 mIU/ml değeri var.
LH baskın yanıt önemli
• Yine de hiçbir bazal uyarılmış LH kesin tanı değil.
Tanı (Kemik yaşı 1)
• Kemik yaşı pubertede artar
• Östrojen!
• Kemik yaşı takvim yaşına göre ileridir
• KY ileri değilse ekarte ettirmez
• Tahmini erişkin boyu için kullanılır (erkeklerde daha yanlış sonuç!)
Tanı (Kemik yaşı 2)
• Tahmini erişkin boyu (kemik yaşına göre) Bayley-Pinneau
Tanner Whitehouse
• Erişkin boy hesaplamak sadece normal büyüme hızı
olanlarda güvenilir, pubertede değil.
Tanı (Pelvik ultrason)
Pubertal
• Over hacmi >2 ml
• Over uzun çapı >20 mm
• Uterus uzun ekseni >34 mm
• Armut şeklinde uterus (F/C=2/1)
Tanı (Kraniyal görüntüleme)
Hangi olgularda yapılmalı?
• Erkek olgu….hepsine
• Kız olgu
• <6 yaş mutlaka, 6-8 yaş?
• Tüm olgulara yapalım??
Tedavi 1
Amaç nedir?
• Final boy (erişkin boy) kaybının önlenmesi Erkek 15-20 cm, kız 8-12 cm
• Menarşın engellenmesi
• Psikososyal travmayı azaltmak
Tedavi 2
Kimler tedavi edilmeli? (kadın cinsiyet)
• Tanı anında PAH <155 cm
• 6 aylık izlemde PAH kaybı, KY ileri giden
• 6 aylık izlemde pubertal ilerleme
Tedavi 3
Kimler tedavi edilmeli? (erkek cinsiyet)
• 9 yaşında önce hızlanmış puberte
• 6 aylık izlenme Tanner 2’den 3’e
• Testis volüm 4-6’dan 8-10
• Testosteron düzeyi >1,45 ng/ml
Tedavi 4
Boy kazancı ne kadardır?
• Ne kadar erken başlanırsa o kadar iyi
• <6 yaş 7-9 cm
• >6 yaş 2-5 cm, >8 fayda yok?
• Erkeklerde (< 9 yaş) 6 cm
Tedavi 5
Tedavi kararı
• Kız <6 yaş, 6-8 yaş
• Erkek <9 yaş
• Pubertenin ilerleme hızı (yavaş, hızlı)
• Tahmini erişkin boy (PAH) 6 aylık izlemde 3 cm kayıp, <155
Tedavi 6
GnRH analogları
• Leuprolid 3,75 mg/ay, 11,25 mg/3 ay depot
• Triptorelin 3,75 mg/ay depot
• <20 kg yarı doz!!
• Antagonist? (Cetrorelix)
Tedavi 7
GnRH analogları
• Goserelin 3,6/ay, 10,8/3 ay İM tedavi
• Buserelin, nafarelin nazal sprey? Günde 1-2 kez.
• Histrelin 12 aylık implant
Tedavi 8
Ne zaman keselim?
• K: TY 10-11 yaş, KY 11,2-12 yaş
• E: TY 12-13 yaş, KY 13-13,5 yaş
• Tedavi kesildikten 6-9 ay içinde LH ve FSH ↑
Periferik puberte prekoks 1
• Fonksiyonel over kistleri
• Konjenital adrenal hiperplazi
• McCune Albright sendromu
• Ailesel testotoksikoz
• hCG salgılayan tümörler
Periferik puberte prekoks 2
• Tedavi hastalığa göre;
Kist ponksiyonu Glukokortikoid
Antiandrojen (Androcur)
Antiöstrojen (Tamoksifen, Fulvestran)
Fonksiyonel over kistleri Konjenital adrenal hiperplazi McCune Albright sendromu Ailesel testotoksikoz
hCG salgılayan tümörler
Sonuç 1
Santral PP homojen değil, geniş bir spektrum Erkence/hızlı tempolu
Yavaş ve hızlı ilerleyen PP
Kızların çoğunda neden idiyopatik, erkeklerde patolojik LH klinik önemi yüksek, FSH’nın değil
Sonuç 2
<6 yaş kızlarda tedavi faydalı
Erkeklerde <9 yaş için düşünülmeli GnRH etkin bir tedavi yöntemi
Tedavi için net uzlaşı yok!
Kişiye göre (bireyselleştirme) karar!!
3-6 aylık izlem
