Oturumumuzda Mobilkeypad Uygulaması Kullanılmaktadır.

Oturumumuzda Mobilkeypad Uygulaması Kullanılmaktadır.

Katılmak İçin Akıllı Cihazlarınızdan

Lütfen Diyabetuydu Wifi’ına Bağlanın

Ve İnternet Tarayıcınızdan diyabetuydu.com

Sitesini Açınız.

Diyabetuydu

İnsüline Başlarken

Yol Ayrımı

Açıklama

• Medikal bilgilendirme amaçlı bu program Lilly tarafından desteklenmektedir.

• Bu konuşmanın içeriği Lilly adına yayınlardaki bilimsel verilerin klinik pratik ve tecrübeler doğrultusunda gözden geçirilmesi suretiyle hazırlanmıştır.

Lilly tarafından desteklenen aktiviteler

Danışma Kurulu Klinik Çalışmalar

Konuşmacı X

Diğer

Serap T. (52y)

• Ev hanımı, 3 çocuğu var.

• 10 yıl önce T2DM tanısı konmuş ve Metformin başlanmış, 4 yıl sonra repaglinid eklenmiş. Son 3 yıldır Pioglitazon kullanıyor.

• 3 yıl önce HT tespit edilmiş ve Ramipril başlanmış

• HbA1c = %9 seviyelerinde.

• Güncel Tedavisi:

- Metformin 2 x 1.000 mg - Repaglinid 3X2 mg - Pioglitazon 1x15 mg - Ramipril 1x5 mg

• Düzenli bir yaşamı ve yeme alışkanlığı var, öğünlerini belirli saatlerde düzenli olarak tüketiyor.

• Sosyo-kültürel olarak orta/alt seviyede, kognitif fonksiyonlar ve sağlık

desteklerine erişimi sınırlı

Fizik Muayene

• Kan Basıncı: 120/80 mmHg Nb: 76/dk

• Boy: 1.55 m Ağ: 65 kg VKİ: 27,1 kg/m ²

• Bel Çevresi: 86 cm

• Sistem muayeneleri normal

• Göz ve kardiyolojik değerlendirmeleri normal

Laboratuvar Bulguları

• AKŞ: 165 mg/dl

• TKŞ (2. saat): 270 mg/dl

• Son iki HbA1c sırası ile %8.7 ve %9

• c-peptid: 1.20 ng/ml

• T. kolesterol: 194 mg/dl

• HDL kolesterol: 52 mg/dl

• Trigliserid: 160 mg/dl

• LDL kolesterol: 110 mg/dl

• BUN: 16 mg/dl

• Serum kreatinin: 0,8 mg/dl

• Üre/kreatinin: 20

• ALT: 30 IU

• AST: 35 IU

• Spot idrarda Mikroalbumin/Kreatinin: 78 mg/gr

(Mikroalbuminüri (+))

TEDAVİ ÖNCESİ KAN ŞEKERİ ÖLÇÜMLERİ

SABAH AÇ SABAH TOK ÖĞLEN TOK AKŞAM TOK

179 285 261 285

182 269 334 269

A. İnsüline başlamalı B. OAD’de kalmalı

Serap Hanım insülin tedavisine başlamalı mı yoksa

OAD’de mi kalmalı?

Serap Hanım insülin tedavisine başlamalı mı

yoksa OAD’de mi kalmalı?

Tip 2 DM’da Antihiperglisemik Tedavi, 2016

American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59

UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.

Glisemik Kontrol Zaman İçinde Bozulur

Or tal ama HbA 1c (%)

0 2 4

0 6 7 8 9

6 8 10

Randomizasyon sonrası zaman (yıl)

Normalin üst sınırı (6.2%) ADA hedefi (7.0%)

Konvansiyonel (n=200) İnsülin (n=199)

Klorpropamide (n=129) Glibenklamid (n=148)

Metformin (n=181)

OAD İle Sınırlı Etki!

DPP-4 = dipeptidyl peptidase 4; TZD = thiazolidinedione.

Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356(5):437-440.

1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-0.9 0.8-1.0

≥2.5

SUler

Biguanidler

(metformin) Glinidler

DPP-4

inhibitörleri TZD İnsülin

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

HbA

Düşüşü (%)

Monoterapi olarak etkinlik

Antidiyabetik

Ajanlar

Metformin 2x1000 mg Repaglinid 3X2 mg Pioglitazon 1x15 mg

Serap Hanım’ın Güncel Tedavisi

Diyabetik Hastaların %63’ü ADA <7% A1c Hedefini Tutturamaz

0 20 40 60 80 100

>10%

>9%

>8%

7-8%

<7%

37.2%

>8%

63% 7%

7.8%

25.8%

37.0%

17.0%

12.4%

% Kişi sayısı n = 404

A1C

National Health Examination Survey (NHANES) çalışmasına katılan 20-74 yaş arası bilinen diyabeti olan erişkinler, 1999-2000.

Sadece erişkinlerin 7% sinde:

• A1C düzeyi <7%

• Kan basıncı <130/80 mm Hg

• Total Kolesterol <200 mg/dL

Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335-342.

TURDEP-I ve TURDEP-II Çalışmalarında Bilinen Diyabette Tedavi

Satman İ, TURDEP Group. EASD 2011

TURDEP – I (%)

TURDEP – II (%)

Tedavisiz 37.0 9

Diyet 12.8 33.2

OAD 47.6 83.3

İnsülin 3.8 14.7

Herbal 0.1 1.0

DM süresi (yıl) 6.6±5.7 6.6±5.7

TURDEP-II: Diyabetli Hastalarda Glisemik Kontrol Yetersizdir.

İ Satman ve TURDEP Çalışma Grubu, 2010

24,7

64,5

45,7

14,6

49,8

33,1

0 10 20 30 40 50 60 70

Yeni DM Bilinen DM Toplam DM

A1C >%6.5

A1C >%7,0

Serap Hanım’ın son iki HbA1c ölçümleri sırası

ile %8.7 ve %9

Diyabetin Neden Olduğu Komplikasyonlar

• Her 90 dakikada bir, diyabete bağlı yeni bir körlük

• Her 60 dakikada bir, diyalize bağımlı yeni bir hasta

• Her 19 dakikada bir , diyabete bağlı bir amputasyon

• Her 19 dakikada bir, diyabete bağlı bir kalp krizi

• Her 12 dakikada bir, diyabete bağlı bir inme

Liebl A et al.; Exp Clin Endorinal & diabetes, 110: 10–16, 2002

Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan Komplikasyonlar

• %80-100 Vasküler disfonksiyon

• %70-80 Dislipidemi

• %50-60 Hipertansiyon

• %20-30 Diyabetik Retinopati

• %10-20 Mikroalbüminüri

Liebl A et al.; Exp Clin Endorinal & diabetes, 110: 10–16, 2002

Kronik Komplikasyonlar

UKPDS verilerine göre Tip2DM hastalarının %50’sinde tanı anında bir komplikasyon gelişmiştir

Kronik komplikasyonlar,

• Mikrovasküler

• Makrovasküler olabilir

American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care. 2002;25(1S):S28-S32.

Serap Hanım’da Mikroalbuminüri (+)

Diyabetli Kişilerde Ölüm Nedenleri

Geiss LS et al. In: Diabetes in America, 2nd ed. 1995. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995.

Ö lü mle r (%)

0 10 20 30 40 50

İskemik Kalp Hastalığı

Diğer Kalp Hastalıkları

Diyabet Kanser İnme İnfeksiyon Diğer

TOPLAM

12.859.219.324 TL

Türkiye’de Diyabetin Doğrudan ve Komplikasyonlarının Maliyeti

T2DM Yıllık Doğrudan Komplikasyon Maliyetleri (Hastaneye yatış, ayakta tedavi vb) Toplam Maliyetlerin İçindeki Oranı %

KV komplikasyonların yıllık doğrudan maliyetleri %32,6

Böbrek komplikasyonların yıllık doğrudan maliyetleri %25,0

Göz komplikasyonların yıllık doğrudan maliyetleri %6,4

Sinir komplikasyonların yıllık doğrudan maliyetleri %6,0

Yıllık Doğrudan İlaç Maliyetleri ( Antidiyabetikler ve diğerleri) Toplam Maliyetlerin İçindeki Oranı %

Diyabet Tedavisinin yıllık doğrudan ilaç maliyetleri %10,9

OAD %5,8

İnsülin %5,0

Eşlik eden hastalıkların yıllık doğrudan ilaç maliyetleri %14,2

Hipertansiyon tedavisi %6,3

Antikoagulan/Antiplatelet tedavileri %2,2

Lipid düşürücü ilaçlar (statinler) %5,7

Rutin Kontrollerin Yıllık Doğrudan Maliyetleri Toplam Maliyetlerin İçindeki Oranı %

Rutin Kontrollerin Yıllık Doğrudan Maliyetleri %4,4

Akut Hipogliseminin Yıllık Doğrudan Maliyetleri Toplam Maliyetlerin İçindeki Oranı %

Akut Hipogliseminin Yıllık Doğrudan Maliyetleri %0,4

TOPLAM 12.859.219.324 TL

47. Ulusal Diyabet Kongresi – Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doç. Dr. Simten Malhan: “Türkiye’de Tip 2 Diyabet Komlikasyonlarının Maliyeti”

Diyabetin Maliyeti

Komplikasyonların Maliyeti İlaç Maliyetleri

% 71

47. Ulusal Diyabet Kongresi – Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doç. Dr. Simten Malhan: “Türkiye’de Tip 2 Diyabet Komlikasyonlarının Maliyeti”

Diyabetin Mutlak Maliyeti

Kaynak: www.cdc.gov/diabetes/pubs/costs/index.htm.

1990–1993 yıllarında ABD verileri D oğ ruda n v e doğ ruda n olma yan mali ye tle r (U SD mily ar )

120

0 20 40 60 80 100

İnme Depresyon Artrit Diyabet ^Kanser

$92

$104

$65

$44

$30

İnsüline Ne Zaman Başlamak Lazım?

Journal of the American Geriatrics Society 2015;63 (5):893-901

0,36

-0,06

-0,49

-2,3 0,51

0,01

-0,43

-1,87 0,56

0,04

-0,2

-1,61

-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1

1 OAD 2 OAD 3+ OAD

A1C <%7

N=543

A1C %7-7.9

N=1.047

A1C %8-8.9

N=1.013

A1C >=%9

N=1.425

A 1C değ er le ri nde ba şl angıçt an yıl lık t aki be k ada r değ işi m

***

*

** *

1. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.

Erken A1C Düşüşünün Önemli Faydaları Vardır

Rölatif risk azaltımı

% 19

% 21

% 14

% 14

% 12

% 37

% 43

% 16

% 21

1% A 1C A za ltı m ı

Diyabetle, ilişkili sonlanımlar

Fatal/non-fatal inme

Fatal/non-fatal

MI Katarakt

Mikrovaskülar sonlanımlar

Kalp Yetmezliği

Amputasyon/P eriferijk damar

hastalığı

Tüm nedenlere bağlı ölüm

Diyabetle ilişkili mortalite

% 1

A1C düşüşü hastalarda ne yapar?

Erken Agresif Kontrol Uzun Dönemde de Faydalıdır.

* At the end of post-trial follow-up (median 8.5 years). † Significant reduction on intensive therapy vs. conventional therapy.

1. Holman et al. NEJM. 2008;359:1577-89.

UKPDS posttrial 10 yıllık verileri komplikasyon gelişimi için rölatif riskin intensif tedavi kolunda hala devam ettiğini göstermektedir.

Erken agresif glukoz kontrolünün pozitif etkileri

Diyabet ilişkili son

nokta

Miyokard enfarktüsü

Tüm nedenlere

bağlı mortalite

% 9 ^†

% 15 ^{† %} 13 ^†

rölatif risk azalması

Mikrovasküler hastalık

% 24 ^†

rölatif risk azalması rölatif risk

azalması

rölatif risk

azalması

İnsülin Tedavisi Gecikmeli Başlanmaktadır.

İnsülin tedavisini kesinlikle gerekli olana (mecbur kalana) kadar geciktiriyorum.

Hekimlerin

Peyrot et al. Diabetes Care. 2005;28:2673-2679.

İnsülin tedavisinde gecikmenin en önemli nedeni oral tedavide de gecikilmesi

insülini mecbur kalana kadar ertelemektedir.

%50-55’i

1 2 3 4 5 6

Asla katılmıyorum

Katılmıyorum Kısmen katılmıyorum

Kısmen katılıyorum

Katılıyorum Kesinlikle

katılıyorum

Türkiye’de Tip 2 Diyabetli Hastalar Ortalama Kaç Yıl Sonra İnsüline Başlamaktadır?

8.1 yıl

SOLVE Çalışması Türkiye Çalışması; Damcı T ve ark. Diabet Bilimi/Cilt:10,2012-1

Serap T. (52)

• Ev hanımı, 3 çocuğu var.

• 10 yıldır DM tanısı mevcut.

• 3 yıl önce HT tespit edilmiş.

• HbA1c = %9 seviyelerinde.

• 3’lü OAD kombinasyonu kullanıyor:

- Metformin 2 x 1.000 mg - Repaglinid 3X2 mg

- Pioglitazon 1x30 mg

• HT için Ramipril 1x5 mg kullanıyor.

• Düzenli bir yaşamı ve yeme alışkanlığı var, öğünlerini belirli saatlerde düzenli olarak tüketiyor.

• Mikroalbuminüri (+)

• Sosyo-kültürel olarak orta/alt seviyede, kognitif fonksiyonlar ve sağlık desteklerine erişimi sınırlı

İnsülin

Serap Hanım için hangi insülin rejimini tercih edersiniz?

A. Bazal insülin

B. Hazır karışım insülin

C. İntensif insülin

Serap Hanım için hangi insülin rejimini tercih

edersiniz?

Tip 2 DM’da Antihiperglisemik Tedavi, 2016

American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59

Tip 2 Diyabette Progresif -Hücre Fonksiyon Kaybı Basamak Tarzı Tedavi

100

0

0 >15

9 8 7 6 5

- hüc re F onk si yonu ( %)

Süre (Yıl)

HbA

( %)

HbA

-hücre fonksiyonu

Yaşam tarzı Monoterapi İkili tedavi

İnsülin

 oral ilaçlar

Heine RJ, et al. BMJ. 2006;333(7580):1200-1204.

Diabetes. 2002;51:S110-116.

Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284:E716-E725.

Toplam Glukoz Dağılımı

~98 g

~32 g

~66 g

~43 g ~12 g

~23 g

~11 g Depolama Glikoliz

Oksidatif (CO

, H

O)

Nonoksidatif (Laktat, piruvat, alanin)

Plazma glukozu

350 300 250 200 150 100 50 0

P mol /l

0 10 20 30

Zaman (dakika) İlk faz

İkinci faz

* Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 from diagnosis based on Homeostasis Model Assessment (HOMA) data from UKPDS.

† IGT=impaired glucose testing

‡ The data points for the time of diagnosis (0) and the subsequent 6 years are taken from a subset of the UPKDS population and were determined by the HOMA model.

Lebovitz HE. diabetes Rev. 1999;7:139-153.

UKPDS: Zamanla -hücre Kaybı

- hüc re fon ksi yon u (%)

Postprandial Hiperglisemi IGT

Tip 2 Diyabet

Faz I

Tip 2 Diyabet

Faz II

Tip 2 Diyabet Faz III 25

100

75

0 50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Teşhisten sonraki süre (yıl)

İnsülin, metformin, sülfonilürelerle ^‡

tedavi edilen

hastalar

D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center

Tip2 Diyabet ve Postprandial Hiperglisemi

Yıllar

350 300 250 200 150 100 50

İnsülin Düzeyi

İnsülin Direnci

Beta-hücre Yetersizliği 250

200 150 100 50 R el ati f be ta -hü cr e fon ksi yon u (%) 0

Açlık Glukozu Postprandiyal

Glukoz Gl u ko z (m g/dl )

Klinik

Bulgular Makrovasküler Değişiklikler

Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz Hiperglisemi

OAD İnsülin

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Mikrovasküler Değişiklikler

İnsülin

Önleme

Tanı

Postprandiyal Kan Şekerinin Glisemik Kontroldeki Yeri

1. The DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621 2. Erlinger TP et al. Diabetes care 2001;24(10):1734-1738.

3. Malone JK et al. Diabet. Med. 2005;22:374-381

• Açlık kan şekeri normal düzeylerde seyreden diyabetlilerin 1/3’ünde postprandiyal kan şekeri yüksektir.

• HbA1c > % 7 olan hastaların %99’unda postprandiyal kan

şekeri > 200 mg/dl’dir.

TEDAVİ ÖNCESİ KAN ŞEKERİ ÖLÇÜMLERİ

SABAH AÇ SABAH TOK ÖĞLEN TOK AKŞAM TOK

179 285 261 285

182 269 334 269

Postprandiyal Dönem Günümüzün Büyük Bir Kısmını Oluşturmaktadır

Monnier L. Eur J Clin Invest. 2000;30(suppl 2) 3-11.

Postprandiyal durum dönemi

Kahvaltı Öğle yemeği Akşam yemeği Geceyarısı 00:04 Kahvaltı

00:08 00:11 14:00 17:00

Postprandiyal Postabsorptif Açlık

HbA1c Hedefe Yaklaştıkça Postprandiyal Hiperglisemisinin Katkısı Artar

Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881-85.

0 10 20 30 40 50 60 70

<7,3 7,3–8,4

8,5–9,2 9,3–10,2

>10,2

Tokluk

(postprandiyal)

APG’nin TPG’ye göre rölatif katkısı (%)

HbA1c (%)

Açlık

Diyet veya OAD'ler ile tedavi edilen 290 tip 2 diyabetli hasta

Başlangıçtaki (normal) plazma glukozu 110 mg/dl (6,1 mmol/l) olarak tanımlandı.

Postprandiyal Hiperglisemi

• Mikro ve makrovasküler komplikasyonlar

• Kanser

• Yaşlı tip2 diyabetli hastalarda kognitif fonksiyonlar

• Mortalite ile ilişkilidir.

• Postprandiyal kan şekeri düzeylerinin daha iyi kontrol

edilmesi, makrovasküler komplikasyon riskini azaltmaktadır.

IDF 2011 Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes

DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621

Postprandiyal Hiperglisemi ve KV Risk

2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

K ardiy o vas küle r ris k ar tış ı

<110 110-125 >125

Açlık plazma glukozu (mg/dl)

2. Saat plazma glukozu (mg/dl)

Yaş, merkez ve cinsiyete göre düzeltilmiş

>201 140-200

<140

Diyabette Glisemik Hedefler

PPG = postprandial glucose.

Ceriello A, Colaguiri S. Diabet Med. 2008;25(10):1151-1156.

HbA _1c

AKŞ TKŞ

Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

Kahvaltı

Öğle Yemeği Akşam Yemeği

İnsü lin Dü ze yi (µU/ ml)

75

50

25

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00

A. Evet B. Hayır

Serap Hanım için; İkili Hazır Karışım İnsülin

tedavisi iyi bir seçenek olabilir mi?

Serap Hanım için;

İkili Hazır Karışım İnsülin tedavisi

iyi bir seçenek olabilir mi?

Tedavi Stratejileri

• Bazal

• Günde tek enjeksiyon

• Öncelikle AKŞni hedefler, TKŞ kontrolü sağlanamaz

• Karışım

• İyi AKŞ ve TKŞ kontrolü

• Tek başına bazal insüline göre daha iyi kontrol ²

• Basit, hastaya öğretmesi kolay, hasta uyumu daha yüksek ²

• Doz esnekliği daha azdır

• Düzenli bir yaşamı ve yemek alışkanlığı olan daha az enjeksiyon isteyen hastalar için uygundur

1. Lebovitz, H. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders (Clinical Education Series). Fifth edition. 2009. American Diabetes Association. Lebovitz HE .In: Kahn CR et al. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005; 687-710. 2. Barnett , A et al, Int J Clin Pract, November 2008, 62, 11, 1647–1653 2. Leicestershire Diabetes Guidelines – Insuline Therapies 2013

Serap Hanım:

• Düzenli bir yaşamı ve yeme alışkanlığı var, öğünlerini belirli saatlerde düzenli olarak tüketiyor.

• Sosyo-kültürel olarak orta/alt seviyede, kognitif fonksiyonlar ve sağlık desteklerine erişimi sınırlı

• TKŞ değerleri yüksek

Tokluk Kan Şekerinin Yüksek Olması Diyabete Bağlı Kalp Rahatsızlıklarının Ana Nedenidir

HEART2D Çalışmasının Post Hoc Alt Grup Analizi, Açlık/Yemek Öncesine Karşı Postprandiyal Glisemiyi Hedeflemenin İleri Yaştaki Hastalarda

Kardiyovasküler Riski Düşürdüğünü Göstermektedir

K ombi n e p ri m e r so n la n ım n okt ası gör ü lm ey e n h as ta f ra ksi yon u

Prandiyal Bazal

Süre (gün)

Primer sonlanım KV olaylar (n) ^{Prandiyal Bazal P değeri} KV ölüm

Ölümcül olmayan inme Ölümcül olmayan klinik miyokard enfarktüsü Randomizasyondan sonra planlanmış koroner revaskülarizasyon Hastaneye yatırılan akut koroner sendromlar

Log sıra testi p=0.029

Humalog ^® Mix25™

Humalog ^® Mix25™

NPL

%75

%25

Humalog

Defelippis MR et al. Preparation and characterization of a cocrystalline suspension of (Lys B 28 Pro B 29)-human insulin analogue. J Pharm Sci 1998;87(2):170-176

Heise T et al. Diabetes Care 1998;21(5):800-3

Zaman (saat)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

K an Şek er i Dü şü rücü E tki

25/75 Analog Karışımı

2 4 6 8

Günde iki kez uygulandığında: Hızlı etkili bileşen insülin lispro sabah ve akşam postprandial glisemi kontrolünü sağlarken, orta etkili bileşen NPL öğle yemeği sonrası oluşan

hiperglisemiyi kontrol eder ve gece boyunca bazal insülinemi sağlar.

Heise T et al. Diabetes Care 1998;21(5):800-3

Humalog ^® Mix25™

KLİNİK ÇALIŞMA

Tip 2 Diabetes Mellituslu Japon Hastaların Tedavisinde Nateglinide Kıyasla Repaglinidin Etkililik Ve Güvenliliği

Ryuzo Kawamori, Kohei Kaku, Toshiaki Hanafusa, Daisuke Kashiwabara, Shigeru Kageyama, Nigishi Hotta

Amaç/Giriş: Repaglinid kısa etkili bir insülin sekretagogudur. Daha önce diyet ve egzersiz uygulanan tip 2 diabetes mellituslu Japon hastalarda nateglinide kıyasla repaglinidin etkililiği ve güvenliliğini değerlendirdik.

Tablo 2: 16 haftalık tedavi sırasında glisemik kontrolde değişimler

Repaglinid Nateglinid

n Başlangıç Çalışma sonu Başlangıca göre

değişim n Başlangıç Çalışma sonu Başlangıca göre

değişim

HbA1c0 64 7.72±0.74 6.55±0.63 -1.17±0.62** 66 7.59±0.52 6.78±0.51 -0.81±0.39

Başlangıç HbA1c değerine göre

<7 26 6.67±0.20 5.75± 0.20 -0.93±0.20 26 6.73±0.14 6.13±0.14 -0.61±0.14

7 - ≤8 26 7.38±0.25 6.28±0.25 -1.10±0.25 35 6.73±0.30 6.46±0.30 -0.90±0.30

≤8 12 8.61±0.36 6.77±0.36 -1.84±0.36 5 8.38±0.41 7.18±0.41 -1.20±0.41

30 dakikalık TKŞ 60 222.3±0.36 197.5±32.7 -25.7±32.9 61 220.7±28.8 188.5±27.1 -32.2±28.5

1 saatlik TKŞ 59 265.2±39.1 223.2±41.3 -42.0±34.9 61 271.6±32.8 213.1±41.2 -58.5±34.6*

2 saatlik TKŞ 60 236.9±51.2 183.6±50.9 -53.4±52.6 61 274.0±50.8 186.9±47.8 -60.1±40.3

3 saatlik TKŞ 60 199.4±46.6 143.1±41.3 -56.3±46.2 60 205.8±49.5 149.1±38.8 -56.7±36.5

J Diabetes Invest, doi: 10.1111/j.2040-1124.2011.00188.x, 2012

Repaglinid Ve Metformin Hidroklorür Kombinasyon Tedavisinin Tip 2 Diabetes Mellituslu Japon Hastalarda Glisemik Kontrol Üzerindeki Etkisi

Ryuzo Kawamori, Kohei Kaku, Toshiaki Hanafusa, Tatsuya Oikawa, Shigeru Kageyama, Nigishi Hotta

Amaç/Giriş: Diyet ve egzersize ek olarak metformin monoterapisi alan tip 2 diabetes mellituslu Japon hastalarda ek tedavi olarak repaglinidin etkililiği ve güvenliliğini araştırdık.

Tablo 2. Glisemik kontrolde değişimler

Faz III çalışma Uzun süreli çalışma

Repaglinid Plasebo

n Başlan gıç

Çalışma sonu

Başlangıca göre değişim

n Başlang ıç

Çalışma sonu

Başlangıca göre değişim

n Başlangıç Çalışma sonu

Başlangıca göre değişim

2 saatlik

TKŞ 88 252.0

±48.1

201.8±4 3.6

- 50.2±43.6*

* (-59.4, -

40.9)

33 238.3

±45.8

234.1±

46.5

-4.2±39.8

(-18.4, 9.9) 110 247.2±49.

4

208.8±4 9.5

-38.4±47.1 (-47.3, -

29.5)

AKŞ 92 168.0

±27.8

138.8±2 7.9

- 29.2±25.8*

*

36 161.1

±33.1

157.7±

34.0 -3.4±15.1 119 165.3±28.

7

146.0±3

0.4 -19.2±29.1

Glargine + Met

0 16

Hafta

32 Başlangıç

Humalog Mix25 (BID) + Met

Humalog Mix25 (BID) + Met

Glargine + Met

OAD

Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044

PAIR-IN Çalışma Tasarımı

PAIR-IN, Prandial Approaches to Insulin Regimes – Insulin Naive

Malone JK et al. Clin Therapeutics 26: (12) 2004, 2034-2044

Or tal ama HbA 1c (%) ve %9 5 G A

Haftalar

PAIR-IN Çalışma Tasarımı

Humalog Mix25 + met → Glargin + met Glargin + met → 25/75 Premix + met

*P=0.032

Gün Boyunca Glukoz Kontrolü: PAIR-IN

Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044.

Or tal ama K G ( mg /dL )

AKŞ 2.saat pp Öğle yemeği

öncesi

2. saat pp Akşam Yemeği

öncesi

2. saat pp Yatmadan

önce 03:00

*

*

*

*

* ^{* p0.05}

n=67 Glarjin+M

Humalog Mix25+M

PAIR-IN: Glukoz Kontrolü

 %7 HbA _1c hedefine ulaşan hasta yüzdesi HbA _1c değişikliği:

Tedavi başlangıcından sonuna kadar

PAIR-IN

(p<0.001) Humalog

Mix25

Glargine

-0.9 -1.3

önce

42 18

0 10 20 30 40 50

He de fe ul aşa n ha st a (% )

sonra önce sonra

6 7 8 9

Hb A

(%)

Humalog Mix25

Glargine

PAIR-IN

(p<0.001)

Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044.

İnsülinin Yoğunlaştırılması Gereken Tip 2 Diyabet

Hastalarında Günde Bir Kez Bazal İnsülin Glarjin Ve Günde Bir Kez Prandiyal İnsülin Lisproya Karşı Günde İki Kez

Bifazik İnsülin (Lispro Mix25): Randomize Faz IV Çalışma

F. J. Tinahones, J. L. Gross, A Onaca, S. Cleall ve A. Rodriguez

Başlangıç 12. hafta 24. hafta

HbA 1 c d ü ze yi ( %)

%0.22’lik ek düşüş sağlamıştır.

Çalışma Sonu HbA1c Düşüş Oranları

Çalışma başlangıcından sonlanımına kadar HbA1c değişimi

Humalog Mix25

İnsülin Glarjin+

İnsülin lispro QD

24 hafta sonrasında günde iki doz Humalog Mix25 (LM25) kullanan hasta grubunda

istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla HbA1c düşüşü sağlanmıştır.

*Tedavi farkı için p=0.010, ITT popülasyon

0

-0.5

-1.0

-1.5

Or tal ama HbA 1c değiş imi (%)

Diabetes Obes Metab. 2014 Oct;16(10):963-70. doi: 10.1111/dom.12303. Epub 2014 May 6.

Diabetes Obes Metab. 2014 Oct;16(10):963-70. doi: 10.1111/dom.12303. Epub 2014 May 6.

Benzer Ortalama Günlük Doz İhtiyacı

Toplam Ortalama Günlük Doz

Toplam Doz (SD)

Toplam Bazal İnsülin Dozu (SD) Toplam Prandiyal İnsülin Dozu (SD)

53.1 Ünite (24.6) 39.8 Ünite (18.5) 13.5 Ünite (6.2)

50.8 Ünite (22) 37.4 Ünite (18.8)

13.5 Ünite (6.5) Tedavi Grubu

Humalog Mix25 İnsülin glarjin+

İnsülin lispro

Hazır Karışım İnsülinler

• Kolay başlangıç ¹

• Hastaya göre değişebilen hızlı/yavaş etkili farklı komponentlerin bulunması ²

• Aynı kalem ile yoğunlaştırma seçeneği ¹

• Tek kalem ile hem AKŞ hem TKŞ kontrolü ¹

• Etkili HbA1c kontrolü ¹

1. Dr AK Das et al. Premix Insulin: Initiation and Continuation Guidelines for Management of Diabetes in Primary Care, Journal of The Association of Physicians of India, Feb 2009. 2. Mix25/50 Kısa Ürün Bilgisi

Humalog Mix25 Başlangıç Dozu ve Titrasyon

• Önerilen başlangıç dozu: Günde iki defa 10 ünite ¹

• Normalde önerilen ortalama doz 0.3-0.5 U/kg’dır.

• Hedef açlık/yemek öncesi KŞ: 80-130 mg/dL ²

• Hazır karışım insülinler yemeklerden 0-10 dk önce verilmelidir.

• Metformine devam ancak sekretogog kullanımını durdurmayı değerlendirin. ¹

1. Canadian Diabetes Association – Insulin PrescriptionTool 2014. 2. TEMD 2015 Kılavuzu

Doz Ayarlaması

Kahvaltı Öncesi

Akşam Yemeği

Öncesi

Humalog Mix25 Başlangıç Dozu ve Titrasyon

• Çoğu T2DM’li hasta hedefe ulaşmak için günde 40-50 U insüline ihtiyaç duymaktadır.

• Geç prandiyal hipoglisemi gelişirse doz arttırmayın. ²

1. Canadian Diabetes Association – Insulin PrescriptionTool 2014 2. TEMD 2015 Kılavuzu 3. Türk Diyabet Vakfı Diyabet Tedavi Kılavuzu 2015

1. Türk Diyabet Vakfı Diyabet Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2015

>9 ↓ ↑ BAZAL İNSÜLİN

KOMBİNASYONLARI

Metformin Bazal İnsülin

Metformin Bazal İnsülin Glinid

Metformin Bazal İnsülin İnkretin Bazlı Tedaviler

Kombinasyon Tedavisi 2

>9 ↓ ↑ ÇOKLU DOZ İNSÜLİN KOMBİNASYONLARI

Metformin Hazır Karışım İnsülinler (25 / 30 / 50)

Metformin Çoklu Doz İnsülin Tedavisi

Metformin

Çoklu Doz İnsülin Tedavisi

İnkretin Bazlı Tedaviler

• Sosyo-kültürel olarak orta/alt

seviyede, kognitif fonksiyonlar ve

sağlık desteklerine erişimi sınırlı

Serap Hanım İçin Ne Yapılabilir?

• Serap Hanım gibi hem açlık hem tokluk kan şekeri değerleri yüksek olan hastalarda ikili hazır karışım insülinler ile tedaviye başlanması

önerilmektedir. ¹

• Tek kalem ile hem AKŞ hem TKŞ kontrolü ve aynı kalem ile yoğunlaştırma imkanı sağlanması Serap Hanım’ın tedavisinde kolaylık sağlayacaktır. ²

1. Christiansen JS, Vaz JA, Metelko Z, Bogoev M, Dedov I. Twice daily biphasic insulin aspart improves postprandial glycaemic control more effectively than twice daily NPH insulin, with low risk of hypoglycaemia, in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2003;5:446-454. 2. Dr AK Das et al. Premix Insulin: Initiation and Continuation Guidelines for Management of Diabetes in Primary Care, Journal of The Association of Physicians of India, Feb 2009