ARASTIRMALAR
DUZENLi HEMOD1ALiZ TEDA VtstNDEKl HASTALARDA GORULEN DERi BULGULARI
Dermatologic findings in the patients on regular hemodialysis treatment Serna Karaoglul, Serap U~2, Cengiz Ut~3, Umit Soyuer4, Ruhan Dil~ilnsels
Ozet: Erciyes Universitesi Ttp Fakultesi hemodializ unitesinde kronik bObrek yetmezligi nedeniyle duzenli hemodializ tedavisi uygulanan 65 hastada dermatolojik muayene yaptlarak deri lezyonlan degerlendirildi, sebep olabilecek faktorler tartl~tldt. Hastalarda en be/irgin bulgu
ka~mtl (% 75.4) idi. Duzenli hemodializ tedavisi uygulanan bu hastalarda dermatoloji ile
i~birliginin yararlt oldugu kamsma vanldt.
Anahtar Kelimeler: Kronik bobrek yetmezligi.
Hemodializ, Dermatoloji
Uremide ~e§itli deri lezyonlannm gortilebilecegi yiizydt a§ktn bir zamandan beri bilinmektedir.
Frerichs (1851) ve Hirschprung (1865) iiremik hastalann terinde bulunan beyaz tire kristallerinin deri iizerinde birikimini (iiremik frost) gozlemi§ler;
Rosenstein (1862) ise ileri derecede Mbrek yetmezligi olan hastalann ~ogunda ka§mtt oldugunu bildirmi§tir. Daha sonraki ytllarda kronik bObrek yetmezligi ile ili§kili tipik deri lezyonlan tarif edilmi§tir (20). Deri Iezyonlanmn stkhgt ve
§iddeti, bObrek yetmezliginin derecesi ile dogru orantlhdrr. Bobrek yetmezliginin tedavisindeki geli§meler, hasta omriinde uzamanm yamsua ya§am kalitesinde de iyile§meye yol a~mt§tir.
Bununla birlikte ciddi dermatolojik sorunlarla kar§Ila§tlmaktadtr. Uremik frost gibi bulgulara arttk nadiren rastlantrken, bazt bulgularda artt§ soz konusudur (5).
Bu ~alt§mada diizenli hemodializ tedavisi goren kronik bObrek yetmezligi olan hastalardaki deri lezyonlart degerlendirilerek, sebep olabilecek faktOrler tarti§tlmt§br.
Erciyes Omversitesi T1f FakU/tesi 38039 KAYSER!
Dermatoloji. Uzm.Dr. , Y Dof.Dr.2, ProfDr.4./f Hastoilklan.
Y Dof.Dr.3. Pediyatri.DOfDr.s.
Geli§ tarihi: 23 Kas1m 1993
Summary: The study was performed in hemodialysis unit of Erciyes University. Faculty of Medicine. Sixty{ive patients were evaluated for dermatological findings on regular hemodialysis treatment and possible causative factors were discussed. The most prominent feature was pruritus (75.4 %). It was concluded that cooperation with dermatology would be beneficial in the patients on regular hemodialysis treatment.
Key Words: Chronic renal failure, Hemodialysis, Dermatology
METODLAR
Erciyes Universitesi Ttp Fakiiltesi Hemodializ Unitesinde diizenli hemodializ tedavisi uygulanan 65 kronik bobrek yetmezligi (KBY) olgusu
~alt§maya almdt. Hastalara en az alb aydrr haftada 8-12 saat hemodializ uygulamyordu.Ortalama dializ siiresi 27.8 ± 5.4 ay olan hastalarm 28'i kadm,37'si erkek olup ya§lan 11-65 Yll§ arasmda (ortalama 36
±
3 ya§) degi§mekte idi.1Iave sistemik hastaltgt bulunanlar ~alt§ma dt§I btrakddt. c;alt§ma- ya alman olgulann derrnatolojik muayene bulgulan ve subjektif yakmmalart hazrrlanan ozel forrnlara kaydedildi. Her hastanm dilinden siirtintii almarak"Littman Oxgall Agar"a ekildi. Klinik olarak tinea pedis dii§iintilen olgularda nativ preparat hazrrlanarak tant mikolojik olarak da dogrulandt.
BULGULAR
Olgulanmtzda en stk goriilen subjektif bulgu ka§mb olup, hastalann 49' unda (% 75.4) mevcuttu.
Ka§tntt, 14 hastada (% 21.5) dializ SITasmda artarken, 15 hastada (% 23.2) dializ suasmda azaltyordu. 20 hastada ise (% 30.7) dializ ile herhangi bir ilgisi yoktu. Kll§mtt en stk srrt, ytiz ve ekstremitelere lokalize olmakla beraber, genellikle
Duzenli hemodializ tedavisindeki hastalarda gorUlen deri bulgular1
ttim viicutta yaygm olarak bulunmaktaydt.
Hastalanmtzda deride goriilen lezyonlar stkhk srrasma gore Tablo 1'de belirtilmi~tir.
Olgulanmtzda goriilen ttmak lezyonlan Tablo 2' de gosterilmi~tir;
OlgulanmtzJn 30'unda (% 46.1) hipotrikoz mevcuttu.
Oral mukoza lezyonlarma bakh~tmtzda stkhk srrasma gore ~a~tdaki bulgular saptanmt~trr (Tablo 3).
Hastalanmtzda dializin lokal ve sistemik herhangi bir komplikasyonuna rastlanmamt~hr. B u bulgulann dt~mda 2 (% 3) hastada viral enfeksiyon, 7 (% 10.7) hastada bakteriyel enfeksiyon, 6 (% 9.2) hastada tinea pedis saptanmt~trr.
Tablo 1. Diizenli hemodializ tedavisindeki hastalarda goriilen deri lezyonlart
Deri lezyonlan n %
Deride kirli sart, soluk renk 51 78.4
Kserozis 42 64.6
Deride petelji ve purpuralar 27 41.5
Follikiiler hiperkeratoz 27 41.5
Hiperpigmentasyon 25 38.4
Fototoksik reaksiyon 3 4.6
Perforating dermatoz 1 1.5
Tablo 2. Diizenli hemodializ tedavisindeki hastalarda goriilen trrnak lezyonlan
Trmak lezyonlan n %
Ttmaklarda longitudinal ~izgilenme 59 90.7
Half and half nail 27 41.5
Trmaklarda lineer pigmentasyon 18 27.6 Trmaklann ~abuk ve kolayca ktnlmast 12 18.4
Pitting 10 15.3
Trmak distrofisi 9 13.8
Beyaz ttrnak 9 13.8
Onikolizis 6 9.2
Beau ~izgileri 4 6.1
Splinter hemoraji 2 3.0
Tablo 3. Diizenli hemodializ tedavisindeki hastalarda goriilen oral mukoza lezyonlart
Oral mukoza lezyonlan n %
Kserostomi 47 72.3
Oral kandidiazis 33 50.7
Gingivostomatit 27 41.5
Halitozis 24 36.9
TARTISMA
KBY olan hastalarda en stk rastlamlan kutanoz semptom ka~mttdtr (3,5,8). Ka~mtt hemodializ hastalannda % 58-90 oranmda gortilmektedir (6).
KBY'deki ka~mtt genellikle yaygm, degi§ik derecelerde, stkhkla da paroksismaldir (21,23).
Uremik pruritusun etyolojisinde; kserozis, sekonder hiperparatiroidizm, hiperkalsemi, hiperfosfatemi, periferik polinoropati, artmt~
kalsiyum fosfat iiriinleri, dermal yaptlarda kalsiyum tuzlannm depolanmast su~lanmt§
(13,14); anormal terbezi fonksiyonu, anormal kutanoz innervasyon, artmt§ histamin seviyesi ile birlikte mast hiicre proliferasyonu ve A hipervitaminozunun k~mtmm yaygmb~t ile ili§kili olabilecegi bildirilmi§tir (8,21). <;ah§mamtzda % 75.4 oranmda ka§mh saptanmt§trr: Olgulann % 21.5' inde k~mtt dializ strasmda artarken, % 23.2' sinde dializ strasmda azahyordu. % 30.7 hastada ise dializ ile bir ilgisi yoktu. Eritropoetin kullanan 12 hastamn 4' iinde ( % 33) ka§mti olup bu Marchi ve arkada~larmm (13) ileri siirdiigii gibi eritropoetin tedavisinin plazma histamin seviyesini dii§iirerek iiremik pruritus tedavisinde etkili olabilecegini desteklemektedir.
<;ah~mamtzda en stk goriilen deri lezyonu san veya san-kahverenkli, anemik goriiniim idi. Bu, lipokrom ve karotenoidlerin epidermis ile subkutan adipoz dokuda birikimine, deride artm~ melanine, malniitrisyona ve tekrarlanan hemodiyaliz perfiizyonlan sonucu hemosiderinin birikimine
baglanmt~tir (3,8).
Kserozis % 64.6 oramnda goriildii. Deri kurulu~u
ozellikle ekstremitelerin ekstansor yiizlerinde belirgindi. Ter bezlerinin kii~tilmesine, terlemenin azalmasma ve hastalardaki stvt ktsttlanmasma
bagh olabilecegi ileri stirtilmti~ttir (3). Kseroz, cogunlukla perifolliktiler hiperkeratozla birlikte gortilmektedir (12).
Hastalann % 41.5' inde saptanan pete~i ve purpuralar; kapiller permeabilite artt~ma, trombosit disfonksiyonuna ve koagtilasyon anomalilerine baglt olarak geli~mektedir (3,8).
<;ah~mam1zda folliktiler hiperkeratoz % 41.5 oramnda saptamrken, perforating dermatoz sadece bir olguda (% 1.5) saptanm1~trr. Dermiste degi~ime ugram1~ maddelerin epidermise acllan kanallar veya folliktil epiteli yoluyla dt~ar1ya atdmas1 (transepidermal eliminasyon) ile karakterize olan perforating dermatozda tiremik pruritusun neden oldugu sekonder travmalar sorumlu tutulmaktadrr (12,22).
frremik hastalarda stk gortilen bir diger bulgu olan difftiz hiperpigmentasyona hastalanmtzm % 38.4' tinde rastlamlmt§tlf. KBY' nde plazma ve doku MSH (Melanin stimtile edici hormon) dtizeyi artmt§trr (3). MSH tiremik hastalarda ekskrete edilemedigi gibi dializle de aWamaz (2).
KBY' de btilloz dermatozlar gortilebilmektedir.
Btilloz dermatozlann nedeni olarak: 1. Hemodiali- zin btilloz dermatozu 2.Hemodializde geli§en Porflria Kutanea Tarda {PKT) 3.Fototoksik bir ilac reaksiyonu 4.Rastlantlsal olarak K.BY ile ili~kili
olmayan btilloz hastahgm bulunmas1 ileri stirtilmti§ttir (8). Hemodializin btilloz dermatozu ilk kez 1975 yilmda tarif edilmi~tir (4). Subepider- mal, gtine~ goren bolgelere lokalize biiller hemodializ hastalannm % 4' tinde goriilmektedir (9,16). Bu biiller s1khkla ellerin dorsumunda yerle§ir, hem klinik hem de histopatolojik olarak PKT' yt andmr. Bu nedenle hemodializin btilloz dermatozuna psodoporflri adi da verilmi~tir (8).
Benign ve kendini smulayan bu durumda biiller milia formasyonu ve skarla iyile§irler. Porfirin seviyeleri normal veya yiiksek olabilir. A~m demir yiiklenmesi hazrrlaytct faktOr olup, serum demir seviyesinin azaltilmast lezyonlann iyile§mesine neden olabilir (8). Diger haz1rlaytcJ faktOrler aliminyum intoksikasyonu, polivinil kloridin dializ plastik borulannda kullantmt, fenitoin gibi ilaclar, etanoliin kotii kullantmt ve diabetes mellitusdur
Karaoglu, Uta§, UtQ§, ve ark.
(8). Fototoksik biiller; yiiksek doz furasemid, nalidiksik asit ve kullamlan diger ilaclara bagh olarak gortilebilir (8). Bizim 3 hastamtzda (% 4.6) furasemid kullammma bagh olarak el sutlannda fototoksik btiller saptandt.
Hemodializ hastalannda oldukca ytiksek oranlarda tunak degi~iklikleri bildirilmektedir (3,8,16). "Half and half nail" genel hasta populasyonunda % 2 oranmda goriiliirken KBY'nde % 35 oramnda goriilmektedir (28).
Ttrnaktaki renk degi~iklikleri % 40 olarak
bildirilmi~tir (11). Splinter hemorajiler ise hemodializ hastalannda % 20 oranmda
saptanmt~hr (7). Bunlann dt~mda; hrnaklarda incelme ve onikoreksis, tmaklarda kmlma, Terry tirnagt, longitudinal cizgiler, Beau cizgileri gibi bulgular da bildirilmi§tir (8,10). · Biz de
cah~mamtzda % 90.7 oranmda hrnaklarda longitudinal cizgilenme, % 41.5 oranmda half and half nail, % 27.6 oramnda tunaklarda lineer pigmentasyon, % 18.4 oranmda tmaklarda kmlma,
% 15.3 oranmda pitting, % 13.8 oranmda hmak distroflsi, % 13.8 oranmda beyaz trrnak, % 9.2 oranmda onikolizis, % 6.1 oranmda Beau cizgileri ve % 3 oranmda splinter hemoraji saptadtk. Bizim cah~mamtzda splinter hemoraji gortilme oram literattirde bildirilen oranlardan daha
dii~iiktii.
<;ah~mamtzda % 46.1 oramnda hipotrikoz
saptanmt~tlr. Androjen metabolizmasmdaki bozulma nedeniyle ozellikle androjene bagtmh aksilla, pubis ve sakal ktllarmda dokiilme gortilmektedir. Aynca sac ve ktllarda kuru ve c1hz gortiniim olmaktadrr (3).
Hastalanmtzda; oral mukoza lezyonlan icerisinde en stk gortileni kserostomi idi (% 72.3). Bunu oral kandidiyazis ( % 50.7), gingivostomatit (% 41.5) ve halitozis (% 36.9) izliyordu. Kserostomi, dehidratasyon ve agtzdan nefes altp vermeye baghdrr. Stomatit ise tiikrtikteki iirenin bakteriler tarafmdan parcalantp amonyak yantklanna neden olmas1 sonucu geli~mektedir (3,12). Halitozis ise agtz kurulugu ve tirenin ttikriik yoluyla atLlmast nedeniyle gortilmektedir (12).
frremi, bozulmu~ immtin sistem foksiyonlan ile
Diizenli hemodializ tedavisindeki hastalarda gorii/en deri bulgular1
birliktedir (15,24,25). Ozellikle hticresel immiinite
etkilenmi~tir. Hemodialize ahnan hastalarda T3, T4, T8 lenfositlerin mutlak sayllan kontrollere oranla anlarnh derecede dii~iik bulunmu~tur. Uzun siire dialize giren hastalarda artm~ enfeksiyon riski ve yiiksek neoplazi insidans1 bildirilmi~tir (15,25).
Biz de olgulanmlZln % 3' iinde viral enfeksiyon,%
10.7' sinde bakteriyel enfeksiyon, % 9.2' sinde tinea pedis saptad1k.
~ali~ma sonu~lanm1z literatiir ile uyumlu olmakla birlikte iiremik frost, metastatik
KAYNAKLAR
1. Bali M, Bozkurt M, Ere/ A ve ark: Kronik bobrek yetmezligi nedeniyle hemodializ tedavisi goren hastalarda deri bulgulan. IX.
Ulusal Bobrek Hasta/zklan ve Transp/antasyon Kongresi Abstrak/ar Kitabz Orgup1992 ss149.
2. Brenner BM, Lazarus JM: Chronic renal failure: Pathophysiologic and clinical considerations. In Harrison's: Principles of Internal Medicine. Me Graw-Hill Book Co ..
1987 pp 1155-1162.
3. Fine JD, Moschella SL: Renocutaneous syndromes. In Moschella SL, Hurley HJ (Eds).
Dermatology .WB Saunders Co. Philadelphia 1985 pp 1521-1532.
4. Gilchrest BA, Rowe JW, Mihm MC: Bullous dermatosis of the hemodialysis. Ann Intern Med. 83:480-483,1975.
5. Gilchrest BA, Rowe JW: Cutaneous aspects of the renal disease. In Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K et a/ (Eds): Dermatology in General Medicine. Me Graw-Hi/1 Book Co .•
Philadelphia 1987 pp 1977-1980.
6. Gilchrest BA. Stern RS, Steinman TI, et al:
Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance hemodialysis. Arch Dermato/118: 154-156,1982.
7. Glum M, Aviram A: Splinter hemorrhages in patients receiving regular hemodialysis. lAMA 239:47,1978.
8. Gupta AK. Gupta MA, Cardella CJ, et al:
Cutaneous associations of chronic renal failure and dialysis. Int J Dermatol 8: 498- 504,1986.
kalsifikasyon, ksantomlar, kalsiflaksi, lokal ve sistemik dializ komplikasyonlan, hemodializin
btill~z dennatozu, PKT, psoriazis ve neoplazi gibi bulgular literatiirde bildirildi~i halde bizim hastalanm1zda gorillmemi~tir.
Son donem KBY olan ve hemodialize giren olgu- larda goriilebilen ~e~itli deri lezyonlan ve ka~mtt,
cjddi bir sorun olarak kar~tmiza ~Ikmaktadu. Bu nedenle, iiremik hemodializ hastalannda Dermatoloji i~birli~inin yararh olaca~1
kamsmdaytz.
9. Hanno R, Callen JP: Porphyria Cutanea Tarda as a cause of bullous dermatosis of hemodialysis. Cutis 28: 261-263,1981.
10. Kok,am I. Arslan N. A/tunkan M: Hemodializ uygulanan hastalarda gorulen ttrnak lezyonlan. X//1. Ulusal Dermatoloji Kongresi Kitabz Adana 1990 ss 97-101.
11. Lubach D, Strubbe J, Schmidt J: The "half and half nail" phenomenon in chronic hemodialysis patients. Dermatologica 164: 350-353,1982.
12. Mansur T, Guney 0: Kronik bobrek yetmezliginde deri belirti/eri. Turldye Klinikle- ri Dermatoloji Dergisi 2: 90-95,1992.
13. Marchi SD. Cecchin E. Vi/lalla D. et al: Relief of pruritus a~id decreases in plasma histamine concentrations during erythropoietin therapy in patients with uremia. N Engl J Med 326:
969-974,1992.
14. Massry SG, Popoutzer MM. Coburn JW, eta/:
Intractable pruritus as a manifestation of secondary hyperparathyroidism in uremia. N Eng/ J Med 279: 697-700, 1968.
15. Me Kerrow KJ, Hawthorn RJ, Thompson W:
An investigation of circulating and insitu lymphocyte subsets and Langerhans cells in the skin and cervix of patients with chronic renal failure. Br J Dermatol 120: 745-755, 1989.
16. Olmstead CB, Clack WE: Bullous dermatosis of hemodialysis. Cutis 27: 614-618.1981.
17. Onsun N, Balsever Y, Karakulluk,u F ve ark:
H emodialitik kronik bobrek yetmezligi olgulartnda dermatolojik bulgular. Xl/I.
Ulusal Dermato/oji Kongresi Kitabt Adana
1990 ss 631-634.
18. Ozcan A, Ustun H, Temel
1:
Kronik bobrek yetmezlikli hemodia/iz hastalannda deri belirtilerinin klinik, histopatolojik ve biyokimyasal yonden degerlendirilmesi. Lepra Mecmuasz 23:27-37, 1992.19. Pico MR. Lugo-somolinos A, Sanchez JL, eta/:
Cutaneous alterations in patients with chronic renalfailure.lnt J Dermatol31 (12): 860-863, 1992.
20. Ponticelli C, Bencini PL: The skin in uremia.
In Massry SG, Glassock RJ (Eds): Textbook of Nephrology . Baltimore 1989 pp 1258-1262.
21. Ponticelli C. Bencini PL: Uremic pruritus. A review. Nephron 60:1-5,1992.
22. Randle HW: Keratotic papules of chronic renal failure: The process of transepithe/ia/
elimination (letter). Arch Dermatol119: 874- 875.1983.
Karaoglu, Uta§, Uta§. ve ark.
23. Rosen T: Uremic pruritus. A review. Cutis 23:
790-792, 1979.
24. Schollmeyer P, Bozkurt F: The immun status of the uremic patients: Hemodialysis vs CAPD.
C/in Nephrol30 (suppl1 ): 537-540,1988.
25. Smetana
z.
Leventon-Kriss S, Broide A. et al:Varicella-zoster virus immune status in CAPD and chronic hemodialysis patients. Am J Nephrolll :229-236,1991.
26. Solak S. AlperS, Giger S: Hemodialize giren kronik bobrek yetmezligi olan hastalarda deri bulgu/an. X.Prof. Dr. Liitfii Tat Simpozyumu Ankara 1992 ss 539-543.
27. Soyuer
V.
Hasanoglu E. Akta1 E ve ark:Kronik bobrek yetmezliginde dermatolojik bulgular. Erciyes Tzp Dergisi 3: 11-12. 1987.
28. Stewart WK. Raffle EJ: Brown nail bad arcs and chronic renal disease. Br Med J 1:784- 786,1972.
