EDiTOR GORUSU (EDITORIAL)
KRONiK BOBREK YETMEZLiGi ANEM1S1NDE ER1TROPOET1N TEDA ViSi Erythropoietin treatment in anaemia of chronic renal failure
Ruhan
Dii~iinsePKronik bObrek yetmezliginde (KBY) hemen hemen daima semptomatik anemi vardrr. Mtiltifaktoriyel etyolojili bu anemideki eritropoetin eksikliginin aneminin geli§iminden sorumlu birincil neden oldugu bilinmektedir. 1nsanda eritropoetinin %85- 90'mm kaynag1 bObreklerdir. Eritropoetinin geri kalanmm karaciger kaynakh ekstrarenal eritropoetin oldugu gosterilmi§tir(5). Buna kar§tn insanlarda intrauterin hayatta ttim eritropoetin retiktiloendotelyal sistemden salgllanrr. Konjenital renal agenezisli (Potter Sendromu) yenidoganlann normal hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Hct) dtizeylerine sahip olmas1 intrauterin hayatta eritropoetinin ekstrarenal kaynakh oldugunu gosterir(8). Eritropoetinin bobreklerde proksimal
"convoluted" tlibtillere yakm renal ttibtili hticreleri, kapiller endotelyal ve diger interstisyel hticreler- den, karacigerde de hem hepatositlerden hem de kupffer hticrelerinden salgllandigmi kan1tlayan veriler vardrr(8,9,11).
Hipoksiye cevap olarak bobrekler eritropoetin yap1m1m arttmrlar(3). Bunun mekanizmas1 hentiz tam olarak bilinmemekle birlikte Goldberg ve ark.(6) Ian eritropoetin sentezinin bir hem proteini yoluyla regtile edildigini ileri stirmektedirler.
Artmi§ eritropoetin kemik iliginde pluripotent stem hticrelerinden eritropoetine cevap veren spesifik eritroid progenitor hticreler olu§turmaktadu.
Bunlar colony-forming-unit erythroid (CFU-E) ve burst-forming-unit erythroid (BFU-E) 'dir.
Bunlardan CFU-E tek ba§tna eritropoetinle k1sa stirede eritroblast kolonileri olu§tururken BFU-E'in I(Ogalmasi il(in eritropoetinin yanlSlra interlOkin-3 (lL-3) veya granulocyte-macrophage-colony- stimulating-factor (GM-CSF) gibi burst promoting
Erciyes Universitesi Tip Fakiiltesi. 38039 KAYSER/
Pediatri. DQfDr.l.
Geli§ tarihi: 26 Temmuz 1993
Erciyes T1p Dergisi 15 (2) 114-116,1993
factor diye adlandmlan baz1 faktorlere ihtiyal(
vardrr. Eri§kinlerde eritropoetinin colony-forming- unit-megakaryocyte (CFU-MK) proliferasyonunu arttrrd•g• saptanmi§hr(8). Eritropoetinin eritroid progenitOr hticre ytizey reseptorlerine baglanmas1 ile proliferasyon ve mattirasyon gerl(ekle§mektedir.
Sonu9ta kumtzi ktire kitlesi ve oksijen ta§Ima kapasitesinin artmas1 doku oksijenasyonunun diizelmesine ve eritropoetin yaptmmm azalmasma yol aymaktadir(3,8).
Eritropoetinin eritropoesisdeki roltiniin ilk kez 1906 yllmda ortaya konmas1yla ba§layan yali§malar 1977 yllmda ag1r aplastik anemili bir hastamn idranndan izole edilip aminoasid kompozisyonunun belirlenmesiyle 1985 yllmda rekombinant human eritropoetin (rHuEPO) tiretiminin geryelde§mesine I§Ik tutrnu§tur(3,7).
Eritropoetinin ilk kez 1986 ythnda KBY'li hemodializ hastalanmn anemi tedavisinde klinik kullamma girmesinden sonra etkileri, yan etkileri ve tedavi protokollerini inceleyen bir9ok yah§ma yapllmi§tlr(17). rHuEPO tedavisi KB Y'li hemodializ hastalar1 ve stirek.li periton dializi uygulanan hastalann yamsua heniiz dialize girmeyen KBY'li hastalara da uygulanmaktadu.
rHuEPO tedavisi ile aneminin diizeltilmesi kendini iyi hissetme, i§tah artmas1, soguk intoleransmm azalmas1, libido artmas1, depresyonun azalmas1, uyku ah§kanhgmm dtizelmesi gibi ya§am kalitesinin artmas1 ve artmi§ ekzersiz tolerans1, kardiyak fonksiyonlann dtizelmesi, fertilitenin artrnas1, hemostasisin dtizelmesi, demir fazlahgtrun onlenmesi gibi fizik ve laboratuvar dtizelmeleri i9eren onemli pozitif klinik etkilerle beraberdir (2,5,7 ,15).
KBY'nde eritropoetin tedavisinin baZI istenmeyen yan etkileri de vardu. rHuEPO tedavisi ile hastalann yakla§Ik %25'inde hipertansiyon
114
Dii§iinsel
problemi ortaya ~1kmaktadu (14). Kan viskozitesindeki artmanm, hipoksik dilatasyondaki azalmamn ve krrmtzi ktire kitlesindeki arh§a cardiac output'taki uyumun gecikmesinin hipertansiyona yol a~t1g1 dti§tintilmektedir(l). Bu istenmeyen komplikasyonla kar§lla§mamak i~in
hipertansif hastalarda dikkatli olunmast, eritropoetin dozunun daha dti§tik tutulmast, antihipertansif tedavinin iyi ayarlanmast ya da malign hipertansiyonlu olgularda kullantlmasmdan
ka~mtlmas1 onerilmektedir (1). Hipertansif ensefalopatiye bagh konvtilsiyon da rHuEPO tedavisi srrasmda kar§tla§llan ciddi komplikasyon- lardan biridir(l3,16). <;ocuklarda daha stk gortildtigti bildirilmektedir. Nitekim hemodializ tinitemizde eritropoetin tedavisi uyguladtgtmtz bir
~ocuk bir de eri§kin hastada konvtilsiyon ve hipertansif ensefalopati geli§mesi tizerine eritropoetin tedavisine son verilmi§tir. Bunlardan ba§ka arterio-venoz fisttil veya §ant trombozu, hiperkalemi, demir eksikligi, ba§agrlSl, flu like sendrom (ate§, artralji, myalji), dializerde plhhla§ma (artmi§ heparin ihtiyac1), dializer klerensin azalmas1, konjonktival enjeksiyon, predializ hastalannda renal disfonksiyonun ilerlemesi gibi komplikasyonlar da az da olsa gortilmektedir(1,2,4,7).
Hct degeri %30'un ahmda olan ve semptomatik anemili tiremik hastalar tedaviye ahnabilirler.
Bugtin onerilen eritropoetin dozu; haftada iki veya
ti~ kez 25-50ti/kg olacak §ekilde ba§lanmast, beklenen arh§ olmazsa dart haftada bir 25ti/kg arttmlmast §eklindedir(2,3,10). Bu dozlann iyi bir cevap i~in ~ocuklarda daha ytiksek, stirekli periton dializi uygulanan hastalarda da daha dti§tik oldugu gosterilmi§tir(12). Dializ hastalannda pratik bir yol
KAYNAKLAR
1. Abraham PA. Practical approach to initiation of recombinant human erythropoietin therapy and prevention and management of adverse effects. Am
J
Nephrol 10 (Suppl 2): 7-14, 1990.2. Canadian Erythropoietin Study Group.
115
Association between recombinant human erythropoietin and quality of life and exercise capacity of patients receiving haemodialysis.
olmas1 nedeniyle eritropoetin tedavisi i~in ba§lan-
gi~ta intravenoz yol tercih edilmi§tir. Ancak stirekli periton dializi uygulanan veya hentiz dializ tedavisi ba§lanmami§ hastalarda doz azhg1 ve Hct'deki yava§ arti§a bagll daha az komplikasyon gortilmesi nedeniyle subkutan yolun tercih edilebilecegi bildirilmektedir(3,12). Hastalarm tedavi strasmda Hb ve Hct dtizeyleri yakmdan takip edilmelidir.
Yetersiz cevap durumunda demir eks., folik asid eks., vitamin B 12 eks.'nin yan1srra enfeksiyon, malignensi, aluminyum toksisitesi, hiperparatiroidizm, kan kayb1 ve hemoliz akla gelmeli ve ara!}tmlmalidir. Bu nedenle tedavi oncesinde serum demiri, demir baglama kapasitesi, ferritin dtizeyleri tayin edilmeli, .retiktilosit say1m1 ve Coombs testi yapilmahdtr(3,7,10). Eritropoetin dozunun ayarlanmas1, demir tedavisi, enfeksiyon veya enflamasyonun ortadan kaldmlmasiyla hemen hemen ttim hastalarda eritropoetine yeterli cevap elde edilebilmekte, transftizyon gereksinimi ortadan kalkmaktadrr.
Ulkemizde de 1989'dan bu yana bir~ok nefroloji klinigi ve hemodializ tinitesinde uygulanan eritropoetin tedavisinin maliyetinin ytiksekligine kar§Ihk kan tansftizyonu ihtiyacm1 ortadan kaldrrmas1, dolayisiyla transftizyon risklerinden korunulmas1 ve ya§am kalitesini arttrrmas1 gibi yararlan son iki ylldu eritropoetin tedavisi uyguladigtmiz hemodializ hastalannda a§ikar bir
§ekilde gortilmti!}, zaman zaman da hasta ve aileleri tarafmdan bizzat dile getirilmi§tir. Bu yontiyle
"daha kaliteli bir ya§am" sun an eritropoetin tedavisinin sagladtgi faydalarm tedavi masrafma klyasla daha tisttin oldugunu ve KBY'nin anemi tedavisinde emin ve etkili bir tedavi yontemi olarak uygulanabilecegini dti§iintiyorum.
Br Med] 300:573-578,1990.
3. Erslev AJ. Erythropoietin. N Eng J Med 324: 1339-1344,1991.
4. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR, et a/.
Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase l and ll clinical trial. N Eng J Med 316: 73-78, 1987.
5. Eschbach JW, Adamson JW. Recombinant
Erciyes Tzp Dergisi 15 (2) 114-116, 1993
human erythropoietin: Implications for nephrology. Am J Kidney Dis 11: 203-209, 1988.
6. Goldberg MA, Dunning SP, Bunn HF.
Regulation of the erythropoietin gene:
Evidence that the oxygen sensor is a heme protein. Science 242:1412-1415, 1988.
7. Humphries IE. Anemia of renal failure: Use of Erythropoietin. Med Clin North Am 76:
711-725,1992.
8. Krantz SB. Erythropoietin. Blood 77: 419- 434, 1991.
9. Koury ST. Bondurant MC, Koury MI.
Localization of erythropoietin synthesizing cells in murine kidneys by in situ hybridization. Blood 71:524-527, 1988.
10. Macdougall JC, Hutton RD, Cavill !, et a!.
Treating renal anemia with recombinant human erythropoietin: Practical guidelines and a clinical algorithm. Br Med J 300: 655- 659,1990.
11. Maxwell AP, Lappin TRJ, Johnston CF, et al.
Erythropoietin production in kidney tubular cells. Br J Haematol 74:535-539, 1990.
12. Montini G, Zacchello G, Perfumo F, et al.
Pharmacokinetics and hematologic response to subcutaneous administration of
Erciyes Tip Dergisi 15 (2) 114-116,1993
Kronik bobrek yetmezligi anemisinde eritropoetin tedavisi
recombinant human erythropoietin in children undergoing long-term peritoneal dialysis: A multicenter study. J Pediatr 122: 297-302, 1993.
13. Raine AEG. Seizures and hypertension events.
Semin Nephrol10 (Suppl1 ): 40-50,1990.
14. Samtleben W, Baldamus CA, Bommer J, et at.
Blood pressure changes during treatment with recombinant human erythropoietin. Contrib Nephrol66: 114-122,1988.
15. Silberberg J, Racine N, Barre P, Sniderman AD. Regression of left ventricular hypertrophy in dialysis patients following correction of anemia with recombinant human erythropoietin. Can] Cardiol6: 1-4, 1990.
16. Sundal E, Kaeser U. Correction of Anaemia of Chronic Renal Failure with Recombinant Human Erythropoietin: Safety and Efficacy of One Year's Treatment in a European Multicentre Study of 150 Haemodialysis- Dependent Patients. Nephrol Dial Transplant 4: 979-987, 1989.
17. Winearls CG, Oliver DO, Pippard MJ, et a/.
Effect of human erythropoietin derived from recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by chronic haemodialysis. Lancet 2:1175-1178,1986.
116
