ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Abstract
The most common clinical presentation of salmonellosis is gastroenteritis. The less frequent but the more serious complications are bacteremia and focal infections. Although recurrent bacteremia is rare, it is a potential problem for patients receiving immunosuppressive therapy.
Here, we report a case of recurrent Salmonella enteritidis bacteremia in a renal transplant patient. Although the patient received a 10-day therapy with ciprofloxacin and 14-day therapy with imipenem, recurrent bacteremia with S.enteritidis was detected. In endemic areas, screening stool and urine for Salmonella carriage before and after the transplatation could be useful to avoid recurrent bacteremia in renal transplant recipients.
Keywords: Bacteremia; Immunosupression; Kidney Transplantation; Salmonella enteritidis.
Özet
Salmonellozda en sýk karþýlaþýlan klinik tablo gastroenterittir. Daha nadir, fakat ciddi komplikasyonlarý bakteriyemi ve fokal infeksiyonlardýr. Tekrarlayan bakteriyemi nadir olsa da, immunsüpresif tedavi alan hastalar için potansiyel bir problemdir. Bu yazýda, tekrarlayan Salmonella enteritidis bakteriyemisi saptanan bir renal transplant olgusu sunuldu. Olgu 10 gün siprofloksasin tedavisi ve 14 gün imipenem tedavisi almasýna raðmen S.enteritidise baðlý tekrarlayan bakteriyemi tespit edildi. Endemik bölgelerde transplantasyon öncesi ve sonrasýnda Salmonella taþýyýcýlýðý için dýþký ve idrar incelemesi renal transplant alýcýlarýnda tekrarlayan bakteriyemiyi önlemek için faydalý olabilir.
Anahtar kelimeler: Bakteriyemi; Böbrek Nakli; Ýmmunsüpresyon; Salmonella enteritidis.
OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : July 29, 2009 Revised : October 16, 2009 Accepted : March 18, 2010
Recurrent Salmonella Enteritidis Bacteremia in a Renal Transplant Recipient
Renal Transplant Alýcýsýnda Tekrarlayan Salmonella Enteritidis Bakteriyemisi
Corresponding Author:
Dr. Serap Þahin Erciyes Üniversitesi
Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalýklarý Anabilim Dalý
Phone : +90 536 769 4927 E-mail : [email protected]
Serap Þahin
M.D.
Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Erciyes University Medical Faculty [email protected]
Gökhan Metan
Assist. Prof., M.D.
Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Erciyes University Medical Faculty [email protected]
Oktay Oymak
Prof., M.D.
Department of Nephrology Erciyes University Medical Faculty
Bülent Sümerkan
Prof., M.D.
Department of Microbiology and Infectious Diseases
Erciyes University Medical Faculty
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):135-138 135
Giriþ
Gýda teknolojisindeki tüm geliþmelere raðmen Salmonella türlerine baðlý gastroenteritler günümüzde de önemli bir toplum saðlýðý problemi olmaya devam etmektedir. Bilinen immün yetmezliði olmayan hastalarda Salmonella gastroenteritlerinin %1-4ü bakteriyemi ile seyrettiði bildirilmektedir. Ýmmün yanýtýn baskýlandýðý durumlarda ise Salmonella bakteriyemisi oraný artmakta ve bu hastalar tekrarlayan Salmonella bakteriyemisi ile karþý karþýya kalabilmektedir (1). Bu makalede Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Nefroloji Kliniðinde izlenen bir renal transplant alýcýsýnda (RTA) geliþen tekrarlayan Salmonella bakteriyemisi sunulmuþ ve literatürdeki benzer olgular tartýþýlmýþtýr .
Olgu Sunumu
Otuz dokuz yaþýnda erkek, 31.08.2007 tarihinde nefroloji servisine yüksek ateþ nedeniyle yatýrýldý. Kronik böbrek yetmezliði nedeniyle Nisan 2007de kadavradan renal transplantasyon yapýlan olgunun bir haftadýr süren ateþ, üþüme, titreme, öksürük ve nefes darlýðý yakýnmalarý vardý. Yaklaþýk dört aydýr takrolimus 2x6 mg tb, prednisolon 20 mg/gün, mikofenolat mofetil 2x750 mg tablet kullanan hastanýn fizik muayenesinde vücut ýsýsý 39,2°C, nabzý 108/dk, kan basýncý 140/70 mm/Hg, solunum sayýsý 20/dakika idi ve solunum sisteminde dinlemekle sað akciðer orta zonda raller mevcuttu. Diðer sistem muayaneleri normaldi. Yapýlan laboratuvar deðerlendirmesinde hemoglobin: 9,1 g/dL, kan beyaz küre sayýsý: 5970/ mm3 (% 90 polimorfonükleer lökosit,
%5 lenfosit), trombosit: 170.000/mm3, kan üre azotu: 78 mg/dL, kreatinin:3,1mg/dL Na:130 mEq, K:3,0 mEq albumin:1,7 g/dL, karaciðer fonksiyon testleri normaldi.
Ýdrar mikroskopisinde özellik yoktu. Olgu dosyasýnýn incelenmesi sonucu 15 gün önce akut gastroenterit nedeniyle nefroloji servisine yatýrýldýðý, dýþký kültüründe patojen bakteri üremesi olmadýðý, 10 gün siprofloksasin ve metronidazol tablet tedavisi verildiði öðrenildi. Ön- arka akciðer grafisinde sað üst zonda infiltrasyon saptanmasý üzerine ileri deðerlendirme için çekilen toraks bilgisayarlý tomografisinde sað akciðer üst lobta çok sayýda kaviter lezyon, bilateral akciðer bazallerde nodüler lezyonlar rapor edildi. Genel durum bozukluðu nedeniyle bronkoskopi yapýlamadý ve akciðer mantar enfeksiyonu düþünülerek lipozomal amfoterisin-B 5 mg/kg/gün iv tedavisi baþlandý.
Takiplerinde ateþin devam etmesi üzerine iki gün sonra tekrarlanan idrar mikroskopisinde piyüri ve gram
boyamada gram negatif basil görülmesi üzerine tabloya nozokomiyal bir idrar yolu enfeksiyonu eklendiði düþünülerek meropenem 2x1 gr iv baþlandý. Olgunun yatýþýnda alýnan iki kan kültüründe Salmonella enteritidis (duyarlý: ampisilin, sefotaksim, kloramfenikol, siprofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol) ve ayný zamanda alýnan idrar kültüründe S. enteritidis 10.000 cfu/mL (duyarlý: ampisilin, sefotaksim, siprofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol) üremesi rapor edildi. Geriye yönelik kültür taramasýnda 15 gün önce nefroloji kliniðinde yattýðý dönemde alýnan kan kültürlerinde de S. enteritidis (duyarlý: ampisilin, sefotaksim, kloramfenikol, siprofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol) üremesi olduðu görüldü.
Mevcut antimikrobiyal tedavi altýnda ateþleri devam eden hastanýn tekrarlanan Toraks bilgisayarlý tomografisinde akciðer parankiminde yaygýn kavitasyon gösteren nodüler lezyonlarý vardý. Bu dönemde bronkoskopi yapýlan hastanýn önceki bilgisayarlý tomografisi ile karþýlaþtýrýldýðýnda yeni bilgisayarlý tomografide kavitasyonlarda artýþ olmasý üzerine amfoterisin B kesilerek, refrakter akciðer mantar enfeksiyonu düþünülerek kaspofungin (2x50mg/gün IV) ve vorikanozol (2x 4mg/kg IV) baþlandý. Bronkoalveolar lavaj (BAL) aerop, mikobakteri ve mantar kültüründe üreme olmadý. BALda Pnömosistis jirovecii kistleri görülmedi. Kaspofungin ve vorikonazol tedavisinin dördüncü gününde ateþi düþen, genel durumu düzelen, kontrol kan kültürlerinde ve idrar kültüründe üreme olmayan olgunun karbapenem tedavisi 14ncü günde kesildi. Tekrarlayan Salmonella bakteriyemisi için yapýlan fokal odak taramasýnda dýþký kültüründe Salmonella izole edilmedi. Abdominal ultrasonografide apse ile uyumlu görüntü saptanmadý.
Antibiyotik tedavisi kesildikten 6 gün sonra tekrar ateþleri olan olgunun idrar mikroskopisinde piyüri ve Gram boyamasýnda bol gram negatif basil görülmesi üzerine imipenem tedavisi baþlandý. Ýdrar kültüründe Salmonella 100.000 cfu/ml (duyarlý: ampisilin, sefotaksim, siprofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol), ayný tarihli 2 kan kültüründen birinde Klebsiella pneumoniae (duyarlý:
imipenem, amikasin), diðerinde S. enteritidis (duyarlý:
ampisilin, sefotaksim, kloramfenikol, siprofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol) üremesi rapor edildi. Ateþi düþen ve kontrol idrar ve kan kültürlerinde üreme olmayan hastanýn imipenem tedavisi 10 güne tamamlandý Kontrol toraks bilgisayarlý tomografide kaviter lezyonlarda belirgin
Renal Transplant Alýcýsýnda Tekrarlayan Salmonella enteritidis Bakteriyemisi
136 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):135-138
düzelme izlenmesi üzerine oral vorikonazol ile üç ay antifungal tedavi planlanan hasta taburcu edildi.
Tartýþma
Tekrarlayan Salmonella bakteriyemisi nadir karþýlaþýlan bir klinik tablodur. Sýklýðýný belirlemeye yönelik yapýlan çalýþmalarda farklý oranlar bulunmuþ ve risk gruplarý tanýmlanmaya çalýþýlmýþtýr. Hsu ve arkadaþlarýnýn (2), yaptýðý çalýþmada tifo dýþý Salmonella (TDS) türleri ile bakteriyemi geliþen 235 eriþkin hasta incelenmiþtir.
Bunlarýn 130 unda immunsüpresyon [HIV (human immun deficiency virus) infeksiyonu, steroid kullanýmý, malignensi için kemoterapi ve organ nakli için immünsupresif tedavi], 31 hastada sistemik lupus eritematozus (SLE), 26 hastada hematolojik malignensi ve 50 hastada solid organ malignitesi tespit edilmiþtir. Bu çalýþmada tekrarlayan bakteriyemi insidansý %16, immunsupresyonu olmayanlarda %8,6, immunsupresyonu olanlarda %21,5 bulunmuþtur. Ýmmunsupresyonun tekrarlayan bakteriyemi için predispozan faktör olduðu belirtilmiþtir (2).
Tekrarlayan Salmonella bakteriyemisi 1987den bu yana kazanýlmýþ immun yetmezlik sendromu olan (AIDS) hastalarda taný kriteri olarak kullanýlmaktadýr (1). Özellikle HIV ile infekte kiþilerde tekrarlayan bakteriyemi oranýnýn
% 45e varabileceði, bu oranýn son yýllarda Pneumocystis Jiroveci pnömonisini önlemek için verilen trimetoprim- sulfametoksazol proflaksisi nedeniyle düþüþe geçtiði bildirilmektedir (1, 2).
TDS bakteriyemisi saptanan otuz yedi renal transplant alýcýsýnýn incelendiði bir çalýþmada hastalarýn sadece % 19unda gastrointestinal semptomlar mevcutken, %35inde ekstraintestinal bir odak (testis, maksiller sinüs, axiller ven trombozu, hemodiyaliz fistülü) olduðu bildirilmiþtir.
Relaps oraný % 43,2, mortalite ise %5,4 olarak rapor edilmiþtir (3). TDS bakteriyemili yetmiþ sekiz renal transplant alýcýsýnýn deðerlendirildiði bir baþka çalýþmada, infeksiyonun transplant sonrasý erken dönemde veya antirejeksiyon tedavisi sonrasý daha sýk olduðu, uzun süreli antibiyotik tedavisine raðmen relapslarýn sýk olduðu rapor edilmiþtir (4). Yüksek doz metilprednizolon kullanýmý Salmonella bakteriyemisi geliþmesi açýsýndan önemli bir risk faktörü olarak bildirilmiþtir. Bu makalede sunulan olgunun da steroid kullaným öyküsü mevcuttu.
Uzun süreli kortikosteroid kullanýmýný takiben S. enteritidise baðlý beyin absesi, menenjit ve tromboflebit rapor edilmiþtir (5-7).
Ýmmünsüpresif hastalarda Salmonella bakteriyemisinde sýk relapslarla karþýlaþýlmasý nedeniyle lokalize infeksiyon odaklarýný bulmak ve böyle odaklar varsa uzun süre antibiyotik tedavisi ve cerrahi ile odaklarý eradike etmek önem taþýmaktadýr (3,4). Ancak uzun süreli antibiyotik tedavisine raðmen relapslar görülebilmekte ve bu durum önemli bir graft kaybý ve ölüm nedeni olabilmektedir (4,8). AIDSli hastalarda Salmonella bakteriyemisi için iki hafta IV tedavi ardýndan dört hafta süre ile uygulanan oral florokinolon tedavisi ile rekürrensin azaldýðý gösterilmiþtir. Altý hafta antibiyotik tedavisini takiben relaps geliþen hastalarda oral florokinolon veya trimetoprim-sulfametoksazol ile uzun süreli süpressif tedavi önerilmektedir, fakat renal transplant hastalarý için bu uygulamayla ilgili yeterli tecrübe mevcut deðildir.
Fokal odaklar cerrahi olarak eksize edilmeden tek baþýna oral florokinolon ile tedavide baþarýsýz olunabileceði unutulmamalýdýr (1). Sunduðumuz olgu ilk atakta 14 gün süre ile intravenöz antibiyotik tedavisi almýþ, yeterli süre tedaviye karþýn relaps ile karþýlaþýlmýþtýr. Yapýlan tetkiklerde fokal bir infeksiyon odaðý ve gayta taþýyýcýlýðý saptanamamýþtýr. Relapsýn kendi böbreði veya graft böbrekteki muhtemel anatomik defektlerde yerleþen ve graft rejeksiyonunu önlemek için verilen yüksek doz immünsüpresif tedavi altýnda antibiyotik tedavisi ile eradike edilemeyen bakterilerden kaynaklandýðý düþünülmüþtür. Renal transplant alýcýlarýnda en sýk karþýlaþýlan infeksiyon kaynaðý üriner sistemdir. Kronik ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarý bu hastalarda önemli bir sorun oluþturmaktadýr ve transplantasyon sonrasý oluþan yapýsal anomalilerin bunun en önemli nedeni olduðu düþünülmektedir (9). Salmonella türlerinin etken olduðu 19 üriner sistem infeksiyonlu olgunun incelendiði bir çalýþmada bütün hastalarda diyabetes mellitus gibi kronik bir medikal hastalýk veya nefrolitiyazis gibi ürolojik anormallikler olduðu belirtilmiþtir (8).
Sonuç olarak; tekrarlayan Salmonella bakteriyemisi nadir karþýlaþýlmasýna raðmen renal transplant alýcýlarýnda önemli bir klinik sorun oluþturmaktadýr. Transplantasyon öncesi, hem alýcý hem de donörlerin idrar ve dýþký kültürleri yapýlmalý, kültür sonuçlarý pozitifse eradikasyon tedavisi verilmelidir. Salmonella bakteriyemisi geliþen hastalarda fokal infeksiyon odaðýnýn saptanabilmesi için gerekli tetkikler yapýlmalý, antibiyotik tedavi süresine hastanýn klinik durumu, tekrarlanan idrar ve dýþký kültürleri sonuçlarýna göre karar verilmelidir.
Serap Þahin, Gökhan Metan, Oktay Oymak, Bülent Sümerkan
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):135-138 137
Kaynaklar
1.Pegues AD, Miller S. Salmonella species, including Salmonella typhi. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennets Principles and practice of Ýnfectious Diseases. 6th. ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005: 2646-2650.
2.Hsu RB, Chen RJ, Chu SH. Risk factors for recurrent bacteremia in adult patients with nontyphoid salmonellosis . Am J Med Sci 2004; 328: 315-318.
3.Samra Y, Shaked Y, Mailer MK. Non-typhoid Salmonella in renal transplant recipients: a report of five cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1986; 8(3): 431- 440.
4.Dhar JM, al-Khader AA, al-Sulaiman M, al-Hasani MK. Non-typhoid Salmonella in renal transplant recipients:
a report of twenty cases and review of the literature. Q J Med 1991; 78:235-250.
5.Leccia MT, Aubry-Artignan S, Brion JP, Voirin L, Beani JC, Amblard P. Salmonella enteritidis septicemia manifesting as a suppurated thrombophlebitis (French).
Ann Dermatol Venereol 1998; 125:108-110.
6. Schroder J, Palkovic S, Kipp F, Wassmann H. Salmonella enteritidis causing brain abscess and coxitis following intracranial surgery. Acta Neurochir (Wien) 2003;
145:919-921.
7.Metan G, Alp E, Esel D, Aygen B, Sumerkan B.
Salmonella enteritidis: Eriþkin hastada nadir bir menenjit etkeni. Mikrobiyoloji Bulteni 2005; 39:509-512.
8.Tena D, González-Praetorius A, Bisquert J. Urinary tract infection due to non-typhoidal Salmonella: report of 19 cases. J Infect 2007; 54: 245-249.
9.Dummer JS. Infections in solid organ transplant recipients. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors.
Mandell, Douglas, and Bennets Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th. ed. Philadelphia; Churchill Livingstone: 2005: 2646-2650.
Renal Transplant Alýcýsýnda Tekrarlayan Salmonella enteritidis Bakteriyemisi
138 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):135-138
