Özet
Amaç: Bu çalýþmada, üç yýllýk bir süreç içerisinde Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesine baþvuran ve Henoch Schönlein purpurasý tanýsý ile izleme alýnan çocuklarýn epidemiyolojik ve klinik verilerinin analiz edilmesi amaçlandý.
Hastalar ve Yöntem: Ocak 2004-Aðustos 2007 tarihleri arasýnda izlenen Henoch Schönlein purpurasý tanýsý almýþ olgularýn epidemiyolojik verileri, klinik ve laboratuar bulgularý ile tedavi bilgileri hastaneye ait dosya kayýtlarýndan retrospektif olarak incelenerek elde edildi.
Bulgular: Yaþlarý 2-14 yýl arasýnda toplam 77 olgu (46 E, 31 K) çalýþmaya dahil edildi. Purpura tüm olgularda görülen tek bulgu iken, eklem tutulumu ikinci sýklýkta (%67,4) gözlendi.
Gastrointestinal tutulumun, 46 olguda (%59,7) ortaya çýktýðý, iki olguda (%2,6) invajinasyon geliþtiði görüldü. Altý olguda (%7,9) aðýr derecede olmak üzere toplam 16 olguda (%21) renal tutulum saptandý. En sýk rastlanan laboratuar bulgularý ise, sedimentasyon yüksekliði (%37,6), lökositoz (%30) ve IgA yüksekliði (%40,2) idi. Ýzlemde toplam 12 olguda (% 15,6) rölaps geliþtiði görüldü.
Sonuç: Henoch Schönlein purpurasý tanýsý almýþ çocuklarýn klinik bulgularý literatürdekilerle benzerlik göstermektedir. Olgularýmýzda hayatý tehdit edebilecek bir gastrointestinal veya renal tutulumun gözlenmemesi, hastalýðýn benign seyirli olduðunu desteklemektedir.
Anahtar kelimeler: Çocuk; Henoch Schönlein purpurasý.
Abstract
Aim: In this study, we aimed to evaluate the epidemiologic and clinical features of children with diagnosis of Henoch Schönlein purpura followed up in our hospital over a three-year period.
Patients and Methods: The epidemiological, clinical and laboratory findings, and the data about treatment and relaps of all patients with diagnosis of Henoch Schönlein purpura were collected by reviewing medical files retrospectively.
Results: Seventy-seven children (46 males, 31 females) aged between 2-14 years included in the study. Purpura was the most common finding seen in all patients followed by the joint involvement which occured in 67.4 % of our patients. Gastrointestinal involvement occured in 46 patients (59.7 %) and intestinal intussusception in 2 (2.6%). Renal involvement developed in sixteen patients (21%); six of them (7.9%) had severe nephropathy. The most frequent laboratory abnormalities were high erythrocyte sedimentation rate (37.6 %), leukocytosis (30
%) and hyper IgA (40.2 %). Relapses occurred in 12 patients (15.6 %).
Conclusion: The epidemiologic and clinical features of patients with Henoch Schönlein purpura followed up in our hospital are similar to those in the literature. The absence of a life threatening reaction related with gastrointestinal or renal system supported the benign course of this disease.
Key words: Child; Purpura, Schoenlein-Henoch.
Submitted : September 20, 2008 Revised : January 06, 2009 Accepted : March 27, 2009
The clinical Characteristics of Children with Henoch Schönlein Purpura
Ayfer Ýnal
Specialist, M.D.
Department of Pediatric Allergy and Immunology Çukurova University Medical Faculty ainal@cu.edu.tr
Mustafa Yýlmaz
Assoc. Prof., M.D.
Department of Pediatric Allergy and Immunology Çukurova University Medical Faculty yilmazm@cu.edu.tr
Seval Güneþer Kendirli
Prof., M.D.
Department of Pediatric Allergy and Immunology Çukurova University Medical Faculty kendirli@cu.edu.tr
Derya Ufuk Altýntaþ
Prof., M.D.
Department of Pediatric Allergy and Immunology Çukurova University Medical Faculty deraytek@cu.edu.tr
Gülbin Bingöl Karakoç
Assoc. Prof., M.D.
Department of Pediatric Allergy and Immunology Çukurova University Medical Faculty gulbinb@cu.edu.tr
Dilek Dogruel
Specialist, M.D.
Department of Pediatric Allergy and Immunology Çukurova University Medical Faculty
Corresponding Author:
Uzm. Dr. Ayfer Ýnal
Department of Pediatric Allergy and Immunology Faculty of Medicine Çukurova University
Henoch-Schönlein Purpurasý Tanýsý Alan Çocuklarýn Klinik Özellikleri
This study was presented at 52th National Pediatrics Congress, 12-16 November 2008, Antalya- Turkey.
Giriþ
Henoch-Schönlein purpurasý (HSP), ilk kez 1801 yýlýnda Heberden tarafýndan 5 yaþýndaki bir çocukta karýn aðrýsý, kusma, melena, artralji, purpurik döküntü ve hematüri birlikteliði þeklinde tanýmlanmýþtýr (1). Daha sonra Schönlein, artralji ve purpurik cilt döküntülerinin birbirine eþlik ettiðini açýklamýþ ve bunu peliosis rheumatica
olarak adlandýrmýþtýr (2). 1837de Henoch, karýn aðrýsý, cilt ve eklem bulgularýnýn ardýndan renal lezyonlarýn geliþtiði 4 çocuk rapor etmiþtir. Hastalýk o zamandan beri
Henoch-Schönlein purpurasý olarak anýlmaktadýr (3).
Henoch-Schönlein purpurasý, çocukluk çaðýnýn en sýk görülen vasküliti olup özellikle cilt, eklem, gastrointestinal sistem ve daha seyrek olarak da böbreklerdeki küçük çaplý damarlarý tutan sistemik bir lökositoklastik anjiitis ile karakterizedir (3). Beyin, akciðer ve skrotum gibi diðer organlar daha nadiren tutulabilir. Bazý otörler, 2 yaþ altýnda görüldüðünde infantýn akut hemorajik ödemi olarak da adlandýrmaktadýr (4). Baþlangýç yaþýnýn hastalýðýn þiddeti ve gidiþi üzerinde önemli bir rol oynadýðý düþünülmektedir (5).
Ýnsidansý, yýlda 14-18/100.000 çocuk þeklinde bildirilmiþtir (6). Etiyoloji bilinmemesine raðmen, enfeksiyöz ajanlar, aþýlar, ilaçlar, besinler veya böcek ýsýrýðý gibi çeþitli etkenlerin HSPný tetiklediði rapor edilmiþtir (5). Hastalýk, küçük çaplý damar duvarlarýnda ve sýklýkla renal mesangiumda, IgA içeren immün komplekslerin ve kompleman komponentlerinin depolanmasý ile karakterizedir.
Prognoz genellikle iyidir; ancak þiddetli gastrointestinal ve renal bulgularý olan hastalarýn dikkatle tedavi edilmesi ve izlenmesi gerekmektedir. Akut dönemde, hayatý tehdit edebilen masif gastrointestinal kanama ve invajinasyon ortaya çýkabilir (7). Uzun dönem prognoz, genellikle renal tutulumun þiddeti ile doðrudan iliþkilidir (8-10).
Bu çalýþmada, üç yýllýk dönemde hastanemize baþvuran ve en az 1 yýl süre ile izlenen HSP tanýlý olgularýmýzýn klinik özellikleri sunulmuþtur. Amaç, 2004 - 2007 tarihleri arasýnda hastanemizde görülen ve izlenen HSP tanýlý çocuklarýn baþlangýçtaki semptomlarýný, cilt, eklem, gastrointestinal (GIS) ve renal tutulum özelliklerini, laboratuar bulgularýný, verilen tedavileri, tedavi süresini ve rölaps geliþip geliþmediðini ortaya koymaktýr.
Hastalar ve Yöntem
Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesine Ocak 2004 ile Aðustos 2007 tarihleri arasýnda baþvuran ve kliniðimizde en az 1 yýl süre ile izlenen HSP tanýsý almýþ çocuklar çalýþmaya dahil edildi. miþtir. HSP tanýsý,
American College of Rheumatology (ACR)nin önerisi doðrultusunda (1)hastalýðýn baþlangýcýnda yaþýn 20nin altýnda olmasý, (2) Palpabl purpura, (3) akut karýn aðrýsý (barsak iskemisi ile hemorajik diyare) ve (4) küçük arteriol veya venüllerin duvarýnda granülositlerin varlýðý kriterlerinden en az ikisi bulunmasý halinde konuldu (11).
Olgularýn hastane kayýt dosyalarýndaki tüm veriler retrospektif olarak toplandý ve analiz edildi. Yaþ, cinsiyet, baþvuru sýrasýndaki mevsim, daha önce geçirilmiþ enfeksiyon öyküsü, aþýlar ve böcek ýsýrýðý gibi epidemiyolojik veriler kaydedildi. Hastalýðýn baþlangýcýndan önceki iki hafta içersinde geçirilmiþ rinit, farenjit veya otit gibi bir üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) tetikleyici bir faktör olarak düþünüldü. Hastalýðýn hem baþlangýcýnda bulunan hem de seyri sýrasýnda veya sonrasýnda ortaya çýkan semptom ve bulgular deðerlendirmeye alýndý.
Klinik bulgular, aþaðýdaki gibi tanýmlandý: dosya kayýtlarýmýzda sorgulanan artralji iyi tanýmlanmýþ ise veya artrit bulgusu (eklem þiþliði ve/veya eklem hareketlerinde fonksiyonel kýsýtlýlýk) varsa, eklem tutulumu; karýn aðrýsý veya gaitada gizli kan pozitifliði, melena, hematemez ya da hematokezya þeklinde kendini gösteren gastrointestinal kanama varsa, gastrointestinal tutulum olarak kabul edildi.
Renal tutulum, hastalýðýn seyri sýrasýnda ortaya çýkabilecek renal bulgulara göre tanýmlandý. Mikroskopik hematüri (>5 eritosit/ yüksek büyütmede) ve/veya hafif proteinüri (0.1 g/m2/gün) varlýðý, hafif nefropati olarak ifade edildi.
Aðýr nefropati, nefrotik sendrom durumunda (>40mg/m2/sa proteinüri) ve/veya akut nefritik sendrom halinde (mikroskopik veya makroskopik hematüri ile birlikte oligüri, hipertansiyon ve böbrek fonksiyonlarýnda azalma bulgularýndan en az ikisinin olmasý) tanýmlandý.
Ayrýca diðer organ tutulumlarý da (merkezi sinir sistemi gibi) deðerlendirmeye alýndý.
Hastalýðýn akut döneminde eritrosit sedimentasyon hýzý (normal: 0-20 mm/sa), tam kan sayýmý (anemi, Hb< 11g/L ise; lökositoz, beyaz küre sayýsý > 13500/mm3 ise), kompleman 3 (C3; normal: 90-180 mg/dL), kompleman
(ANA), tam idrar tetkiki, gaitada gizli kan, spesifik IgE (Phadiatop®) tüm olgularda deðerlendirilirken, bazý olgularda gerektiði hallerde abdominal ultrasonografi, akciðer grafisi, boðaz kültürü incelemeleri de yapýldý.
Hastalýða yönelik verilen ilaç ve baþlama endikasyonu, ilacýn verilme süresi ve klinik seyir sýrasýnda rölaps geliþimi de deðerlendirildi. Rölaps, cilt döküntülerinin veya diðer sistemik bulgularýn hastalýðýn rezolüsyonundan en az iki hafta sonra yeniden alevlenmesi þeklinde tanýmlandý.
Ýstatistik analiz. Tüm veriler bilgisayar ortamýnda
Statistical Package for Social Sciences (SPSS for Windows 11.0) Chicago, USA programý kullanýlarak analiz edildi. Ortalamalar, ortalama standard sapma veya ortanca (minimum-maksimum) deðer olarak ifade edildi.
Beþ yaþ ve üzerindeki çocuklar ile daha küçük çocuklarda görülen renal tutulum sýklýðý ve ayrýca renal tutulumu olanlar ile olmayanlar arasýnda spesifik IgE pozitifliði açýsýndan fark olup olmadýðý Ki-kare testi ile analiz edildi.
Bulgular
Ocak 2004 ile Aðustos 2007 tarihleri arasýnda çalýþmaya dahil edilme kriterlerine uygun toplam 77 (46 erkek, 31 kýz) olgunun verileri incelendi. Bu olgularýn demografik özellikleri Tablo Ide görülmektedir. Hastalarýn yaþý 2- 14 yýl arasýnda olup ortalama 7.1 3.3 yýl olarak saptandý;
olgularýn 20si (% 26) 5 yaþ altýnda, 57si (% 74) 5 yaþ ve üzerinde bulundu. HSPnýn en sýk görüldüðü mevsimler sýrasýyla ilkbahar (% 30), kýþ (% 24.5) ve yaz (% 24.5) olarak kaydedildi. Kýrk hastada (% 52) HSP baþlangýcýndan önce olasý bir tetikleyici öyküsü vardý. ÜSYE (rinit, otit, tonsillit, farenjit) 28 hastada, baþka bir enfeksiyon odaðý bulunmadan sadece ateþ 7 hastada, gastroenterit 3 hastada olasý tetikleyici olarak saptandý. Ýki hastada ise HSP baþlangýcýndan önce impetigo öyküsü vardý (Tablo II).
Tablo I. Henoch-Schönlein purpurasý tanýsý alan 77 olgunun demografik verileri.
± Özellik
Yaþ (yýl)
Ort SS Ortanca minimum-maksimum
7,1 ± 3,3 6 2-14 Cinsiyet
Erkek/Kýz 46/31
Tablo II. Henoch-Schönlein purpurasý tanýsý alan 77 olgunun epidemiyolojik verileri.
Özellik n %
Baþvuru mevsimi
Yaz Sonbahar Kýþ Ýlkbahar
19 16 19 23
24,5 21,0 24,5 30,0 Olasý etiyolojik faktör
Bilinmeyen ÜSYE Sadece ateþ Gastrointestinal enfeksiyon Diðer enfeksiyonlar Aþý veya böcek ýsýrýðý
37 28 7 3 2 0
48,0 36,4 9,1 3,9 2,6 0 ÜSYE: üst solunum yolu enfeksiyonu
Klinik bulgular. Çalýþma grubundaki olgularýn baþlýca klinik bulgularý Tablo IIIde özetlenmiþtir. Tüm olgularda peteþiden (% 31,2) ekimoza (% 15,6) dek deðiþebilen nontrombositopenik purpurik döküntüler gözlendi. Purpurik döküntüler en sýk alt ekstemitelere ve kalçaya (% 55,8), ikinci sýklýkta ise alt ekstremiteler ve kalça ile birlikte üst ekstremitelere (% 39) lokalizasyon gösterdi. On iki hastada (% 15,6) purpurik lezyonlara eþlik eden ekimotik döküntülere rastlandý ve hepsinde de alt ekstremitelerle kalçaya lokalize idi. Purpurik madalyon-benzeri veya hedef lezyon denilen ortasý soluk sýnýrlarý belirgin plaklar, 2 yaþýndan küçük olgularda genellikle de yüz, kulak ve alt ekstemitelerde gözlendi. Olgularýn 67sinde (% 87) purpura, HSPnýn baþlangýçta ortaya çýkan semptomlarýndan biri olarak saptandý
Eklem tutulumu toplam 52 olguda (% 67,4) görüldü;
bunlarýn 13ünde (%16,8) artralji, 39unda ise (% 50,6) artrit þeklinde tutulum vardý. Artralji öncelikle alt ekstremitelerde ayak bilekleri ve dizlere lokalize idi.
Hastalarýmýzdaki artritin eklemlerdeki daðýlýmý Þekil 1de gösterilmiþtir. En sýk ayak bilekleri (% 38,5) ve dizlerde (% 20,5) tutulum olduðu saptandý. Artrit 32 hastada (%
41,6) HSPnýn baþlangýç semptomu olarak kaydedildi.
On dokuz olgunun (% 24,7) 9unda ayaklarda, 5inde ellerde, 2sinde gözlerde, 2sinde skrotumda ve 1inde de skalpta ödem belirlendi.
Karýn aðrýsýnýn eþlik ettiði gastrointestinal tutulum 46 olguda (% 59,7) görüldü; kusma ise 15 olguda (% 19,7) kaydedildi. Gastrointestinal kanama 31 olguda (% 40,3) saptandý; bunlarýn 9unda kanama melena þeklinde idi, 2 olguda (% 2.6) hematemez görüldü. Ýki olguda (% 2.6) ise abdominal ultrasonografi ile invajinasyon saptandý.
Karýn aðrýsýnýn 45 hastada (% 58,4) baþlangýçta bulunmayýp purpurik dönemin seyri sýrasýnda veya hemen sonrasýnda ortaya çýktýðý gözlendi.
On altý olguda (% 21) deðiþen derecelerde renal tutulum görüldü. On olgu (% 13,6) hafif nefropati olarak deðerlendirildi; üç olguda sadece mikroskopik hematüri, 2 olguda izole hafif proteinüri ve 5 hastada ise mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri birlikte saptandý. Aðýr nefropati 6 olguda ortaya çýktý; hepsinde mikroskopik veya makroskopik hematürinin eþlik ettiði akut nefrit tablosu geliþti; bunlardan üç olguda eþlik eden oligüri ve hipertansiyon ile akut böbrek yetmezliði geliþti. Beþ yaþ ve üzerindeki hastalarýmýzda renal tutulum sýklýðý, daha küçük yaþtakilere kýyasla istatistiksel olarak anlamlý
2 Tablo III. Henoch-Schönlein purpurasý tanýsý alan olgularýn baþlýca klinik bulgularý.
Klinik bulgu
Purpura lezyonlarýnýn yerleþimi
Alt ekstremite + kalça Alt ekstremite +kalça+gövde Alt ekstremite +kalça+üst ekstremite Alt ekstremite +kalça+yüz
77 43 3 30 1
100,0 55,8 3,9 39 1,3
Peteþi 24
Ekimoz (lezyonlarýn lokalizasyonu)
Alt ekstremite ve kalça Üst ekstremite
12 12 0
15,6 15,6 0,0 Eklem belirtileri
Artralji Artrit
52 13 39
67,4 16,8 50,6 Gastrointestinal belirtiler
Barsak anjinasý Hematemez Melena Kusma Ýnvajinasyon
46 46 2 9 15 2
59,7 59,7 2,6 11,8 19,7 2,6 Renal tutulum
5 yaþ altýnda 5 yaþ üstünde Hafif nefropati Aðýr nefropati
16 2/20 14/57 10
21,0 10,0 24,6*
13,2 7,9 31,2 n %
6
Þekil 1. Henoch-Schönlein purpurasý tanýsý alan olgularda artrit daðýlýmý.
El bileði + ayak bileði
%7.7
Dirsek + el bileði
%12.8 Ayak bileði
%38.5
Diz
%20.5 Diz + ayak bileði
%20.5
* Renal tutulum sýklýðý, 5 yaþ üzerindeki çocuklarda 5 yaþ altýndaki çocuklardan daha yüksek oranda saptandý (X2=28,68; sd=1; p<0,001).
Olgularýn hiçbirinde pulmoner veya santral sinir sistemi tutulumu gibi ek bir sistem tutulumuna rastlanmadý.
Laboratuvar bulgularý. Hastalýðýn akut fazýnda belirlenen baþlýca laboratuar bulgularý Tablo IVde özetlenmiþtir.
Lökositoz 23 olguda (% 30), anemi 11 olguda (% 14.3), sedimentasyon yüksekliði 29 olguda (% 37.6) saptandý.
Yirmi iki olgunun (% 28.6) ASO titresi yüksek bulundu.
Serum IgA düzeyleri 5 yaþ altý çocuklarýn % 50sinde (10/20), 5 yaþ ve üstü çocuklarýn ise % 36,8inde (21/57) yüksek ölçüldü. Bir olgunun serum C3 ve C4 düzeyleri düþük bulundu ve bu olguda aðýr nefropati geliþti. Atopiye yönelik olarak yapýlan spesifik IgE testinde 6 olgu (%7.8) pozitif bulundu; hiç birinde renal tutulum geliþmedi. Bir baþka deyiþle, renal tutulumu olan hastalar ile olmayanlar arasýnda açýsýndan spesifik IgE testi pozitifliði açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (X2=24,39; sd=1;
p<0.001).
Eklem tutulumuna baðlý aðrýyý azaltmak amacýyla 22 olguya (%28,6) ibuprufen ile (30-40 mg/kg/gün) nonsteroidal antiinflamatuar tedavi baþlandý.
Antiinflamatuar tedavi süresi 5-20 gün (ortalama 9,7 ± 3,8 gün) olarak saptandý. Toplam 49 olguya (% 63,6) kortikosteroid tedavisi verildi; bunlarýn 40ýnda gastrointestinal tutulum, 8inde renal tutulum ve 1inde hem gastrointestinal hem de renal tutulum, kortikosteroid verilme endikasyonu olarak kaydedildi. Bu hastalarda kortikosteroid, oral veya intravenöz prednizon veya prednizolon (1-2 mg/kg/gün) þeklinde kullanýldý.
Kortikosteroid ile tedavi süresi 10-60 gün (ortalama 27,2
±11,2 gün) olarak kaydedildi. Renal tutulumu olan aðýr nefropatili üç olguda kortikosteroide ek olarak siklofosfamid tedavisi de uygulandý.
Çalýþma grubundaki 12 olgudan 8inde ilk 3 ay içerisinde, ikisinde 1 yýl sonra, 1inde 6 ay ve diðerinde ise iki yýl sonra rölaps geliþtiði görüldü. Ýki yýl sonra rölaps geliþtiren olgunun sadece cilt tutulumu olup izleminde toplam 4 kez daha yine sadece cilt tutulumu ile kendini gösteren rölapsý oldu. Üç olguda ek olarak Ailesel Akdeniz ateþi (Familial Mediterranean fever, FMF) bulunduðu saptandý; bunlardan biri önceden tanýlý M694V homozigot mutasyonu olan olgu, diðeri HSP tanýsý aldýðý zaman sorgulandýðýnda verdiði ataklar halindeki karýn aðrýsý ve ateþ nedeniyle eþ zamanlý olarak FMF tanýsý alan (M694V/V726A compound heterozigot) olgu idi. Üçüncü olgu ise, rölaps nedeniyle araþtýrýlýrken FMF mutasyonu V726A heterozigot saptandý.
Tartýþma
Bu çalýþmada yaklaþýk 3,5 yýllýk bir süre içerisinde Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesine baþvuran ve HSP tanýsý ile izleme alýnan 77 olgunun klinik ve laboratuvar bulgularý analiz edilmiþtir. Olguýn % 74ünün 5 yaþ ve üzerinde olduðu, en sýk ilkbahar mevsiminde baþvurularýn gerçekleþtiði, % 52sinde olasý bir tetikleyici öyküsü alýndýðý saptanmýþtýr. Çalýþma grubumuzun tümünde cilt tutulumu görülürken, eklem tutulumuna 52 olguda (% 67,4), gastrointestinal tutuluma 46 olguda (%
59,7) ve renal tutuluma 16 olguda (% 21) rastlanmýþtýr.
On iki hastamýzýn (% 15,6) izleminde rölaps geliþtirdiði gözlenmiþtir.
Tablo IV. Henoch-Schönlein purpurasý tanýsý alan olgularýn laboratuar bulgularý.
Pozitif bulunan hasta Bulgu
n %
*Renal tutulumu olan ve olmayan olgular arasýnda spesifik IgE testi pozitifliði açýsýndan anlamlý fark (X2=24,39; p<0,001). Lökositoz, beyaz küre sayýsý > 13500/mm3; anemi, Hb<11g/L; normal sedimentasyon hýzý: 0-20 mm/s; yaþa göre 2 standart sapmanýn üzerinde olan deðerler yüksek IgA olarak ifade edildi; C3 düþüklüðü, C3<90 mg/dL; C4 düþüklüðü, C4<10 mg/dL; ASO yüksekliði, ASO>200 IU/mL; spesifik IgE pozitifliði, spesifik IgE>0,35 kU/L; hematuri, idrarda>5 eritrosit yüksek büyütmede; proteinuri, idrarda protein > 0,1 g/m2/gün.
Lökositoz 23 30,0 Anemi 11 14,3 Sedimentasyon yüksekliði 29 37,6 Yüksek IgA düzeyi
< 5 yaþ
> 5 yaþ 10 21
50,0 36,8 C3-C4 düþüklüþü 1 1,3 ASO yüksekliði 22 28,6 Spesifik IgE testi pozitifliði
Renal tutulum olanlar Renal tutulumu olmayanlar
6 0/16 6/61
7,8 0,0 9,8*
Gaitada gizli kan 31 40,3 Hematuri 16 20,8 Proteinuri 7 9,0
HSPnýn en sýk olarak 5-15 yaþ arasýnda, ortalama 5-6 yaþ civarýnda ortaya çýktýðý bildirilmektedir (3, 13-18).
Çalýþma grubumuzdaki olgular 2-14 yaþ arasýnda olup yaþ ortalamasý 7.1 3.3 yýldýr. Literatür ile uyumlu olarak olgularýn % 74ü 5 yaþ ve üzerindedir. Erkek/kýz oraný çalýþmamýzda 1,48 olup bu oran benzer þekilde literatürde 1,2; 1,3 ve 2 olarak bildirilmiþtir (13,16,19). Ancak Garcia- Porrua ve arkadaþlarý (20) ile Calvino ve arkadaþlarýnýn (15) çalýþmalarýnda farklý olarak kýzlarda daha sýk görüldüðü rapor edilmiþtir.
HSPnýn kýþ, ilkbahar ve sonbahar aylarýnda daha sýk görüldüðü bildirilmektedir (13-18, 20). Daha soðuk aylarda daha sýk görülme nedeni, HSP patogenezinde rol oynamasý muhtemel enfeksiyöz tetikleyicileri düþündürmektedir.
HSP ile solunum sistemi enfeksiyonlarý arasýndaki iliþki daha önce yapýlan çalýþmalarda gösterilmiþtir (13,16).
Çalýþmamýzda en sýk baþvuru mevsimi ilkbahar olup bunu kýþ ve yaz izlemektedir. Olgularýn % 36,4ünde ÜSYE,
% 3,9unda gastroenterit, % 2,6sýnda ise impetigo olasý bir tetikleyici olarak saptanmýþtýr. Yine 7 olguda (% 9.1) herhangi bir odak olmaksýzýn sadece ateþ olduðu görülmüþtür. Etiyoloji bilinmemesine raðmen, A grubu beta-hemolitik streptokok, Mycoplasma pneumoniae, Toxocara canis, Yersinia, Legionella, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Varicella zoster virus, Rubella virus, Hepatitis A ve B virüsleri, EBV, HSV, CMV, HIV ve HPV 19 gibi birçok patojen mikroorganizmanýn HSP tetikleyicisi olabileceði ileri sürülmektedir (21-24).
Çalýþmamýzda ASO titresinde yükseklik % 28,6 oranýnda saptanmýþtýr; ancak hiçbir olguda, yeni geçirilmiþ bir streptokok enfeksiyonunun varlýðý, ne boðaz kültürü ne de tekrarlanarak yükseldiði saptanan ASO titresi ile kanýtlanabilmiþtir. Aþý, böcek ýsýrýðý veya ilaç gibi olasý tetikleyicilerden literatürde bahsedilmesine karþýn, çalýþmamýzda bu tür tetikleyicileri düþündürecek öykü veya bulguya rastlanmamýþtýr.
HSPnda deri lezyonlarý, küçük peteþilerden geniþ ekimozlara dek geniþ bir yelpaze içerisinde görülebilmektedir. Çalýþmamýzda olduðu gibi, literatürdeki çeþitli yayýnlarda palpabl purpuranýn olgularýn hepsinde görülen tek bulgu olduðu rapor edilmiþtir (13-15, 25).
Lezyonlar yine diðer çalýþmalardaki gibi, en sýk alt ekstremiteler ile kalçaya, daha seyrek olarak üst ekstremitelere, gövdeye ve yüze yerleþme eðilimi göstermiþtir. Hastalarýn % 87sinde purpura, %41,6sýnda
çalýþmamýzda çok daha sýk rastlanan baþlangýç semptomlarý olarak görülmektedir. Ýki ayrý çalýþmada, artrit %15 ve
%25, abdominal tutulum ise % 12 ve % 20 oranýnda baþlangýç semptomu olarak bildirilmektedir (13, 26).
Eklem tutulumu, HSPnda en sýk rastlanan ikinci klinik bulgu olarak rapor edilmektedir (13-15, 25). Artrit hastalarýmýzýn % 50,6sýnda, artralji ise % 16,8inde görülmüþ olup bu veriler literatürdekilere benzerlik göstermektedir. Ayak bilekleri ve dizler en sýk tutulan eklemler olup hastalarýn % 28,6sý nonsteroidal antiinflamatuar tedavi gerektirmiþ ve hastalarýn tümünde artrit herhangi bir deformite býrakmadan düzelmiþtir.
Çalýþma grubumuzdaki hastalarda gastrointestinal tutulum
% 59,7 oranýnda görülmüþtür. Ülkemizden HSP tanýsý almýþ olan 101 olgunun sunulduðu bir diðer çalýþmada da, GIS tutulumu benzer þekilde % 59,5 olarak rapor edilmiþtir (27). Bu oran Litvanyalý araþtýrýcýlar tarafýndan % 38 (28), Taylandlý hastalarda % 75 (29), Ýspanyol hastalarda % 71 (20) ve Japon hastalarda ise % 72 (14) olarak bildirilmiþtir.
Gastrointestinal kanama sýklýðý ise HSPli hastalarda melena veya gaitada gizli kan varlýðý ile % 31-33 civarýnda rapor edilmiþtir (13-15). Çalýþmamýzda % 40,3 hastada GIS kanamasý olduðu saptanmýþtýr. Buna karþýlýk, GIS kanama sýklýðýný %18 olarak rapor eden çalýþmalara da literatürde rastlanmaktadýr (25). HSPde en sýk rastlanan cerrahi komplikasyon invajinasyondur (30). Laparotomi insidansý, bazý çalýþmalarda %5-10 olarak rapor edilmiþken, % 22,4 gibi yüksek insidans rakamlarý veren çalýþmalar da vardýr (30, 31). Ýnvajinasyon olan iki hastamýzdan birinde, deri veya cilt tutulumu olmadan baþlangýçta akut karýn tablosu geliþmiþ ve çocuk cerrahisi tarafýndan opere edildikten sonra HSPnin deri ve eklem bulgularý tabloyu tamamlamýþtý. Diðer invajinasyon olgusu ise, purpura ve artrit ile baþvurup yatýþýnýn 2. gününde abdominal ultrasonografi ile invajinasyonu saptanan ve cerrahiye verilmeden konservatif tedaviler ile invajinasyonu düzelen bir hastamýzdý.
HSPnda renal tutulum sýklýðý, % 15 ile % 62 arasýnda deðiþen rakamlarda bildirilmektedir (32-34). HSP nefriti genellikle kendiliðinden düzelen mikroskopik hematüri ve/veya hafif proteinüri þeklinde görülür. Bununla birlikte baþlangýçta masif proteinüri varsa, oldukça progresif bir seyir de gösterebilir. HSP renal tutulumuna baðlý terminal dönem böbrek yetmezliði, bu tür hastalarýn izlendiði
sýklýðý % 0-3 arasýnda rapor edilmektedir (11,32). HSPye baðlý renal hastalýðýn %49 olarak bildirildiði bir çalýþmada, 4 yaþ altýnda olma, 1 aydan daha uzun sürme eðilimi gösteren purpura ve þiddetli gastrointestinal tutulum renal hastalýk için risk faktörleri olarak rapor edilmiþtir (14).
Prognozu belirleyen en önemli faktörün renal semptomlarýn baþlangýçtaki þiddeti olduðu belirtilmiþtir. Çalýþmamýzda renal tutulum sýklýðý % 21 olarak saptanmýþtýr. Yaþlara göre renal tutulum sýklýðýný incelediðimizde, 5 ve yaþ üzerindeki çocuklarda, 5 yaþýndan daha küçük olanlara kýyasla renal tutulumun daha sýk olduðu görülmüþtür.
Renal biyopsi, aðýr nefropatisi olan 6 olguya yapýlmýþ olup grade II veya grade III renal hastalýk olarak rapor edilmiþtir. Söz konusu 6 olgunun üçü sadece kortikosteroid tedavisi ile düzelirken, diðer üç olguya ek olarak siklofosfamid tedavisi verilmiþtir. HSP ve FMF birlikteliði literatürde %5 civarýnda rapor edilmiþtir (35, 36). Benzer þekilde, çalýþma grubumuzda üç olguda (%3,9) eþlik eden FMF saptanmýþtýr.
Laboratuar testleri genellikle HSP tanýsýnda yardýmcý testler olup kesinlikle taný koydurucu deðildir.
Sedimentasyon yüksekliði, bazý çalýþmalarda %57-60 civarýnda rapor edilmiþken (3, 13, 25) çalýþmamýzda
%37,6 oranýnda saptanmýþtýr. Anemi sýklýðý literatür ile uyumlu olarak % 14 civarýndadýr. IgA yüksekliði ise literatürde % 22-36 (14, 25) oranýnda bildirilmiþ olup çalýþmamýzda 31 olguda (% 40) saptanmýþtýr.
Literatürde HSPnda serum IgE düzeylerinin yüksek olduðuna dair bazý yayýnlar vardýr (37). Davin ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda (38), IgA nefropatisi olan ve HSP nefriti bulunan iki ayrý gurup çocuk olguda atopi araþtýrýlmýþ ve HSP nefriti olanlarda diðer guruba kýyasla daha sýk ve % 45 civarýnda pozitif RAST (Radioallergosorbent test) sonucu elde edilmiþtir. Bir diðer çalýþmada ise, eozinofil katyonik proteinin HSP olan hastalarda ayný yaþtaki kontrollere kýyasla daha yüksek olduðu gösterilmiþtir (39). Ayrýca literatürde HSPye baðlý renal tutulumu olmayan olgularda, renal tutulumu olanlara göre daha yüksek düzeyde atopi saptandýðý bildirilmektedir (40). Benzer þekilde, çalýþmamýzda da, spesifik IgE pozitifliði renal tutulumu olmayanlarda çok daha sýk olarak saptanmýþtýr.
Çalýþma grubumuzda 12 olguda (% 15,6) rölaps olduðu gözlenmiþtir. Literatürde bildirilen rölaps oraný çalýþmalar arasýnda oldukça farklýlýk göstermektedir. Bazý çalýþmalarda % 33-40 olarak bildirilen rölaps oranlarý (13,41) yaný sýra daha düþük oranlarda cilt tutulumu ile
giden rölaps verileri de rapor edilmiþtir (15). Rölapsý olan olgularýmýzda klinik seyir oldukça hafif ve kýsa seyirli olmuþtur. Çalýþma grubumuzdaki olgu sayýsýnýn azlýðý nedeniyle rölaps ile ilgili risk faktörlerini deðerlendirmedik.
Sonuç olarak, klinik ve laboratuvar özellikleri ile sunulan HSP tanýlý olgu serisinde prognozun iyi olduðu ve çoðunluðunun sekelsiz tam iyileþtiði gözlenmiþtir. Hiçbir olguda santral sinir sistemine veya pulmoner sisteme ait bir komplikasyon görülmemiþtir. Gastrointestinal tutulum sýk görülmesine raðmen iskemik nekroz, intestinal perforasyon veya pankreatit gibi yaþamý tehdit eden ciddi bir reaksiyona yol açmamýþtýr. Dolayýsýyla bu çalýþmanýn bulgularý, çocuklarda HSPna baðlý mortalitenin olmadýðýný, morbiditenin ise oldukça az olduðunu, HSPnýn nisbeten bengin seyirli bir hastalýk olduðunu desteklemektedir.
Kaynaklar
1.Heberden W. Commentaries on the history and cure of disease. Birmingham: Division of Griphon Editions Ltd;
1982. p.395-397.
2.Schönlein JL. Allgemenie und specielle Pathologie und Therapie. 3 rd ed. Wurzburg: im Literatur-Comptoir;
1837.
3.Cassidy JT, Petty RE. Leukocytoclastic vasculitis. In:
Cassidy JT, Petty RE editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 5 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.;
2005. p.496-501.
4.Filkenstein H. Lehrbuch der sauglingskrankheiten. Auff Edit Amsterdam 1938; 814-830.
5.Lahita RG. Influence of age on Henoch Schönlein purpura. Lancet 1997; 350:1116-1117.
6.Peru H, Soylemezoglu O, Bakkaloðlu SA, et al. Henoch Schonlein purpura in childhood: clinical analysis of 254 cases over a 3-year period. Clin Rheumatol 2008; 27:1087- 1092.
7.Szer IS. Henoch- Schönlein purpura: when and how to treat? J Rheumatol 1996; 23:1661-1665.
8.Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood HenochSchönlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002;
360:666700.
9.Ronkainen J, Ala-Houhala M, Huttunen NP, et al.
Outcome of HenochSchönlein nephritis with nephrotic- range proteinuria. Clin Nephrol 2003; 60:80-84.
10.Goldstein AR, White RH, Akuse R, Chantler C. Long term followup of childhood HenochSchönlein nephritis.
Lancet 1992; 339:280-282.
11.Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, Arend WP. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114-1121.
12.Tezcan I, Berkel AI, Ersoy F, Sanal O. Saðlýklý Türk
13.Saulsbury FT. Henoch Schönlein purpura in children:
report of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999; 78:395-409.
14.Sano H, Izumida M, Shimizu H, Ogawa Y. Risk factors on renal involvement and significant proteinuria in Henoch Schönlein purpura. Eur J Pediatr 2002; 161:196-201.
15.Calvino MC, Llorca J, Garcia-Porrua C, Fernandez- Iglesias JL, Rodriguez-Ledo P, Gonzalez-Gay MA. Henoch Schönlein purpura in children from northwestern Spain:
a 20-year epidemiologic and clinical study. Medicine (Baltimore) 2001; 80:279-290.
16.Abdel-Al YK, Hejazi Z, Majeed HA. Henoch Schönlein purpura in Arab children. Analysis of 52 cases. Trop Georg Med 1990; 42:52-57.
17.Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch Schönlein purpura, Kawasaki disease and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360:1197-1202.
18.Dolezalova P, Telekesova P, Nemcova D, Hoza J.
Incidence of vasculitis in children in the Czech republic:
2-year prospective epidemiology survey. J Rheumatol 2004; 31:2295-2299.
19.Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, Garcia-Fuentes M. Cutaneous vasculitis in children and adults: associated diseases and etiologic factors in 303 patients. Medicine (Baltimore) 1998;77:403-418.
20.Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, Couselo JM, Gonzalez Gay MA. Henoch Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population.
Semin Arthritis Rheum 2002; 32:149-156.
21.Masuda M, Nakanishi K, Yoshizawa N, Iijima K, Yoshikawa N. Group A streptococcal antigen in the glomeruli of children with Henoch Schönlein nephritis.
Am J Kidney Dis 2003; 41:366-370.
22.Hamidou MA, Gueglio B, Cassagneau E, Trewick D, Grolleau JY. Henoch Schönlein purpura associated with toxocara canis infection. J Rheumatol 1999; 26:443-445.
23.Lind KM, Gaub J, Pedersen RS. Henoch Schönlein purpura associated with Campylobacter jejuni enteritis.
Scand J Urol Nephrol 1994; 28:179-181.
24.Maggiore G, Martini A, Grifeo S, De Giacomo C, Scotta M. Hepatitis B virus infection and Schönlein- Henoch purpura. Am J Dis Child 1984; 138:681-682.
25.Trapani S, Micheli A, Grisolia F, et al. Henoch Schönlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum 2005; 35:143- 153.
26.Robson WL, Leung AK. Henoch Schönlein purpura.
Adv Pediatr 1994; 41:163-194.
27.Erdag GC, Vitrinel A, Yeþiltepe G, Gürsu DA, Aðzýkuru T, Akýn Y. Henoch Schönlein Purpuralý 101 olgunun retrospektif deðerlendirilmesi. Bakýrköy Týp Dergisi 2007;
3:10-14.
28.Sileikiene R, Tamakauskiene E, Baksiene D. Henoch Schönlein purpura one of the most common types of systemic vasculitis in childhood (Lithuanian). Medicina (Kaunas) 2003; 39:476-479.
29.Pabunruang W, Treepongkaruna S, Tangnararatchakit K, Chunharas A, Phuapradit P. Henoch Schönlein purpura: clinical manifestations and long-term outcomes in Thai children. J Med Assoc Thai 2002; 85 Suppl 4:S1213-1218.
30.Cull DL, Rosario V, Lally KP, Ratner I, Mahour GH.
Surgical implications of HenochSchönlein purpura. J Pediatr Surg 1990;25:741743.
31.Martinez-Frontanilla LA, Silverman L, Meagher DP Jr. Intussusception in HenochSchönlein purpura:
diagnosis with ultrasound. J Pediatr Surg 1988;
23:375376.
32.Stewart M, Savage JM, Bell B, McCord B. Long term renal prognosis of HenochSchönlein purpura in an unselected childhood population. Eur J Pediatr 1988;
147:113115.
33.Mollica F, Li Volti S, Garozzo R, Russo G. Effectiveness of early prednisone treatment in preventing the development of nephropathy in anaphylactoid purpura. Eur J Pediatr 1992; 151:140144.
34.Scharer K, Krmar R, Querfeld U, Ruder H, Waldherr R, Schaefer F. Clinical outcome of SchönleinHenoch purpura nephritis in children. Pediatr Nephrol 1999;
13:816823.
35.Sohar E, Gafni J, Pras M, Heller H. Familial Mediterranean fever. A survey of 470 cases and review of the literature. Am J Med 1967; 43:227253.
36.Ozdogan H, Arisoy N, Kasapcapur O, et al. Vasculitis in familial Mediterranean fever. J Rheumatol 1997;
24:323327.
37.DavinÊJC, VandenbroeckÊMC, FoidartÊJB, Mahieu PR. Sequential measurements of the reticulo-endothelial system function in Henoch-Schönlein disease in childhood.
Correlation with various immunological parameters. Acta Paediatr Scand 1985; 74: 201206.
38.Davin JC,ÊPierard G, Dechenne C, et al. Possible pathogenic role of IgE in Henoch-Schönlein purpura.
Pediatr Nephrol 1994;8:169-171.
39.NamgoongÊMK, LimÊBK, KimÊJS. Eosinophil cationic protein in Henoch-Schönlein purpura and in IgA nephropathy. Pediatr Nephrol 1997; 11: 703706.
40.Davin JC, Ten Berge IJ, Weening JJ. What is the difference between IgA nephropathy and Henoch-Schönlein purpura nephritis? Kidney International 2001; 59:
823834.
41.Allen DM, Diamond LK, Howell DA. Anaphylactoid purpura in children. Am J Dis Child 1960; 99:833-854.
