Sinovyal Kondromatozis: Olgu Sunumu

Sinovyal Kondromatozis: Olgu Sunumu

Synovial Chondromatosis: A Case Report

*S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Ankara **Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Ankara

***Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Biyokimya Anabilim Dal›, Ankara ÖZET

Sinovyal kondromatozis, sinovyal eklemlerde, bursalarda veya tendon k›l›flar›nda lokalize, birden fazla k›k›rdaks› nodüller fleklinde ortaya ç›kan metaplazik bir patolojidir. Ay›r›c› tan›s› tipik radyolojik ve histopatolojik özellikleri nedeniyle genellikle kolayca yap›labilmektedir. Bu olguda; sinovyal kondromatozisli 67 yafl›ndaki kad›n hastan›n serum ve eklem s›v›s›nda nitrit-nitrat ve süperoksit dismutaz (SOD) ve malondealdehit (MDA) miktar tayinleri yap›larak primer osteoartirtli ayn› yafl grubu bireylerin de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›. Hastan›n s›ras›yla serum ve sinovyal s›v› nitrit-nitrat de¤erleri (7.21µM, 8.24 µM), SOD (8.23 U/mL, 14.24 U/mL) ve serum MDA de¤eri (7.75 nmol/mL) olarak bulundu. Bu sonuçlar sa¤l›kl› kontrol ve diz osteoartriti nedeniyle total diz protezi yap›lan hastalara ait sonuçlar›m›z ile karfl›laflt›r›ld› ve yüksek oldu¤u gözlendi. Sinovyal kondromatozis olgular›nda tan›da rutin laboratuvar analizleri kullan›lmaktad›r. Çal›flmam›zda sunulan biyokimyasal belirteçlerin radyolojik ve histopatolojik bulgular› destekleyebilece¤i ve hasta takiplerinde kullan›labilece¤i düflünülmektedir.

Anahtar Sözcükler: Sinovyal kondromatozis, serbest radikal, nitrik oksit ABSTRACT

Synovial chondromatosis is a metaplastic pathology seen as multiple nodules localized in synovial joints, bursae and tendon sheath. Generally differential diagnosis can easily be done by typical radiological and histological properties. In this case report, the, nitrite-nitrate and superoxide dismutase (SOD) and malondialdehyde (MDA)levels of serum and synovial fluid of a 67 years-old female patient were determined and compared to the levels of same age group of patients with primary osteoarthritis. The respective serum and synovial fluid nitrite-nitrate levels (7.21 M, 8.24 M), SOD (8.23 U/mL, 14.24 U/mL) and serum MDA levels (7.75 nmol/mL) were observed higher than our previous studies control and total knee prothesis group due to knee osteoarthritis. The routine laboratory analyses are being used for the diagnosis of synovial chondromatosis cases. Indicators proposed in this work can be used as biochemical markers besides to radiological and histological evidence and furthermore used as patient survey tools.

Key Words: Synovial chondromatosis, free radicals, nitric oxide

Olgu Sunumu

Türk Klinik Biyokimya Derg 2009; 7(2): 57-60

ortaya ç›kan ve nadir görülen bir hastal›kt›r. Etiyolojisi tam bilinmemekle birlikte neoplas-tikten çok metaplastik bir oluflum oldu¤u düflünülmektedir (1-3). Serbest radikaller

G‹R‹fi

Sinovyal kondromatozis, sinovyal eklemlerde, bursalarda veya tendon k›l›flar›nda lokalize, birden fazla k›k›rdaks› nodüller fleklinde

fiekil 1. Olguya ait radyolojik görüntü.

Dinçel V.E. ve Ark.

dan, diz içerisinden en büyü¤ü 2x2x2 cm.lik de¤iflik boyutta yüzeyi pürtüklü yap›da ser-best cisimler ç›kar›larak eklem içi lavaj› ve sinovyektomi yap›ld›. Eklem s›v›s› ve sinov-yadan örnekler al›nd›. Rutin kan analizlerin-de C-reaktif protein (CRP) (12.2 mg/dL), eritrosit sedimantasyon h›z› (ESR) (50 mm/ saat) ve kan üre (57 mg/dL) de¤erlerinin referans de¤erler üzerinde oldu¤u gözlendi. Sinovyal kondromatozis tan›s› konan hasta-n›n eklem s›v›s› ve serum örneklerinde, anti-oksidan aktivite tayini SOD düzeyi ile (7), nitrik oksit metabolizmas› son ürünü nitrit-nitrat de¤erleri ise Griess reaksiyonu sonucu oluflan nitrit-nitrat miktar› ölçülerek belirlendi (8). Se-rumda lipid peroksidasyonu MDA düzey leri ile de¤erlendirildi (9). Hastan›n s›ras›yla serum ve sinovyal s›v› nitrit-nitrat (7.21µM, 8.24 µM), SOD (8.23 U/mL, 14.24 U/mL) ve serum MDA de¤erleri (7.75 nmol/mL) olarak gözlendi ki bu sonuçlar›n sa¤l›kl› kontrol grubuna ait ortalama serum nitrit-nitrat (3.92 ± 021 µM), SOD (4.37 ± 0.42 U/mL) ve MDA de¤erlerin-den (3.61 ± 0.31 nmol/mL) ve diz osteoartriti nedeniyle total diz protezi yap›lan hastalara ait s›ras›yla ortalama serum ve sinovyal s›v› nitrit-nitrat (4.65 ± 0.32 µM, 5.43 ± 0.44 µM), SOD (5.21 ± 0.26 U/mL, 7.84 ± 0.96 U/mL) ve serum MDA de¤erlerinden (4.51 ± 0.51 nmol/mL) yüksek oldu¤u gözlendi.

TARTIfiMA

Sinovyal kondramatozisin patogenezi tam olarak belirlenemese de, genel görüfl bu has-tal›¤a sinovyal ba¤ dokusunun hiperplastik metaplazisinin sebep oldu¤udur. Ayr›ca yap›-lan çal›flmalarda görülen HLA-DR ve CD68 ekspresyonu reaktif bir durum olabilece¤ini desteklemektedir (10). Nadir vakalarda sinov-yal kondromatozis zemininde geliflen kondro-sarkom vakalar› da bildirilmifltir (11). Ayr›ca yap›lan sitogenetik analizler sonucu 6. kro-mozomda görülen anormallikler neoplastik kökenli olabilece¤ini desteklemektedir (12). Sinovyal kondromatozis sinovyal membran içinde parlayan çok say›da mavi-g ri nodüller lipid, protein, DNA gibi birçok

biyomolekül-de hasara nebiyomolekül-den olmaktad›r ve bu hasar›n mutagenez ve karsinogenez etiyolojisinde önemli oldu¤u bilinmektedir. Serbest radi-kaller ve bu radiradi-kallerin etkisiyle oluflan lipid peroksitlerde pek çok hastal›¤›n patogene-zinde rol oynamaktad›r.

Sinovyal kondromatozis genellikle primer bir durum olmas›na karfl›n, osteoartrite sekon-der de geliflebilir. Genellikle üçüncü ve be-flinci dekatlar aras›nda s›kt›r. Erkeklerde kad›n-lardan iki kat daha fazla görülmektedir (4). Tüm eklemlerin etkilenmesine karfl›n diz ekle-minde daha s›k görülür ve tek eklem tutu-lumu fleklindedir (4,5). Eklem d›fl› tutulum, k›k›rdaks› cisimlerin kapsülü geçip büyüme-ye devam etmesiyle veya eklem d›fl› sinov-yal yap›lar olan tendon ve bursan›n tutulu-muyla olur (4,6).

Laboratuvar De¤erlendirilmesi ve Olgu Örne¤i

Olgumuz ortopedi poliklini¤ine 15 y›l önce bafllayan ve son zamanlarda fliddeti artan diz a¤r›s› ve merdiven inip ç›kmada güçlük çekme yak›nmas› ile baflvuran 67 yafl›ndaki kad›n hastad›r. Hastan›n klinik muayenesi sonras› rutin biyokimya, tam kan, idrar tet-kikleri, serum kanser belirteçleri ve radyo-lojik tetkikleri tamamlanarak diz protezi yap›l-mas›na karar verildi (fiekil 1). Medial para-patellar yaklafl›m ile artrotomi yap›lan

fiekil 2. Artrotomi s›ras›nda tüm sinovyal yüzey boyunca

parlayan say›s›z hyalin k›k›rdak nodüller.

antioksidan sistemler taraf›ndan etkisiz hale getirilme h›zlar› dengede oldu¤u sürece orga-nizma karsinojenik olabilecek bilefliklerden etkilenmez (16-18).

Sinovyal kondromatozis olgular›nda rutin laboratuar analizleri d›fl›nda kullan›lan biyo-kimyasal belirteçler nadirdir ve s›n›rl› say›da olgu sunumlar›nda gözlenmektedir. Fukuhara ve arkadafllar› tip 2 prokollejen ile birincil yap›s› benzer olan kondrokalsin düzeylerinin eklem s›v›s›nda yüksek düzeyde olmas›n›n hastal›¤›n tan›s› aflamas›nda faydal› olabile-ce¤ini savunmufllard›r (19).

Sinovyal kondromatozis progresif olarak geri-leme e¤iliminde olan selim bir durumdur. Cerrahi endikasyonlar mekanik semptom-lar›n varl›¤› ve hastan›n fonksiyonel beklen-tilerine göre de¤iflir. Tedavi seçenekleri ser-best cisimlerim ç›kar›lmas› ve sinovyekto-midir. Artroskopik tedavi ise minimal dere-cede invaziv olmas›, iyileflmenin çok daha h›zl› olmas›, tekrarlanabilmesi, yap›lacak aç›k cerrahiye engel olmamas› gibi özellikleri ne-deniyle sinovyal kondromatoziste ilk seçe-nektir. Sinovyal kondromatozis olgular›nda tan›da belli rutin laboratuvar analizleri kulla-n›lmaktad›r. Birçok hastal›¤›n etiyopatoloji-sinde vurgulanan oksidan/antioksidan siste-me ait belirteçlerden çal›flmam›zda sunulan-lar›n radyolojik ve histopatolojik bulgular› destekleyebilece¤i ve hasta takiplerinde kul-lan›labilece¤i düflünülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Murphy FP, Dahlin DC, Sullivan CR. Articular synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg Am 1962; 44: 77-86.

2. Milgram JW. Synovial osteochondromatosis: A histopathological study of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 792-801.

3. Maurice H, Crone M, Watt I. Synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg Br 1988; 70: 807-811.

4. Trias A, Quintana O. Synovial chondrometaplasia: review of world literature and a study of 18 Canadien cases. Can J Surg 1976; 19: 151-8. 5. Jeffreys TE. Synovial chondromatosis. J Bone Joint

Surg Br 1967;49:530-534.

Sinovyal Kondromatozis

fleklinde görülür. Nodüller 2.0 mm’den 1 cm’ye hatta daha büyük boyutlara kadar ulaflabilir ve sert k›vamdad›rlar (fiekil 2). Mikroskobik olarak hipersellüler, hyalin k›k›rdak nodül-ler sinovyal ba¤ dokuya gömülü flekildedir (13,14). Sinovyal kondromatozis vakalar›n›n çok az›nda görülmesine karfl›n komflu eklem-deki kemik harabiyeti flüphe uyand›r›r. Sinov-yumda kondrosarkom geliflti¤inde tipik olarak yüksek evredir ve pulmoner metastaz s›kl›kla geliflir (14,15). Kuzey ‹rlanda’da yap›lan bir araflt›rmada, sadece tek bir hastanenin takip etti¤i vakalarda flafl›rt›c› bir flekilde yüksek oranda (%5) malign tranformasyon bildiril-mifltir (14).

Son y›llardaki çal›flmalar lipid peroksidasyo-nu ile DNA hasar› aras›nda pozitif bir iliflki olabilece¤ini ileri sürmektedir ve serbest radikal reaksiyonlar›n›n biomoleküller ile oluflturdu¤u organik radikallerin, oksidatif hasar geliflmesinde ve kanser oluflumunda önemli oldu¤u vurgulanmaktad›r. Artm›fl SOD de¤erleri ise tümör hücrelerinde artm›fl enzim miktar›n›n (tümörlü dokularda enzim mRNA’ s›ndaki art›fla ba¤l›) bir sonucu olabilece¤i gibi, sistemde artan oksidatif strese karfl› bir yan›t olarak da düflünülebilir. Nitrik oksit ise vasküler tonusu düzenlemenin yan›nda birçok tümörde anormal vaskülarite ile ilifl-kilidir. Serbest ra dikallerin oluflum h›z› ile

59 Cilt 7, Say› 2, A¤ustos 2009

6. Hermann G, Abdelwahab IF, Klein M, Kenan S, Lewis M. Synovial chondromatosis. Skeletal Radiol 1995; 24: 298-300.

7. Sun Y, Woberlayden L, Li Y. Asimple method for clinical assay of SOD, Clin Chem 1988; 34: 479-500. 8. Bories PN, Bories C. Nitrate determination in

biolo-gical fluids by an enzymatic one-step assay with nitrate reductase. Clin Chem 1991; 41: 904-7. 9. Draper HH, Hadley M. Malondialdehyde

Determina-tion as Index of Lipid PeroxidaDetermina-tion, Methods in Enzymology 1991; 186: 421-31.

10. Apte SS, Athanasou NA. An immunohistological study of cartilage and synovium in primary synovial chondromatosis. J Pathol 1992; 166: 277-81. 11. Hallam P, Ashwood N, Cobb J, Fazal A, Heatley W.

Malignant transformation in synovial chondromato-sis of the knee. Knee 2001; 8: 239-42.

12. Buddingh EP, Krallman P, Neff NR, Nelson M, Liu J, Bridge JA. Chromosome 6 abnormalities are recur-rent in synovial chondromatosis. Cancer Genet Cytogenet 2003; 140: 18-22.

13. Villacin AB, Brigham LN, Bullough PG. Primary and secondary synovial chondrometaplasia: histopatho-logic and clinicoradiohistopatho-logic differences. Hum Pathol 1979; 10: 439-51.

14. Davis RI, Hamilton A, Biggart JD. Primary synovial chondromatosis: a clinicopathologic review and assessment of malignant potential. Hum Pathol 1998; 29: 683-88.

15. Bertoni F, Unni KK, Beabout JW, Sim FH. Chondro-sarcomas of the synovium. Cancer 1991; 67: 155-62. 16. Cooke MS, Evans MD, Dizdaro¤lu M, Lunec J.

Oxidative DNA damage: mechanisms, mutation and disease. FASEB J 2003; 17: 1195-214. 17. Al-Waili NS. A potential concept in the

mana-gement of tumors with modulation of prosta-glandin, nitric oxide and antioxidants, Review. Scientific World Journal 2007; 30(7): 466-78. 18. Valavanidis A, Vlachogianni T, Fiotakis C.

8-hyd-roxy-2' -deoxyguanosine (8-OHdG): A Critical Bio--marker of Oxidative Stress and Carcinogenesis J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev 2009; 27: 120-39.

19. Fukuhara S, Kanazawa Y, Uchida S, Akahoshi S, Yoshioka T, Nakamura T. Increased levels of chondrocalcin in knee joint fluid in synovial chondromatosis-a case report. Acta Orthop Scand 2000; 71: 326-7.

Yaz›flma adresi:

Dr. V. Ercan Dinçel

S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Ankara Dinçel V.E. ve Ark.