Furosemid Kullanan Konjestif Kalp Yetersizlikli Hastalarda Nokturnal Hipokalemi Araflt›r›lmas›
Mehtap TINAZLI (*), fieyhmus AKALPO⁄LU (*), Figen EKENEL (***), Aysun SEVÜK (*), Rüstem fi‹fi‹K (*), Yavuz ERYILMAZ (**)
ÖZET
Kalp yetersizli¤i; kalbin metabolize olan dokular›n ihtiyaç- lar›n› karfl›layacak düzeyde kan pompalayamamas› ve/veya bunu sadece ileri derecede artm›fl dolma bas›nc›nda yapabil- di¤i kalp fonksiyon anormalli¤inin neden oldu¤u fizyopatolo- jik durum olarak tan›mlanabilir. Diüretikler, kalp yetersizli¤i tedavisinde çok önemli rol oynarlar ve furosemid bu amaçla s›kl›kla kullan›lan etkili bir diüretiktir.
Biz de, kalp yetersizli¤inde furosemidin etkinli¤ini ve güve- nirli¤ini incelemek üzere bu çal›flmay› planlad›k. Çal›flmaya, Eylül 1999 ile Kas›m 2000 tarihleri aras›nda Klini¤imize baflvuran, konjestif kalp yetersizli¤i olan 38 eriflkin hasta (E/K=26/12) dahil edildi. 19 hastada (E/K=15/4) 20-80 mg/gün dozlar›nda furosemid kullan›ld›.tüm hastalar, noktur- nal hipokalemi aç›s›ndan gözlendi.
Anahtar kelimeler: Kalp yetersizli¤i, furosemid, hipokalemi
SUMMARY
Nocturnal Hypokalemia at Heart Failure Patients Treated with Furosemide
Heart failure may be defined as the pathophysiologic state in which an abnormality of cardiac function is responsible for the failure of the heart to pump blood at a rate commensurate with the reguirements of the metabolising tissues and/or can do so only from an abnormally elevated filling pressure.
Diuretics play a very important role in the treatment of heart failure. Furosemide is an effective diuretic and is frequently used in congestive hearth failure.
Our aims is to show the safety and efficancy of furosemide therapy in hearth failure. 38 adult patients (M/F=26/12) with hearth failure who applied to our cilinic between September 1999-November 2000 were enrooled in the study. 19 patients (M/F=15/4) were prescribed to use furosemide in doses changing between 20-80 mg/day. All patients investigated for nocturnal hypocalemia.
Key words:Hearth failure, furosemide, hypocalemia
Kalp yetersizli¤i de¤iflik nedenlere ba¤l› olarak geliflen, kalbin dokular›n metabolik gereksinimini karfl›layacak derecede kan› perifere pompalayamamas› sonucu ortaya ç›kan bir klinik tablodur (1,2). Gerçekte bütün kalp has- tal›klar›n›n bafll›ca komplikasyonu kalp yetersizli¤idir.
Son y›llarda kardiyovasküler hastal›klar›n ço¤unun s›k- l›¤›nda bir azalma elde edilebilmesine ra¤men, kalp yetersizli¤i s›kl›¤› gittikçe artmaktad›r. Bunda, insanla- r›n daha uzun yaflamas›n›n ve koroner kalp hastal›¤›n- dan erken ölümlerin azalt›lmas›n›n rolü vard›r (2). Kon- jestif kalp yetersizli¤i (KKY) s›k görülen bir hastal›kt›r.
Prevalans› Amerikan toplumunda % 1, 70 yafl üzerinde- ki kiflilerde ise bu oran % 10’dan fazla bulunmufltur (3). Ülkemiz için henüz sa¤l›kl› bir veri bulunmamaktad›r.
Kalp yetersizli¤inin klinik bulgular› çok çeflitlidir ve hastan›n yafl›, kardiyak performans›n bozulma oran› ve süresi, kalp hastal›¤›n›n etyolojisi, kalp yetersizli¤ini te- tikleyen nedenler ve hastal›¤›n seyri s›ras›nda ilk tutu- lan ventrikül gibi çeflitli faktörlere ba¤l›d›r (4,5).
Orta ve ileri dereceli KKY’i olan hastalar›n prognozu iyi de¤ildir. Neden ay›rdetmeksizin bütün kalp yetersiz- li¤inde 5 y›ll›k mortalite % 50’dir (3). KKY’nin uzun dönemdeki tedavisinde diüretiklerin kullan›m› temel önlemler aras›nda bilinir (6). Furosemid, a¤›r kalp yeter- sizli¤inde en s›k kullan›lan diüretik olup, yüksek doz verildi¤inde hipopotasemi en baflta gelen yan etkidir (2). Bu çal›flmada furosemid ile tedavi edilen KKY’li hasta-
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar›, Uz. Dr.*; Klinik fiefi**; Asist. Dr.***
KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 16: 199-201, 2001
199 ISSN 1300-526X
larda nokturnal hipopotasemi araflt›r›lm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›za, SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Dahiliye Klini-
¤i’ne Eylül 1999-Kas›m 2000 tarihleri aras›nda konjestif kalp yetersizli¤i tan›s› ile baflvurmufl olan ve yatarak tedavi gören 38 hasta (26 erkek, 12 kad›n) al›nd›. Tüm hastalar›n anamnez- leri al›n›p, fizik muayeneleri yap›ld›. Hepsine rutin biyokim- yasal tetkikler, hemogram, tam idrar tetkiki, 24 saatlik idrar tetkiki, elektrokardiyografi ve telekardiyografi tetkikleri uy- guland›.
Çal›flmaya al›nan hastalardan furosemid kullan›p kullanma- malar›na bak›larak iki grup oluflturuldu: 1. grubu; furosemid kullanan konjestif kalp yetersizli¤i olan 19 hasta (15 erkek, 4 kad›n) oluflturuyordu. Bu hastalar›n yafl ortalamalar›
59.73±6.75 olup, yafllar› 48-74 aras›nda de¤iflmekteydi. Kul- lan›lan furosemid dozu 20-80 mg/gün idi. 2. grupta ise;
furosemid kullanmayan class I-II NYHA kalp yetersizli¤i olan hastalar yer al›yordu. Bu hastalar kontrol grubu olarak kabul edildi. Bu grupta yafl ortalamalar› 56.84±6.66 olan, yafllar› 47-74 aras›nda de¤iflen 11 erkek, 8 kad›n olmak üzere 19 hasta vard›.
Tüm hasta grubunda MEDICA ISE otoanalizörü kullan›larak, ISE (Iyon Spesifik Elektrod) yöntemi ile kan ve 24 saatlik id- rarda potasyum ölçümleri yap›ld›. Hastalardan potasyum ölçümü için kan örnekleri sabaha karfl› 04.30’da aç olarak al›nd›. Potasyumun normal de¤erleri 3.5-5.2 mEq/l kabul edil- di. 24 saatlik idrarlar sabah 08:00 hastan›n ilk idrar› hariç, 24 saat sonra 08:00’e kadar son idrar› da dahil olacak flekilde toplat›larak tetkik edildi. 24 saatlik idrarda potasyumun nor- mal de¤erleri 25-120 mEq/gün al›nd›.
Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama standart sapma) yan› s›ra, niceliksel ve- rilerin karfl›laflt›r›lmas›nda iki ortalama aras›ndaki fark›n t tes- ti ve Mann-Whitney U testi kullan›ld›. Sonuçlar; % 95’lik gü- ven a¤›rl›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Furosemid kullanan 19 hastan›n 1’i (% 5.3), NYHA class IV, 5’i (% 26.3) class III, 6’i (% 31.6) class II, 7’i (% 36.8) class I KKY idi.
Kan potasyum seviyeleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hasta gru- bunun K+ düzeyleri 3-5.7 mEq/l aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama kan K+ de¤eri 4.27±0.76 mEq/l’dir.
Kontrol grubunun kan potasyum düzeyleri 3.5-5.7 mEq/l aras›nda, ortalama 4.41±0.76 mEq/l’dir. Kontrol grubunun kan potasyum düzeyleri 3.5-5.7 mEq/l aras›nda, ortalama 4.41±0.5 mEq/l bulunmufltur. Kan potasyum seviyelerine göre hasta ve kontrol grubu aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktur (p>0.05).
24 saatlik idrarda potasyum düzeyleri hasta grubunda 6.83-57 mEq/gün aras›nda, ortalama 32.83±13.13 mEq/gün olup, kontrol grubunda 26.3-62.40mEq/gün aras›nda, ortalama de¤er 40.71±11.8 mEq/gün bulun- mufltur. 24 saatlik idrar K+ aç›s›ndan hasta ve kontrol gruplar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark vard›r (p=0.034). Hasta grubunda, cinsiyete göre 24 saatlik id- rar K+’u aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktur (p>0.05). Hasta grubunda cinsiyete göre kan K+
düzeyleri aras›nda anlaml› bir fark yoktur (p>0.05).
Kontrol grubunun kan K+ düzeyleri cinsiyete göre ista- tistiksel olarak anlaml› fark göstermedi (p>0.05). Kon- trol grubunda cinsiyete göre 24 saatlik idrar K+
de¤erleri düzeyleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml›
bir fark yoktur (p>0.05).
TARTIfiMA
KKY; efor intolerans›, s›v› retansiyonu ve azalm›fl ya- flam süresinin efllik etti¤i sol ventrikülün nörohumoral regülasyon ve fonksiyonlar›nda anormalliklerle karak- terize kompleks klinik sendromdur (7). Konjestif kalp yetersizli¤i tedavisinde, özellikle KKY ciddi ise, furo- semid gibi bir loop diüretik s›kl›kla ilk tedavi olarak seçilmektedir (8).
Kalp yetersizli¤inin kronik tedavisi için standart oral furosemid dozu (40-80 mg/gün) tiazidlere göre tahmi- nen daha az hipokalemi oluflturmaktad›r. Bu durum, seçilen doza ve sa¤lanan diürez miktar›na ba¤l›d›r.
Beklenenden daha az düzeyde hipokalemi de oluflabilir, çünkü hacim bafl›na kaybedilen gerçek potasyum kon- santrasyonu azd›r (8). Diüretiklerin etki süresinin k›sa olmas›, potasyum ve magnezyum dengelerinin diürez sonras› düzelmesine izin vermektedir (9).
‹drarda afl›r› potasyum kayb› konjestif kalp yetersizli¤i- nin sabit özelliklerinden biridir. KKY’nde nadir ol- mayan respiratuar ve metabolik alkaloz, distal tübü- lüslerde H+ retansiyonuna neden olan potasyum kay- b›n› art›r›r. Distal tübülüslerde sodyum at›l›m›n› art›ran müdahaleler (ör., diüretikler) potasyum mübadelesini, dolay›s›yla kaliürezi artt›r›rlar (10-14).
Lowe ve ark., furosemidle tedavi edilen 585 hastada yan etkilerin s›kl›¤› ve çeflitleri üzerine bir çal›flma yap- m›fllard›r. Bu hastalardan 121’inde (% 21’i) total 177 yan etki bildirilmifltir. Bunlardan en s›k görülenler s›ra- s›yla; hipovolemi (85 olgu), hiperürisemi (54 olgu) ve
Göztepe T›p Dergisi 16: 199-201, 2001
200
hipokalemi (21 olgu)’dir. Hipokalemi, ek olarak potas- yum verilen hastalarda % 3.5 oran›nda hiperkalemi gözlendi¤inden, furosemid tedavisi s›ras›nda potasyum al›m›n›n art›r›lmas›, hipokaleminin sorun oluflturabile- ce¤i özel durumlar hariç, tavsiye edilmemektedir.
Morgan ve Davidson, diüretik verdikten sonra serum potasyum konsantrasyonunda düflmenin karakteristik özelliklerini ve onu düzeltmek ve önlemek için verdik- leri çeflitli tedavilerin etkinli¤ini saptamak için kullan- d›klar› verileri yay›nlam›fllard›r. Ortalama düflüfl genel furosemid dozlar›ndan sonra (0.3 mmol/l), genel tiazid (0.6 mmol/l) dozlar›ndan sonrakinden daha az bulun- mufltur. Hipokalemiyi düzeltmede standart dozlarda po- tasyum ilaveleri potasyum tutucu diüretiklerden daha az afektiftir. Ortalama potasyum de¤erleri ile düflük de¤er- lerin s›kl›¤› aras›ndaki iliflki fludur: Kalp yetersizli¤i ve- ya HTN’lu hastalarda diüretik kullan›m›ndan sonra çok düflük de¤erler nadirdir ve hipokalemi diüretik tedavi- nin çok önemli bir komplikasyonu olarak görülmez (3- 3.5 mmol/l de¤erinden az saptanmad›kça) fleklinde görüfl bildirmifllerdir (15).
Bizim çal›flmam›za benzer bir çal›flma, diüretikle tedavi edilen, KKY olan hastalarda plazma potasyum düzeyle- rindeki de¤iflikliklerin aritmojenik etkilerle ve ani ölüm riskinde art›fl ile iliflkili oldu¤unu göstermifltir (16). Bu çal›flmada, oral loop diüretik alan stabil KKY olan has- talar›n 24 saat boyunca saatlik potasyum düzeyleri öl- çülmüfl ve sa¤l›kl› kontroller ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Her iki grupta potasyum düzeyleri benzer bulunmufl, fakat saatlik potasyum de¤erleri gün içinde önemli derecede de¤iflkenlik göstermifltir. Gündüz saatlerinde hasta ve kontrollerin potasyum de¤erleri benzer iken, nokturnal potasyum furosemid kullanan hasta grubunda anlaml›
ölçüde daha düflük saptanm›flt›r. Böylece, potasyum de-
¤iflikliklerinin hasta ve kontrol gruplar›nda 24 saatlik peryod boyunca diürnal patern gösterdi¤i sonucuna var- m›fllard›r (16).
Birçok çal›flma, kalp yetersizli¤i olan hastalarda potas- yum eksikli¤ini göstermifltir. Bu eksiklik, güçlü diüre- tiklerin kullan›m› ile iliflkili bulunmufltur. Fakat, bu ça- l›flmalar›n ayr›nt›l› incelenmesi, sa¤l›kl› kiflilerle karfl›- laflt›r›ld›¤›nda total vücut potasyumunda azalmaya di- üretiklerin pek neden olmad›¤›n› göstermifltir. Bu, k›s- men hastalar ve kontrollerin yafl bak›m›ndan bir yeter- sizli¤i ile, arta kalanlar da kas israf› ile aç›klanabilir.
KKY’nde potasyum eksikli¤ine predispozisyon haz›rla-
yan birçok faktör mevcuttur. Biz bu çal›flmada loop diüretiklerinden furosemidin hipopotasemi yap›c› etki- sini araflt›rd›k. Pek çok çal›flmadaki (% 3-5) gibi ciddi düzeylerde hipokalemi saptamad›k. Potasyum deste¤i, potasyum tutucu diüretikler ve ACE inhibitörleri KKY tedavisinde ve hipokalemiyi önlemede kullan›lan strate- jilerdir. Fakat, hem bizim çal›flmam›zda, di¤er çal›fl- malarda diüretiklerin neden oldu¤u hipokalemi ciddi bir problem oluflturmam›flt›r.
Sonuç olarak; konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalarda furosemidin tedavi seçenekleri aras›nda ilk tercih olarak seçilebilece¤i, hem güçlü etkinli¤i hem de ciddi yan et- kilerinin olmamas› nedeniyle oldukça güvenilir oldu¤u ve potasyum düzeylerinin diüretik d›fl›nda çeflitli faktör- lerden de etkilenebilece¤i düflünüldü.
KAYNAKLAR
1. Kaday›fç› A, Karaaslan Y, Korkmaz ME: Konjestif kalp yetersi- zli¤i. ‹ç Hastal›klar› El Kitab› 81-84, 1998.
2. ‹liçin G, Ünal S, Bibero¤lu K, Akgün G: Kardiyovasküler hastal›klar. Temel ‹ç Hastal›klar› 168-184, 1996.
3. Gök H: Kalp yetersizli¤i. Klinik Kardiyoloji 6:213-236, 1996.
4. Braunwald E, Mock MB, Watson J (eds): Congestive heart fail- ure. Current Research and Clinical Applications. Orlando, Fla., Grune and Stratton, 1982.
5. Cohn JN (ed): Drug Treatment of Heart Failure, 2nd ed. Secaucus, N.J. ATC International 1988, pp.310.
6. Berkow R: Çev. Pekus M: Konjestif kalp yetersizli¤i. The Merck Manual Teflhis/Tedavi El Kitab›. 14. Bask› 25:311-324, 1987.
7. Packer M: Survival in patients with chronic heart failure and its potential modification by drug therapy. In Cohn, J.N. (ed): Drug Treatment of Heart Failure, 2nd ed. Secaucus, N.J., ATC Internation- al 1988, 273.
8. Opie LH, Kaplan NM: Diuretics. In: Opie LH (ed), Drugs for the Heart, Third Edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia 74-99, 1997.
9. Reyes AJ, Leary WP: Clinicopharmacological reappraisal of the potency of diuretics. Cardiovasc Drugs Ther 7:23-28, 1993.
10. Wade OL, Bishop JM: The distribution of the cardiac output in normal subjects at rest. In Wade OL., Bishop JM: Cardiac output and regional blood flow. Oxford, Blacwell scientific publications 1962.
11. Merril AJ: Edema and decreased renal blood flow in patients with chronic congestive heart failure. Evidence for forward failure as the primary cause of edema. J Clin Invest 25:389, 1946.
12. Creager MA, Halperin JL, Bernard DB, et al: Acute regional circulatory and renal hemodynamic effects of converting-enzyme inhibition in patients with congestive heart failure. Circulation 64:483, 1981.
13. Leithe ME, Magorien RD, Hermiller JB, et al: Relationship beetween central hemodynamics and regional blood flow in normal subjects and in patients with congestive heart failure. Circulation 69:57, 1984.
14. Lameiere NH, Lifshits MD, Stein JH: Heterogenicity of renal function. Anu Rev Physiol 39:159, 1977.
15. Morgan DB, Davidson C: Hypokalemia and diuretics: an analy- sis of publications. Br Med J 280(6218):905-8, 1980.
16. Supplenent to Circulation: Nocturnal hypokalemia in patients with congestive heart failure treated with diuretics. Journal of the American Heart Association 8-11, 1998.
M. T›nazl› ve ark., Furosemid Kulanan Konjestif Kalp Yetersizlikli Hastalarda Nokturnal Hipokalemi Araflt›r›lmas›
201
