Background: Eleven patients with surgically treated aor-tic coarctation were evaluated in terms of associated anomalies, surgical therapy, preoperative and early post-operative blood pressures and the effect of surgical thera-py on blood pressure was assessed.
Methods: All patients (5 males, 6 females; mean age 12 years; range 1.5 to 27 years) were followed up for a mean period of 3 months (range 1 to 4 months). Resection and end-to-end anastomosis + patent ductus arteriosus (PDA) liga-tion was applied to four patients, patchplasty + PDA ligaliga-tion was applied to two patients, and patchplasty to five patients. Mean blood pressures were measured and echocardiography was performed preoperatively and on postoperative first day, 7th day and 3rd month.
Results: In-hospital mortality was not observed. Postoperative blood pressures of six patients younger than 14 years of age were lower than the postoperative blood pressures of five patients who were older than 14 years of age. All patients required antihypertensive treatment except two patients who were 1.5 and 2 years old.
Conclusion: Surgical treatment is the gold standard in aor-tic coarctation. Patients with aoraor-tic coarctation should be diagnosed in the early period before hypertension devel-ops. Otherwise hypertension could persist despite surgical therapy in older ages.
Key words: Aortic coarctation/surgery; hypertension.
Aort koarktasyonunun cerrahi tedavisi: Rezidü hipertansiyon
Surgical treatment of aortic coarctation: residual hypertension Nazmiye Selçuk Kap›s›z, Hasan Fahri Kap›s›z, Ali Sar›gül, Ertan Yücel
SB Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, Ankara
Amaç: Cerrahi olarak tedavi edilen de¤iflik yafllardaki 11 aort koarktasyonlu hasta, efllik eden anomaliler, cerrahi te-davi, ameliyat öncesi ve sonras› erken dönem kan bas›nç-lar› aç›s›ndan de¤erlendirildi ve bu hastalarda cerrahi teda-vinin kan bas›nc›na etkisi incelendi.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya al›nan 11 hasta (5 erkek, 6 ka-d›n; ort. yafl 12; da¤›l›m 1.5-27 y›l) ortalama 3 ay (1-4 ay) takip edildi. Dört hastaya rezeksiyon + uç-uca anas-tomoz + patent duktus arteriosus (PDA) ligasyonu, iki hastaya yama ile anjiyoplasti + PDA ligasyonu, befl has-taya yama ile anjiyoplasti uyguland›. Hastalar›n ortalama kan bas›nçlar› ve ekokardiyografileri ameliyat öncesi, ameliyattan sonra 1. gün, 7. gün ve 3. ayda olmak üzere incelendi.
Bulgular: Hastane içi mortalite olmad›. On dört yafl›ndan küçük alt› hastan›n ameliyat sonras› kan bas›nçlar›n›n, 14 yafl›ndan büyük befl hastan›n ameliyat sonras› kan bas›nç-lar›ndan daha düflük seyretti¤i görüldü. Biri 1.5, di¤eri iki yafl›nda olan iki hasta d›fl›nda di¤er tüm hastalarda ameli-yat sonras› erken dönemde antihipertansif tedavi gerekti. Sonuç: Aort koarktasyonunda cerrahi tedavi alt›n standart olarak kabul edilmektedir. Bu hastalar erken dönemde, hi-pertansiyon oluflmadan teflhis edilmelidir. Aksi takdirde geç yafllarda uygulanan cerrahi tedaviye ra¤men hipertan-siyon gerilemeyebilir.
Anahtar sözcükler: Aort koarktasyonu/cerrahi; hipertansiyon.
Aort koarktasyonu vücudun üst yar›s›nda fliddetli hipertansiyona yol açan, kompleks kardiyak anomali varl›¤›nda yaflam›n ilk haftalar›nda hastan›n hayat›n› tehdit edebilen do¤umsal bir hastal›kt›r. Bin canl› do-¤umda 0.2-0.6 oran›nda görülürken, tüm do¤umsal kalp hastal›klar› içinde oran› %5-8’dir.[1,2]Darl›¤›n
cer-rahi olarak ortadan kald›r›lmas› tek tedavi seçene¤idir. Crafoord ve Nylin[3]taraf›ndan gerçeklefltirilen ilk
ba-flar›l› torasik aort koarktasyonu ameliyat›ndan sonra bu
konuda pek çok çal›flma sunulmufltur. Ancak günümüz-de koarktasyonun tedavisi için seçilecek yöntemler ha-len tart›fl›lmaktad›r. Koarktasyonun varl›¤› genellikle cerrahi giriflim için endikasyon oluflturur. Ancak ame-liyat zaman›, küçük damarlarda yap›lan anastomozun restenoza yol açmamas› için mümkün oldu¤unca geç, buna karfl›l›k, geri dönüflümsüz vasküler lezyonlar›n ortaya ç›kmamas› için ise mümkün oldu¤unca erken seçilmelidir.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 24 Mart 2005 Kabul tarihi: 21 Eylül 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Nazmiye Selçuk Kap›s›z. SB Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 06018 D›flkap›, Ankara. Tel: 0266 - 221 60 37 e-posta: hkapisiz@superonline.com
287 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):286-289
Seçilecek cerrahi teknik tart›flmal›d›r. Ancak teknik olarak mümkünse bütün yafl gruplar›nda rezeksiyon + uç-uca anastomoz tercih edilebilir. Bununla birlikte 1957’de Vosschulte taraf›ndan tan›mlanan yama ile aor-taplasti yöntemi de, ço¤u kez rutin elektif koarktasyon tamirleri için kullan›labilecek uygun yöntemlerdendir.[4]
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Mart 1998 ile Nisan 2002 tarihleri aras›nda 11 has-tada (5 erkek, 6 kad›n; ort. yafl 12; da¤›l›m 1.5-27 y›l) aort koarktasyonu tamiri gerçeklefltirildi. Hastalar›n tü-mü hipertansifti. Hipertansiyon için, çocuklarda sa¤ koldan ölçülen de¤erin 130/80 mmHg, yetiflkinlerde ise 160/90 mmHg üzerinde olmas› kriter al›nd›. Hastalar›n semptomlar› s›kl›k s›ras›na göre Tablo 1’de verilmifltir. En yayg›n semptom nefes darl›¤› ve yorgunluktu.
‹ki hastada koarktasyon preduktal iken, di¤er hasta-larda postduktaldi. Alt› hastada aort koarktasyonuna ek anomaliler efllik etmekteydi. Bir hasta atriyal septal de-fekt ve mitral kleft nedeniyle 14 y›l önce baflka bir mer-kezde ameliyat edilmiflti. Baflka bir hastada ventriküler septal defekt + patent duktus arteriosus (PDA) + suba-ortik diskrete membran, bir hastada internal karotid ar-ter anevrizmas›, bir hastada inmemifl testis + PDA + bi-küspid aortik kapak + paraflüt mitral kapak, di¤er dört hastada da sadece PDA efllik eden anomalilerdi. Koark-tasyonla birlikte bulunan ek anomaliler Tablo 2’de be-lirtilmifltir.
Aort koarktasyon tamiri yap›lan 11 hastan›n dördün-de rezeksiyon, uç-uca anastomoz, PDA ligasyon; ikisin-de yama ile anjiyoplasti, PDA ligasyonu; beflinikisin-de yama ile anjiyoplasti (dört hasta uç-uca anastomoz, yedi has-ta yama ile anjiyoplasti) uyguland›.
Retrospektif olarak de¤erlendirilen hastalarda ame-liyat öncesi kan bas›nçlar› ile ameame-liyattan sonra ilk gün, 7. gün ve 3. ay kan bas›nçlar› karfl›laflt›r›ld›. Karfl›laflt›r-mada paired t-testi kullan›ld›. Hastalar ameliyat sonras› ekstübasyon, kanama ve di¤er erken dönem komplikas-yonlar aç›s›ndan incelendi. Hastanemiz genel olarak sosyoekonomik durumu kötü olan nüfusa hizmet verdi-¤inden ve hastalar›m›z›n sosyoekonomik durumlar› da-ha uzun süreli takibe elvermedi¤inden takip süresi orta-lama üç ay ile s›n›rl› kald›.
BULGULAR
Dokuz hasta ekstübe olarak yo¤un bak›ma gelirken, di¤er hastalarda ortalama ekstübasyon süresi 5.5±1.32 saat idi. ‹ki hastada ameliyat sonras› rezidü pnömotoraks olufltu. Bir hasta kanama nedeniyle ameliyat sonras› 1. günde revizyona al›nd›. On dört yafl›ndan küçük alt› has-tan›n ameliyat sonras› kan bas›nçlar›n›n, 14 yafl›ndan bü-yük befl hastan›nkinden daha düflük seyretti¤i görüldü. Yafl ortalamas› 17 olan 14 yafl›ndan büyük bu befl hasta-da paradoksal hipertansiyon görüldü ve bunlar›n ikisinde 3. ay takipte kan bas›nc›n›n halen normal s›n›rlar›n üs-tünde oldu¤u görüldü. Biri 1.5, di¤eri iki yafl›nda olan iki hasta d›fl›nda di¤er tüm hastalara ameliyat sonras› erken dönemde sodyum nitroprussid veya beta blokerler ile, tekli veya kombine flekilde, antihipertansif tedavi uygu-land›. Ortalama hastanede kal›fl süreleri 6.36±1.74 gün olarak saptand›. Hastane içi mortalite olmad›.
Ameliyat sonras› muayenede tüm hastalar›n femoral nab›zlar› al›nabiliyordu. Ameliyat öncesi tüm hastalar-da kross-klemp sonras› kan bas›nc› ölçümleri kaydedil-di. Bunlar›n hepsinde bas›nç gradienti 20 mmHg’n›n al-t›nda bulundu. Hastalarda ameliyat öncesi ve sonras› sistolik kol tansiyonu ile sistolik bacak tansiyonu ara-s›ndaki fark karfl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel olarak anlaml› bir fark bulunamad› (p<0.05).
Hastalar›n ameliyat sonras› 3. ayda yap›lan ekokar-diyografilerinde rekürrens veya yalanc› anevrizma gö-rülmedi. Hiçbir hastada spinal kord hasar›na ba¤l› nöro-lojik komplikasyon geliflmedi.
TARTIfiMA
Koarktasyon terimi Latince’de daralma anlam›na gelmektedir. Aort koarktasyonu terimi torasik ve abdo-minal aortun herhangi bir bölgesinde intrauterin dö-nemde oluflmufl tüm darl›klar için geçerlidir. Ek bir te-rim kullan›lmad›¤› sürece aort koarktasyonu denildi¤in-de en s›k (%98) görüldü¤ü yer olan aortik istmus bölge-sindeki darl›k anlafl›l›r. Kompleks kardiyak anomaliler-le birlikte oldu¤unda yaflam›n ilk haftalar›nda hastan›n hayat›n› tehdit edebilmektedir.
Tablo 1. Aort koarktasyonlu hastalarda semptomlar
Semptom Hasta say›s› Yüzde
Yorgunluk 6 54
Dispne 5 45
Bafl a¤r›s› 4 36
Görme bozuklu¤u 3 27
Burun kanamas› 2 18
Tablo 2. Koarktasyonla birlikte bulunan ek anomaliler
Ek anomali Hasta say›s› Yüzde
Patent duktus arteriosus 6 54
Mitral kleft 2 18
Ventriküler septel defekt 1 0.09
Atriyal septal defekt 1 0.09
‹nmemifl testis 1 0.09
Biküspid aortik kapak 1 0.09
Paraflüt mitral kapak 1 0.09
Subaortik diskrete membran 1 0.09
‹nternal karotid arter anevrizmas› 1 0.09
Koarktasyonun vücuttaki en önemli etkileri, vücu-dun üst yar›s›nda yaratt›¤› fliddetli hipertansiyon, anev-rizma geliflimi, rüptür, koroner arterlerde intimal proli-ferasyon ve dejenerasyon oluflumu, aterosklerozdan da-ha erken ve s›k etkilenmedir. Tüm bu tehlikeler göz önüne al›nd›¤›nda darl›¤›n cerrahi olarak ortadan kald›-r›lmas› tek tedavi seçene¤idir.
‹laç tedavisinin koarktasyon tedavisindeki yeri önemsizdir. Koarktasyonun varl›¤› genellikle cerrahi giriflim için yeterli endikasyonu oluflturur. Ancak ame-liyat›n zaman› ve tamir yöntemi tart›fl›lmaktad›r.
Aort koarktasyonunda elektif tedavinin zamanlama-s› uzun dönem sonuçlar› için en önemli belirleyici fak-tördür.[5]
Büyük çocuk veya yetiflkinlerde yap›lan dü-zeltmeler sonras›nda kal›c› hipertansiyon oran› yüksek olmaktad›r. Baflka bir deyiflle kal›c› hipertansiyona e¤i-lim, ameliyat an›ndaki yaflla do¤ru orant›l›d›r. Ameliyat an›ndaki yafl artt›kça, kal›c› hipertansiyona e¤ilim art-maktad›r.[6]
Bergdahl ve ark.[7]
19 çocuk ve 19 yetiflkin grubu karfl›laflt›rm›fl ve kal›c› hipertansiyonu önlemek için ameliyat›n çocukluk döneminde yap›lmas› gerekti-¤ini savunmufllard›r. Bizim 11 olguluk hasta grubumuz-da yafl ortalamas› 17 olan 14 yafl›ngrubumuz-dan büyük befl hasta-da paradoksal hipertansiyon görüldü ve bunlar›n ikisi-nin 3. ay takibinde kan bas›nc›n›n halen normal s›n›rla-r›n (%18) üstünde oldu¤u görüldü.
Paradoksal hipertansiyon yaklafl›k %30 hastada gö-rülebilen, s›k karfl›lafl›lan bir komplikasyondur.[8]
‹nfant-larda daha az s›kl›kla görülür. Kal›c› hipertansiyon insi-dans›n›n ameliyat yafl›yla iliflkili oldu¤u düflünülmekte-dir. Befl yafl›ndan daha küçükken ameliyat olmufl hasta-larda daha az oranda görüldü¤ü bildirilmektedir.[9]Daha
uzun süre izlenmifl hastalarda kal›c› hipertansiyon ora-n›n›n daha yüksek oldu¤u görülmüfltür.[6]
Cerrahi tedavinin amac› var olan darl›¤› ortadan kal-d›rmakt›r. Seçilecek cerrahi teknikler darl›¤›n uzunlu-¤una, duktusla olan lokalizasyonuna, distal aortun kol-lateral dolafl›m›n›n durumuna göre seçilir. Ayr›ca damar cidar›ndaki aterosklerotik de¤iflikliklerin varl›¤› da göz önüne al›nmal›d›r.
Rezeksiyon + uç-uca anastomoz, Crafoord ve Nylin[3]taraf›ndan tarif edilen koarktasyonun klasik
te-davi yöntemidir. Bu yöntemde rekoarktasyon oranlar›-n›n özellikle infantlarda yüksek olmas› yeni teknik ara-y›fl›na sebep olmufltur. 1957’de yama tekni¤i tarif edil-mifltir.[4] Bu teknik rutin elektif koarktasyon tamirleri
için tavsiye edilmektedir. Bizim yama ile geniflletme uygulad›¤›m›z yedi hastada yafl ortalamas› 17, rezeksi-yon ve uç-uca anastomoz uygulad›¤›m›z dört hastada yafl ortalamas› dörttü. Hesslein ve ark.[10]96 rezeksiyon,
88 yama ile tedavi ettikleri iki grup aras›nda yöntemle-ri karfl›laflt›rm›fllar, infantlar ve çocuklar aras›nda her iki
yöntemin eflde¤er oldu¤u sonucuna varm›fllard›r. Çal›fl-mam›zda patch aortoplasti ve rezeksiyon + uç-uca anas-tomoz yap›lan hastalarda operasyon öncesi ve sonras› sistolik kol tansiyonu ile sistolik bacak tansiyonu ara-s›ndaki fark karfl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel olarak anlaml› bir fark bulunamad› (p>0.05).
Küçük yafl grubunda ise rezeksiyon sonras› distal ve proksimal uçlar›n yaklaflt›r›labildi¤i olgularda uç-uca anastomozun özellikle yeni gelifltirilen sütur materyal-lerinin kullan›m alan› bulmas›ndan sonra, rekoarktas-yon riskinin azalmas› nedeniyle uygulanabilirli¤inin ön plana ç›kt›¤›n› düflünmekteyiz.[11]
Aort koarktasyonu erken yafllarda tedavi edilmedi¤i takdirde ortaya ç›kan geri dönüflümsüz de¤ifliklikler (hi-pertansiyon, serebrovasküler olay, anevrizma, renal komplikasyonlar) hastan›n sa¤kal›m›n› k›saltmaktad›r. Lokal komplikasyonlar›n bafl›nda aort rüptürü veya dis-sekan aort anevrizmas› gelmektedir. ‹nterkostal arterler-de anevrizma oluflumu ve rüptürü olabilmektedir. Bu nedenle erken yafllarda cerrahi tedavi en iyi yoldur.
Ülkemiz koflullar›nda aort koarktasyonunun cerrahi tedavisi genellikle eriflkin yafllarda ve baz› geri dönü-flümsüz de¤ifliklikler meydana geldikten sonra gerçek-lefltirilebilmektedir. Kal›c› hipertansiyon gibi geri dönü-flümsüz di¤er komplikasyonlar› önlemek için, ameliya-t›n çocukluk döneminde planlanmas› gerekti¤ine, 12-15 yafllar›na kadar beklemenin teknik bir avantaj getirme-di¤ine inanmaktay›z.[12] Ayr›ca rezeksiyon ve yama ile
düzeltme yöntemlerinin her ikisinin de uygun olgularda uzun vadede iyi sonuçlar verece¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Keith JD. Coarctation of the aorta. In: Keith JD, Rowe RD, Vlad P, editors. Heart disease in infancy and childhood. 3rd ed. New York: Macmillan; 1978. p. 736–60.
2. Rudolph AM. Congenital diseases of the heart. Chicago: Yearbook Medical Publishers; 1974.
3. Crafoord C, Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1945; 14:347-61.
4. Bergdahl L, Ljungqvist A. Long-term results after repair of coarctation of the aorta by patch grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:177-81.
5. Campbell J, Delorenzi R, Brown J, Girod D, Hurwitz R, Caldwell R, et al. Improved results in newborns undergoing coarctation repair. Ann Thorac Surg 1980;30:273-80. 6. Presbitero P, Demarie D, Villani M, Perinetto EA, Riva G,
Orzan F, et al. Long term results (15-30 years) of surgical repair of aortic coarctation. Br Heart J 1987;57:462-7. 7. Bergdahl L, Bjork VO, Jonasson R. Surgical correction of
coarctation of the aorta. Influence of age on late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:532-6.
8. Pennington DG, Liberthson RR, Jacobs M, Scully H, Goldblatt A, Daggett WM. Critical review of experience with surgical repair of coarctation of the aorta. J Thorac
288 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(4):286-289
289 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):286-289
Kap›s›z ve ark. Aort koarktasyonunun cerrahi tedavisi: Rezidü hipertansiyon
Cardiovasc Surg 1979;77:217-29.
9. Liberthson RR, Pennington DG, Jacobs ML, Daggett WM. Coarctation of the aorta: review of 234 patients and clarifica-tion of management problems. Am J Cardiol 1979;43:835-40. 10. Hesslein PS, McNamara DG, Morriss MJ, Hallman GL, Cooley DA. Comparison of resection versus patch aortoplas-ty for repair of coarctation in infants and children.
Circulation 1981;64:164-8.
11. Quaegebeur JM, Jonas RA, Weinberg AD, Blackstone EH, Kirklin JW. Outcomes in seriously ill neonates with coarcta-tion of the aorta. A multiinstitucoarcta-tional study. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:841-51.
