Kardiyopulmoner Baypasta Glutamat ve Aspartat›n
Miyokardiyal Korunma Üzerine Etkisi
Say›n Editör;
Anadolu Kardiyoloji Dergisinin Haziran 2004 say›s›nda Özcan ve ark. (1) “Kardiyopulmoner Baypasta Glutamat ve Aspartat›n Miyo-kardiyal Korunma Üzerine Etkisi” bafll›kl› çal›flmas›n› ilgi ile okudum. Makalede Özcan ve ark. glutamat ve aspartat›n miyokardiyal korucu etkisini araflt›rmak için kardiyak troponin I (cTnI) ve kreatin kinaz MB de¤erlerini kullanm›fl. kardiyak troponin I miyokardiyal hasarlanma-n›n ve peroperatif miyokard infarktüsünün belirlenmesi amac› ile çe-flitli çal›flmalarda kullan›lm›flt›r. Koroner arter baypas cerrahisi (KABG) ve normal koroner arterlere sahip aort kapak replasman› uy-gulanan 20’fler hastadan oluflan iki grupta yap›lan karfl›laflt›rmal› ça-l›flmas›nda Etievent ve ark. (2) KABG uygulanan grupta cTnI seviye-lerini 6 ve 12’inci saatlerde anlaml› olarak yüksek bulmufllard›r. Ben-zer bir çal›flmada Wermes ve ark. (3) ayn› sonuca ulaflamamakla bir-likte her iki çal›flmada da koroner arter lezyonu bulunmayan ve ka-pak replasman› uygulanan gruplarada istatistiki olarak cTnI seviye-leri ile kros-klemp süreseviye-leri aras›nda korelasyon oldu¤unu göstermifl-lerdir. Ayn› çal›flmalarda KABG uygulanan hastalarda ayn› korelas-yonun olmad›¤› gözlenmifltir. Özcan ve ark. (1) çal›flmas›nda ise 17 hastadan oluflan iki gruptan ilkinde 3 hastaya mitral kapak replas-man›, bir hastaya aort kapak replasman› ve iki hastaya çift kapak replasman› ayr›ca ikinci grupta ise sadece 4 hastaya mitral kapak replasman› uyguland›¤› görülmekte bu gruplarda yer alan mitral ka-pak replasman› uygulanan hastalarda operasyon esnas›nda miyo-kard›n kendisine direkt müdahele nedeni ile cTnI seviyelerinde ne kadar art›fla sebep oldu¤u net olarak belirli de¤ildir.
Çal›flmada karfl›laflt›r›lan her iki grupta KABG uygulanan hasta-lara uygulanan baypas greft say›s› yada komplet revaskularizasyon uygulan›p uygulanmad›¤› belirtilmemifl oldu¤u görülmektedir. Kardi-yopulmoner baypas kullan›larak uygulanan KABG esnas›nda miyo-kardiyal hasarlanmaya sebep olarak yüksek kardiyak spesifik serum enzim seviyelerinin oluflmas›na neden olan mekanizmalar aras›nda subendokardiyal bölgenin ve baypas greft uygulanamayan bölgele-rin yetersiz perfüzyonunun da etkili oldu¤u ileri sürülmektedir (4). Yi-ne çal›flmada her iki hasta grubunda peroperatif miyokard
infarktü-sü geliflen hasta say›s› konusunda herhangi bir ay›r›m yap›lmad›¤› görülmekte olup e¤er peroperatif miyokard infarktüsü geliflen hasta-larda istatistiki de¤erlendirmeye al›nd› ise çal›flmada kullan›lan ajan-lar›n korucu etkisini de¤erlendirmede bu küçük hasta grubunda so-nuca etki edece¤i düflünülebilir.
Ayr›ca çal›flmada hangi yöntem kullan›larak cTnI ölçümlerinin yap›ld›¤› makalede belirtilmemifl. Çeflitli yöntemlerle bak›lan enzim ölçümlerinde de¤iflik sonuçlar oldu¤u bilinmektedir(5).
Sonuç olarak çal›flmada kullan›lan her iki ajan›n miyokardiyal hasarlanmay› azalt›c› etkisi konusunda kesin bir sonuca varmadan önce daha büyük say›da hasta gruplar›nda prospektif ve daha iyi randomize edilmifl hasta gruplar› ile yeni çal›flmalar yap›lmas› ge-rekti¤i kanatindeyiz
Dr.Tamer Türk, Dr.Yusuf Ata, Dr. A.Hakan Vural
Bursa Yüksek ‹htisas E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, Bursa
Kaynaklar
1. Özcan V, Beflo¤ul Y, Tünerir B, et al. Kardiyopulmoner baypasta glu-tamat ve aspartat›n miyokardiyal korunma üzerine etkisi. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 114-9.
2. Etievent JP, Chocron S, Toubin G, et al. Use of cardiac troponin I as a marker of perioperative myocardial ischemia. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 1192-4.
3. Vermes E, Mesguich M, Houel R, et al. Cardiac troponin I release af-ter open heart surgery: a marker of myocardial protection? Ann Tho-rac Surg 2000; 70: 2087-90.
4. Voci P, Bilotta F, Caretta Q, et al. Mechanisms of incomplete cardiop-legia distribution during coronary artery surgery. An intraoperative transesophageal contrast echocardiography study. Anesthesiology. 1993; 79: 904-12.
5. Wan S, Izzat MB, Lee TW, et al. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduces cytokine response and myocardial injury. Ann Thorac Surg 1999; 68: 52-6.
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör;
Aç›k kalp cerrahisi s›ras›nda kros-klemp süresi boyunca miyokar-diyal hücrelerde iskemik de¤ifliklikler olmaktad›r ve bunun en iyi gös-tergesi kardiyak troponin I (cTnI) ve kreatin kinaz MB (CK-MB) frak-siyonudur (1). Biz bu çal›flmada hastalar›m›z› elektif aç›k kalp cerrahi-sine al›nan hastalardan seçtik. Yaz›m›z›n yöntem bölümünde belirtti¤i-miz gibi acil operasyonlar, reoperasyonlar ve peroperatuar dahil 6 ay içinde miyokard infarktüsü geçiren hastalar çal›flmadan ç›kart›ld›. Do-lay›s›yla çal›flmam›zda planlad›¤›m›z 40 hasta, 34 hastaya indirildi. Pre-operatif kardiyak enzim de¤erleri hem koroner baypas cerrahisindi (KABG) hemde kapak operasyonlar›nda normal s›n›rlarda idi. Her iki grupta gerek anestezi indüksiyonundan önce al›nan kardiyak enzim de¤erlerinde gerekse de kapak operasyonlar› say›s›nda istatistiksel bir fark olmamas› nedeniyle kapak operasyonlar›n› çal›flmam›za dahil ettik. Ayr›ca her iki grupta kros-klemp süreleri ve sol ventrikül fonksi-yonunun iyi bir göstergesi olan ejeksiyon fraksiyonlar› da gruplar ara-s›nda farkl› de¤ildi. Gruplar›m›z heterojen oldu¤u içinde KABG yap›lan
hastalarda baypas yap›lan greft say›s›n› belirtmedik. Ancak KABG ya-p›lan hastalarda komplet revaskülarizasyon uygulad›k.
Çal›flmam›zda biyokimyasal parametrelerden cTnI düzeyleri, Immulite One otoanalizatöründe lüminesans enzim immünometrik yöntemiyle (Bio DPC), CK-MB ise BM-Hitachi 911 otoanalizatörün-de (Boehringer Mannheim) çal›fl›ld›.
Çal›flmam›zda baz› eksikliklerimizi vurgulayan de¤erli elefltir-mene ve bu tez çal›flmam s›ras›nda vaka seçiminden, yaz›lmas›na kadar her türlü deste¤ini benden esirgemeyen de¤erli hocam Prof. Dr. Tu¤rul Kural’a teflekkür ederim.
Dr. Vefa Özcan
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli
Kaynaklar
1. Vermes E, Mesguich M, Houel R, et al. Cardiac troponin I release af-ter open heart surgery: a marker of myocardial protection? Ann Thorac Surg 2000;70:2087-90
