TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni

(1)

TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni

Cilt/Vol:5 Sayı/Issue:4 Nisan/April 2019 www.norofzt.org

Nisan Ayı Bültenimizde İki Ayrı Konu İle Karşınızdayız.

NÖROJENİK MESANE VE REHABİLİTASYONU

İNME SONRASI YORGUNLUK

Dr. Öğr. Üyesi Tuba CAN AKMAN Prof. Dr. Ferhan SOYUER Pamukkale Üniversitesi

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

Nuh Naci Yazgan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Sayfa 1-12 Sayfa 13-21

(2)

Nisan 2019 TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt:5 Sayı:4

1

NÖROJENİK MESANE VE REHABİLİTASYONU

Dr. Öğretim Üyesi Tuba CAN AKMAN

Pamukkale Üniversitesi

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

Nörojenik mesane nöral yolların çeşitli lezyonları veya alt ürüner sistem (AÜS) fonksiyonlarını kontrol eden nöromusküler kavşaktaki bir zedelenme sonucu miksiyon ve idrar depolama fonksiyonlarında meydana gelen bozukluktur.

A. MESANENİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Miksiyonun düzenlenmesi kortikal, subkortikal, beyin sapı, spinal kord ve mesane mekanizmalarını içerir. Frontal ve Singulate kortikal ve subkortikal alanlar, pons seviyesindeki miksiyonu inihibe eder ve eksternal sfinkteri uyarır. Buna bağlı olarak miksiyonun istemli kontrolü uygun bir zaman ve yer seçilinceye kadar geciktirilebilir (1-2) (Şekil 1).

Şekil 1. Normal miksiyon. Kontrollü miksiyon serebrum tarafından düzenlenen ve ponstaki miksiyon merkezi tarafından kontrol edilen otonomik ve somatik sinir sistemlerinin koordinasyonu ile olur.

1) Serebral Korteks: Superior frontal lob ve parasentral lob mesane fonksiyonlarında görev alır. Bu bölgeler detrusor kas üzerinde inhibitör etki gösterir (1-2).

(3)

2 2) Serebellum: Merkezi Sinir Sisteminin (MSS) diğer bölgelerinden gelen uyarılara modulatör etki yapar. Mesane ve pelvik tabandan gelen uyarıları alır. Buradan çıkan efferent impulslar pelvik taban tonusunun sürdürülmesinde, detrusor ve ürogenital sfinkterin koordinasyonunda önemlidir (1-3).

3) Pons: Pontin miksiyon merkezi (PMC, Barrington’ın çekirdeği veya M bölgesi olarak da bilinir), miksiyonun koordinasyonu için gereklidir. PMC tarafından alt üriner sistem üzerindeki parasempatik ve sempatik sinir sistemlerinin etkilerini düzenler. Mesane boşaltım safhasında, PMC, internal sfinkterin gevşemesini sağlayan torakolomber korda inhibitör uyarı gönderirken, aynı zamanda detrusor kontraksiyonuna neden olan sakral korda eksitatör uyarı gönderir. Genel etki, mesane içeriğinin boşaltılmasını sağlamaktır. Tersine, depolama aşamasında, PMC inhibisyonu ile, aynı anda torakolomber kordun uyarılması ile internal üretral sfinkter kasılmasına ve sakral spinal kordun baskılanması ile detrusor de gevşeme sağlanır. Genel etki, mesanede idrarın depolanmasına izin vermektir (1-3).

Mesane dolumu ilgili artan duyusal bilginin, hipotalamus ve talamustan sonra anterior singulate korteks, insula ve prefrontal kortekse en sonunda da periaqueductal gri (PAG) maddeye ulaştığına inanılmaktadır. Bu beyin bölgeleri, PMC'ye uyarı girişi olan PAG'yi inhibe eder. Hipotalamus, PAG üzerinde etkilidir. Bilinçli olarak miksiyona karar verildiğinde PAG'ın prefrontal korteks inhibisyonu kesintiye uğrarken, aynı anda hipotalamus PAG'ı uyarır. Genel sonuç, işeme olurken PMC'nin uyarılmasıdır (1).

4) Medulla Spinalis: Spinal kord, normal mesane fonksiyonlarında temel oluşturur. Mesane ile beyin arasında iletişimi sağlar. Spinal sinirler, periferik sinir sistemindeki afferent ve efferent liflerle temas eden parçalara sahiptir, Spinal işeme merkezi, S2-4 segmentinde bulunur.

Mesanenin motor innervasyonu bu bölgeden yapılır. Pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonu da bu bölgeden olmaktadır (1-3).

Duyusal ve motor 3 miks tip sinir (hipogastrik, pelvik ve pudendal sinirler) alt üriner yolu innerve eder. Hipogastrik sinir sempatik otonom sinir sistemi inervasyonunu, pelvik sinir parasempatik otonom sinir sistemi inervasyonunu ve pudendal sinir ise somatik sinir sistemi inervasyonunu alt üriner yola taşır.

Sempatik Sinir Sistemi: Sempatik sinir lifleri Th1o-L2 segmentlerindeki gri cevherin intermediolateral kolonundaki hücrelerinden orijin alır. Spinal korda yakın olarak yerleşmiş

(4)

3 lomber paravertebral sempatik ganglionda sinaps yaptıktan sonra hipogastrik sinir yoluyla mesanenin dolumu sağlanır (Şekil 2).

Parasempatik Sinir Sistemi: Mesaneye gelen parasempatik sinir lifleri S_2-3-4 segmentlerindeki kolumna intermediomedialisten çıkar ve pelvik sinir ile mesanenin motor kontrolünü (kontraksiyon ve boşalma) sağlar. Detrusor kas kasılır, internal sfinkter gevşer ve mesanenin boşaltım fonksiyonu gerçekleşir (Şekil 3).

Şekil 2. Sempatik Sinir Sistem Fonksiyonu Şekil 3. Parasempatik Sinir Sistem Fonksiyonu

Somatik Sinir Sistemi : Eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının bir kısmı S2-4 seviyesindeki pudental (Onuf’s) nükleusundan innerve olur. Somatik uyarı, üretra çevresindeki çizgili kaslar dahil pelvik taban kaslarında tonusu korumaya çalışır.

B. NÖROLOJİK BOZUKLUKLARDA MESANE

İnme: İnme, idrar kaçırma durumunun nedenlerinden biridir. İnmeli hastaların % 28-79'unda uriner inkontinans görülmektedir. Detrusorde aşırı aktivite (DAA) sıkça ve detrusor arefleksi (DA) daha az yaygındır. Hastaların % 70'i bu durumu geçici yaşar (4). İnkontinans için risk faktörleri arasında lezyonun boyutu, diyabet ve yaş vardır (5).

Multipl Skleroz (MS): MS'li hastaların% 80'inden fazlası genitoüriner semptomlar rapor ederken, işeme disfonksiyonu bu hastaların büyük çoğunluğunu etkilemektedir (6-7).

(5)

4 MSS'nin en sık görülen nöroinflamatuar bozukluğu olan MS, merkezi ve periferik sinir sistemleri arasındaki nöral entegrasyonun kesilmesi sonucu daha düşük üriner yol disfonksiyon’una ve nörojenik mesaneye neden olabilir. MS'deki idrar semptomları muhtemelen nöral demiyelizasyon ve aksonal bozulmaya ile ortaya çıkmaktadır. Spesifik MSS bölge (ensefalik, spinal suprasakral bölgeler) etkilenimi majör üriner semptomlar oluşturmaktadır (8-9). MS'li hastaların % 50-90'ında DAA ve % 20-30'unda DA görülebilir (1,6,9). Bu bozukluk genelde tanıyı izleyen ilk 10 yılda sıklıkla ortaya çıkar ve hastalık şiddeti arttıkça artar. Üriner disfonksiyon, hastalar için günlük aktivitede önemli kısıtlamalara yol açabilir (6,8).

Parkinson (PH): Parkinson (PH) hastalarında otonomik yetersizliğin belirtisidir. Çalışmalar üriner semptomlarının (frequency, urgency, urge inkontinans) PH'da % 57-83'ünde bulunduğunu ve boşaltma semptomlarının (zayıf, tereddütlü, inkomplet boşaltma) % 17- 27'sinde görüldüğünü göstermiştir (1,10). Çoğu hasta için, mesane disfonksiyonu’nun başlangıcı, motor semptomların ortaya çıkmasından sonra meydana gelir ve boşaltma disfonksiyonu, hastalık süresinin aksine nörolojik bozulma ile artma eğilimindedir (11).

Ürodinamik bulgulara göre hastaların %45-90'nında DAA saptanmıştır (10). PH'da inkontinansa sadece hastaların mesane disfonksiyonu değil, aynı zamanda azalmış mobilite ve zayıf el becerisi gibi fonksiyonel problemler de hastaların uygun tuvalet yapma yeteneğini etkileyebilir (11).

Spinal Kord Yaralanması (SKY) : Üriner disfonksiyon SKY'lu kişilerde çok yaygındır;

yaklaşık % 81'i yaralanma sonrası 1 yıl içinde en az bir derece bozulmuş mesane fonksiyonu bildirir (1,12,13). Mesane disfonksiyon seviyesi, spinal seviyeye göre değişir. Sakral spinal korda yakın yaralanma ve üst motor nöron lezyonu DAA’ye yol açmaktadır. Sakral spinal kord veya kauda ekunayı içeren yaralanmalar ve alt motor nöron lezyonu DA ile sonuçlanmaktadır. Bu sınıflandırmaların her ikisi de tam bir nörolojik lezyonun varlığını gösterir; bununla birlikte lezyon değişken olabilir. Suprasakral SKY'lı hastalar detrusor- eksternal sfinkter dissinerji yönünden risk altındadır. Bu durum mesanenin tam boşaltılamaması ve mesane basıncında artışa neden olabilir (13).

Spina Bifida: Üriner inkontinans (Uİ), spina bifidalı hastalarda yaygın bir semptomdur ve olası ürodinamik bulgular arasında DAA, zayıf mesane kompliansı ve ayrıca sabit, yetersiz obstrüktif çıkış yer alır. Yüksek basınçlı mesane hastanın üst idrar yolu hasarına neden olabilir (14-15).

(6)

5 C. NÖROJENİK MESANE SINIFLAMASI

Nörojenik mesane bozukluğunu kategorize etmek için pek çok farklı sınıflandırma kullanılmıştır. Her sınıflamanın kendi avantajları ve potansiyel klinik faydası vardır.

Sınıflandırmalar ürodinamik bulgular, nörorolojik kriterler veya alt üriner yol fonksiyonlarına göre olabilir (16) (Tablo 1).

Depolama Fazı Boşaltma Fazı Mesane Fonksiyonu

Detrusor normal ya da stabil Detrusor aşırı aktivite Instabil

Hiperrefleksik

Mesane Fonksiyonu Detrusor normal Detrusor hipoaktif Detrusor akontraktil Mesane Duyusu

Normal Artmış Azalmış

Üretral Fonksiyon Normal

Obstruktif Aşırı aktif Mekanik Mesane Kapasitesi

Normal Artmış Azalmış

Mesane Kompliansı Normal

Artmış Azalmış

Üretral Fonksiyon Normal

Yetersiz

Tablo 1. Uluslararası Kontinans Cemiyeti’nin Üriner Fonksiyon Sınıflaması

I. Beyin sapının üstündeki lezyonlar: Refleks mesane kasılması normal inhibisyonunun kaybı, DAA’ya neden olur. Yaygın semptomlar idrar sıklığı, urgency ve urge üriner inkontinanstır. Mesane hissi azalması normal olabilir. Üriner sfinkterler ile mesane sinerjistik olmalıdır (mesane kasıldığında sfinkter gevşemeli). Detrusor arefleksi bazı hastalarda başlangıçta ve geçici olarak veya kalıcı işlev bozukluğu şeklinde ortaya çıkabilir (16-18)

II. Komplet suprasakral omurilik lezyonları: Bu hastalar DAA gösterirler. Ek olarak, detrusor-eksternal sfinkter dissinerji (DSD), obstrüktif işeme ve inkomplet mesane boşalmasına yol açabilir. Mesane dolumuna duyulan his azalması normal olabilir. Ek olarak, eğer lezyon T6'nın üstünde ise, hasta otonomik hiperrefleksi yaşayabilir (1,16- 18)

III. Sakral omuriliğe bağlı travma veya hastalık: Bu hastalarda DA görülür ve genellikle istemsiz mesane kasılmalar görülmez. Nörolojik hasarın tipine ve derecesine bağlı

(7)

6 olarak, dolum sırasında mesane kompliansının azalması oluşabilir. Çizgili sfinkter çeşitli işlev bozuklukları gösterebilir. Mesane dolgusuna duyulan his azalır (16-18).

IV. Periferik refleks arkının kesilmesi (omuriliğin distalinde yaralanma): Bu durumda nörojenik mesane disfonksiyonu, distal omurilik veya sinir kökü hasarı olanlara benzer. DA genellikle mevcuttur. Düz sfinkter yetersizdir ve çizgili sfinkter istemli olarak gevşetilemez. Mesane dolumuna duyulan his azalır (16-18).

D. NÖROJENİK MESANE DEĞERLENDİRME

Nörojenik mesane rehabilitasyonunda amaç; yeteri miktarda idrarın biriktirilebilmesi ve sosyal olarak kabul edilebilir zamanlarda fizyolojik yapıya en uygun şekilde idrar çıkışının sağlanması şeklinde özetlenebilir. Renal fonksiyonlar korunmalı ve oluşabilecek komplikasyonlar önlenmelidir.

Aşağıdaki sorulardan herhangi birine evet cevabı, pelvik taban fizyoterapistine yönlendirmeyi gerektirir.

1.) Hiç idrar veya dışkı da sızıntısı oldu mu?

2.) İdrar yapma veya dışkı yapma dürtüsünü geldiğinde geciktirebilir misiniz? Evet ise ne kadar süre?

3.) Tuvalete gitmek için oturduğunuzda, idrara çıkma veya dışkılamayı başlatmakta zorlanıyor musunuz?

4.) Mesanenizi ve bağırsaklarınızı tamamen boşalttığınızı hissediyor musunuz?

5.) İdrar ya da dışkılama ile ilgili ağrınız var mı?

Hastalara en etkin, zararsız ve en ucuz tedaviyi verebilmek için detaylı ve doğru bir değerlendirmenin yapılması gereklidir. Hastaların değerlendirilmesi bu konuda yeterli bilgi ve beceriye sahip multidisipliner bir ekip çalışmasıyla sağlanır. Değerlendirmede;

1) Anamnez: Önceki genitoüriner durumlar / ameliyatlar, işeme durumu, şikayetleri (dizüri, tekrarlayan enfeksiyonlar, nokturi, inkontinans, urgency ve / veya frequency) ve ilaçlar dahil tam bir hasta öyküsü alınmalıdır. Nörolojik muayene, bozukluğa katkıda bulunabilecek nörolojik koşulların olup olmadığını belirlemek için zihinsel durumu, refleksler, kas gücü ve duyu (sakral dermatomlar dahil) değerlendirilmelidir. Spinal kord yaralanmalı hastalarda, spinal lezyonun motor seviyesi, tam veya yarı kesi durumu, ekstremite tonusu, rektal duyu / tonus ve bulbocavernosus reflekse bakılmalıdır (1).

(8)

7 2) Laboratuar değerlendirilmesi: İdrar tahlili, idrar kültürü ve duyarlılık, serum kreatinin ve kreatinin klirensini içermelidir (19). Postvoid rezidüel (PVR) idrar hacmi, mesanenin tamamen boşalma kabiliyetini belirlemek için önemlidir (20). Üriner fonksiyonu değerlendirmek için ürodinamik değerlendirme (üroflowmetri, mesane sistometrogram / elektromiyogram (CMG / EMG), Valsalva kaçak noktası basıncı (LPP) basıncı ve üretral basınç noktası (UPP)) yapılmalıdır (1,21).

Üroflowmetri: İdrar akış hızı, detrusor kasılma kuvveti ve üretral dirence bağlıdır.

Normal idrar akışı eğrileri, zirveye hızlı yükselme, kısa süre zirvede akış ve daha sonra hızlı idrar akışı biçiminde çan şeklindedir. İdrar çıkış hızı paternleri tanısal değildir, ancak yüksek akış oranları sıklıkla DDA’da görülür ve düşük akış oranları zayıf detrusor basıncı ve / veya idrar çıkışının tıkanması ile ilgilidir (21).

Sistometri: Mesane sistometri / elektromiyogram testi, mesanenin hacminin, kompliansı ve duyusunun değerlendirilmesi yanı sıra un-inhibe mesane aktivitesinin mevcut olup olmadığını gösterir (Şekil 4-7). Sistometri sırasında mesane duyusu normalde 100–200cc arasında, ilk işeme hissi 300–400cc arasında ve kuvvetli boşaltma dürtüsü 400–500cc arasında oluşur (peter). Yüzeyel veya iğne elektrotları kullanarak sfinkter elektromiyografisinde yüzeyel veya iğne elektrotları kullanarak işemenin koordine edilip edilmediği yani eş zamanlı olarak gerçekleşip gerçekleşmediği (detrüsör sfinkter disenerjisi) belirlenir (1,16,21).

Mesane sızıntı noktası basıncı, idrar kaçağı oluşmadan önce ölçülen maksimum detrusor basıncıdır. Düşük komplians gösteren nörojenik mesanelerde sürekli yüksek detrusor basınçları oluşabilir ve 40 cm H2O üzerindeki kaçak noktası basınçları üst üriner yol riskinde artışa neden olur(1,21).

Üretral basınç profili (UPP) üretranın içindeki çıkış direncinin bir ölçüsüdür. Mesane boşaltılması hakkında klinik olarak yararı vardır (21).

Şekil 4. Normal komplianslı mesane Şekil 5. Düşük komplianslı mesane

(9)

8 3) Üriner Günlük (frekans/ volüm grafisi): Hastadan öykü alırken 24 saatlik bir idrar günlüğü tutması istenir. İdrar günlüğünde hasta aldığı-çıkarttığı sıvı miktarını ve frekansını bir gün boyunca kaydeder. Ayrıca aldığı sıvının cinsini, inkontinans epizotlarını, işeme sıklığını ve idrar kaçırdığı andaki aktivitesini de saatleri ile birlikte kaydeder. Hastadan alınan bu günlük ile idrar volümü, işeme sıklığı, ne sıklıkta inkontinansın olduğu ve üriner inkontinansı artıran ve azaltan durumların ne olduğuna yönelik bilgiler elde edilir (16,22).

4) Perineometre: Pelvik taban kas (PTK) gücünün objektif olarak değerlendirmek amacıyla kullanılan vaginal bir dinamometredir. Pelvik taban kaslarının kontraksiyonu esnasında biofeedback oluşturmak amacıyla kullanılır. İntravaginal basınç cmH2O biriminden ölçülür. Vagenin 3 cm içerisine yerleştirilen vaginal prob yardımıyla PTK gücü değerlendirilir. Normalde 30-60 cmH2O’luk bir basıncın elde edilmesi gereklidir (23,24).

E. NÖROJENİK MESANEDE FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ

Nörojenik mesanede fizyoterapi yöntemlerini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:

1. KATETERİZASYON

a) Daimi keteterizasyon: Sürekli bir idrar akışı nedeni ile mesane, depolama fonksiyonunu yerine getiremez. Mesane kompliansında - mesane kapasitesinde azalma ve yüksek mesane içi basınç ortaya çıkar. Bu durumda vezikoüreteral reflü (VÜR) ve otonomik disrefleksi gelişme riski yüksektir. Ayrıca mesane ile dış ortam arasında sürekli bir temasa bağlı olarak üriner enfeksiyon sıkça Şekil 6. Akontraktil mesanenin sistometrisi” Şekil 7. Detrusorde aşırı aktivite

(10)

9 görülmektedir. Devamlı kateterizasyon’a idrar çıkışı stabil ve hastanın genel sağlık durumu sıvı alımını kısıtlanabileceği zamana kadar devam edilir.

b) Aralıklı Kateterizasyon (AK): Mesanenin belli aralılarla Nelaton kateterle boşaltılmasıdır. Mesane düzenli ve ritmik bir şekilde boşaltıldığı için mesane içi basınç düşük kalmakta, depolama fonksiyonunu devam etmekte ve hasta için daha sosyal bir yaşam sağlamaktadır. AK’nın kişinin kendisi tarafından yapılması istenir. Hastanın el fonksiyonları yetersiz ise bir başkası tarafından yapılabilir (25-27).

Aralıklı kateterizasyon uygulamasında;

I. Eller uygulama öncesi yıkanmalı,

II. Genital bölge uygulama öncesi sabunlu bez ile temizlenmeli, III. Kateter ucu gliserin sürülerek kayganlaştırılmalı,

IV. Erkek hastalar oturma pozisyonunda, kadın hastalar bağdaş kurma pozisyonunda ayna yardımı ile uygulamalı,

V. İdrar boşaltımı sağlanıncaya kadar kateter yerinde durmalı, akış kesilince karın yukardan aşağı doğru sıvazlandıktan sonra kateter çıkarılmalıdır (28).

2. MESANE EĞİTİMİ

Katetersiz olarak işeme yapılır ve hemen sonrasında kateterle mesanede kalan idrar ölçülür ve rezidü olarak kaydedilir. 100 cc kabul edilebilir rezidü miktardır. Ayrıca idrar kaçırma olursa zamanı ve miktarı kaydedilir. Detrusor basıncı mesanenin dolum fazında 40 cm H2O’yu, işeme fazında 80 cm H2O’yu aşmamalıdır (16,23). Boşaltım sırasında yeteri kadar detrusor basıncına ulaşılmamış ise ya da kalan rezidü miktar 100 cc’den fazla ise aşağıdaki yöntemler uygulanır;

Tetikleyerek işeme: Suprapubik bölgeye hafifçe vurma, pubik kılların çekilmesi, uyluk içi veya abdomenin çimdiklenmesi veya rektumun uyarılması ile yapılır. Sakral işeme merkezi ve refleks arklar sağlam ise kullanılabilir (29).

Ikınarak işeme: Abdominal kasların basıncı yardımı ile mesanenin boşaltılmasıdır. Üst renal sisteme kaçak riski nedeniyle tavsiye edilmez. DAA ve DSD’de kontrendikedir (2,29).

Manuel Bastırma (Crede manevrası): Elle abdomene baskı uygulaması ile mesanenin boşaltılmasıdır. Flask mesanede sıkça kullanılır. Sfinkterde hiperaktivite ve dissinerji durumunda kontraendikedir (2,29).

(11)

10 Hastaya verilen üriner günlüğe göre tuvalete çıkma sıklıkları belirlenir. İlk hafta işeme sıklığı 30-60 dk. olarak belirlenir. Hasta işeme sıklığı olmasa bile belirlenen şemaya göre tuvalete çıkmalı, gün boyu tuvalete gidiş, idrar kaçırma ve aldığı sıvı miktarlarını not etmelidir. İşeme sıklığı hastanın programa olan uyumu ve başarısına göre her hafta 15-30 dk. arasında artırılır.

Böylece mesane kapasitesi ve kompliansı artırılarak idrar yapma aralığı 3-4 saate çıkarılmaya çalışılır (29).

3. ELEKTRİK STİMULASYONU (E.S)

Pudental sinirin uyarılması ile pelvik taban kas kontraksiyonu ve üretral fonksiyonun düzenlenmesi amaçlanır. Suprapubik veya transvaginal şekilde kullanımı yanında sakral ve tibial sinirlerin uyarılması ile de uygulanır. Orta frekanslı akımlar, kontraktil mesane, hipokontraktil mesane ve DSD'li hastalarda sıkça kullanılmaktadır. Pelvik taban kasları ile üretral çizgili sfinkterde kontraksiyon ve üretral kapanma basıncında artış için frekansı 20-50 Hz arasında değişen akım, detrusor de inhibisyon için ise 5-10 Hz arasında değişen akım tercih edilir. İnkontinans tedavisinde kullanılan bir diğer E.S yöntemi de Transkutaneus Elektriksel stimulasyon (TENS)’dur. Detrusor aktivitesi için kullanılan TENS elektrotları sakral foraminalar (S2-S3), suprapubik alana, uyluk kaslarına (quadricps-hamistring), peroneal sinir ya da posterior tibial sinir üzerine yerleştirilerek uygulanabilir.

12 haftalık posterior tibial sinir stimülasyonun detrusor aktivitesini baskılamakta etkili olduğunu gösterilmiştir (30). 2015 yılında nörojenik üriner disfonksiyon tedavisinde TENS'in etkinliği ve güvenliği hakkındaki mevcut kanıtları sistematik derleme sonuçlarına göre;

randomize kontrollü (RKÇ) olan ve olmayan çalışmalar TENS tedavisinin etkili ve güvenli olabileceğini göstermiş fakat kanıt düzeyinin zayıf olduğunu belirtmiştir. Kesin sonuçlara ulaşmak için iyi tasarlanmış RKÇ'lara ihtiyaç vardır (31). Li-Ping Xia ve ark. mesane eğitimi ile birlikte elektro-akupunktur uygulamasının mesane fonksiyonunu iyileştirdiği ve üriner semptomları azalttığını ortaya koymuştur. SKY’lı hastalarda akupunktur tedavisinin meta- analiz sonuçları semptomatik etkinliğinin sınırlı olduğunu göstermiştir (32). Frank ve ark.

yaptığı sistematik incelemede nörojenik mesane tedavisinde çeşitli elektriksel nöromodülasyon tekniklerinin kullanımı incelenmiş ve miksiyon disfonksiyonu için hem elektriksel hem de mekanik stimülasyon yöntemlerinin etkili olduğunu saptamıştır (33).

Sensorimotor eğitimi artırmak için sesli veya görsel geri bildirim sağlayan Biofeedback yöntemi de inkontinans tedavisinde kullanılmaktadır. Halen, nörolojik tanılı hastalarda

(12)

11 inkontinans tedavisinde biofeedback uygunluğu veya etkinliği hakkında az bilgi bulunmaktadır.

Sonuç olarak elektrik stimülasyonu geleneksel bir uygulama olsa da nörojenik mesane tedavisinde kullanılması akım modalitesi, frekansı ve uygulama süresi hakkında ortak fikir birliği yoktur.

4. PELVİK TABAN KAS EGZERSİZLERİ

Pelvik taban kas eğitimi (PTKE), tekrarlayan seçici istemli kontraksiyon ve gevşeme olarak tanımlanır (34). PTKE ile pelvik taban kasların kuvvetlendirilmesi ile optimal şekilde çalışmayan pelvik tabanda zamanlama ve koordinasyonda düzenlemeler yapılmaya çalışılır.

Nörolojik hastalıkları olan hastalarda PTKE'nin olumlu etkileri tespit edilmiştir (35-37). İlk inme sonrası UI'li kadınlarda; 12 hafta PTKE'nin, UI şiddetinde ve sıklığında önemli bir azalmaya yol açmaktadır (36,37). Aşırı aktif mesenesi olan SKY'lı (ASIA C-ASIA D ) hastalarda etkili olduğunu, aynı zamanda biofeedback ve elektriksel stimülasyon eklenmesi ile daha fazla iyileşmenin elde edilebileceğini bu nedenle daha geniş çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu belirtmiştir (34). PTKE'ni içeren davranışsal teknikler, nörolojik hasta için urgency'i kontrol etmede faydalı olmakla birlikte uygulanacak teknik ile ilgili tanım ya da popülasyon üzerinde fikir birliği yoktur.

KAYNAKLAR

1. Dorsher PT, McIntosh PM. Neurogenic bladder [published online February 8, 2012]. Adv Urol.

2012;2012:816274. doi:10 .1155/2012/816274.

2. Xavıer G, Clare J, Jalesh N. Neuropathic bladder dysfunction Trends in Urology Gynaecology &

Sexual Health. 2010 23-28.

3. Yalçın Ö., Pelvik Taban Bozukluklarının Fizyopatolojisi. Güner H.,Ürojinekoloji, s.11-18, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2000

4. Kolominsky-Rabas PL, Hilz MJ, Neundoerfer B, et al. Impact of urinary incontinence after stroke:

results from a prospective population-based stroke register. Neurourol Urodyn 2003;22:322–7.

5. Nakayama H, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1997;28:58–62.

6. Pentyala S, Jalali S, Park J, et al. Urologic problems in multiple sclerosis. Open Androl J. 2010;2:37-41.

7. Litwiller SE, Frohman ER, Zimmern PE. Multiple sclerosis and the urologist. J Urol. 1999;161:743-57.

8. Del Popolo G, Panariello G, Del Croso F, et al. Diagnosis and therapy for neurogenic bladder dysfunctions in multiple sclerosis patients. Neurol Sci. 2008;29(4):352-55.

9. Stoffel JT. Contemporary management of the neurogenic bladder for multiple sclerosis patients. Urol Clin North Am. 2010;37: 547-57.

10. Yeo L, Singh R, Gundeti M, et al. Urinary tract dysfunction in Parkinson’s disease: a review. Int Urol Nephrol. 2012;44:415-24.

11. Kapoor S, Bourdoumis A, Mambu L, Barua J. Effective management of lower urinary tract dysfunction in idiopathic Parkinson’s disease. Int J Urol. 2013;20:79-84.

(13)

12 12. Jeong SJ, Cho SY, Oh SJ. Spinal cord/brain injury and the neurogenic bladder. Urol Clin North Am.

2010;37:537-46.

13. Kaplan SA, Chancellor MB, Blaivas JG. Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J Urol. 1991;146: 113-17.

14. Jong TPVM, Chrzan R, Klijn AJ, Dik P. Treatment of the neurogenic bladder in spina bifida. Pediatr Nephrol. 2008;23:889-96.

15. Mourtzinos A, Stoffel JT. Management goals for the spina bifida neurogenic bladder: a review from infancy to adulthood. Urol Clin North Am. 2010;37:527-35.

16. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL: The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int Urogynecol J 1990; 11: 593-03

17. David G. The epidemiology and Pathophysiology of Neurogenic Bladder, Am J Manag Care.

2013;19:191-96

18. Wein AJ, Dmochowski RR. Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al, eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2010:1909-46

19. Merritt JL, “Urinary tract infections, causes and management, with particular reference to the patient with spinal cord injury: a review,” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1976;57(8): 365–

73.

20. Merritt JL. Residual urine volume: correlate of urinary tract infection in patients with spinal cord injury.

Arch Phys Med Rehabil. 1981;62:558-561.

21. Al-Shukri SA. Neurogenic bladder-assessment, investigation, and treatment. Eur Urol Rev. 2012;7:55- 60.

22. Mazurick CA, Landis JR. Evaluation of repeat daily voiding measures in the National Interstitial Cystitis Data Base Study. J Urol. 2000;163:1208–11.

23. Adams C., Frahm J., Genitourinary system. In ‘‘ Saunders Manuel of Physical Therapy Practice’’. W.B.

Sounders Company, Philadelphia, 1995: 459-504.

24. Adélia CL, Maria C P, Ricardo A N, Alessandro P, A comparative study of pelvic floor muscle training in women with multiple sclerosis: its impact on lower urinary tract symptoms and quality of life Clınıcs 2011;66(9):1563-68

25. Lapides J, Diokno, AC, Silber SC, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease, Journal of Urology, 1972; 107(3): 458–61.

26. Fowler CJ, Panicker JN, Drake M, et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:470–7.

27. Rufﬁ on A, de Seze M, Denys P, et al. Groupe d’Etudes de Neuro-Urologie de Langue Francaise (GENULF) guidelines for the management of spinal cord injury and spina biﬁ da patients. Prog Urol 2007;17:631–3.

28. Yazıcıoğlu K, Ozgul A. Omurilik Yaralanması Hasta Bilgilendirme Kitabı. Ankara: GATA Basımevi, 1998.

29. Wyndaele JJ, Madersbacher H, Kovindha A. Conservative treatment of the neuropathic bladder in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001; 39(6): 294-300

30. Anwar AE. Effect of 12-Weeks Posterior Tibial Nerve Stimulation in Treatment of Overactive Bladder, Physiotherapy and Occupational Therapy Journal 2011; 4(2):50-56-9

31. Anwar AE. Effect of 12-Weeks Posterior Tibial Nerve Stimulation in Treatment of Overactive Bladder, Physiotherapy and Occupational Therapy Journal 2011; 4(2):50-56-9

32. Schneider MP, Gross T, Bachmann LM, Tibial Nerve Stimulation for Treating Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: A Systematic Review. Eur Urol. 2015 Nov;68(5):859-67

33. Li-Ping X, Fan F, Ai-Ling T, Effects of electroacupuncture combined with bladder training on the bladder function of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. Int J Clin Exp Med. 2014;

7(5): 1344–48.

34. Frank N B, Don T B,Kenneth M P. Neuromodulation and the Neurogenic Bladder. 2010; 37(4):559-65, 35. Vásquez N, Knight SL, Susser J,. Pelvic floor muscle training in spinal cord injury and its impact on

neurogenic detrusor over-activity and incontinence. Spinal Cord. 2015;53(12):887-89.

36. De Ridder D, Vermeulen C, Ketelaer P. Pelvic floor rehabilitation in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg 1999;99: 61-64.

37. Tibaek S, Gard G, Jensen R. Pelvic floor muscle training is effective in women with urinary incontinence after stroke. Neurourol Urodyn 2005;24: 348-57.

38. Shin DC, Shin SH, Lee MM. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in female stroke patients: a randomized, controlled and blinded trial. Clin Rehabil. 2016; 30:259-67.

(14)

13

İNME SONRASI YORGUNLUK

Prof. Dr. Ferhan SOYUER

Nuh Naci Yazgan Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölüm Başkanı

İnme, dünyada ölüm ve sakatlığın ikinci sırada yer alan nedenidir. İskemik veya hemorajik inmede, fiziksel, bilişsel, psikolojik ve davranışsal bozukluklar görülmektedir.

İnme sonrası depresyon da, bu hastalarda sıklıkla yaşanmaktadır. Bu nedenle, uzun yıllar, inme sonrası yorgunluk (İSY), depresyonun bir belirtisi olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, depresyonsuz inme hastalarının da, sıklıkla yorgunluktan şikayeti olması, “İnme Sonrası Yorgunluk” un spesifik bir sendrom olarak incelenmesine yol açmıştır (1,2).

Günümüzde, İSY’un açık ve net bir tanımı yoktur ve bu kısmen sendromun karmaşıklığından kaynaklanmaktadır. İSY, aşırı efordan kaynaklanan ve dinlenince rahatlayan, normal yorgunluktan farklıdır. İSY ve inme sonrası depresyon, tamamiyle farklı klinik durumlardır.

İSY’un tanımında, klinisyenler ve araştırmacılar arasında henüz bir fikir birliği yoktur.

İSY, günlük yaşam aktivitelerini etkileyen, kronik, kalıcı, aşırı enerji eksikliği ile karakterize bir hastalık durumudur. Ayrıca İSY’un, fizyoterapi ve rehabilitasyonda, tedavi etkileri üzerinde olumsuz etkileri de vardır.

İSY, sıkıntı verici ve uzun süreli bir problemdir. İSY yaşayan kişilerin bildirilen oranı, % 23 - % 75 arasında değişmektedir. Bununla birlikte, fikir birliğine varılmış bir tanımla, bu oranlarda daha doğru tahminlere ulaşılacaktır (2,3).

İnme Sonrası Yorgunluğun Çok Boyutlu Yönleri

İSY’un etiyolojisi veya mekanizması bilinmemektedir. Kanıtlar, İSY’un nedeninin, çok boyutlu olduğunu göstermektedir. Biyolojik, psikososyal ve davranışsal faktörler, İS yorgunlukla ilişkili olabilir.

Çalışmalar, demografik faktörler, nörolojik , fiziksel problemler, tıbbi komorbiditeler, sigara, ilaçlar, uyku bozuklukları, ağrı, inme öncesi yorgunluğu, depresyon ve anksiyete, kognitif

(15)

14 bozukluk, genetik açıdan, enflamasyon durumu ve inme sonrası yorgunluk arasındaki etkileşimleri araştırmaktadır (1-3).

1. Demografik Faktörler

İSY’na, demografik faktörlerin katkıları, günümüzde halen kesin olarak belli değildir . Bununla birlikte, çoğu çalışma, İSY’un, yaşlılık ve kadın olma ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.

İSY ile eğitim düzeyi ilişkili görünmemektedir. İSY, evli kişilerde ve ev ortamında yaşayanlarda, daha az yaygın olabilmektedir. İSY yaşayan hastaların, daha sık işsiz veya işlerini değiştirmeye daha yatkın oldukları tespit edilmiştir (3,4).

2. Nörolojik , Fiziksel Problemler

Fiziksel bozukluk ve fonksiyonel defisitler, İSY'na önemli katkıda bulunur. İnme geçiren hastalar, geçici iskemik atak geçiren hastalara göre, daha fazla yorulurlar. Lezyon volümü, tarafı ve bölgesi, İSY için çok belirleyici görünmüyor, ancak bu çalışmalarda, bilinç düzeyinin bozuk olduğu veya şiddetli afaziye yol açan inmelerin dahil edilmediği görülüyor . Bu nedenle, bu konuda sonuçların dikkatle yorumlanması gerekmektedir. Bununla birlikte, son MRI çalışmaları, subkortikofrontal sistemin, yorgunlukla ilişkisini gösteren veriler sağlamıştır. Talamik ve beyin sapı lezyonları ile sonuçlanan posterior serebral arter inmeleri de yorgunluk ile ilişkilendirilmiştir.

Motor bozukluk, konuşma bozukluğu (afazi veya ciddi dizartri), yüz felci ve üst ekstremitedeki kuvvet kaybının İSY ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte, çok çeşitli nörolojik defisitlerin, İSY ile ilişkisinin, sistematik olarak incelenmesine ihtiyaç vardır (4,5).

3. Tıbbi Komorbiditeler, Sigara

İnme geçiren hastaların çoğunda, hipertansiyon, diabetes mellitus, kalp yetmezliği ve böbrek rahatsızlığı gibi yorgunluk yaratabilecek, tıbbi rahatsızlıklar bulunmaktadır. Bu çeşit komorbiditelerin, İSY üzerindeki etkisi üzerine araştırmalar yetersizdir .

Bir çalışma, hipertansiyon veya hipotansiyonu olan inmeli hastalarda, İSY'un daha yaygın olduğunu bildirmiştir, ancak bu bulgu diğer çalışmalarla da doğrulanmamıştır.

Diabetes mellitus ve İSY arasındaki ilişki bir çalışmada gözlemlenirken, yedi çalışmada görülmemiştir. Kalp hastalığı varlığı, iki çalışmada İSY ile ilişkili bulunmuşken, diğer dört çalışmada ilişki görülmemiştir.

(16)

15 Sigara kullanımı, üç çalışmaya göre, İSY için bir risk faktörü olarak görülmemektedir. Bir çalışma ise, depresyonu olmayan hastalarda, sigara bırakmanın İSY ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bu bulgu, sigara içiminin ani yokluğunun, İSY'a katkıda bulunduğunu düşündürmektedir (2,5).

4. İlaçlar

İnme hastalarında, sık komorbiditeleri tedavi etmek için alınan ilaçlar da İSY’ğu etkileyebilir.

Hastalar sıklıkla yorgunluklarının ilaçlara bağlı olduğunu bildirmektedir. Fakat, bu potansiyel etkiyi az sayıda çalışma analiz etmiştir.

Başka bir çalışmada, İSY ile beta-blokerler ve statinler arasında bir ilişki bulunamadı.

Sedatifler, analjezikler , antidepresan ve antihipertansif türü ilaçlar, inmeli hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmalar bu tür ilaçları, İSY için ana neden olarak göstermese de, potansiyel ilişki göz ardı edilmemelidir (2, 4).

5. Uyku Bozuklukları

Uyku bozuklukları, inme sonrasında, TİA’larda ve subaraknoid kanamada sık görülür ve hatta inme için bir risk faktörü oluşturabilir. İnme geçirdikten sonra, hastaların yaklaşık % 50'si uyku alışkanlıklarındaki değişikliklerden şikayetçidir; Özellikle hipersomni/ insomni ve gün içinde de daha uykulu olduklarını bildirirler. Yaklaşık % 30'u, inmeden sonraki bir yıla kadar, uyku bozukluklarını; gündüz uykululuk hali, uykuya geçmede zorluk ve huzursuz uyku hali olduğunu bildirmiştir.

İnmeli hastaların % 50-70'inde, uyku ile ilgili solunum bozuklukları (apne-hipopne indeksi

≥10) görülmektedir. Hipersomni ve aşırı gündüz uyku hali, hastaların % 27'sinde görülürken, inme sonrası erken aylarda hastaların % 57'sinde uykusuzluk görülmektedir. İSY ile uyku bozuklukları ve gündüz uyku hali ile ilişkisi gösterilmekle birlikte, kesin etkisi belirsizliğini korumaktadır (5,6).

6. Ağrı

İnme sonrası ağrı, hastanın işlevini bozar ve İSY’a neden olabilir. İki çalışma, inme sonrası ağrı ile İSY arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir, ancak bu ilişki diğer iki çalışmada doğrulanmamıştır. Bir çalışmada, sentral inme sonrası ağrılı hastaların % 53'ünde ve nosiseptif ağrılı hastaların % 61'inde yorgunluk olduğu bildirilmiştir.

(17)

16 İnme hastalarının yaklaşık % 10'unda yorgunluk, depresyon ve ağrı üçlüsü görülmüş ve yaklaşık % 20'si yorgunluk ve ağrı çekmiş, ancak depresyona maruz kalmamıştır. Ağrı, zamanla yorgunluğun devam etmesine de neden olabilir (4,7).

7. İnme Öncesi Yorgunluğu

Birçok çalışma, inme öncesi yorgunluk ile İSY arasındaki ilişkiyi göstermiştir. 220 inme hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, % 38'inde inme öncesi yorgunluğu olduğu bildirilmiştir. Bu faktör, beş çalışmada İSY ile güçlü bir şekilde ilişki göstermiştir, ancak inme öncesi yorgunluğu olmayan hastaların % 36'sı da İSY'dan şikayet etmiştir.

Bir çalışma, inme öncesi yorgunluğu olan hastalarda, inme sonrası yorgunluğun şiddetinin daha arttığını göstermiştir. Bununla birlikte, bu tür çalışmalar doğal olarak önyargılıdır, çünkü inme öncesi yorgunluk, geriye dönük olarak değerlendirilmektedir (5,7).

8. Beslenme ve İştah

İnme geçiren hastalarda, kranial sinir felci, dikkat bozukluğu, iştahsızlık ve malnütrisyon kaybı ile ilişkili yeme zorlukları yaygındır. Yetersiz beslenme durumu, enerji seviyesini düşüreceği için İSY’ğa katkıda bulunabilir. Yorgunluk, iştah azalması ile de ilişkilendirilmiştir.

Bununla birlikte, İSY’la ilişkileri kesin olarak açıklanamamıştır (6,7).

9. Kognitif Bozukluk

Kanıtlar, bilişsel bozukluğun, zihinsel yavaşlamanın ve konsantrasyondaki güçlüğün, İSY’ğun azalan zihinsel enerji yönüne katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Kesitsel bir çalışma, dikkat eksikliğinin İSY ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Diğer çalışmalar, işlem hızının, inme sonrası 3 ve 6. aylarda, zihinsel yorgunluk ile ilişkili olduğunu ve hafıza güçlüğünün, inmeden sonraki 6 ayda, İSY ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

İSY, genel kognitif bozukluk ile ilişkili olması muhtemel olmamasına rağmen, dikkat, yürütücü işlev, hafıza vb. gibi, kognisyonun bazı kısımlarındaki işlev bozukluğu, İSY’un belirli bir bileşeni (zihinsel) ile ilişkili olabilir.

Bu çalışmaların sınırlılıkları, duyarlılığı az olan Mini-Mental Test'i kullanmaları, şiddetli bilişsel bozukluğu veya afazi olan hastaları, genellikle dışlamalarıdır (7,8).

(18)

17 10. Biyolojik Faktörler

Bugüne kadar, İSY’da rol oynayan, biyolojik faktörler çok az araştırılmıştır. Bu faktör, İSY için, farmakolojik tedaviler bulmak açısından umut verici bir alan olabilir.

İSY’da, bazı nöroendokrin hipotezler olmasına rağmen, bir çalışmada kortizoladrenokortikotropin hormonu ve tiroid hormonu (T4, TSH) düzeyleri, İSY ile ilişkili bulunmamıştır.

Enflamatuar hipotezler daha umut verici görünmektedir, ancak kapsamlı olarak araştırılmamıştır. Bir pilot çalışmada, yüksek düzeyde C-reaktif proteinli hastalarda İSY gözlenmiştir. Ancak, bu sonuç daha büyük bir çalışmada gösterilmemiştir.

İSY, yüksek seviyelerde interleukin- (IL-) 1𝛽 ve düşük seviyelerde IL-9 ve akut faz inmede nöroprotektif IL-1𝛽 antagonisti IL-ra ile ilişkili bulunmuştur.

Diğer inflamatuar ajanlarla , (IL-8, IL-18, büyümeye bağlı onkojen-𝛼, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL- 12, interferon-𝛾 ve tümör nekroz faktörü-𝛼 gibi) İSY arasında ilişki yoktu.

Yakın zamanda yapılan bir çalışma, İSY’a, olası bir genetik katkı olduğunu göstermiştir.

Bağışıklık ile ilişkili genlerdeki özel tek nükleotid polimorfizmleri , muhtemelen İSY’a karşı aşırı duyarlı idi. Bir proinflamatuar yanıt, inme sonrası kısa süreli yorgunluğun gelişmesinden sorumlu olabilir ve bu da daha sonra, psikososyal faktörler tarafından daha komplike hale gelebilir (6,7).

Ayrıca biyokimyasal anomalilerin (vitamin B12 eksikliği, düşük triptofan seviyeleri ve yüksek kynurenin seviyeleri gibi) İSY ile ilişkili olabileceği de açıklanmıştır.

İSY’un, ayrıca glisemi, ürik asit düzeyleri ve yüksek homosistein düzeyleri ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Hemoglobin düzeyleri, total kolesterol, trigliseritler, yüksek dansiteli lipoprotein, düşük dansiteli lipoprotein ve fibrinojen ile ilişkisi bulunmamıştır. Bu nedenle, enflamatuar faktörler, İSY ile ilişkili olabilir. Bununla birlikte, yeni yayınlanan ön sonuçların doğrulanması için, daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır (8,9).

(19)

18 İnme Sonrası Yorgunluğun Ölçümü

Klinisyenler, İSY’ğu değerlendirmenin önemini kabul etseler de, hangi ölçme aracının kullanılacağı ve ne zaman kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. İSY’un standartlaştırılmış bir tanımının olmaması, ölçümünü zorlaştırmaktadır.

Yaygın olarak kullanılan, yorgunluk değerlendirme araçları arasında İSY için sadece ,

“Neurological Fatigue Index-Stroke” ve “Case Definition of Fatigue” geliştirilmiştir.

Bununla birlikte, İSY’ğu kapsamlı olarak değerlendirmek için, birden fazla değerlendirme aracının bir kombinasyonu gerekebilir (10,11).

İnme Sonrası Yorgunlukta Tedavi

Günümüzde, inme sonrası yorgunluğu, başarılı bir şekilde önleyebilecek ve tedavi edebilecek kanıta dayalı yaklaşımlar bulunmamaktadır. Bununla birlikte, İSY’ğu gidermek için, farmakolojik, fizik tedavi ve psikolojik tedaviler kullanılmaktadır. Ayrıca, çevresel öneriler de fayda sağlayabilmektedir. Yorgunluğun hem fiziksel hem de bilişsel yönlerini hedefleyen, multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç vardır (2,11).

1. Farmakolojik Tedavi

Ogden ve ark, nöro-koruyucu bir madde olan, tirilazad mesilatın’in randomize kontrollü bir çalışmada, İSY’un tedavisinde etkili olduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte, çalışma sadece subaraknoid kanamalı kadın hastaları içerdiği için, kapsamı sınırlıdır.

İnme hastalarında, ağrının tedavisi, hastalara yardımcı olabilir, çünkü egzersizlere, aktivitelere katılımı sağlar ve bu durum kişinin duygu-durum bozukluğunu da rahatlatır.

Uyku bozukluğu, uykuda solunum bozukluğuna yönelik farmakolojik yaklaşımlar, bir iyileşme sağlayacağı için, inme sonrası yorgunluğun giderilmesinde etkili görünmektedir (3,12).

2. Fizik Tedavi

İnme sonrası yorgunluğun tedavisine katkılarından dolayı, hem akut dönemde hem de rehabilitasyon fazında, dereceli fiziksel aktivite programları önerilmiştir. Bu egzersizin, hem

(20)

19 fiziksel hem de fonksiyonel sonuçları iyileştirdiği gerçeğine dayanır ve bunun sonucunda yorgunluğu azaltır.

Son zamanlarda yapılan çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma, 12 haftalık bir dönem boyunca uygulanmış, dereceli bir egzersiz eğitim programının ve bilişsel terapinin, İSY’da, sadece bilişsel tedaviye kıyasla, daha fazla azalmaya yol açtığını göstermiştir. Bu iyileşme durumunun, 6 aylık takipte stabil kaldığı bildirilmiştir. Ayrıca, hastalarda, daha az depresyon belirtileri, uykuda ve fiziksel durumda iyileşme ile karakterize, daha fonksiyonel sağlık durumu gözlenmiştir (5,11).

Birçok uluslararası rehberde, İSY konusunu içermektedir. Amerikan Kalp Derneği , Amerikan İnme Derneği ve Birleşik Krallık İnme Derneği, İSY’un sedanter bir yaşam tarzıyla kötüleşeceğini ve düzenli fiziksel aktivitenin teşvik edilmesi gerektiğini bildirmektedir.

Kılavuzlarda, İnmeliler için egzersiz programlama önerileri yeralmakta, düzenli egzersizin İSY’nu azaltmaya yardımcı olabileceği belirtilmektedir. Ayrıca bu rehberler, İSY’ğu azaltmanın bir yolu olarak, aerobik egzersizi önermektedir. Avustralya’da hazırlanmış bir rehber, İSY yaşayan hastalar için, yorgunluğun en fazla olduğu günler için, tedavi programlarının organize edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Ayrıca, bu kılavuzlar inmeliler ve onların bakıcılarına; yorgunluk hakkında bilgi ve egzersiz yapma, iyi uyku düzenleri oluşturma, ilaçları ve aşırı alkol tüketimini önleme gibi potansiyel yönetim stratejileri de dahil olmak üzere, eğitim verilmesi gerektiğini belirtmekte ve bu konularda açıklamalar yeralmaktadır (8,13).

Ancak, bu rehberlerin hiçbiri kanıt temelli değildir, bu nedenle herhangi bir kaynak göstermemişlerdir.

3. Psikolojik Tedavi

İnme sonrası yorgunluktan muzdarip hastalar için, sınırlı enerji kaynakları için, bilişsel kompansasyon stratejileri de yararlı olabilmektedir (6,8).

4. Çevresel Öneriler

Özellikle hastane ortamında olan hastalar için, İnme sonrası yorgunluğunu iyileştirmeye yönelik çevresel öneriler arasında; temiz havaya düzenli erişim, ev benzeri ortamın sağlanması, iyi kişisel-sosyal ilişkiler ve televizyon, internet gibi iletişim araçlarına rahat erişim yer almaktadır.

(21)

20 Birçok hasta, hastane işleyişi nedeniyle, hastanede iken uyku bozukluğu bildirmiştir.

Hastanede yaşam koşullarındaki değişiklikler, inme sonrası yorgunluğu iyileştirebilir.

Hastane dışı tavsiyeler şunları içerir: fiziksel aktivite, uygun beslenme, yeterli dinlenme ve rahatlama (6,14,15).

Sonuçlar

İSY’un, hastaların rehabilitasyon tedavisine katılımı, işe dönüş ve fonksiyonel bağımsızlıkları üzerine olumsuz etkileri vardır. Hastaların sosyal katılımını ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.

Bu nedenle, öncelikle klinisyenlerin ve araştırmacıların, İSY’ğun, en doğru tanımında bir fikir birliği sağlamaları gerekmektedir. Mevcut tanımlar yeterince spesifik değildir.

İSY’ğu, spesifik şekilde değerlendirecek bir ölçüm yönteminin belirlenmesine ihtiyaç vardır.

İSY hakkında bilinenlere ilaveten, halen birçok alanın, kanıtlı araştımalara ihtiyacı vardır.

İSY’un çok boyutlu yönlerinin, iyi tasarlanmış araştırmalarda, daha iyi tanımlanması gerekmektedir.

İSY’un patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması, tedavisini tanımlamanın da temelini oluşturacaktır.

KAYNAKLAR

1. De Doncker W, Dantze R, Ormstad H. Mechanisms of poststroke fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89:287–293.

2. Hinkle JL, Becker KJ et al. Poststroke Fatigue: Emerging evidence and approaches to management. Stroke 2017;48:159-170.

3. Wu S, Mead G. Model of understanding fatigue after stroke. Stroke. 2015;46:893-898.

4. Nadarajah M, Goh HT. Post-stroke fatigue: a review on prevalence, correlates, measurement, and management. Topics in Stroke Rehabilitation 2015; 22(3): 209-216.

5. Acciarresi M, Bogousslavsky J, Paciaroni M. Post-Stroke fatigue: Epidemiology, clinical characteristics and treatment. Eur Neurol 2014;72:255–261.

6. Booij HA, Gakema W, Kuijpers KA. Pituitary dysfunction and association with fatigue in stroke and other acute brain injury. Endocrine Connections 2018; 7; R223–R237.

7. Ponchel A, Bombois S, Bordet R. Factors associated with poststroke fatigue: A systematic review. Stroke Research and Treatment 2015; 2:1-11.

8. Ramírez-Moreno JM, Muñoz-Vega P, Alberca SB. Health-Related quality of life and fatigue after transient ischemic attack and minor stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 ;28(2):276-284.

9. Wen H, Weymann KB, Wood L, Wang QM. Inflammatory signaling in post-stroke fatigue and depression. Eur Neurol. 2018;80(3-4):138-148.

(22)

21 10. Chen K, Marsh EB. Chronic post-stroke fatigue: It may no longer be about the stroke itself. Clin

Neurol Neurosurg. 2018;174:192-197.

11. Cumming TB, Yeo AB, Marquez J, Churilov L et al. Investigating post-stroke fatigue: An individual participant data meta-analysis. J Psychosom Res. 2018 ;113:107-112.

12. Delva M, Lytvynenko N, Delva I. Factors assocıated wıth the time-based phenomenology of poststroke fatigue over the first year after stroke occurrence. Georgian Med News. 2018;(279):92-97.

13. Delva MY, Delva II, Lytvynenko NV. Post-stroke fatigue and its dimensions over the second half year after stroke. Wiad Lek. 2018;71(2 pt 2):314-317.

14. Khan A, Delargy M.Post Stroke Fatigue; Point prevalence, characterization, associations and radiological correlation in a rehabilitation hospital. Ir Med J. 2017 Dec 18;110(10):650-658.

15. Cumming TB, Packer M, Kramer SF, English C. The prevalence of fatigue after stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2016 ;11(9):968-977.