Temel amacı vücut ağılığını bir noktadan başka bir noktaya güvenli bir şekilde hareket ettirme olan yürüyüş, vücudun ileriye transferini sağlamayı amaçlayan bir dizi tekrarlı ekstremite hareketinin, vücut dengesi korunarak gerçekleştirilmesiyle mümkündür. Güvenli bir yürüyüş, dik postürü koruyabilme ve vücut ağırlığını hareket eden stabilite limitleri içinde tutulabilmeyi mümkün kılan denge becerilerini gerektirir. Yürüyüş siklusunun %60’ını oluşturan duruş fazı boyunca yerle temasta olan ekstremitede kapalı kinetik halka hareketleri meydana gelirken
%40’ını oluşturan sallanma fazında hareketlerin çoğu açık kinetik halka prensipleriyle gerçekleşir.
Yürüyüş sırasında çok sayıda kompleks nöral bağlantı aktif olduğu için nörolojik problemlerde yürüyüş bozuklukları görülmesi olağandır. Normal nöral bağlantıla bozulduğunda alternatif bağlantıların kurulması ve alternatif yolakların aktifleşmesi gerekir ve sonucunda anormal paternde bir yürüme gelişir. Gelişen patern, vücudun, kalan kapasiteyi kullanarak yürüyüşün temel amacını başarabilmeyi hedefleyen çabasının sonucudur.
Normal yürüyüş paterninin bireysel farklılıklar içeren sterotipik karakteristikleri olması gibi aynı nörolojik teşhisi alan bireylerin yürüyüş paternlerinde de farklılıklar görülmektedir, ancak yürüyüş bozukluğunun teşhise göre genel bir sınıflaması yapılabilmektedir. Bu yazıda inme hastalarında görülen yürüyüş paternleri zaman-mesafe karakteristikleri, kinetik, kinematik ve elektromiyografik (EMG) deviasyonlar açısından incelenecektir.
KRONİK İNMEDE GÖRÜLEN YÜRÜME BOZUKLUKLARI
Primer nörolojik defisitin düzeltilemeyeceği durumlarda klinik yürüyüş değerlendirmesi ve tedavisinin temel amacı etkili ve güvenli bir mobilite için va olan kapasitenin en iyi şekilde kullanılmasıdır.
TFD Nörolojik Fizyoterapi
Grubu Bülteni
Şubat/February 2018www.norofzt.org
Üst motor nöron (ÜMN) lezyonları; kas parezisi, kas aşırı aktivitesi (spastisite, kokontaksiyon, klonus), selektif motor kontrolün bozulması ve prorioseptif defisiti içeren sensorimotor bozukluklar nedeniyle anormal yürüyüş paterni oluşumuna neden olmaktadır. Bu anormal patern düşme riski ve fiziksel yetersizlik ile ilişkilidir.
Hastaların inme sonrası mevcut yürüyüş becerileri, sensorimotor bozukluğun derecesine bağlıdır ve bu becerinin iyileştirilmesi, inme sonrası rehabilitasyonun majör hedeflerindendir.
İnmede ortaya çıkan asimetrik duruş ve yürüyüşün nedenleri;
- Zayıf motor kontrol,
- Gecikmiş ve bozulmuş denge reaksiyonları, - Paretik ekstremitede azalmış ağırlık taşıma,
- Vücudun düzgün ve simetrik ileri progresyonunda bozulmanın sonucunda asimetrik bir yürüyüş paterni gelişmektedir. Ayrıca ekstremitelerin koordineli kinetik halka hareketlerinin yerini, non-paretik ekstremite ve pelviste kompansatuar ayarlamalar gerektiren paretik ekstremite ekstansör sinerjist patern hareketleri almaktadır.
Normal resiprokal kol salınımları ise erken dönemde hemiplejik kolun flask olması, kronik dönemde ise fleksör sinerjistik paternde stif olarak hareket etmesi nedeniyle bozulmuştur.
Yürüyüş simetrisinin değerlendirilmesinde en yaygın olarak zaman-mesafe parametreleri analiz edilmektedir.
Hemiplejik yürüyüşte görülen zamansal asimetri genellikle paretik ekstremitede uzamış sallanma fazı ve/veya non- paretik ekstremitede uzamış duruş fazı olarak tanımlanmaktadır.
Adım uzunluklarındaki mesafesel asimetri, zamansal asimetri kadar yaygın değildir. Bazı hastalar paretik tarafta daha uzun adım atarken bazılarında non-paretik taraf adım uzunluğu daha fazladır.
İnmeli hastalardaki asimetrik patern, çift detsek periyodunun süresini ve sağlam ekstemitede ağırlık taşıma süresini artırarak stabilitenin korunmasını sağlar.
Yürüyüşteki asimetrinin derecesini azaltmak inme sonrası rehabilitasyonun yaygın hedefleri arasındadır ancak özellikle kronik dönemde yürüyüş asimetrisinin değiştirilmemesini öneren yayınlar da mevcuttur. Yürüyüş asimetrisi, hastaların yürüme fonksiyonunu gerçekleştirmelerini sağlama amacıyla nörolojik defisite geliştirilen pozitif bir adaptasyon olarak yorumlanmaktadır. Stabil bir patern geliştirmiş kronik bir inme hastasında biomekanik simetriyi yerleştirmeyi amaçlamanın optimal performansla sonuçlanması muhtemel değildir. Hastanın kas kuvveti ve motor kontrolü iyileştikçe yürüyüş asimetrisinde de iyileşmeler görülebilmektedir.
İnmede yürüyüşün zaman- mesafe karakteristiklerinde görülen değişimler
İnme hastalarının normal ve maksimum yürüyüş hızında sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında azalma görülmektedir. Yürüyüş hızındaki azalma diğer zaman-mesafe karakteristiklerinde meydana gelen değişimlerle ilişkilidir.
Çift adım süresi Kadans Yürüyüş hızı
Duruş fazı süresinde (paretik ekstremite duruş fazı süresi non-paretiğe göre daha kısa olmasına rağmen sağlıklı kontrollere göre her iki ekstremitede de duruş fazı süresi artmıştır.)
Çift destek periyodunun süresinde
Yürüyüş hızındaki azalmanın birçok nedeni vardır:
Zayıf motor kontol Yetersiz denge becerileri Azalmış kas kuvveti (özellikle kalça fleksörleri, diz ekstansörleri, ayak bileği plantar fleksörlerindeki zayıflık yürüyüş hızı artırma kapasitesini limitler.) Koordineli bilateral kol salınımındaki azalma.
3
Çoğu çalışma paretik ekstremite adım uzunluğunun, non-paretik ekstremite adım uzunluğundan daha fazla olduğunu öne sürmektedir ancak non-paremetrik ekstremite adım uzunluğunun kendi içindeki asimetrisinden dolayı zamansal asimetri kadar yaygın değildir.
Zamansal yürüyüş asimetri inme hastalarının %55.5’inde görülürken mesafesel asimetri %33.3’ünde görülmektedir.
Paretik ekstremite adım uzunluğunun daha fazla olması, paretik taraf sallanma fazı süresinin artmasından çok paretik ekstremitenin non-paretik ekstremiteye kıyasla itme fazında daha az propulsif kuvvet üretmesinden kaynaklanmaktadır.
İnmede yürüyüşün kinematik özelliklerinde meydana gelen değişimler - Duruş Fazı
Kalça Eklemi: Topuk vuruşunda 15° fleksiyonda olan kalça duruş fazı süresince 10° ekstansiyona ulaşır ve ekstansiyona gelirken gövde segmentinin yerdeki ayak üzerinde ileri doğru taşınmasını sağlar. Kalça ekstansiyonunda azalma hemiplejik yürüyüşte sıklıkla rapor edilmektedir.
Diz Eklemi: Bazı vakalarda diz fleksiyonunda artış görülebilmesine rağmen çoğunlukla aşırı diz ekstansiyonu görülmektedir.
Ayak Bileği: Topuk vuruşu, dorsi fleksiyon yetersizliği nedeniyle taban teması şeklinde gerçekleştirilmektedir ve parmak kalkışı sırasında plantar fleksiyonda azalma görülmektedir.
Nedenleri arasında kalça ekstansörlerinde adaptif kısalma ve aşırı kalça fleksör aktivitesi de olmasına rağmen en önemli neden duruş fazındaki kalça ekstansiyonu ve gövdenin ileri taşınması için gerekli olan dorsi fleksiyonu limitleyen plantar fleksörlerin aşırı aktivitesi, stifnısında artış olması ve eksentrik kontraksiyonunda kayıp olmasıdır.
Nedenleri arasında plantar fleksörlerin erken aktivitesinin bacağı posteriora çekmesi ve stabil bir ağırlık taşıma fonksiyonu için diz ekstansiyonunu kompansatuar olarak artırılması vardır.
Plantar fleksörlerin aşırı aktivitesi ve/veya stifnısında artış olması topuk vuruşunun gerçekleştirilememesine neden olur. İtme fazında ise plantar fleksörlerin konsantrik olarak yeterli kuvvet üretememesi sonucunda vücut ağırlığının öne aktarılmasında yetersizlik görülür.
- Sallanma Fazı
Kalça Eklemi: Sallanma fazındaki ekstremitenin kalça fleksiyonu normal adım uzunluğu için gereklidir.
Ancak hemiplejik bireylerde kalça fleksiyonunda azalma ve kalça fleksiyonunun erken veya geç başlaması yaygın olarak görülmektedir. Nedenleri arasında kalça fleksörlerinin aktivasyonunun kontrolünde yetersizlik, kalça ekstansörlerinin aşırı aktivitesi ve/ veya stifnısında artış bulunmaktadır.
Diz Eklemi:
Sallanma fazında diz fleksiyonunda azalma, hemiplejik yürüyüşte en sık görülen problemdir ve diz ekleminin stif hareket paterni ile karakterizedir.
Diz fleksyon yetersizliğinin en yaygın nedenleri rektus femoris kasının aşırı aktivitesi ve yetersiz itme fazıdır.
Ayak Bileği: Diğer yaygın problemlerden biri de azalmış dorsi fleksiyondur. Normalde ayak bileği sallanma fazının ortasında ulaştığı nötral pozisyonu topuk vuruşuna kadar sürdürür. Bu pozisyon sallanma fazındaki ekstremitenin parmaklarının zeminle temasını önlediği için önemlidir. Plantar fleksörlerin aşırı aktivitesi ve/veya stifnısında artış olması ve yeterli dorsi fleksiyon momenti üretememesi yetersiz dorsi fleksiyonun nedenleridir.
Kalça ve diz fleksiyonunda
Ayak bileğinde dorsi fleksiyon veya plantar fleksiyonun devamlı olması
Ekstremite boyunda uzama
Uzamış ekstremite boyunu kısaltabilmek için sallanma fazında paretik taraf pelvik elevasyonun artırıldığı hip- hiking yürüyüşü veya sallanma fazında paretik ekstremitede sirkümdüksiyon hareketinin yapıldığı oraklama yürüyüşü görülmektedir.
Hip-hiking Yürüyüşü
Oraklama Yürüyüşü
5
İnmede yürüyüşün kinetik özelliklerinde meydana gelen değişimler
Normal yürüyüş paterninde yer reakiyon kuvveti topuk vuruşu ve itme fazı olmak üzere iki yerde pik yapar.
Ancak bazı hemiplejik bireylerin üç veya daha fazla yerde küçük ve düzensiz pikler olan devamlı bir yer reaksiyon kuvveti sergiledikleri görülmektedir. Non-paretik ekstremitede ise topuk vuruşunu takiben ve itme fazında, paratik ekstremiteye kıyasla daha yüksek vertikal yer reaksiyon kuvvveti meydana gelmektedir.
Duruş fazında artmış inversiyon momentinde dolayı lateral plantar destek görülür. Ayrıca topuk vuruşundan taban temasına geçerken ayakta gerçekleşen yuvarlanma hareketinde azalma ve arka ayaktan öne ayağa ağırlık transferinde anormallikler görülmektedir.
İnmede yürüyüşün elektromiyografik özelliklerinde meydana gelen değişimler
Hemiparetik ekstremite kaslarının aktivasyon amplitüdünde azalma, gecikmiş aktivasyon, yürüyüş siklusu boyunca uzamış ateşleme süresi, normal paternden farklı aktivasyon pikleri inmeli bireylerde ortak görülen EMG karakteristikleridir.
Duruş fazında her iki ekstremitede de hamsting ve kuadriseps kaslarının uzamış koaktivasyonu yaygın olarak görülmektedir. Duruş fazında ekstremitenin stabilitesini sağlamak amacıyla gerçekleştirilen kompansasyon stratejisinin sonucu olduğu düşünülmektedir.
İnme hastalarında duruş fazının erken dönemindeki negatif fleksiyon momentini yürüyüş siklusu boyunca artmış pozitif ekstansör moment izlemektedir. Bu durum, inmeli hastalarda en sık görülen yürüyüş problemi olan sallanma fazında azalmış diz fleksiyonuna neden olmaktadır.
SONUÇ
İnme sonrası yürüyüş paterninde meydana gelen değişimler, deviasyonlar ve vücudun kalan kapasitesi tarafından gerçekleştirilen kompansatuar hareketlerin karışımının sonucudur. Yürüyüşün klinik değerlendirmesinde her hastanın eşsiz zaman-mesafe, kinetik, kinematik ve EMG karakteristikleri incelenerek tedavi programı planlanmalıdır.
